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Lacrimazione

(Epifora)

Di

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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Risorse sull’argomento

Un'eccessiva lacrimazione può causare una sensazione di occhi umidi o causare discesa delle lacrime sulle guance (epifora).

Fisiopatologia

Le lacrime sono prodotte nella ghiandola lacrimale e drenano attraverso i puntini lacrimali superiore e inferiore nei canalicoli e quindi nel sacco lacrimale e nel dotto nasolacrimale (vedi figura Anatomia del sistema lacrimale). L'ostruzione del drenaggio lacrimale può portare a stasi e infezioni. Infezioni ricorrenti del sacco lacrimale (dacriocistite) a volte possono diffondersi, e potenzialmente potrebbero condurre alla cellulite orbitale.

Anatomia del sistema lacrimale

Anatomia del sistema lacrimale

Eziologia

Complessivamente, le cause più frequenti di lacrimazione sono

  • Infezione delle prime vie respiratorie

  • Rinite allergica

La lacrimazione può essere causata da un'aumentata produzione di lacrime o da un ridotto drenaggio nasolacrimale. In molti pazienti, la causa della lacrimazione può essere multifattoriale.

Aumentata produzione di lacrime

Le cause più frequenti sono

Ogni patologia che causa irritazione congiuntivale o corneale può aumentare la produzione di lacrime (vedi tabella Alcune cause di lacrimazione). Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con disturbi della cornea che causano eccesso di lacrimazione (p. es., abrasione corneale, ulcera corneale, corpo estraneo corneale, cheratite) o con glaucoma primario ad angolo chiuso o uveite anteriore si presenta con sintomi oculari diversi dalla lacrimazione (p. es., dolore, rossore oculare). La maggior parte delle persone che hanno pianto non si presenta per una valutazione della lacrimazione.

Ridotto drenaggio nasolacrimale

Le cause più frequenti sono

L'ostruzione al sistema di drenaggio nasolacrimale può essere causata da stenosi, tumori, o corpi estranei (p. es., calcoli, spesso associata a infezione subclinica da Actinomyces). L'ostruzione può anche essere una malformazione congenita. Molte patologie e molti farmaci possono causare stenosi o ostruzione del drenaggio nasolacrimale.

Tabella
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Alcune cause di lacrimazione

Causa

Reperti suggestivi

Patologie che provocano eccessiva produzione di lacrime

Secchezza degli occhi con lacrimazione riflessa

Peggiore nelle giornate fredde o ventose o con l'esposizione al fumo di sigaretta o al calore secco

Sensazione intermittente di corpo estraneo

Nei pazienti con un disturbo noto per causare secchezza degli occhi (p. es., blefarite)

Irritazione della superficie oculare (p. es., congiuntivite allergica, abrasione o erosione o ulcera corneale, corpo estraneo, orzaiolo, congiuntivite infettiva, irritanti chimici, cheratite, trichiasi, irritazione con lesioni puntate dovute a paresi dei muscoli dell'ammiccamento come nella paralisi del nervo facciale)

Sensazione di sabbia

Arrossamento

In pazienti con lesioni corneali, dolore, sensazione costante di corpo estraneo e fotofobia

Prurito

Possibili papille sulla congiuntiva tarsale

Irritazione nasale e infiammazione (p. es., rinite allergica, infezioni delle alte vie respiratorie)

Rinorrea, starnuti, congestione nasale

Affezioni che causano ostruzione del drenaggio nasolacrimale

Sintomi che iniziano poco dopo le 2 settimane di vita

Stenosi idiopatica del dotto nasolacrimale legata all'età

Solitamente esame obiettivo normale, tranne che per segni di ostruzione

Dolore nasale

Spesso tumefazione, arrossamento e calore sul sacco lacrimale e, alla palpazione, dolorabilità ed espressione di pus

Tumori

Massa dura all'interno del sistema del dotto nasolacrimale, in particolare negli anziani

