Capogiro è un termine impreciso che i pazienti spesso utilizzano per descrivere varie sensazioni correlate, tra cui
Svenimento (una sensazione d'imminente sincope)
Sensazione di testa vuota
Sensazione di disequilibrio o instabilità
Una vaga sensazione di estraneazione o di testa fluttuante
Una sensazione di rotazione
La vertigine è una sensazione di movimento di se stessi o dell'ambiente circostante quando non c'è nessun effettivo movimento. Generalmente il movimento percepito è rotatorio, come sensazione di trottola o giostra, ma alcuni pazienti si sentono semplicemente tirati da una parte. La vertigine non è una diagnosi, è una descrizione di una sensazione.
Entrambe le sensazioni possono essere accompagnate da nausea e vomito o problemi di equilibrio, andatura, o entrambi.
Forse perché queste sensazioni sono difficili da descrivere a parole, i pazienti spesso usano "capogiro", "vertigine", e altri termini intercambiabili e incoerenti. Diversi pazienti con lo stesso disturbo di base possono descrivere i loro sintomi in modo molto diverso. Un paziente può anche dare descrizioni diverse della stessa manifestazione "vertiginosa" durante una visita a seconda di come viene posta la domanda. A causa di questa discrepanza, benché le vertigini sembrino rappresentare un sottogruppo dei capogiri chiaramente delineato, molti medici preferiscono considerare i due sintomi insieme.
Comunque descritti, il capogiro e le vertigini possono essere fastidiosi e addirittura invalidanti, specialmente se accompagnati da nausea e vomito. Questi sintomi causano problemi particolari per soggetti che svolgono un compito impegnativo o pericoloso, come guidare, pilotare aerei, o azionare macchinari pesanti.
Il disequilibrio è responsabile di circa il 5-6% delle visite mediche. Può comparire a qualsiasi età, ma diviene più frequente con l'aumentare dell'età; a un certo momento colpisce circa il 40% delle persone oltre i 40 anni. Il capogiro può essere transitorio o cronico. Un capogiro cronico, definito in base a una durata > 1 mese, è più diffuso tra le persone anziane.
Fisiopatologia di capogiro e vertigini
Il sistema vestibolare è il principale sistema neurologico coinvolto nell'equilibrio. Questo sistema comprende
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L'apparato vestibolare dell'orecchio interno
L'VIII nervo cranico (cocleovestibolare), che conduce i segnali dall'apparato vestibolare alle componenti centrali del sistema
I nuclei vestibolari nel tronco encefalico e nel cervelletto
Le malattie dell'orecchio interno e dell'VIII nervo cranico sono considerate disturbi periferici. Quelle dei nuclei vestibolari e delle loro vie nel tronco encefalico e cervelletto sono considerate patologie centrali.
Il senso di equilibrio incorpora anche le afferenze visive dagli occhi e le afferenze propriocettive dai nervi periferici (attraverso il midollo spinale). La corteccia cerebrale riceve i segnali di uscita dai centri inferiori e integra le informazioni per produrre la percezione di movimento.
Apparato vestibolare
La percezione di stabilità, movimento, e orientamento rispetto alla gravità origina nell'apparato vestibolare, costituito da
I 3 canali semicircolari
I 2 organi otolitici, il sacculo e l'utricolo
Il movimento rotatorio causa un flusso dell'endolinfa nel canale semicircolare orientato nel piano del movimento. A seconda della direzione del flusso, il movimento dell'endolinfa stimola o inibisce i segnali neuronali di uscita dalle cellule ciliate che rivestono il canale. Cellule ciliate analoghe nel sacculo e nell'utricolo sono indovate in una matrice di cristalli di carbonato di calcio (otoliti). Lo spostamento degli otoliti con la gravità stimola o inibisce le efferenze neuronali dalle cellule ciliate collegate.
Eziologia di capogiro e vertigini
Ci sono numerose cause strutturali (traumi, tumori, degenerative), vascolari, infettive, tossiche (compresi i farmaci), e idiopatiche (vedi tabella Alcune cause di capogiro e vertigine), ma solo una piccola percentuale dei casi è causata da una grave malattia.
Le cause più frequenti di capogiro con vertigine coinvolgono qualche componente del sistema vestibolare periferico:
Altre cause comprendono un disturbo vestibolare centrale (più comunemente l'emicrania), una malattia con un effetto più globale sulla funzione cerebrale, una malattia psichiatrica, una malattia che colpisce l'afferenza visiva o propriocettiva. Talvolta, non può essere riscontrata alcuna causa.
