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Cheratocongiuntivite secca

(Occhi asciutti; Cheratite secca)

Di

Melvin I. Roat

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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La cheratocongiuntivite secca è dovuta all'essiccazione cronica, bilaterale, della congiuntiva e della cornea dovuta all'insufficienza del film lacrimale. I sintomi comprendono prurito, bruciore, irritazione e fotofobia. La diagnosi è clinica; il test di Schirmer può essere utile. Il trattamento si basa sulla somministrazione di integratori lacrimali topici e, talvolta, sull'occlusione del puntino nasolacrimale.

Eziologia

Vi sono 2 tipi principali:

  • La cheratocongiuntivite secca da deficit della lacrimazione è causata da un inadeguato volume di lacrime.

  • La cheratocongiuntivite secca da evaporazione (la più diffusa) è causata dall'aumentata evaporazione del film lacrimale dovuta a una scarsa qualità delle lacrime.

La cheratocongiuntivite secca da deficit di lacrime è il più delle volte una condizione idiopatica isolata che si verifica nelle donne in postmenopausa. Fa spesso anche parte della sindrome di Sjögren, dell'artrite reumatoide, o del lupus eritematoso sistemico. Meno spesso, può essere secondaria ad altre condizioni che provocano cicatrizzazione dei dotti lacrimali (p. es., pemfigoide cicatriziale, sindrome di Stevens-Johnson, tracoma). Può derivare da una ghiandola lacrimale danneggiata o malfunzionante come nelle malattie del trapianto contro l'ospite, nell'HIV (sindrome da linfocitosi infiltrativa diffusa), nella radioterapia locale o nella disautonomia familiare.

La cheratocongiuntivite secca da evaporazione è causata da un deficit del film lacrimale dovuto all'abnorme rapidità dell'evaporazione causata dall'inadeguato strato lipidico sulla superficie dello strato acquoso delle lacrime. I sintomi possono derivare dalla qualità anomala dei lipidi (ossia, disfunzione delle ghiandole di Meibomio) o dalla degradazione di uno strato lipidico normale (ossia, blefarite seborroica). È frequente l'associazione con l'acne rosacea.

L'essiccazione può anche derivare da un'esposizione causata dall'insufficiente chiusura degli occhi durante il riposo notturno (lagoftalmo notturno o paralisi di Bell o paralisi del nervo facciale) o da un'inadeguata frequenza della ridistribuzione delle lacrime alla cornea a causa di un'insufficiente frequenza di ammiccamenti (p. es., nel morbo di Parkinson).

Sintomatologia

I pazienti riferiscono prurito, bruciore, una sensazione di corpo estraneo che tira e gratta all'interno dell'occhio, o fotosensibilità. Possono anche comparire un dolore acuto trafittivo, stanchezza o affaticamento degli occhi, offuscamento della vista. Alcuni pazienti notano un'ipersecrezione lacrimale dopo una fase di irritazione grave. Tipicamente, i sintomi possono variare in intensità e sono intermittenti. Alcuni fattori possono peggiorare la sintomatologia:

  • Prolungati sforzi visivi (p. es., leggere, lavorare al computer, guidare, guardare la televisione)

  • Ambiente secco, ventoso, polveroso o fumoso

  • Alcuni farmaci sistemici tra cui isotretinoina, sedativi, diuretici, antipertensivi, contraccettivi orali e tutti gli anticolinergici (compresi antistaminici e molti farmaci gastrointestinali)

  • Disidratazione

I sintomi si alleviano in giornate fresche, piovose o nebbiose o in altri ambienti a elevata umidità, come nella doccia. L'annebbiamento visivo ricorrente e prolungato e la frequente e intensa irritazione possono compromettere la qualità della vita quotidiana. Tuttavia, la compromissione permanente della vista è assai rara.

In entrambe le forme di cheratocongiuntivite secca, la congiuntiva è iperemica e vi sono spesso piccoli difetti puntiformi sparsi dell'epitelio corneale (cheratite puntata superficiale), dell'epitelio congiuntivale, o di entrambi. Quando la condizione è grave, le zone interessate, principalmente tra le palpebre (la zona intrapalpebrale o di esposizione), si colorano con fluoresceina. I pazienti spesso ammiccano con frequenza aumentata a causa dell'irritazione.

Nella forma da deficit di lacrime, la congiuntiva può apparire secca e velata con pliche ridondanti. Nella forma da evaporazione, possono essere presenti abbondante lacrimazione e schiuma sui margini palpebrali. Un esseccamento grave, avanzato, cronico provoca molto raramente una significativa perdita della vista a causa della cheratinizzazione della superficie oculare o della perdita di epitelio corneale. Questi fenomeni provocano cicatrizzazione, neovascolarizzazione, infezioni, ulcerazione e perforazione.

Diagnosi

  • Test di Schirmer e test del tempo di rottura del film lacrimale

La diagnosi si basa sui sintomi e sull'aspetto clinico caratteristici. Il test di Schirmer e il test del tempo di rottura del film lacrimale possono differenziarne i tipi.

Il test di Schirmer determina se la produzione lacrimale è normale. Dopo aver tamponato l'occhio chiuso per rimuovere le lacrime in eccesso, si pone una striscia di carta assorbente, senza anestesia topica, alla giunzione tra il terzo medio e laterale della palpebra inferiore. Se si inumidisce una parte della striscia lunga < 5,5 mm dopo 5 minuti in 2 occasioni successive, il paziente è affetto da cheratocongiuntivite secca da deficit di lacrime.