Altre cause di stenosi o ostruzione del drenaggio nasolacrimale

Spesso fattori di rischio

Spesso nessun caratteristico reperto all'esame obiettivo, eccetto l'ostruzione

Patologie che causano ridotto drenaggio senza ostruzione

Disallineamento tra film lacrimale e puntini lacrimali (p. es., ectropion, entropion)

Di solito visibile all'esame obiettivo

Altre cause di stenosi o ostruzione del drenaggio nasolacrimale comprendono

  • Ustioni

  • Farmaci chemioterapici

  • Colliri (in particolare ecotiofato ioduro, adrenalina e pilocarpina)

  • Infezione, comprese le canalicoliti (p. es., causata da Staphylococcus aureus,Actinomyces,Streptococcus,Pseudomonas, virus herpes zoster, congiuntivite da herpes simplex, mononucleosi infettiva, papillomavirus umano, Ascaris, lebbra, tubercolosi)

  • Patologie infiammatorie (sarcoidosi, granulomatosi con poliangioite [precedentemente nota come granulomatosi di Wegener])

  • Infortuni (p. es., fratture nasoetmoidali, nasali, orbitali o chirurgia endoscopica dei seni)

  • Ostruzione dell'efflusso nasale malgrado un sistema nasolacrimale intatto (p. es., infezioni delle alte vie respiratorie, rinite allergica, sinusite)

  • Radioterapia

  • Tumori (p. es., tumori primitivi del sacco lacrimale, papillomi benigni, carcinoma squamocellulare e basocellulare, carcinoma a cellule transizionali, istiocitomi fibrosi, granuloma della linea mediana, linfoma)

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale si riferisce a durata, esordio e gravità dei sintomi, compreso il fatto che le lacrime siano scese lungo la guancia (epifora vera). Si accertano gli effetti del clima, dell'umidità ambientale e del fumo di sigaretta.

La revisione dei sistemi deve ricercare segni di possibili cause, tra cui prurito, rinorrea o starnuti, soprattutto quando compaiono in permanenza o dopo esposizione a specifici allergeni potenziali (reazione allergica); irritazione oculare o dolore (blefarite, abrasione corneale, irritanti chimici); e dolore vicino al canto mediale (dacriocistite). Altri sintomi sono di minore resa, ma vanno ricercati; essi includono mal di testa posizionale, purulenta rinorrea, tosse notturna, e febbre (sinusite, granulomatosi di poliangioite); rash (sindrome di Stevens-Johnson); tosse, dispnea e dolore toracico (sarcoidosi); ed epistassi, emottisi, poliartralgie, e mialgie (granulomatosi con poliangioite).

L'anamnesi patologica remota indaga sui disturbi noti che possono causare lacrimazione, tra cui granulomatosi con poliangioite, sarcoidosi e cancro trattati con farmaci chemioterapici; disturbi che causano secchezza degli occhi (p. es., artrite reumatoide, sarcoidosi, sindrome di Sjögren); e farmaci, come ecotiopato ioduro, adrenalina, e pilocarpina. Si accerta l'anamnesi precedente oculare e nasale, comprendendo infezioni, traumi, interventi chirurgici ed esposizione a radiazioni.

Esame obiettivo

L'esame si focalizza sull'occhio e le strutture circostanti.

Si ispeziona il volto; un'asimmetria suggerisce un'ostruzione congenita o acquisita del drenaggio del dotto nasolacrimale. Quando disponibile, si deve usare una lampada a fessura per esaminare gli occhi. Le congiuntive e le cornee sono ispezionate alla ricerca di lesioni, tra cui chiazze puntate, e arrossamento. La cornea è colorata con fluoresceina ed esaminata. Le palpebre sono rovesciate per rilevare corpi estranei nascosti. Le palpebre, compresi i puntini lacrimali, sono accuratamente ispezionate ricercando corpi estranei, blefarite, orzaiolo, ectropion, entropion e trichiasi. Il sacco lacrimale (vicino al canto mediale) viene palpato per valutarne il calore, la dolorabilità e il gonfiore. Ogni edema è palpato per valutarne la consistenza e vedere se è possibile farvi fuoriuscire del pus.

