Molti soggetti con diabete devono assumere farmaci per ridurre i livelli di glucosio nel sangue, alleviare i sintomi e prevenire le complicanze del diabete.
Esistono 2 tipi principali di diabete mellito:
Tipo 1, in cui il sistema immunitario dell’organismo aggredisce le cellule del pancreas che producono insulina distruggendole in modo permanente per oltre il 90%
Tipo 2, in cui l’organismo sviluppa resistenza agli effetti dell’insulina
Il trattamento generale del diabete di tipo 1 prevede iniezioni di insulina e un frequente monitoraggio dei livelli di glucosio, spesso associati alla gestione o a cambiamenti dell’alimentazione.
Il trattamento generale del diabete di tipo 2 richiede cambiamenti dello stile di vita, tra cui perdita di peso, una dieta sana e attività fisica. La maggior parte dei pazienti necessita anche di farmaci per ridurre i livelli di glucosio nel sangue, che talvolta includono l’insulina. I soggetti che assumono farmaci per il diabete di tipo 2 hanno spesso bisogno di monitorare i livelli di glicemia quotidianamente, ma anche più volte al giorno.
Il medico deve essere cauto nel trattare il diabete con i farmaci, in quanto l’insulina e alcuni farmaci somministrati per via orale possono ridurre eccessivamente i livelli di glucosio (ipoglicemia).
Terapia sostitutiva con insulina
Per i soggetti con diabete di tipo 1 è necessaria quasi sempre la terapia con insulina, senza la quale stanno molto male. Anche molte persone con diabete di tipo 2 richiedono insulina. L’insulina di solito viene iniettata sottocute. Per alcuni soggetti è inoltre disponibile l’insulina per inalazione, anche se non è utilizzata comunemente. L’insulina non può essere assunta per via orale, ma sono in fase di studio forme che possono essere assunte per via orale.
L’insulina è iniettata sottocute, nello strato adiposo, di solito nel braccio, nella coscia o nell’addome. Siringhe piccole, con aghi molto sottili, rendono le iniezioni quasi indolori.
Una penna da insulina, contenente una cartuccia in cui è presente l’insulina, è un modo semplice di disporre di insulina, specialmente per coloro che devono seguire, fuori casa, una terapia con più somministrazioni giornaliere.
Una pompa (microinfusore) di insulina rilascia continuamente insulina da un serbatoio attraverso una piccola cannula (un tubicino di plastica) inserita nella pelle per vari giorni. La frequenza di somministrazione dell’insulina può essere regolata in base all’ora del giorno, all’attività fisica praticata dal soggetto o ad altri parametri. È possibile somministrare ulteriori dosi di insulina necessarie per i pasti o per correggere livelli elevati di glucosio nel sangue. Il microinfusore simula meglio il modo in cui l’organismo produce normalmente l’insulina. Si valuta la terapia con microinfusore nella maggior parte dei soggetti con diabete di tipo 1 e nei soggetti con diabete di tipo 2 che necessitano di più di 3 iniezioni al giorno. Per alcuni il microinfusore offre un ulteriore grado di controllo, mentre altri lo trovano scomodo o sviluppano piaghe nel punto di inserimento della cannula.
Quando il monitoraggio continuo del glucosio viene combinato con un microinfusore di insulina per calcolare e somministrare automaticamente le dosi di insulina basale, il sistema viene chiamato sistema ibrido a circuito chiuso per la somministrazione di insulina o pancreas artificiale. Tuttavia, i soggetti che utilizzano questo sistema devono comunque monitorare i livelli di glicemia e assumere insulina prima dei pasti.
Forme di insulina
L’insulina è disponibile in 4 forme di base, suddivise in base a rapidità e durata d’azione:
L’insulina ad azione rapida comprende le insuline lispro, aspart e glulisina. Sono le forme più rapide in assoluto: raggiungono la massima attività in circa 1 ora con un effetto di 3-5 ore. Le insuline ad azione rapida vengono iniettate all’inizio di un pasto o fino a 15 minuti prima.
L’insulina a breve durata d’azione, come l’insulina regolare, inizia ad agire un po’ più lentamente e dura più a lungo rispetto all’insulina ad azione rapida. L’insulina regolare raggiunge la massima attività in tempi compresi tra 2 e 4 ore e il suo effetto dura 6-8 ore. Viene iniettata 30 minuti prima di consumare un pasto.