Le cause più frequenti di capogiro senza vertigini sono meno chiaramente definite, ma sono generalmente non otologiche e sono probabilmente
Effetti farmacologici
Multifattoriali o idiopatiche
Patologie non neurologiche con un effetto più globale sulla funzione cerebrale a volte si manifestano come capogiri e raramente come vertigini. Questi disturbi di solito coinvolgono un inadeguato rifornimento di un substrato (p. es., ossigeno, glucosio) causato da ipotensione, ipossiemia, anemia, o ipoglicemia; quando gravi, alcune di queste malattie possono manifestarsi come sincope. Inoltre, alcuni cambiamenti ormonali (p. es., come con malattie della tiroide, mestruazioni, gravidanza) possono causare vertigini. Numerosi farmaci attivi sul sistema nervoso centrale possono provocare vertigini indipendentemente da qualunque effetto tossico sul sistema vestibolare.
Occasionalmente, il capogiro e le vertigini possono essere psicogeni. I pazienti con disturbi da panico, sindrome da iperventilazione, ansia o depressione possono presentarsi lamentando capogiri.
Il capogiro persistente percettivo posturale, a volte descritto come ondeggiamento interno cronico che scompare quando si è distesi e che dura per oltre 3 mesi senza alcuna spiegazione clinica per la sua persistenza, è classificato come un disturbo funzionale cronico. Può essere scatenato da altre condizioni acute, come una vertigine parossistica posizionale benigna o un'emicrania vestibolare, o può essere una manifestazione di un disturbo d'ansia.
La debolezza da disordine vestibolare periferico non compensata causa disequilibrio piuttosto che vertigini e spesso offuscamento visivo con rotazione della testa. Può risultare da una neuronite vestibolare, un'emicrania con vertigini, una malattia di Ménière, un trauma cranico o una chirurgia dell'orecchio interno.
Nei pazienti anziani, le vertigini sono spesso multifattoriali in conseguenza di effetti avversi di farmaci e riduzione, correlata all'età, delle capacità visive, vestibolari e propriocettive. Due delle cause più frequenti specifiche sono patologie dell'orecchio interno: vertigine parossistica posizionale benigna e malattia di Ménière.
Valutazione di capogiro e vertigini
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve indagare le sensazioni percepite; una domanda aperta è migliore (p. es., "diverse persone utilizzano la parola vertigini in modo diverso. Potreste descrivermi nel modo più completo possibile cosa avvertite?"). Domande brevi, specifiche, per definire se la sensazione sia di mancamento, di testa vuota, di perdita di equilibrio o di vertigine, possono portare una certa chiarezza, ma sforzi continui per assegnare il paziente a una categoria sono inutili. Altri elementi sono più preziosi e chiari:
Gravità dell'episodio iniziale
Gravità e caratteristiche dei successivi episodi
Sintomi continui o episodici
Se episodici, frequenza e durata
Fattori scatenanti e che danno sollievo (ossia, innescati da cambiamenti di posizione della testa o del corpo)
Sintomi uditivi associati (p. es., perdita dell'udito, sensazione di pienezza all'orecchio, acufeni)
Gravità e inabilità correlata
Il paziente ha avuto un singolo, improvviso evento acuto, o il capogiro è divenuto cronico e recidivante? Il primo episodio è stato il più grave (crisi vestibolare)? Quanto durano gli episodi, e cosa sembra scatenarli e peggiorarli? Si deve interrogare specificamente il paziente circa la correlazione degli episodi con i movimenti del capo, l'alzarsi, il trovarsi in situazioni ansiogene o stressanti, e le mestruazioni. Importanti sintomi associati comprendono cefalea, perdita dell'udito, acufeni, nausea e vomito, riduzione della vista, ipostenia focale e difficoltà nel camminare. Si deve stimare l'entità dell'impatto sulla vita del paziente: il paziente è caduto? Il paziente è riluttante a guidare o uscire di casa? Il paziente ha perduto giorni lavorativi?
La rassegna dei sistemi deve cercare sintomi di disturbi causali, compresi sintomi di infezione delle vie aeree superiori (patologie dell'orecchio interno); dolore al petto, palpitazioni, o entrambi (malattie cardiache); dispnea (malattia polmonare); feci scure (anemia causata da perdita di sangue gastrointestinale); e cambiamento di peso o di calore o di intolleranza al freddo (malattie della tiroide).