Nella cheratocongiuntivite secca da evaporazione, il test di Schirmer è solitamente normale. Il film lacrimale può essere reso visibile sotto luce blu cobalto alla lampada a fessura mediante instillazione di un piccolo volume di fluoresceina altamente concentrata (utilizzando una striscia di fluoresceina bagnata con soluzione fisiologica e agitando la striscia per eliminare l'umidità in eccesso). L'ammiccare più volte ridistribuisce il film lacrimale in modo che lo strato sia completo. Il paziente quindi mantiene gli occhi aperti e si determina il tempo necessario perché appaia il primo punto di esseccamento (test del tempo di rottura del film lacrimale). L'aumento della frequenza di rottura del film lacrimale intatto (< 10 secondi) è caratteristico della cheratocongiuntivite secca da evaporazione.

Se viene diagnosticata una cheratocongiuntivite secca da deficit acquoso lacrimale, deve essere sospettata la presenza della sindrome di Sjögren, specie se è presente anche xerostomia. Per la diagnosi si utilizzano esami sierologici e biopsia delle ghiandole salivari. I pazienti con sindrome di Sjögren primaria o secondaria hanno un rischio aumentato di numerose malattie gravi (p. es., colangite biliare primitiva, linfomi non Hodgkin). Pertanto, sono essenziali una corretta valutazione e il monitoraggio.

Diversi test più recenti sono stati sviluppati per aiutare a diagnosticare la cheratocongiuntivite secca. Questi includono strumenti per l'imaging delle ghiandole palpebrali e per la misurazione della qualità dello strato lipidico lacrimale e dell'osmolarità lacrimale. I risultati possono variare (p. es., di giorno in giorno) e possono essere correlati in modo non corretto con i risultati clinici. Inoltre, è ora disponibile un test ambulatoriale per valutare l'infiammazione della superficie oculare (che misura l'aumento della metalloproteinasi-9 della matrice lacrimale). L'applicazione clinica di questi test è ancora incerta.

Trattamento

  • Lacrime artificiali

  • A volte, occlusione del puntino nasolacrimale o tarsorrafia

L'uso frequente di lacrime artificiali può essere efficace per entrambi i tipi. Le lacrime artificiali a bassa viscosità sono utili per la sostituzione del volume nella cheratocongiuntivite secca con deficit lacrimale. Le lacerazioni artificiali più viscose rivestono la superficie oculare più a lungo e lacrime artificiali che contengono lipidi polari come glicerina o lipidi non polari (p. es., olio minerale) riducono l'evaporazione; entrambi i tipi di lacrime artificiali - vischiose e lipidiche - sono particolarmente utili nella cheratocongiuntivite evaporativa secca. Lacrime artificiali in pomata o in gel applicate prima di dormire sono particolarmente utili quando i pazienti presentano lagoftalmo notturno o irritazione al risveglio. La maggior parte dei casi viene trattata adeguatamente per tutta la vita con questa terapia sostitutiva. Spesso può essere utile rimanere idratati, usare umidificatori ed evitare ambienti secchi e ventosi. È importante non fumare ed evitare il fumo passivo. Nei casi resistenti, può essere indicata l'occlusione del puntino nasolacrimale. Nei casi gravi una tarsorrafia parziale può ridurre la perdita di lacrime attraverso l'evaporazione. La ciclosporina topica e un supplemento di acido grasso alimentare omega-3 possono essere un utile contributo per alcuni pazienti.

È oggi disponibile un collirio a base di ciclosporina che può ridurre fortemente l'infiammazione associata a secchezza oculare. Questa sostanza produce un miglioramento significativo ma solo in una parte dei pazienti. Queste gocce bruciano e richiedono mesi prima che il paziente noti il loro effetto.

I pazienti con cheratocongiuntivite evaporativa secca spesso beneficiano di un trattamento della blefarite concomitante e dell'acne rosacea associata a misure come le seguenti:

  • Per la blefarite con disfunzione della ghiandola di Meibomio: impacchi caldi, dispositivi di riscaldamento ad infrarossi o automatizzati e massaggianti e/o doxiciclina sistemica da 50 a 100 mg per via orale una o 2 volte/die (controindicato nelle pazienti gravide o in allattamento) per aiutare ad aumentare il flusso di lubrificante sulla superficie dell'occhio e aumentare la quantità di lipidi nel film lacrimale, riducendo così l'evaporazione lacrimale

  • Per blefarite seborroica: pulizia del margine palpebrale e/o pomate antibiotiche topiche palpebrali (p. es., bacitracina prima di andare a dormire)

A causa della variabilità dei sintomi, i questionari validati possono aiutare a monitorare la risposta alla terapia.

Punti chiave

  • La cheratocongiuntivite secca è un esseccamento cronico, bilaterale, della congiuntiva e della cornea causata dalla scarsa produzione lacrimale o dall'accelerata evaporazione lacrimale.

  • I sintomi tipici includono prurito intermittente; bruciore; sensazione di corpo estraneo o di sabbia negli occhi; e fotosensibilità.

  • I segni includono iperemia congiuntivale e spesso piccoli difetti puntiformi sparsi dell'epitelio corneale (cheratite puntata superficiale) e dell'epitelio congiuntivale.

  • Il test di Schirmer e il test di rottura del film lacrimale possono aiutare a determinare se la causa è una carente produzione di lacrime o l'accelerata evaporazione del film lacrimale.

  • Utilizzare lacrime artificiali ed evitare l'essiccazione della cornea è di solito un trattamento sufficiente, ma a volte l'occlusione del puntino nasolacrimale o una tarsorrafia parziale sono indicati.

  • Il trattamento della blefarite concomitante è spesso benefico.

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