Spesso i pazienti notano una massa scrotale indolore, ma questa può essere anche un reperto accidentale di un esame obiettivo di routine.
Dolore scrotale e masse o tumefazioni scrotali dolenti possono essere causati da torsione testicolare, torsione appendicolare, epididimite, orchi-epididimite, ascesso scrotale, traumi, ernie inguinali strozzate, orchite e cancrena di Fournier.
Eziologia
Diverse sono le cause (vedi tabella Alcune cause di massa scrotale non dolorosa) di una massa scrotale indolore, ma le più frequenti sono le seguenti:
Cause meno frequenti comprendono spermatocele, ematocele, sovraccarico di liquidi e più raramente il cancro ai testicoli. Il cancro ai testicoli è la causa più preoccupante di una massa scrotale indolore. Nonostante sia raro rispetto alle altre cause elencate, è il cancro solido più diffuso negli uomini < 40 anni; poiché risponde bene al trattamento, è importante riconoscerlo precocemente.
Alcune cause di massa scrotale non dolorosa
Causa |
Reperti suggestivi |
Approccio diagnostico |
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Idrocele (comunicante) di solito nei pazienti con ernie inguinali |
Tumefazione cistica Aumento delle dimensioni in posizione eretta o quando aumenta la pressione intra-addominale Generalmente congenito Transilluminante |
Valutazione clinica Ecografia se la diagnosi è incerta |
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Idrocele (non comunicante) |
Tumefazione cistica Non cambia dimensioni con i cambiamenti di posizione o della pressione intra-addominale È spesso presente una concomitante anomalia scrotale (p. es., tumore, epididimite) Transilluminante |
Valutazione clinica In genere, ecografia |
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Spermatocele |
Massa cistica al polo superiore del testicolo, adiacente all'epididimo Transilluminante |
Valutazione clinica Ecografia se la diagnosi è incerta |
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Ernia inguinale |
Aumenta di dimensione in posizione eretta o quando aumenta la pressione intra-addominale Può scomparire in posizione di decubito o essere riducibile o comprimibile Possibili rumori intestinali Assenza di normali strutture del funicolo spermatico al di sopra della massa A volte palpabile nel canale inguinale |
Valutazione clinica |
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Varicocele |
Palpabile in posizione eretta (migliorata con la manovra di Valsalva), dà la sensazione come di un sacchetto di vermi Solitamente sul lato sinistro A volte dolore e sensazione di pesantezza in piedi A volte atrofia testicolare |
Valutazione clinica |
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Ematocele |
Gonfiore dolorante Fattori di rischio (p. es., traumi, interventi chirurgici, alterazioni della coagulazione, o uso di anticoagulanti) |
In genere, ecografia |
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Sovraccarico di liquidi |
Rigonfiamento diffuso bilaterale del sacco scrotale Spesso edema con fovea degli arti inferiori Spesso fattore causale evidente (p. es., insufficienza cardiaca, ascite) Transilluminante |
Valutazione clinica Ecografia se la diagnosi è incerta |
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Linfedema (p. es., da filariosi, congenita, idiopatica, in seguito a radioterapia pelvica o a cancro [p. es., prostata, vescica, testicolo]) |
Diffuso gonfiore scrotale Spesso senza fovea |
Valutazione clinica Imaging (CT/ecografia) se la diagnosi è incerta |
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Massa aderente a tutto o a parte del testicolo È solida o non transilluminante A volte dolore sordo, opprimente o acuto dovuto a emorragia |
Ultrasonografia dello scroto A-fetoproteina beta-Gonadotropina corionica umana Deidrogenasi lattica TC dell'addome |
Valutazione
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve valutare la durata dei sintomi, l'effetto della posizione eretta e l'aumento della pressione intra-addominale, nonché la presenza e le caratteristiche dei sintomi associati come il dolore.
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi che suggeriscano possibili cause, tra cui dolore addominale, anoressia, o vomito (ernia inguinale con strangolamento intermittente); dispnea e gonfiore alle gambe (insufficienza del cuore destro); distensione addominale (ascite); e diminuzione della libido, femminilizzazione e infertilità (atrofia testicolare con varicocele bilaterale).
L'anamnesi patologica remota deve individuare disturbi esistenti che possono causare tumefazioni (p. es., insufficienza cardiaca destra, ascite causante linfedema bilaterale); patologie scrotali note (p. es., tumore testicolare o epididimite che causano idrocele); anamnesi remota di chirurgia pelvica o radiazioni, ed ernia inguinale.
Esame obiettivo
L'esame obiettivo comprende la valutazione di malattie sistemiche che possono causare edema (p. es., insufficienza cardiaca, ascite) e un dettagliato esame inguinale e genitale.
L'esame obiettivo inguinale e genitale deve essere eseguito con il paziente in piedi e in posizione di decubito. La zona inguinale viene ispezionata e palpata, in particolare per la ricerca di masse riducibili. Testicoli, epididimo e funicolo spermatico devono essere palpati ricercando tumefazione, masse e dolorabilità. Un'attenta palpazione di solito è in grado di localizzare una massa di discrete dimensioni in una di queste strutture. Le masse non riducibili devono essere transilluminate per determinare se sono cistiche o solide.
Segni d'allarme
Interpretazione dei reperti
Una massa non riducibile che nasconde le normali strutture del funicolo spermatico suggerisce un'ernia inguinale incarcerata. Se una massa è parte o aderente al testicolo e non è transilluminante, è possibile che sia un cancro del testicolo.
Altre caratteristiche cliniche in grado di fornire importanti indizi (vedi tabella Alcune cause di massa scrotale non dolorosa). Per esempio, una massa transilluminante è probabilmente cistica (p. es., idrocele, spermatocele). Una massa che scompare o diventa più piccola in posizione di decubito suggerisce varicocele, ernia inguinale o idrocele comunicante. La presenza di idrocele rende difficile valutare altre masse scrotali con l'esame obiettivo. Raramente, un varicocele persiste quando il paziente è disteso o è presente sul lato destro; sia l'uno che l'altro reperto suggeriscono ostruzione della vena cava inferiore.
Esami
La valutazione clinica può essere diagnostica (p. es., in varicocele, linfedema, ernia inguinale); altrimenti, di solito si eseguono degli esami. L'ecografia si esegue quando
Se l'ecografia conferma una massa solida testicolare, si effettuano ulteriori test per il cancro ai testicoli (vedi Cancro del testicolo: diagnosi) tra cui i seguenti:
Trattamento
Il trattamento è diretto alla causa. Non tutte le masse richiedono trattamento. Se si sospetta un'ernia inguinale, si può tentare di ridurla (vedi Ernie della parete addominale).
