Il lichen planus è un'eruzione infiammatoria ricorrente e pruriginosa caratterizzata da papule singole, di piccole dimensioni, poligonali, a superficie piana e violacee che possono confluire formando placche squamose ruvide, spesso accompagnate da lesioni al cavo orale e/o ai genitali. La diagnosi è di solito clinica e può essere supportata dalla biopsia cutanea. Il trattamento generalmente richiede glucocorticoidi topici o intralesionali. Nei casi gravi può essere necessario ricorrere alla fototerapia o a glucocorticoidi sistemici, retinoidi o immunosoppressori.
Il lichen planus (LP) è una malattia infiammatoria cronica immuno-mediata che colpisce la cute, le mucose (soprattutto orali e/o genitali), il cuoio capelluto e le unghie. Il LP orale è il sottotipo più comune. È più frequente nelle donne, con una prevalenza che aumenta progressivamente dopo i 40 anni (1).
Riferimento generale
1. González-Moles MÁ, Warnakulasuriya S, González-Ruiz I, et al. Worldwide prevalence of oral lichen planus: A systematic review and meta-analysis. Oral Dis. 2021;27(4):813-828. doi:10.1111/odi.13323
Eziologia del lichen planus
Si ritiene che il lichen planus sia causato da una reazione autoimmunitaria mediata da cellule T contro i cheratinociti dello strato basale in soggetti con predisposizione genetica (1). Alcuni farmaci (soprattutto beta-bloccanti, FANS, ACE-inibitori, sulfaniluree, oro, farmaci antimalarici, penicillamina e tiazidici) possono causare il lichen planus; il lichen planus indotto da farmaci (a volte denominato eruzione lichenoide da farmaci) può essere indistinguibile dal lichen planus non farmaco-indotto o può avere un aspetto più eczematoso.
Sono state segnalate associazioni del lichen planus orale con epatiti (infezione da epatite B, vaccino per epatite B, e soprattutto insufficienza epatica causata da epatite C) e colangite biliare primitiva (precedentemente nota come cirrosi biliare primitiva).
Riferimento relativo all'eziologia
1. Lukács J, Schliemann S, Elsner P. Lichen planus and lichenoid reactions as a systemic disease. Clin Dermatol. 2015;33(5):512-519. doi:10.1016/j.clindermatol.2015.05.001
Sintomatologia del lichen planus
Le lesioni tipiche sono papule e placche pruriginose, violacee, poligonali e piane. L'eritema può apparire più violaceo o marrone sulla pelle scura che sulla pelle chiara. Le lesioni inizialmente hanno un diametro di 2-4 mm, con bordi poligonali e una caratteristica lucentezza in controluce.
Sono di solito distribuite simmetricamente, nella maggior parte dei casi sulle superfici flessorie di polsi, sulle gambe, sul tronco, sul glande e sulla mucosa orale e vaginale, ma possono essere generalizzate. Il volto è raramente coinvolto. L'esordio può essere improvviso o graduale.
L'affezione è rara nei bambini.
Questa immagine mostra piccole papule con un bagliore di luce radente tipico del lichen planus.
Questa immagine mostra piccole papule con un bagliore di luce radente tipico del lichen planus.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
L'immagine mostra lesioni vescicolo-bollose (alcune rotte) derivanti dal lichen planus.
L'immagine mostra lesioni vescicolo-bollose (alcune rotte) derivanti dal lichen planus.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa immagine mostra le papule e le placche derivanti dal lichen planus.
Questa immagine mostra le papule e le placche derivanti dal lichen planus.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra le papule e le placche del lichen planus. Le papule violacee piatte sono visibili sul braccio dorsale. L'eritema può apparire più violaceo o marrone sulla pelle più scura.
Questa foto mostra le papule e le placche del lichen planus. Le papule violacee piatte sono visibili sul braccio dorsal
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa immagine mostra papule violacee piatte che confluiscono in placche sul dorso della mano di un paziente con lichen planus.