L’insulina ad azione intermedia, come l’insulina isofano (nota talvolta come protamina neutra di Hagedorn o NPH) o l’insulina U-500, inizia ad agire entro mezz’ora-2 ore, raggiunge la massima attività dopo 4-12 ore e ha un effetto di 13-26 ore circa, in base al tipo di insulina ad azione intermedia utilizzato. Questo tipo di insulina può essere usato al mattino, per coprire la prima parte della giornata, o alla sera, per coprire le ore notturne.
L’insulina ad azione prolungata, come l’insulina glargine, l’insulina detemir, l’insulina glargine U-300 o l’insulina degludec, possiede un effetto trascurabile nelle prime ore, ma fornisce copertura per 20-40 ore, a seconda del tipo utilizzato. L’insulina icodec è un’insulina ad azione prolungata che dura una settimana o più.
Sia l’insulina ad azione rapida sia l’insulina a breve durata d’azione sono spesso utilizzate dai soggetti che fanno più iniezioni al giorno e necessitano di insulina supplementare per i pasti.
Alcune combinazioni di insulina sono disponibili già miscelate. Inoltre, sono disponibili insuline concentrate per i soggetti che hanno bisogno di dosi elevate di insulina.
L’insulinaper inalazione è disponibile per l’uso in determinate situazioni per soggetti restii alle iniezioni di insulina o che non sono in grado di farle. L’insulina per inalazione è disponibile sotto forma di inalatore (simile a un inalatore per asma), in modo tale che il soggetto possa assorbire l’insulina dai polmoni. L’insulina per inalazione agisce in modo simile all’insulina a breve durata d’azione e deve essere assunta più volte al giorno. I soggetti devono anche assumere insulina ad azione prolungata per iniezione. Nel corso della terapia con insulina per inalazione, il medico controlla la funzione polmonare del soggetto ogni 6-12 mesi.
Le preparazioni di insulina rimangono stabili fino a 1 mese a temperatura ambiente, pertanto possono essere trasportate, portate al lavoro o essere somministrate in viaggio. L’insulina non deve, tuttavia, essere esposta a temperature estreme e deve essere refrigerata se viene conservata per più di 1 mese.
Scelta del tipo e della dose di insulina
La scelta del tipo di insulina è complessa. Per decidere quale insulina sia migliore e quanta insulina utilizzare, il medico valuta i seguenti fattori:
Il grado di risposta dell’organismo all’insulina che produce
In quale misura il livello di glucosio nel sangue aumenta dopo i pasti
Se è possibile utilizzare altri farmaci ipoglicemizzanti invece dell’insulina
Disponibilità e capacità del paziente di monitorare i livelli di glucosio nel sangue e adeguare il dosaggio di insulina
Frequenza con la quale verrà iniettata l’insulina
Grado di diversificazione delle attività quotidiane
Le probabilità del soggetto di manifestare sintomi di ipoglicemia (bassi livelli di glucosio nel sangue)
I soggetti con diabete di tipo 1 di solito utilizzano un microinfusore di insulina o una somministrazione a “bolo basale” iniettabile. Nella somministrazione a bolo basale, i soggetti usano una dose singola di insulina ad azione prolungata (basale) e dosi multiple di insulina ad azione più rapida in base al livello di glucosio nel sangue e al consumo di carboidrati previsto prima dei pasti e prima di coricarsi. Il microinfusore di insulina svolge lo stesso compito somministrando una quantità basale costante di insulina e consentendo a chi lo utilizza di programmare i boli prandiali. I sistemi ibridi a circuito chiuso regolano automaticamente la dose di insulina in base alla glicemia, ma l’utilizzatore deve comunque programmare l’insulina al momento dei pasti in base all’apporto di carboidrati.
Un approccio più semplice è combinare 2 tipi di insulina, una ad azione rapida e una ad azione intermedia, in una dose mattutina. Può essere effettuata una seconda iniezione, di una sola forma di insulina o di entrambe, la sera durante i pasti o prima di coricarsi. Questo approccio è meno regolabile e preciso dell’insulina in bolo basale.
Nel caso del diabete di tipo 2 l’insulina viene solitamente utilizzata da soggetti con perdita di peso continua e involontaria, sintomi di iperglicemia o livelli di glucosio nel sangue molto elevati nonostante il trattamento con altri farmaci. Viene spesso utilizzata in combinazione con altri farmaci. Come nel diabete di tipo 1, l’insulina può essere somministrata ai soggetti con diabete di tipo 2 mediante la somministrazione di un bolo basale, con un microinfusore di insulina o con iniezioni premiscelate due volte al giorno.
