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Epatite B, acuta

Di

Sonal Kumar

, MD, MPH, Weill Cornell Medical College

Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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Risorse sull’argomento

L'epatite B è causata da un virus a DNA che è spesso trasmesso per via parenterale. Essa provoca sintomi tipici dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, e ittero. Possono verificarsi epatite fulminante e morte. L'infezione cronica può portare a cirrosi e/o a carcinoma epatocellulare. La diagnosi si basa sugli esami sierologici. Il trattamento è di supporto. La vaccinazione è protettiva e l'utilizzo post-esposizione di immunoglobuline anti-epatite B può prevenire o attenuare la malattia clinica.

Il virus dell'epatite B (HBV) è il virus dell'epatite più estesamente caratterizzato e complesso. La particella infettiva è costituita da una porzione centrale ("core") e da un rivestimento di superficie. Il core contiene un filamento circolare di DNA a doppia elica e la DNA-polimerasi e si replica all'interno dei nuclei degli epatociti infettati. Il rivestimento di superficie viene aggiunto al core all'interno del citoplasma, dove, per motivi sconosciuti, viene prodotto in grande eccesso.

Il virus dell'epatite B (HBV) è la 2a causa più comune di epatite virale acuta dopo l'epatite A. Una pregressa infezione da virus B non riconosciuta è frequente, ma è molto meno diffusa rispetto a quella da virus dell'epatite A. Negli Stati Uniti, 3218 casi di infezione acuta di epatite B sono segnalati ogni anno, nel 2016, calo rispetto ai 25 000 casi annui segnalati prima dell'uso del vaccino contro l'epatite B su ampia scala. Tuttavia, poiché molti casi non sono riconosciuti o non segnalati, il Centers for Disease Control and Prevention stima che il numero effettivo di nuove infezioni sia stato di circa 20 900 nel 2016 (1).

Il virus dell'epatite B (HBV), per ragioni ignote, è talvolta associato a diverse patologie primariamente extraepatiche, tra cui la poliarterite nodosa e altre malattie del tessuto connettivo, la glomerulonefrite membranosa e la crioglobulinemia mista essenziale. Il ruolo patogenetico del virus dell'epatite B (HBV) in questi disturbi non è chiaro, ma si pensa a meccanismi autoimmuni.

Trasmissione dell'epatite B

Il virus dell'epatite B (HBV) viene spesso trasmesso per via parenterale, tipicamente attraverso il sangue o i suoi derivati infetti. Lo screening di routine dei donatori di sangue per l'antigene di superficie dell'epatite B (HBV) ha quasi eliminato la precedente frequente trasmissione post-trasfusionale, ma la trasmissione attraverso gli aghi infetti, condivisi dai tossicodipendenti, rimane frequente. Il rischio di virus dell'epatite B (HBV) è aumentato nei pazienti sottoposti a dialisi o trattati nei reparti oncologici, così come nel personale ospedaliero che viene in contatto con il sangue.

I nati da madri infette hanno un rischio di acquisire l'epatite B durante il parto che va dal 70 al 90% (vedi Infezione neonatale da virus dell'epatite B), a meno che non vengano trattati con immunoglobuline anti-epatite B e vengano vaccinati immediatamente dopo il parto. Può verificarsi la trasmissione precoce per via transplacentare, ma è rara.

Il virus può essere trasmesso attraverso il contatto mucosale con altri liquidi corporei (p. es., fra partner sessuali, sia omo- che eterosessuali; nelle istituzioni chiuse, come le prigioni e i centri di salute mentale), ma l'infettività è notevolmente minore rispetto al virus dell'epatite A e le modalità di trasmissione sono spesso sconosciute.

Il ruolo della puntura d'insetto nella trasmissione è poco chiaro. Molti casi di epatite acuta di tipo B si verificano sporadicamente senza una fonte nota.

I portatori cronici di virus dell'epatite B (HBV) rappresentano un serbatoio di infezione a livello mondiale. La prevalenza varia ampiamente in base a diversi fattori, compreso quello geografico (p. es., < 0,5% nel Nord America e nell'Europa del Nord, > 10% in alcune regioni dell'Estremo Oriente e in Africa).

Riferimenti generali

  • 1. CDC: Hepatitis B Questions and Answers for Health Professionals. Consultato il 4/9/19.

Sintomatologia

L'infezione da epatite B causa un ampio spettro di disturbi epatici, da uno stato subclinico di portatore a un'epatite grave o all'insufficienza epatica acuta (epatite fulminante), in particolare negli anziani, nei quali la mortalità può raggiungere il 10-15%.