Questa immagine mostra papule violacee piatte che confluiscono in placche sul dorso della mano di un paziente con liche
Image provided by Thomas Habif, MD.
Questa immagine mostra piccole papule con un bagliore di luce radente tipico del lichen planus.
Questa immagine mostra piccole papule con un bagliore di luce radente tipico del lichen planus.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
L'immagine mostra lesioni vescicolo-bollose (alcune rotte) derivanti dal lichen planus.
L'immagine mostra lesioni vescicolo-bollose (alcune rotte) derivanti dal lichen planus.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa immagine mostra le papule e le placche derivanti dal lichen planus.
Questa immagine mostra le papule e le placche derivanti dal lichen planus.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra le papule e le placche del lichen planus. Le papule violacee piatte sono visibili sul braccio dorsale. L'eritema può apparire più violaceo o marrone sulla pelle più scura.
Questa foto mostra le papule e le placche del lichen planus. Le papule violacee piatte sono visibili sul braccio dorsal
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa immagine mostra papule violacee piatte che confluiscono in placche sul dorso della mano di un paziente con lichen planus.
Questa immagine mostra papule violacee piatte che confluiscono in placche sul dorso della mano di un paziente con liche
Image provided by Thomas Habif, MD.
Durante la fase acuta possono comparire nuove papule nelle aree cutanee sottoposte a traumi minori (fenomeno di Koebner), come per esempio un grattamento superficiale. Le lesioni possono confluire o cambiare nel tempo, diventando iperpigmentate, atrofiche, ipercheratosiche (lichen planus ipertrofico [LP]) o vescicolo-bollose. Anche se pruriginose, le lesioni sono raramente escoriate o crostose. Quando è coinvolto il cuoio capelluto, può verificarsi un'alopecia cicatriziale a chiazze (lichen planopilare).
Il lichen planus orale può verificarsi senza lesioni cutanee. Lesioni reticolate, merlettate, biancastre e lineari (strie di Wickham) sono caratteristiche del lichen planus orale, soprattutto sulla mucosa buccale. Possono essere interessati anche i margini della lingua e la mucosa gengivale delle zone edentule. Può comparire una forma di lichen planus erosivo in cui il paziente sviluppa ulcere orali poco profonde, spesso dolorose e recidivanti, che, se di lunga durata, raramente diventano maligne. È comune l'evoluzione cronica con esacerbazioni e remissioni.
Le lesioni del lichen planus possono comparire nella cavità orale. Lesioni reticolate, merlettate, biancastre e lineari (strie di Wickham, viste qui ai lati della lingua) sono caratteristiche del lichen planus orale, in particolare sulla mucosa buccale.
Le mucose vulvare e vaginale sono spesso coinvolte. Fino a circa il 60% delle donne con reperti della mucosa orale presenta anche LP vulvare (1). Negli uomini, il coinvolgimento genitale è frequente, in particolare del glande.
Le unghie sono coinvolte fino al 10% dei casi (2). Le alterazioni ungueali sono di varia gravità e vanno dalla discromia del letto ungueale, alle strie longitudinali e assottigliamento laterale fino alla perdita completa della matrice ungueale e dell'unghia, con cicatrizzazione della plica ungueale prossimale nel letto ungueale (pterigio).
Questa foto mostra la striatura longitudinale dell'unghia del pollice di un paziente con lichen planus dell'unghia.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Belfiore P, Di Fede O, Cabibi D, et al. Prevalence of vulval lichen planus in a cohort of women with oral lichen planus: an interdisciplinary study. Br J Dermatol. 2006;155(5):994-998. doi:10.1111/j.1365-2133.2006.07480.x
2. Kharghoria G, Grover C, Bhattacharya SN, Sharma S. Histopathological evaluation of nail lichen planus: A cross-sectional study. J Cutan Pathol. 2021;48(1):11-17. doi:10.1111/cup.13783
Diagnosi del lichen planus
Esame obiettivo
Biopsia con immunoistochimica
Sebbene la diagnosi di lichen planus (LP) sia suggerita dall'aspetto delle lesioni, la diagnosi differenziale può includere qualsiasi disturbo papulosquamoso, lupus eritematoso cutaneo, e sifilide secondaria, tra gli altri.
