Gli spasmi infantili sono crisi caratterizzate da una flessione improvvisa delle braccia, flessione in avanti del tronco ed estensione degli arti inferiori e più spesso dalla presenza di ipsaritmia (patterns d'onda disorganizzati) all'elettroencefalografia. Il trattamento consiste nell'ormone adrenocorticotropo, corticosteroidi orali, o nel vigabatrin.
Gli spasmi infantili durano alcuni secondi e si ripetono molte volte/die. Si manifestano solitamente nei bambini < 1 anno di età e raggiungono il picco tra i 4 e i 6 mesi di età (1). Le convulsioni possono risolversi spontaneamente intorno ai 5 anni di età, ma sono spesso sostituite da altri tipi di convulsioni; in particolare, gli spasmi infantili possono progredire verso altre forme di epilessia, come la sindrome di Lennox-Gastaut (2).
Gli spasmi infantili sono rari e si verificano in circa 1,5/100 000 bambini all'anno in tutto il mondo (3).
La sindrome di West è un tipo di spasmo infantile e un sottogruppo di un gruppo più ampio di spasmi epilettici chiamata sindrome degli spasmi epilettici infantili. Viene utilizzata per descrivere i bambini con spasmi infantili che presentano ipsaritmia all'elettroencefalogramma (4). Alcuni bambini che presentano spasmi infantili ma che non soddisfano tutti i criteri per la sindrome di West possono comunque ricevere una diagnosi di sindrome degli spasmi epilettici infantili. Se le manifestazioni cliniche degli spasmi infantili si sviluppano o continuano a manifestarsi al di fuori dell'infanzia, prendono il nome di spasmi epilettici.
Riferimenti generali
1. Cowan LD, Hudson LS. The epidemiology and natural history of infantile spasms. J Child Neurol. 1991;6(4):355-364. doi:10.1177/088307389100600412
2. Riikonen R. Infantile Spasms: Outcome in Clinical Studies. Pediatr Neurol. 2020;108:54-64. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2020.01.015
3. Jia JL, Chen S, Sivarajah V, Stephens D, Cortez MA. Latitudinal differences on the global epidemiology of infantile spasms: systematic review and meta-analysis. Orphanet J Rare Dis. 2018;13(1):216. Published 2018 Nov 29. doi:10.1186/s13023-018-0952-x
4. Pavone P, Polizzi A, Marino SD, et al. West syndrome: a comprehensive review. Neurol Sci. 2020;41(12):3547-3562. doi:10.1007/s10072-020-04600-5
Eziologia degli spasmi infantili
Di solito, gli spasmi infantili si verificano in bambini con gravi disturbi cerebrali ed anomalie di sviluppo che spesso sono già stati riconosciuti. Queste patologie possono comprendere le seguenti:
Il complesso della sclerosi tuberosa è una causa comune di spasmi infantili che può portare a epilessia farmacoresistente. La sindrome di Sturge-Weber e la neurofibromatosi sono altre cause neurocutanee.
Raramente, anomalie cromosomiche (p. es., sindrome di Down), malformazioni strutturali del sistema nervoso centrale (p. es., sindrome di Aicardi) e infezioni neurotrope congenite (p. es., sifilide, infezione da virus Zika, infezione da citomegalovirus) possono causare spasmi infantili.
Talvolta, non si riesce a identificare la causa degli spasmi infantili.
Fisiopatologia degli spasmi infantili
Si ritiene che la fisiopatologia del danno neurologico che porta agli spasmi infantili sia influenzata da diversi fattori. Errori congeniti del metabolismo e predisposizioni genetiche possono causare danni neurologici simili agli effetti di difetti strutturali (patologie organiche). Inoltre, fattori acquisiti come ipossia-ischemia e infezioni possono causare danni neurologici anche dopo la nascita. Di conseguenza, interazioni anomale tra corteccia e tronco encefalico possono manifestarsi come spasmi infantili.
Sintomatologia degli spasmi infantili
Lo spasmo inizia con un'improvvisa, rapida contrazione tonica del tronco e degli arti, a volte per parecchi secondi. Gli spasmi variano da leggere oscillazioni della testa a contrazione di tutto il corpo.
Esistono 3 tipi di spasmi: flessori, estensori o, più spesso, entrambi (misti). Gli spasmi flessori causano una flessione improvvisa del collo, tronco, braccia e gambe. Gli spasmi estensori causano solitamente spasmi centrali (collo e tronco). Gli spasmi misti causano comunemente flessione della parte superiore del corpo con estensione delle gambe. In tutti e 3 i tipi, gli spasmi insorgono solitamente a grappoli, spesso di alcune dozzine, in rapida successione e si verificano in genere al risveglio e di tanto in tanto durante l'addormentamento. A volte, all'inizio, vengono scambiati per il riflesso di trasalimento. Lo stato postictale può essere caratterizzato da mancata responsività motoria.
Ritardi dello sviluppo (vedi Sviluppo infantile) possono essere presenti prima dell'inizio dello spasmo infantile. Nei neonati con sviluppo normale, la regressione dello sviluppo (p. es., i bambini possono smettere di sorridere o perdere la capacità di sedersi o rotolarsi) può verificarsi dopo l'inizio di spasmi infantili.
Diagnosi degli spasmi infantili
Elettroencefalografia con fasi di veglia e sonno
Neuroimaging, preferibilmente RM
Valutazione dell'eziologia sottostante, se non già diagnosticata
Anamnesi (p. es., encefalopatia ipossico-ischemica neonatale) e/o sintomi e segni che suggeriscono la diagnosi di spasmi infantili in alcuni bambini. Vengono effettuati esami fisici e neurologici, ma spesso non vengono identificati reperti patognomonici tranne che nei bambini con complesso della sclerosi tuberosa o altre sindromi neurocutanee.
