Per disidratazione si intende una perdita significativa di liquidi corporei e, in varia misura, di elettroliti. La sintomatologia e i segni obiettivi comprendono sete, letargia, secchezza della mucosa, contrazione della diuresi, e, quando il grado di disidratazione progredisce, tachicardia, ipotensione e shock. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo. Il trattamento è basato sulla somministrazione orale o EV di liquidi ed elettroliti.
La disidratazione rimane una causa rilevante di morbilità e mortalità per i neonati e i bambini di tutto il mondo. La disidratazione è un sintomo o segno di un'altra condizione patologica, solitamente la diarrea. I lattanti sono particolarmente predisposti agli effetti patologici della disidratazione, per la maggiore richiesta basale di liquidi (dovuta a una maggiore attività metabolica), le maggiori perdite con la traspirazione (dovute a un rapporto più alto tra la superficie corporea e il volume) e per l'incapacità di comunicare il senso di sete o di richiedere liquidi.
Eziologia della disidratazione nei bambini
La disidratazione deriva da
Perdita di liquidi maggiore
Minore assunzione di liquidi
Entrambe
L'origine più frequente dell'aumentata perdita di liquidi è il tratto gastrointestinale, attraverso vomito, diarrea, oppure entrambe (p. es., gastroenterite). Altre cause di disidratazione sono renali (p. es., chetoacidosi diabetica), cutanee (p. es., sudorazione profusa, ustioni), e le perdite nel 3o spazio (p. es., nel lume intestinale in corso di occlusione intestinale o di ileo).
Una ridotta assunzione di liquidi è abituale durante malattie lievi come la faringite o durante gravi malattie di varia natura. La ridotta assunzione di liquidi è particolarmente problematica quando il bambino vomita o quando la febbre, la tachipnea o entrambe aumentano le perdite insensibili. Può anche essere segno di incuria.
Fisiopatologia della disidratazione nei bambini
Tutti i tipi di liquidi persi contengono elettroliti in varie concentrazioni, e quindi la perdita di liquidi è sempre accompagnata da un certo grado di perdita di elettroliti. L'esatta quantità e il tipo di perdita di elettroliti varia a seconda della causa. Per esempio, con la diarrea possono essere perse quantità significative di bicarbonato, predisponendo all'acidosi metabolica; tuttavia, con il vomito si perdono ioni idrogeno, che predispongono all'alcalosi metabolica. Tuttavia, i fluidi persi contengono sempre una minore concentrazione di sodio rispetto al plasma. Pertanto, se non si provvede a reintegrare i fluidi persi, si verifica abitualmente un incremento della concentrazione plasmatica di sodio (ipernatriemia).
L'ipernatriemia provoca il passaggio di acqua dallo spazio interstiziale ed intracellulare verso il compartimento intravascolare, contribuendo, almeno temporaneamente, a mantenere il volume vascolare. Con la somministrazione di fluidi ipotonici (p. es., con acqua pura) la concentrazione plasmatica di sodio si può normalizzare ma può anche diminuire sotto la normale (iponatriemia). L'iponatriemia provoca lo spostamento di fluidi dallo spazio intravascolare verso l'interstizio con conseguente riduzione del volume intravascolare.
Sintomatologia della disidratazione nei bambini
I sintomi e i segni della disidratazione variano in base al grado di deficit (vedi tabella Correlazioni cliniche della disidratazione) e tramite i livelli plasmatici di sodio.
A causa dello spostamento dei fluidi dall'interstizio verso lo spazio intravascolare, i bambini con ipernatriemia hanno un aspetto più malato (p. es., con mucose molto secche ed una pelle pastosa) a parità di perdita d'acqua rispetto ai bambini con iponatriemia. Tuttavia, i bambini con ipernatriemia presentano migliori parametri emodinamici (p. es., minor tachicardia e maggior diuresi) di quanto non facciano i bambini con iponatriemia, in cui il fluido si è spostato fuori dallo spazio intravascolare.
I bambini disidratati con iponatriemia possono apparire solo lievemente disidratati, ma in realtà sono più vicini all'ipotensione e al collasso cardiovascolare rispetto ai bambini ugualmente disidratati con livelli di sodio elevati o normali.