Il lichen planus orale o vaginale può somigliare alla leucoplachia, e le lesioni orali vanno differenziate dalla candidosi, dal carcinoma, dalle ulcere aftose, dal pemfigo, dalla pemfigoide delle membrane mucose (cicatriziale) e dall'eritema multiforme cronico.
Tipicamente, viene eseguita una biopsia per la conferma diagnostica. L'immunofluorescenza diretta può essere utilizzata per distinguere il lichen planus da altre dermatosi lichenoidi, soprattutto per le lesioni orali (1).
Se viene diagnosticato un lichen planus, si dovrebbero considerare test di laboratorio per valutare la disfunzione epatica, incluse le infezioni da epatite B e C.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Nukaly HY, Halawani IR, Alghamdi SMS, et al. Oral Lichen Planus: A Narrative Review Navigating Etiologies, Clinical Manifestations, Diagnostics, and Therapeutic Approaches. J Clin Med. 2024;13(17):5280. Published 2024 Sep 5. doi:10.3390/jcm13175280
Trattamento del lichen planus
Trattamenti locali
Trattamenti sistemici
Alcune volte fototerapia
Il lichen planus asintomatico non richiede alcun trattamento. I farmaci sospettati di innescare il lichen planus devono essere fermati; per la risoluzione delle lesioni possono essere necessarie settimane o mesi dopo che il farmaco incriminato sia stato sospeso.
Trattamenti locali
Pochi studi controllati hanno valutato i trattamenti disponibili. Le opzioni terapeutiche differiscono in base alla sede e all'estensione della malattia.
La maggior parte dei casi di lichen planus del tronco o degli arti può essere trattata con trattamenti topici (1). I glucocorticoidi topici rappresentano il trattamento di prima linea per la maggior parte dei casi di malattia localizzata. Sulle lesioni più spesse presenti a livello degli arti si possono utilizzare unguenti o creme a elevata potenza (p. es., clobetasolo, fluocinonide o betametasone); sul viso, inguine e ascelle si possono applicare glucocorticoidi a bassa potenza (p. es., idrocortisone o desonide). Come sempre, i cicli devono essere limitati in modo da ridurre il rischio di atrofia da corticosteroidi.
I glucocorticoidi intralesionali (p. es., soluzione di triamcinolone acetonide diluita con soluzione fisiologica a 5-10 mg/mL) possono essere utilizzati ogni 4 settimane per le placche ipercheratosiche e per le lesioni dello scalpo o lesioni resistenti ad altre terapie.
Trattamenti sistemici e fototerapia
La terapia locale è impraticabile per il lichen planus generalizzato; così, viene utilizzato un farmaco orale o la fototerapia. Nei casi gravi, si possono impiegare glucocorticoidi orali (p. es., prednisone 20 mg 1 volta/die per 2-6 settimane seguiti da una riduzione graduale). La malattia può recidivare alla sospensione della terapia; tuttavia, non bisogna impiegare glucocorticoidi sistemici a lungo termine.
I retinoidi orali (p. es., acitretina) sono indicati nei casi resistenti. La fototerapia con ultravioletti B a banda stretta (NBUVB) è un'alternativa alle terapie orali, specialmente se queste non hanno avuto successo o sono controindicate.
Sulla base dei casi riportati e delle serie di casi, altre opzioni sistemiche possono comprendere il metotrexato, la ciclosporina, il micofenolato mofetil (MMF), l'idrossiclorochina e l'azatioprina. Gli inibitori della Janus chinasi (JAK) si sono dimostrati efficaci nella gestione del lichen planus cutaneo in studi limitati, ma continuano a essere in fase di valutazione. Uno studio randomizzato su baricitinib orale in adulti con lichen planus cutaneo ha suggerito una rapida risoluzione (2). L'inibizione della TYK2 (deucravacitinib) è anch'essa in fase di studio per il lichen planus cutaneo (3). I dati osservazionali supportano anche l'uso di apremilast (un inibitore della fosfodiesterasi-4 usato per trattare la psoriasi) (4).