La maggior parte dei pazienti ha manifestazioni tipiche dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, febbre, nausea e vomito, seguiti da ittero. I sintomi persistono da poche settimane fino a 6 mesi.

Il 5-10% di tutti i pazienti con infezione acuta da virus dell'epatite B (HBV) sviluppa un'epatite B cronica o acquisisce lo stato di portatore inattivo. Più giovane è l'età in cui si verifica l'infezione acuta, maggiore è il rischio di sviluppare infezione cronica:

  • Per i neonati: 90%

  • Per i bambini da 1 a 5 anni: 25-50%

  • Per gli adulti: circa il 5%

Se l'epatite B diventa cronica, può svilupparsi cirrosi, e infine può svilupparsi carcinoma epatocellulare, anche senza essere preceduto dalla cirrosi.

Diagnosi

  • Test sierologici

Durante la fase diagnostica iniziale di epatite acuta, l'epatite virale deve essere differenziata dalle altre patologie che provocano ittero (vedi figura Approccio diagnostico semplificato a una possibile epatite virale acuta).

Se si sospetta un'epatite virale acuta, vengono eseguiti i seguenti esami per lo screening dei virus dell'epatite A, B e C:

  • Ac IgM anti-epatite A (IgM anti-epatite A)

  • Antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg)

  • Ac IgM anti-core dell'epatite B (IgM anti-HBc)

  • Anticorpi contro il virus dell'epatite C (anti-epatite C) e la PCR (reazione a catena della polimerasi) dell'epatite C RNA (HCV-RNA)

In caso di positività di uno di questi esami correlati all'epatite B, possono essere necessari ulteriori esami sierologici per distinguere un'infezione acuta da una precedente o cronica (vedi tabella Sierologia dell'epatite B). Se la sierologia suggerisce un'epatite B, di solito si eseguono le titolazioni dell'antigene e (HBeAg) e degli anticorpi per l'antigene e del virus dell'epatite B per definire la prognosi e per guidare la terapia antivirale. Se l'infezione da virus dell'epatite B sierologicamente confermata è grave, vanno dosati gli anticorpi per il virus dell'epatite D.

L'epatite B ha almeno 3 distinti sistemi antigene-anticorpo che possono essere testati:

  • Antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg)

  • Antigene core dell'epatite B (HBcAg)

  • Antigene e del virus dell'epatite B (HBeAg)

L'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) compare caratteristicamente durante il periodo di incubazione, in genere 1-6 settimane prima che si manifestino i segni clinici e biochimici della malattia e implica l'infettività del sangue. Scompare durante la convalescenza. Tuttavia, l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) è, a volte, transitorio. Il rispettivo anticorpo protettivo (anti-HBs) compare settimane o mesi più tardi, dopo la guarigione clinica e generalmente persiste per tutta la vita; pertanto, la sua presenza nel siero implica una pregressa infezione da virus dell'epatite B e la relativa immunità. Nel 5-10% dei pazienti, l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) persiste e gli anticorpi non vengono prodotti; questi pazienti diventano portatori asintomatici del virus o sviluppano un'epatite cronica.

L'antigene core dell'epatite B (HBcAg) riflette il core virale. Può essere riscontrato negli epatociti infettati ma non nel siero, se non con tecniche speciali. L'Ac anti-HBcAg (anti-HBc) di solito compare all'esordio della malattia clinica; in seguito, il suo titolo sierico diminuisce gradualmente, di solito nel corso di anni o di tutta la vita. La sua presenza insieme all'anti-HBs indica la guarigione da una pregressa infezione da virus dell'epatite B. L'anti-HBc è presente anche nei portatori cronici dell'antigene di superficie dell'epatite B che non hanno avuto una risposta anti-HBs. Nell'infezione acuta, gli anti-HBc appartengono principalmente alla classe delle IgM, mentre nell'infezione cronica predominano quelli della classe delle IgG. Le IgM anti-HBc sono un marker sensibile di un'infezione acuta da virus dell'epatite B, e a volte l'unico marker di un'infezione recente, caratterizzando il "periodo finestra" tra la scomparsa dell'antigene di superficie dell'epatite B e la comparsa dell'anti-HBs.

L'antigene e del virus dell'epatite B (HBeAg) è una proteina derivata dal core virale (da non confondere con il virus dell'epatite E). Presente soltanto nel siero antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg)-positivo, l'HBeAg tende a suggerire una replicazione virale più attiva e una maggiore infettività. Per contro, la presenza del corrispondente anticorpo (anti-HBe) indica una contagiosità di grado minore. Quindi, i marker dell'antigene e sono più utili per la prognosi che per la diagnosi. Un'epatopatia cronica si sviluppa più frequentemente tra i pazienti che hanno l'antigene e (HBeAg) del virus dell'epatite B e meno spesso fra i pazienti con anticorpi per l'antigene e del virus dell'epatite B.