Per tutti i soggetti che assumono insulina possono essere necessari aggiustamenti della dose a causa di cambiamenti della dieta, del livello di attività, della perdita o dell’aumento di peso, dello stress e di malattie.
Ipoglicemia
La complicanza più comune del trattamento con insulina è l’abbassamento dei livelli di glucosio nel sangue (ipoglicemia). L’ipoglicemia insorge più spesso quando i soggetti tentano di controllare rigorosamente i livelli di glucosio nel sangue.
I sintomi di ipoglicemia lieve o moderata includono cefalea, sudorazione, palpitazioni, capogiri, offuscamento della vista, agitazione e confusione. I sintomi di un’ipoglicemia più grave includono convulsioni e perdita di coscienza. Negli anziani l’ipoglicemia può causare sintomi simili all’ictus.
I soggetti che hanno frequenti episodi di ipoglicemia possono non esserne consapevoli perché non ne manifestano più i sintomi (mancata percezione dell’ipoglicemia).
Il medico insegnerà a riconoscere i sintomi dell’ipoglicemia e come trattarli. Di solito, è possibile mangiare qualcosa di dolce come una caramella o un succo di frutta per far aumentare rapidamente il livello di glucosio nel sangue. Inoltre, è possibile portare con sé delle compresse di glucosio da assumere in caso di ipoglicemia. Dal momento che i soggetti con ipoglicemia possono essere troppo confusi per riconoscerla, è importante che gli altri membri del nucleo familiare e persone di fiducia riconoscano i segni dell’ipoglicemia.
Anticorpi anti-insulina
In casi molto rari, l’organismo produce anticorpi contro l’insulina iniettata in quanto questa insulina non corrisponde esattamente all’insulina prodotta dall’organismo. Questi anticorpi possono interferire con l’attività dell’insulina, determinando la necessità di dosi molto elevate.
Reazione allergica all’insulina
Le iniezioni di insulina possono irritare la cute e i tessuti sottostanti. Una reazione allergica, che si verifica raramente, causa dolore e bruciore, seguiti da arrossamento, prurito e tumefazione attorno al sito di iniezione per alcune ore. Molto raramente, è possibile avere una reazione anafilattica dopo un’iniezione di insulina.
Reazioni cutanee all’insulina
Le iniezioni di insulina possono causare depositi adiposi, rendendo l’aspetto della cute irregolare oppure distruggono il grasso causando una depressione cutanea. Sebbene questa reazione cutanea non sia una reazione allergica, può ridurre l’assorbimento dell’insulina iniettata. Quindi, è importante cambiare sito di iniezione per evitare questi problemi, ad esempio usando un giorno la coscia, un giorno lo stomaco e il giorno dopo ancora un braccio.
Farmaci ipoglicemizzanti orali
I farmaci ipoglicemizzanti orali (farmaci che riducono la glicemia quando è alta) possono spesso ridurre in modo adeguato i livelli di glicemia nei soggetti con diabete di tipo 2. Questi farmaci invece non sono efficaci nel diabete di tipo 1. Ne esistono di diversi tipi, ma i farmaci ipoglicemizzanti orali agiscono principalmente in 4 modi:
Farmaci che stimolano il pancreas a produrre più insulina (“secretagoghi dell’insulina”)
Farmaci che aumentano la risposta dell’organismo all’insulina (“sensibilizzanti all’insulina”)
Farmaci che ritardano l’assorbimento del glucosio nell’intestino
Farmaci che aumentano l’escrezione di glucosio nelle urine
I secretagoghi dell’insulina includono le sulfaniluree (ad esempio gliburide, glipizide e glimepiride) e i meglitinidi (ad esempio repaglinide e nateglinide).
I sensibilizzanti all’insulina includono le biguanidi (ad esempio la metformina) e i tiazolidinedioni (ad esempio il pioglitazone).
I farmaci che ritardano l’assorbimento del glucosio nell’intestino includono gli inibitori dell’alfa-glicosidasi (ad esempio acarbosio e miglitolo).
I farmaci che aumentano l’escrezione del glucosio nelle urine includono gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT-2) (ad esempio, canagliflozin, dapagliflozin ed empagliflozin).