Ci sono anche segnalazioni di risultati favorevoli con l'uso off-label dell'IL-17, IL-23, e di inibitori del fattore di necrosi tumorale nella gestione del lichen planus (5).
Lichen planus orale
Il trattamento del lichen planus orale è leggermente diverso da quello di altre aree affette. La lidocaina viscosa può aiutare ad alleviare i sintomi di ulcere erosive; poiché le mucose infiammate possono assorbire quantità elevate, la dose non deve superare i 200 mg (p. es., 10 mL di una soluzione al 2%) o 4 mg/kg (nei bambini) 4 volte/die. Una pomata di tacrolimus 0,1% applicata 2 volte/die può indurre una remissione duratura, ma i dati sono limitati.
Le altre opzioni terapeutiche comprendono i glucocorticoidi topici (su una base adesiva), intralesionali e sistemici.
Il lichen planus orale erosivo può rispondere all'idrossiclorochina, al micofenolato mofetile o agli sciacqui con ciclosporina. Le strategie emergenti comprendono gli inibitori di JAK e TYK2, che sono ancora in fase di valutazione.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Husein-ElAhmed H, Gieler U, Steinhoff M. Lichen planus: a comprehensive evidence-based analysis of medical treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(10):1847-1862. doi:10.1111/jdv.15771
2. Hwang A, Kechter J, Do T, et al. Oral Baricitinib in the Treatment of Cutaneous Lichen Planus. Preprint. medRxiv. 2024;2024.01.09.24300946. Published 2024 Jan 11. doi:10.1101/2024.01.09.24300946
3. Stolte KN, Mesas-Fernández A, Meier K, et al. TYK2 inhibition with deucravacitinib ameliorates erosive oral lichen planus. Exp Dermatol. 2024;33(4):e15080. doi:10.1111/exd.15080
4. Viswanath V, Joshi P, Dhakne M, et al: Evaluation of the efficacy and safety of apremilast in the management of lichen planus. Clin Cosmet Investig Dermatol 15:2593-2600, 2022. doi: 10.2147/CCID.S390591
5. Mital R, Gray A, Minta A, et al: Novel and off-label biologic use in the management of hidradenitis suppurativa, pyoderma gangrenosum, lichen planus, and seborrheic dermatitis: A narrative review. Dermatol Ther (Heidelb) 13(1):77–94, 2023. doi: 10.1007/s13555-022-00860-5
Prognosi del lichen planus
Molti casi si risolvono senza alcun trattamento, presumibilmente perché l'agente scatenante non è più presente. Le recidive dopo anni possono essere dovute a una riesposizione al fattore scatenante o a un cambiamento nel meccanismo di innesco.
Il lichen planus vulvovaginale può essere cronico e refrattario alla terapia, interferendo negativamente con la qualità della vita a causa di cicatrici vaginali o vulvari.
Le lesioni della mucosa orale di solito persistono per tutta la vita.
Punti chiave
Si ipotizza che il lichen planus sia una malattia autoimmune in pazienti con una predisposizione genetica, ma può essere causato da farmaci o essere associato a disturbi come l'epatite C.
Il lichen planus è caratterizzato dalla ricorrenza di papule pruriginose che sono poligonali, piane, e violacee e possono fondersi in placche.
Lesioni orali e genitali possono svilupparsi, diventare croniche e causare morbilità.
Diagnosticare il lichen planus in base all'aspetto clinico e, se necessario, biopsia.
Trattare il lichen planus localizzato con glucocorticoidi topici o iniettati.
Trattare il lichen planus generalizzato con farmaci orali o fototerapia.