Il DNA del virus dell'epatite B (HBV-DNA) può essere rilevato nel siero dei pazienti con infezione da virus dell'epatite B in fase attiva.

Tabella
icon

Sierologia dell'epatite B*

Marker

Infezione acuta da virus dell'epatite B (HBV)

Infezione cronica da virus dell'epatite B (HBV)

Pregressa infezione da virus dell'epatite B (HBV)†

Pregressa vaccinazione contro il virus dell'epatite B (HBV)

Antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg)

+

+

-

Anti-HBs

+

+

IgM anti-HBc

+

-

IgG anti-HBc

+

±

-

HBeAg (antigene e del virus dell'epatite B)

±

±

-

Anti-HBe

±

±

-

DNA del virus dell'epatite B (HBV-DNA)

+

+

-

* Vanno dosati gli anticorpi anti-virus dell'epatite D (anti-HDV) se i test sierologici confermano una grave infezione da virus dell'epatite B.

†I pazienti hanno avuto l'infezione da virus dell'epatite B e sono guariti.

Anti-HBc = anticorpi anti-core del virus dell'epatite B; anti-HBe = anticorpi per l'antigene e del virus dell'epatite B; anti-HBs = anticorpi contro l'antigene di superficie dell'epatite B; HBeAg = antigene e del virus dell'epatite B; HBsAg = antigene di superficie dell'epatite B; HBV = virus dell'epatite B.

Altri esami

Gli esami epatici sono necessari, se non sono stati già effettuati; essi comprendono le aspartato aminotrasferasi (AST) e le alanina aminotrasferasi (ALT) sieriche, la fosfatasi alcalina e la bilirubina.

Altri test devono essere effettuati per valutare la funzione epatica; essi comprendono albumina sierica, conta piastrinica e il tempo di protrombina/rapporto internazionale normalizzato (INR).

Trattamento

  • Terapia di supporto

  • Per l'epatite B fulminante, farmaci antivirali e trapianto di fegato

Nessun trattamento attenua l'epatite acuta virale, compresa l'epatite B. L'alcol deve essere evitato perché può aumentare il danno epatico. Le limitazioni della dieta e dell'attività fisica, compreso il riposo a letto generalmente prescritto, non hanno alcuna base scientifica.

In caso di epatite fulminante, il trattamento con analoghi dei nucleosidi o nucleotidi orali può aumentare le probabilità di sopravvivenza. Tuttavia, il trapianto di fegato d'urgenza rappresenta la migliore speranza per la sopravvivenza. La sopravvivenza è rara negli adulti, se non si esegue il trapianto; i bambini tendono ad avere risultati migliori.

Per l'epatite colestatica, la colestiramina 8 g per via orale 1 o 2 volte/die, può alleviare il prurito.

I casi di epatite virale devono essere riportati all'Ufficio di Igiene locale o nazionale.

Prevenzione

I pazienti devono essere avvertiti di evitare comportamenti a rischio (p. es., condivisione di aghi per iniettare farmaci, avere più partner sessuali).

Il sangue e altri fluidi corporei (p. es., saliva, sperma) sono considerati infettivi. I liquidi biologici che vengono emessi devono essere puliti con candeggina diluita. Si raccomandano misure preventive di barriera, ma l'isolamento dei pazienti non ha alcun valore.

Il rischio di infezioni post-trasfusionali viene ridotto evitando le trasfusioni non necessarie ed eseguendo lo screening di tutti i donatori per l'epatite B e C. Lo screening ha ridotto l'incidenza dell'epatite B e dell'epatite C post-trasfusionali, che sono ora estremamente rare negli Stati Uniti.

Vaccinazione

La vaccinazione contro l'epatite B nelle aree endemiche ha notevolmente ridotto la prevalenza locale.

L'immunizzazione prima dell'esposizione è stata a lungo raccomandata per i soggetti ad alto rischio. Tuttavia, la vaccinazione selettiva dei gruppi ad alto rischio negli Stati Uniti e in altre aree non endemiche non ha ridotto sostanzialmente l'incidenza dell'infezione da virus dell'epatite B; la vaccinazione, pertanto, è ora raccomandata per tutti i residenti negli Stati Uniti 18 anni, iniziando dalla nascita (vedi tabella Programma di vaccinazione raccomandato per le età 0-6 anni). La vaccinazione in tutto il mondo è auspicabile ma è troppo costosa per essere fattibile.