Diagnosi della disidratazione nei bambini
Valutazione clinica
In generale, la disidratazione è definita come:
Lieve: nessuna variazione emodinamica (circa il 5% in peso corporeo nei lattanti e il 3% negli adolescenti)
Moderata: tachicardia (circa il 10% in peso corporeo nei lattanti e dal 5 al 6% negli adolescenti)
Grave: ipotensione con alterata perfusione (circa il 15% in peso corporeo nei lattanti e dal 7 al 9% negli adolescenti)
Tuttavia, l'utilizzo di una combinazione di segni e sintomi per valutare la disidratazione è un metodo più accurato rispetto all'uso di solo un segno.
Nei bambini che presentano disidratazione acuta un altro metodo di valutazione del grado di severità è la variazione del peso corporeo; qualunque perdita di peso corporeo a breve termine > 1%/die del peso corporeo va ipotizzata come deficit di liquidi. Tuttavia, questo metodo dipende dalla conoscenza precisa del peso recente precedente all'instaurarsi della malattia. Le valutazioni dei genitori di solito sono inadeguate; un errore di 1 kg in un bambino di 10 kg causa un errore del 10% nel calcolo della percentuale di disidratazione che rappresenta la differenza tra disidratazione lieve e grave.
Gli esami di laboratorio vengono di solito riservati ai bambini moderatamente o gravemente ammalati, nei quali i disturbi elettrolitici (p. es., ipernatriemia, ipokaliemia, acidosi metabolica o alcalosi metabolica) sono più frequenti e per i bambini che richiedono somministrazione di liquidi EV. Altri reperti di laboratorio che si possono osservare in caso di disidratazione comprendono policitemia relativa da emoconcentrazione, incremento dell'azotemia e aumentato peso specifico delle urine.
Trattamento della disidratazione nei bambini
Terapia sostitutiva (per via orale se possibile)
Il trattamento della disidratazione si avvicina di più considerando i seguenti separatamente:
Richieste di rianimazione con liquidi
Deficit attuale
Perdite in atto
Fabbisogno idrico di mantenimento
Il volume (p. es., quantità di liquido), la sua composizione e la velocità di reidratazione variano per ciascun individuo. Formule e stime usate per definire i parametri terapeutici forniscono un punto di partenza, ma il trattamento richiede un monitoraggio continuo dei parametri vitali, delle condizioni generali, della diuresi, del peso e talvolta dei livelli sierici degli elettroliti.
L'American Academy of Pediatrics e l'OMS consigliano entrambi la terapia sostitutiva orale in caso di disidratazione lieve e moderata. I bambini con disidratazione grave (p. es., segni di compromissione del circolo) devono essere trattati con infusione di liquidi EV. I bambini che non sono in grado o non vogliono bere, o che presentano vomito ripetuto, possono ricevere la reinfusione dei liquidi per via orale mediante piccole quantità ripetute frequentemente, tramite EV, o tramite sondino nasogastrico (vedi Soluzioni).
Rianimazione
I pazienti con segni di ipoperfusione devono essere trattati con liquidi mediante boli di soluzione isotonica (p. es., soluzione fisiologica allo 0,9% o soluzione di Ringer lattato). L'obiettivo è di ripristinare un adeguato volume circolante per ripristinare la pressione arteriosa e la perfusione.
La fase di rianimazione deve ridurre la disidratazione moderata o grave a un deficit di circa l'6-8% del peso corporeo. Se la disidratazione è moderata, si somministrano 20 mL/kg EV (2% del peso corporeo) in 20 a 30 min, riducendo il deficit dal 10 all'8%. Se la disidratazione è grave, può essere necessaria la somministrazione di 3 boli di 20 mL/kg (6% del peso corporeo).
Lo scopo della fase di rianimazione con liquidi è raggiunto quando la perfusione periferica, la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca vengono riportati alla normalità (in un bambino afebbrile).