L'anamnesi patologica remota richiama l'attenzione sulla presenza di recente trauma cranico (generalmente evidente dall'anamnesi), emicrania, diabete, malattie cardiache, malattie polmonari, e abuso di sostanze e alcol. Oltre a identificare tutti gli attuali farmaci, l'anamnesi farmacologica deve stabilire recenti variazioni di farmaci, dosaggi, o entrambi.
Esame obiettivo
L'esame inizia con una rassegna dei parametri vitali, tra cui presenza di febbre, polso rapido o irregolare, e pressione arteriosa in posizione clinostatica e ortostatica, notando eventuali cadute della pressione arteriosa in posizione eretta (ipotensione ortostatica) e se la posizione eretta provoca sintomi. Se la posizione eretta provoca in effetti i sintomi, quelli posturali vanno distinti da quelli scatenati dal movimento del capo facendo ritornare il paziente alla posizione supina fino a quando i sintomi scompaiono e quindi ruotando il capo.
Le valutazioni otologiche e neurologiche sono fondamentali. In particolare, con il paziente supino, vengono controllati gli occhi per la presenza, la direzione e la durata del nistagmo spontaneo. Si osservano direzione e durata del nistagmo e sviluppo di vertigini.
Si esegue una valutazione generale dell'udito al letto del paziente, si ispeziona il canale uditivo alla ricerca di secrezione e corpi estranei, e si valuta la membrana timpanica alla ricerca di segni di infezione o perforazione.
La funzione cerebellare è determinata valutando l'andatura ed eseguendo un test dito-naso e un test di Romberg (vedi Come valutare la sensibilità). Il test di Fukuda della marcia (marciando sul posto con gli occhi chiusi, precedentemente noto come test di Unterberger) può essere fatto da specialisti per rilevare una lesione vestibolare monolaterale. Viene quindi eseguito il resto dell'esame neurologico, comprese le valutazioni degli altri nervi cranici. L'uso dell'esame HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew esame) per differenziare le cause centrali da quelle periferiche della sindrome vestibolare acuta è sotto studio.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Dolore a capo o collo
Atassia
Perdita di coscienza
Deficit neurologico focale
Gravi sintomi, continui per > 1 h
Interpretazione dei reperti
Tradizionalmente, la diagnosi differenziale si basa sulla natura esatta del disturbo principale (ossia, distinguere disequilibrio da sensazione di testa vuota o dalle vertigini). Tuttavia, l'incostanza delle descrizioni dei pazienti e la scarsa specificità dei sintomi rendono questo approccio inaffidabile. Un migliore approccio pone un maggior accento sull'esordio e l'andamento temporale dei sintomi, i fattori scatenanti, e i sintomi e reperti associati, particolarmente quelli otologici e neurologici.
Alcune associazioni di reperti clinici sono altamente indicative (vedi tabella Alcune cause di capogiro e vertigini), soprattutto quelle che aiutano a distinguere le patologie vestibolari periferiche da quelle centrali.
Periferici: sintomi dell'orecchio (p. es., acufeni, pienezza dell'orecchio, perdita dell'udito) generalmente indicano un disturbo periferico. Essi sono in genere associati a vertigini e non a disequilibrio generalizzato (a meno che causato da debolezza da disordine vestibolare periferico non compensata). I sintomi sono di solito parossistici, gravi ed episodici; un capogiro continuo raramente è dovuto a una vertigine periferica. La perdita di coscienza non è associata a vertigini dovute a patologia vestibolare periferica.
Centrali: i sintomi auricolari sono raramente presenti, mentre è frequente un'alterazione di deambulazione/equilibrio. Il nistagmo non è inibito dalla fissazione visiva.
Esami
I pazienti con un attacco improvviso in corso devono essere sottoposti a pulsossimetria ed esame della glicemia digitale. Le donne devono eseguire un test di gravidanza. La maggior parte dei medici chiede anche un ECG. Sono eseguiti altri test in base ai reperti clinici (vedi tabella Alcune cause di capogiro e vertigini), ma generalmente la RM con gadolinio è indicata in pazienti con sintomi acuti che hanno cefalea, anomalie neurologiche, o qualsiasi altro reperto indicativo di un'eziologia a carico del sistema nervoso centrale.