L'elettroencefalografia si effettua per confermare la diagnosi e per verificare la presenza di anomalie specifiche. In genere, il modello interictale è l'ipsaritmia (caotiche onde polimorfiche, altovoltate della banda delta e theta con sovrapposte scariche di punte multifocali). Sono possibili quadri differenti (p. es., ipsaritmia focale o asimmetrica). Il pattern ictale è di solito un'improvvisa, marcata e diffusa attenuazione dell'attività elettrica.
Neuroimaging, preferibilmente RM, è eseguito se non è stato effettuato recentemente.
Test per determinare la causa
Se non è chiaro dal neuroimaging o dall'anamnesi precedente, il test per determinare la causa può comprendere
Test di laboratorio (p. es., emocromo con formula con conta differenziale dei leucociti; misurazione della glicemia, elettroliti, azotemia, creatinina, sodio, calcio, magnesio, fosforo, aminoacidi sierici e acidi organici urinari; test di funzionalità epatica) se si sospetta una malattia metabolica, ma non viene diagnosticata dallo screening neonatale.
Test genetici (sono disponibili pannelli genici per l'epilessia)
Analisi del liquido cerebrospinale per verificare la presenza di disturbi metabolici
(Vedi anche Approccio al paziente con sospetta malattia ereditaria del metabolismo.)
Trattamento degli spasmi infantili
Ormone adrenocorticotropo (ACTH) intramuscolare
Corticosteroidi orali
Vigabatrin (soprattutto per il complesso della sclerosi tuberosa [sclerosi tuberosa di Bourneville])
Gli spasmi infantili non rispondono ai tipici anticonvulsivanti.
Le terapie standard per gli spasmi infantili sono di solito ACTH e corticosteroidi e, in alcuni casi, vigabatrin (1).
ACTH può essere somministrato quotidianamente per via intramuscolare con iniezioni ad alto dosaggio o a basso dosaggio. Il Pediatric Epilepsy Research Consortium (PERC) raccomanda la dose più alta, somministrata per 2 settimane e poi ridotta ogni 3 giorni fino a completare 29 giorni di trattamento. Se viene tentata una terapia a basso dosaggio e gli spasmi non si sono arrestati entro 2 settimane, si utilizza la dose più alta (2).
I corticosteroidi (p. es., prednisone orale) vengono somministrati per 4-7 settimane.
Il vigabatrin è il farmaco di scelta quando gli spasmi sono causati dal complesso della sclerosi tuberosa (sclerosi tuberosa di Bourneville). È anche spesso usato nei bambini con una grave lesione preesistente stabilita o malformazione cerebrale o in quelli che non tollerano o non rispondono all'ormone adrenocorticotropo (ACTH). Il dosaggio di vigabatrin per via orale viene aumentato gradualmente in circa una settimana se necessario. Ci sono prove insufficienti che qualsiasi altro anticonvulsivante o la dieta chetogenica sia efficace.
In alcuni pazienti con spasmi resistenti o con la malformazione corticale focale, la chirurgia dell'epilessia può bloccare le crisi.
Ci sono prove che più rapidamente viene iniziata una terapia efficace, migliore è il risultato dello sviluppo neurologico, in particolare quando non viene identificata alcuna causa.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Go CY, Mackay MT, Weiss SK, et al. Evidence-based guideline update: medical treatment of infantile spasms. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2012;78(24):1974-1980. doi:10.1212/WNL.0b013e318259e2cf
2. Knupp KG, Coryell J, Nickels KC, et al. Response to treatment in a prospective national infantile spasms cohort. Ann Neurol. 2016;79(3):475–484. doi:10.1002/ana.24594
Prognosi della paralisi cerebrale
Il tasso di morte prematura varia dal 5 al 31% (1) ed è in relazione con l'eziologia degli spasmi infantili.
In uno studio longitudinale finlandese su 214 bambini con spasmi infantili con un tasso di follow-up del 100%, gli esiti a lungo termine comunemente riportati erano autismo e comportamento ipercinetico, e una proporzione significativa aveva disabilità intellettiva. Circa un terzo continuava a presentare crisi epilettiche. Dopo il periodo completo di follow-up di 35 anni, circa un terzo era deceduto (2). Ulteriori studi longitudinali in altre popolazioni sono necessari per la generalizzazione dei risultati.
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Riikonen R. Long-term outcome of West syndrome: A study of adults with a history of infantile spasms. Epilepsia. 1996;37(4):367–372. doi:10.1111/j.1528-1157.1996.tb00573.x
2. Riikonen R. Infantile Spasms: Outcome in Clinical Studies. Pediatr Neurol. 2020;108:54-64. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2020.01.015
Punti chiave
Gli spasmi infantili durano alcuni secondi e possono ripetersi molte volte/die; possono risolversi spontaneamente intorno ai 5 anni ma sono spesso sostituiti da altri tipi di crisi epilettiche.
Di solito, gli spasmi infantili si verificano in neonati con disturbi cerebrali di base ed anomalie di sviluppo che spesso sono già stati riconosciuti; il complesso della sclerosi tuberosa (sclerosi tuberosa di Bourneville) è una causa frequente.
Eseguire l'elettroencefalografia per confermare la diagnosi e altri test (p. es., RM cerebrale e test metabolici e genetici) per valutare la causa dello spasmo infantile.
Gli spasmi infantili possono essere trattati con ormone adrenocorticotropo (ACTH), corticosteroidi orali o vigabatrin (il farmaco di scelta per gli spasmi causati dal complesso della sclerosi tuberosa [sclerosi tuberosa di Bourneville]).