Gli adulti ad alto rischio di infezione da virus dell'epatite B devono essere sottoposti a screening e vaccinati se non sono già immuni o infetti (vedi Adult Immunization Schedule). Questi gruppi ad alto rischio comprendono

  • Uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini

  • Persone con una malattia sessualmente trasmissibile

  • Soggetti che hanno avuto > 1 partner sessuale nei 6 mesi precedenti

  • Operatori sanitari e di pubblica sicurezza potenzialmente esposti a sangue o altri fluidi corporei infetti

  • Persone che hanno il diabete e hanno < 60 anni (o ≥ 60 anni se il loro rischio di contrarre il virus dell'epatite B si considera aumentato)

  • Persone con malattia renale allo stadio terminale, HIV, o malattia epatica cronica

  • Familiari e partner sessuali di persone che sono positive per l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg)

  • Clienti e membri del personale delle istituzioni e delle strutture non residenziali di assistenza giornaliera per le persone con disabilità dello sviluppo

  • Persone in istituti penitenziari o in strutture che forniscono servizi di trattamento e di prevenzione per l'abuso di droga

  • Viaggiatori internazionali in regioni con alta o intermedia endemicità per il virus dell'epatite B

Sono disponibili due vaccini ricombinanti; ambedue sono sicuri, persino durante la gravidanza. Vengono somministrate tre iniezioni IM nel deltoide: al basale, a 1 mese e a 6 mesi. Per i bambini si usano dosi minori, mentre per i pazienti immunodepressi o per i dializzati si usano dosi maggiori. Inoltre, è disponibile una formulazione che unisce sia vaccini contro l'epatite A che quelli contro l'epatite B (Twinrix®). Un vaccino ricombinante più recente, l'HepB-CpG (Heplisav-B®), utilizza l'oligodeossinucleotide citidina-fosfato-guanosina, adiuvante immunostimolante (CpG-ODN) e richiede solo 2 dosi, ma non ci sono dati sufficienti per raccomandarne l'uso durante la gravidanza.

Dopo la vaccinazione, i livelli di anti-HBs rimangono protettivi per 5 anni nell'80-90% dei soggetti immunocompetenti e per 10 anni nel 60-80%. Le dosi di richiamo del vaccino sono raccomandate per i pazienti in emodialisi o immunosoppressi in cui l'anti-HBs è < 10 mUI/mL.

Profilassi post-esposizione

L'immunoprofilassi post-esposizione per l'epatite B combina la vaccinazione con le immunoglobuline specifiche per l'epatite B, un prodotto con elevati titoli di anti-HBs. L'efficacia delle immunoglobuline anti-epatite B post-esposizione è di circa il 75%.

Ai lattanti nati da madri antigene di superficie dell'epatite B-positive (HBsAg), vengono somministrati la dose iniziale del vaccino e 0,5 mL di immunoglobuline antiepatite B IM nella coscia subito dopo la nascita.

A chi ha avuto rapporti sessuali con una persona HBsAg positiva o ha avuto esposizioni della cute o delle mucose a sangue HBsAg positivo, vengono somministrati 0,06 mL/kg IM di immunoglobuline antiepatite B entro alcuni giorni, insieme al vaccino.

Le persone precedentemente vaccinate che hanno avuto un'esposizione percutanea a un contaminante HBsAg-positivo vengono testate per l'anti-HBs; qualora i titoli risultino < 10 mUI/mL, viene somministrata una dose di richiamo del vaccino.

Punti chiave

  • L'epatite B è spesso trasmessa per contatto parenterale con sangue contaminato, ma può derivare dal contatto della mucosa con altri fluidi corporei.

  • I bambini nati da madri con l'epatite B hanno un rischio dal 70 al 90% di contrarre l'infezione durante il parto a meno che i neonati non siano trattati con le immunoglobuline specifiche per l'epatite B e siano vaccinati dopo il parto.

  • L'infezione cronica si sviluppa nel 5-10% dei pazienti con epatite B acuta e spesso porta a cirrosi e/o a carcinoma epatocellulare.

  • Si diagnostica attraverso il dosaggio dell'antigene di superficie dell'epatite B e altri dati sierologici.

  • Trattare con terapia di supporto.

  • Una vaccinazione di routine che inizia al momento della nascita è raccomandata a tutti.

  • La profilassi post-esposizione si basa sulle immunoglobuline specifiche per l'epatite B e sul vaccino; le immunoglobuline specifiche per l'epatite B probabilmente non prevengono l'infezione, ma possono prevenire o attenuare le manifestazioni cliniche dell'epatite.

Per ulteriori informazioni

  • CDC: Hepatitis B Questions and Answers for Health Professionals. Consultato il 4/9/19.

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