I pazienti con sintomi cronici della patologia del sistema vestibolare centrale devono essere sottoposti a una RM con mezzo di contrasto alla ricerca di segni di ictus, sclerosi multipla o altre lesioni del sistema nervoso centrale.
I pazienti per i quali i risultati dei test uditivi iniziali e della funzione vestibolare sono anormali o equivoci devono essere sottoposti a una valutazione formale con audiometria ed elettronistagmografia.
Possono essere eseguiti ECG, Holter per anomalie del ritmo cardiaco, ecocardiografia e test da sforzo fisico per valutare la funzione cardiaca.
Gli esami di laboratorio sono raramente utili, salvo per pazienti con vertigini croniche e perdita dell'udito bilaterale, per i quali è indicata una sierologia per sifilide.
Trattamento di capogiro e vertigini
Il trattamento di capogiro e vertigini è diretto alla causa, e comprende sospensione, riduzione o cambiamento di eventuali farmaci causali.
Se è presente un disturbo vestibolare ritenuto essere secondario a una malattia di Ménière o a una neurite vestibolare o a una labirintite attive, gli abbattitori più efficaci del nervo vestibolare sono gli antistaminici/anticolinergici orali (p. es., meclizina 25-50 mg 3 volte/die) o il diazepam (da 2 a 5 mg per via orale ogni 6-8 h, con dosi più elevate somministrate sotto supervisione in caso di gravi vertigini). Tutti questi farmaci possono causare intensa sonnolenza, il che limita quindi il loro uso per certi pazienti. La nausea può essere trattata con proclorperazina 10 mg 4 volte/die IM o 25 mg 2 volte/die per via rettale. La vertigine associata alla vertigine parossistica posizionale benigna viene trattata con la manovra di Epley (riposizionamento degli otoliti) praticata da un professionista esperto. La malattia di Ménière viene trattata meglio da un otorinolaringoiatra formato nella gestione di questa patologia cronica, ma la gestione iniziale consiste in una dieta a basso contenuto di sali e un diuretico risparmiatore di potassio.
I pazienti con vertigini persistenti o ricorrenti secondarie a deficit vestibolare unilaterale (per esempio secondarie a neurite vestibolare) generalmente traggono beneficio dalla terapia di riabilitazione vestibolare praticata da un fisioterapista esperto. La maggior parte dei pazienti compensa bene, benché alcuni, specialmente i più anziani, abbiano più difficoltà. La fisioterapia può anche fornire importanti informazioni sulla sicurezza per pazienti anziani o particolarmente invalidati.
Elementi di geriatria: vertigini
Quando le persone invecchiano, gli organi coinvolti nell'equilibrio divengono meno funzionali. Per esempio, la visione in condizioni di scarsa luce diviene più difficile, le strutture dell'orecchio interno si deteriorano, la propriocezione diviene meno sensibile, e i meccanismi che controllano la pressione arteriosa divengono meno responsivi (p. es., ai cambi di postura, e alle esigenze postprandiali). Le persone anziane hanno anche maggiore probabilità di presentare patologie cardiache o cerebrovascolari che possono contribuire ai capogiri. Hanno anche un numero maggiore di probabilità di stare assumendo farmaci che possono causare capogiri, inclusi quelli per ipertensione, angina, scompenso cardiaco, convulsioni, ansia, come pure certi antibiotici, antistaminici, e farmaci per favorire il sonno. Pertanto, un capogiro nei pazienti anziani di solito ha più di una causa.
Benché spiacevoli a ogni età, le conseguenze di capogiro e vertigini sono particolarmente problematiche nei soggetti anziani. I pazienti fragili sono a rischio significativo di cadute con conseguenti fratture; la loro paura di muoversi e cadere spesso riduce significativamente la loro capacità di svolgere le attività quotidiane.
In aggiunta al trattamento delle cause specifiche, i pazienti anziani con capogiro o vertigini possono trarre beneficio dalla fisioterapia e da esercizi per rinforzare i muscoli e aiutare a conservare una deambulazione indipendente il più a lungo possibile.
Punti chiave
Sintomi vaghi o descritti in maniera incostante possono ancora essere associati a patologie gravi.
Si devono ricercare patologie cerebrovascolari ed effetti dei farmaci, soprattutto in pazienti anziani.
Le patologie del sistema vestibolare periferico devono essere distinte da quelle del sistema vestibolare centrale.
Si deve eseguire un immediato studio di neuroimaging quando i sintomi sono accompagnati da cefalea, anomalie neurologiche o entrambe.