Gli inibitori della dipeptidil peptidasi 4 (DPP-4) (ad esempio sitagliptin, saxagliptin, linagliptin e alogliptin) stimolano il pancreas a produrre più insulina e ritardano l’assorbimento del glucosio da parte dell’intestino. Questi farmaci agiscono aumentando il peptide glucagone-simile 1 (GLP-1).
Se la dieta e l’attività fisica non riescono a ridurre adeguatamente i livelli di glucosio nel sangue, spesso ai pazienti con diabete di tipo 2 vengono prescritti farmaci ipoglicemizzanti. Al momento della diagnosi possono essere prescritti uno o più farmaci, a seconda dei livelli di glucosio e della necessità di farmaci per ridurre il peso. Un farmaco di prima linea comune è la metformina, ma possono essere utilizzati più di un tipo di farmaci orali, un farmaco orale più insulina, un farmaco a base di peptide glucagone-simile 1 (GLP-1) iniettabile o un farmaco combinato contenente GLP-1 e polipeptide insulinotropico glucosio-dipendente (GIP) se un solo farmaco non è adeguato. Il trattamento del diabete spesso richiede aggiustamenti dei farmaci e l’aggiunta di altri farmaci nel tempo.
Effetti collaterali comuni di alcuni farmaci ipoglicemizzanti orali
Farmaci | Alcuni effetti collaterali |
|---|---|
Biguanidi | Tutte le biguanidi possono causare:
|
Metformina | — |
Metformina a rilascio prolungato | — |
Sulfaniluree | Tutte le sulfaniluree possono causare:
|
Acetoesamide | Diarrea Nausea Ritenzione di liquidi (edema) |
Clorpropamide | Bassi livelli di sodio nel sangue |
Glimepiride | Vertigini Cefalea |
Glipizide | Diarrea Nausea Bassa conta ematica (anemia) |
Glipizide a rilascio prolungato | Diarrea Nausea |
Gliburide | Indigestione |
Gliburide micronizzato | Indigestione |
Tolazamide | Nausea Vomito |
Tolbutamide | Cefalea Bassa conta ematica |
Meglitinidi | Tutti i meglitinidi possono causare:
|
Nateglinide | Aumento di peso minimo |
Repaglinide | — |
Tiazolidinedioni | Tutti i tiazolidinedioni possono causare:
|
Pioglitazone | Potenziale rischio elevato di cancro della vescica |
Rosiglitazone | Possibile aumento di infarti |
Inibitori dell’alfa-glicosidasi | Tutti gli inibitori dell’alfa-glicosidasi possono causare:
|
Acarbosio | — |
Miglitolo | — |
Inibitori della dipeptidil peptidasi-4 | Tutti gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 possono causare:
|
Alogliptin | Dolore articolare |
Linagliptin | Diarrea |
Saxagliptin | Dolore articolare |
Sitagliptin | Diarrea Dolore articolare |
Inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT-2) | Tutti gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT-2) possono:
Gli inibitori SGLT-2 possono anche:
|
Bexagliflozin | — |
Canaglifozin | Rischio accresciuto di amputazioni (raro) |
Dapagliflozin | — |
Empagliflozin | — |
Ertugliflozin | — |
Farmaci ipoglicemizzanti iniettabili
Il farmaco ipoglicemizzante iniettabile utilizzato più comunemente è l’insulina. Il suo uso è stato discusso in precedenza.
Esistono altri 3 tipi di farmaci ipoglicemizzanti iniettabili:
Farmaci a base di peptide glucagone-simile 1 (GLP-1)
Farmaci combinati contenenti GLP-1 e polipeptide insulinotropico glucosio-dipendente (GIP)
Farmaci analoghi dell’amilina
I farmaci ipoglicemizzanti iniettabili vengono somministrati insieme ad altri farmaci ipoglicemizzanti.
I farmaci analoghi del peptide glucagone-simile (analoghi del GLP-1) agiscono principalmente aumentando la secrezione di insulina da parte del pancreas. Questi farmaci rallentano il passaggio del cibo attraverso lo stomaco (il che rallenta l’aumento del glucosio), riducono l’appetito e favoriscono la perdita di peso. I farmaci a base di GLP-1 vengono somministrati per iniezione. Gli effetti collaterali più comuni sono nausea e vomito. Questi farmaci possono aumentare il rischio di pancreatite (una dolorosa infiammazione del pancreas), sebbene le evidenze non siano chiare. Non devono essere usati in soggetti con anamnesi personale o familiare di tumore midollare della tiroide, in quanto gli studi su animali hanno dimostrato un aumento del rischio di alcuni tipi di tumori della tiroide. Finora, i dati di ampie sperimentazioni cliniche non hanno dimostrato un aumento di questi tipi di tumori negli esseri umani.