Il naso è esaminato ricercando congestione, purulenza e sanguinamento.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Ripetuti, inspiegabili episodi di lacrimazione

  • Massa dura dentro o vicino alle strutture di drenaggio nasolacrimale

Interpretazione dei reperti

I reperti che suggeriscono ostruzione del drenaggio nasolacrimale comprendono

  • Lacrime che scendono lungo le guance (epifora vera)

  • Assenza di segni di una causa specifica

Spesso una causa è evidente dalla valutazione clinica (vedi tabella Alcune cause di lacrimazione).

Esami

Gli esami spesso non sono necessari perché la causa è in genere evidente all'esame obiettivo.

Un test di Schirmer, con un'elevata quantità di lacrimazione (p. es., > 25 mm) suggerisce un occhio secco evaporativo come causa della lacrimazione. Un test di Schirmer con umidificazione molto poco importante (< 5,5 mm) suggerisce un occhio secco con carenza di acqua nelle lacrime. Abitualmente, il test di Schirmer è eseguito da un oftalmologo per assicurare che sia effettuato e interpretato correttamente.

Il sondaggio e l'irrigazione con soluzione fisiologica del sistema di drenaggio lacrimale possono permettere di distinguere un'ostruzione del drenaggio, oltre che una stenosi dovuta a una completa ostruzione del sistema di drenaggio nasolacrimale. L'irrigazione è eseguita con e senza colorante alla fluoresceina. Il reflusso attraverso il puntino (p. es., il punto più alto dell'occhio se il punto inferiore è stato irrigato) o il canalicolo opposto segnala un'ostruzione fissa; un reflusso accompagnato da fuoriuscita dal naso indica stenosi. Questo test è considerato complementare ed è eseguito dagli oftalmologi.

Gli esami e le procedure di diagnostica per immagini (dacriocistografia, TC, endoscopia nasale) sono a volte utili per delineare anomalie anatomiche quando si prende in considerazione un intervento chirurgico o occasionalmente per rilevare un ascesso. La dacriocistite infettiva ricorrente può progredire a disturbi più gravi come la cellulite orbitale.

Trattamento

Patologie sottostanti (p. es., allergie, corpi estranei, congiuntivite) sono trattati.

L'uso di lacrime artificiali riduce la lacrimazione quando secchezza degli occhi o difetti epiteliali corneali ne sono la causa.

L'ostruzione congenita del dotto nasolacrimale spesso si risolve spontaneamente. Nei pazienti < 1 anno, la compressione manuale esercitata sul sacco lacrimale 4 o 5 volte/die può risolvere l'ostruzione distale. Dopo il 1o anno può essere necessario eseguire il sondaggio del dotto nasolacrimale con il paziente in anestesia generale. Se l'ostruzione è ricorrente, si può inserire un tubo di drenaggio temporaneo.

Nell'ostruzione acquisita del dotto nasolacrimale, l'irrigazione del dotto può essere terapeutica quando le patologie sottostanti non rispondono al trattamento. Come ultima risorsa, si può creare chirurgicamente un passaggio tra sacco lacrimale e cavità nasale (dacriocistorinostomia).

Nei casi di stenosi del puntino o del canalicolo lacrimale, la dilatazione è di solito risolutiva. Se la stenosi canalicolare è grave e fastidiosa, si può prendere in considerazione una procedura chirurgica in cui si posiziona un tubo di vetro che porta dalla caruncola alla cavità nasale.

Elementi di geriatria

La stenosi idiopatica del dotto nasolacrimale correlata all'età è la causa più frequente di epifora inspiegabile nei pazienti anziani; tuttavia, devono essere considerati anche i tumori.

Punti chiave

  • Se le lacrime non scendono lungo le guance, spesso la causa è una secchezza oculare.

  • Se le lacrime scorrono lungo le guance, è probabile un'ostruzione del drenaggio nasolacrimale.

  • Il test (dacriocistografia, TC, endoscopia nasale) è spesso non necessario, ma può esserlo quando viene preso in considerazione un intervento chirurgico o occasionalmente per rilevare un ascesso.

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