La tirzepatide è un farmaco che agisce sul recettore del GLP-1 (come gli analoghi del GLP-1), ma anche su un altro recettore chiamato recettore del polipeptide insulinotropico glucosio-dipendente (GIP), che influisce anch’esso sulla secrezione di insulina e sulla perdita di peso. Questo farmaco può essere utilizzato anche nei soggetti con diabete di tipo 2 e obesità. Può anche essere utilizzato in combinazione con il pioglitazone, in soggetti con malattia epatica steatosica e diabete.
I farmaci analoghi dell’amilina simulano l’azione dell’amilina, un ormone pancreatico che contribuisce a regolare i livelli di glucosio nel sangue dopo i pasti. La pramlintide è attualmente l’unico farmaco analogo dell’amilina disponibile. Sopprime la secrezione dell’ormone glucagone. Poiché il glucagone aumenta la quantità di glucosio nel sangue, la pramlintide contribuisce a ridurre la glicemia. Rallenta inoltre il passaggio del cibo attraverso lo stomaco, inducendo un senso di sazietà. Viene somministrata per iniezione in associazione all’insulina ai pasti nei soggetti con diabete di tipo 1 o 2.
Effetti collaterali comuni di alcuni farmaci ipoglicemizzanti iniettabili*
Farmaci | Alcuni potenziali effetti collaterali |
|---|---|
Farmaci analoghi del peptide glucagone-simile | Tutti i farmaci analoghi del peptide glucagone-simile possono causare:
Inoltre, possono aumentare il rischio di infiammazione del pancreas (pancreatite) e alcuni tipi di tumore della tiroide |
Albiglutide | — |
Dulaglutide | — |
Exenatide | Danno renale (raro) |
Exenatide a rilascio prolungato | Nodulo in sede di iniezione |
Liraglutide | — |
Lixisenatide | — |
Semaglutide† | Può peggiorare il danno oculare da diabete (retinopatia diabetica) |
Agonisti del recettore del polipeptide insulinotropico glucosio-dipendente (GIP) e del GLP-1 | |
Tirzepatide | Diarrea Nausea o inappetenza |
Farmaco analogo dell’amilina | |
Pramlintide | Nausea Bassi livelli di glucosio nel sangue |
* Il farmaco ipoglicemizzante iniettabile utilizzato più comunemente è l’insulina. | |
† La semaglutide è disponibile anche sotto forma di compresse da assumere per via orale. | |
Farmaci modificanti la malattia
Un anticorpo monoclonale, il teplizumab, può ritardare l’insorgenza dei sintomi in alcuni soggetti con diabete di tipo 1. I pazienti ricevono un’infusione di teplizumab una volta al giorno per 14 giorni; il farmaco ritarda l’insorgenza dei sintomi per circa 2 anni.
Altri farmaci somministrati ai soggetti con diabete
Dal momento che i soggetti con diabete mellito sono a rischio di complicanze, come attacchi cardiaci e ictus, è importante che assumano farmaci per prevenire o trattare queste complicanze. A meno che non ci sia un motivo che impedisca l’assunzione di uno di questi farmaci (ad esempio, un’allergia), è possibile che vengano somministrati i farmaci seguenti:
Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori) o bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB): per i soggetti diabetici con ipertensione arteriosa o malattia renale cronica
Aspirina: per i soggetti diabetici con fattori di rischio di malattie cardiovascolari
Statine: per i soggetti tra i 40 e i 75 anni d’età con diabete allo scopo di ridurre il rischio di malattia cardiovascolare
Ulteriori informazioni
Di seguito si riportano alcune risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si prega di notare che Il Manuale non è responsabile del contenuto delle risorse.
American Diabetes Association: informazioni complete sul diabete, comprese indicazioni su come convivere con il diabete
Breakthrough TD1 (già JDRF o Juvenile Diabetes Research Foundation): informazioni generali sul diabete mellito di tipo 1
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: informazioni generali sul diabete, incluse le ultime ricerche e i programmi di sensibilizzazione comunitaria