Reintegrazione del deficit
Il deficit totale di volume viene stimato clinicamente come descritto in precedenza. Il deficit di sodio è solitamente di circa 60 mEq/L (60 mmol/L) e quello di potassio di circa 30 mEq/L (30 mmol/L) di deficit di liquidi. La fase di rianimazione deve portare da uno stato di disidratazione moderata o grave a un deficit di circa il 6-8% del peso corporeo; questo deficit residuo è tipicamente sostituito nelle successive 24 h.
Poiché una soluzione salina allo 0,45% contiene 77 mEq di sodio per litro (77 mmol/L), essa risulta solitamente appropriata come liquido da infondere, in particolar modo in bambini con diarrea in quanto il contenuto in elettroliti della diarrea risulta compreso tra 50 e 100 mEq/L (50-100 mmol/L), (vedi tabella Deficit elettrolitici stimati in base alla causa); può essere utilizzata anche soluzione fisiologica allo 0,9%.
La somministrazione sostitutiva di potassio (ottenuta di solito con un'aggiunta di 20-40 mEq di potassio per litro [20 a 40 mmol/L] di liquido infuso) non deve essere iniziata finché non sia ottenuta una diuresi adeguata.
Una disidratazione nei neonati, in particolare con notevole ipernatriemia (p. es., na sierico > 160 mEq/L [> 160 mmol/L]) o iponatriemia (p. es., sodio sierico < 120 mEq/L [< 120 mmol/L]) necessita di una particolare attenzione per evitare complicanze.
Perdite in atto
Il volume delle perdite in atto deve essere misurato direttamente (p. es., sondino nasogastrico, catetere vescicale, misurazioni delle feci) o stimato (p. es., 10 mL/kg per feci diarroiche). La reidratazione deve essere effettuata millilitro per millilitro in intervalli di tempo appropriati in base alla rapidità ed al grado di perdita.
Le perdite elettrolitiche in atto possono essere stimate attraverso la loro origine o causa (vedi tabella Deficit elettrolitici stimati in base alla causa).
Le perdite di elettroliti urinari variano in base alla loro introduzione e alla patologia in atto ma richiedono di essere misurate se le alterazioni elettrolitiche non rispondono alla terapia sostitutiva.
Fabbisogno idrico di mantenimento
(Vedi anche the American Academy of Pediatrics' clinical practice guideline (2018) for maintenance IV fluids in children.)
Devono anche essere presi in considerazione i fabbisogni di liquidi ed elettroliti del metabolismo basale. Le richieste per il mantenimento sono legate alla velocità del metabolismo e sono influenzate dalla temperatura corporea. Le perdite insensibili (perdite di acqua libera dalla pelle e dalle vie aeree) incidono per circa un terzo del fabbisogno totale di mantenimento di acqua (in modo lievemente maggiore per i lattanti e in minor misura per gli adolescenti e gli adulti).
Raramente si deve determinare esattamente il volume ma generalmente si deve puntare a fornire una quantità di acqua che non richieda al rene di concentrare o diluire le urine significativamente. Il metodo di stima più diffuso si basa sulla formula di Holliday-Segar, che utilizza il peso corporeo del paziente per calcolare il dispendio metabolico in kcal/24 h, che si avvicina al fabbisogno di liquidi in mL/24 h (vedi tabella Formula di Holliday-Segar per la stima del fabbisogno idrico di mantenimento in base al peso corporeo). Raramente sono necessari calcoli più complessi (p. es., quelli che utilizzano la superficie corporea).
II volume di fluidi di mantenimento può essere somministrato sotto forma di infusione separata simultanea, in modo che la velocità di infusione nel rimpiazzare deficit e perdite in corso possa essere definita e adattata indipendentemente dalla velocità dell'infusione di mantenimento.
Le stime basali sono influenzate dalla febbre (aumento del 12% per ogni grado > 37,8° C), dall'ipotermia, e dal grado di metabolismo (p. es., aumentato in caso di ipertiroidismo e stato epilettico o ridotto in caso di coma).
L'approccio tradizionale per il calcolo della composizione dei fluidi di mantenimento si basava anche sulla formula di Holliday-Segar. Secondo questa formula, i pazienti richiedono
Sodio: 3 mEq/100 kcal/24 h (3 mEq/100 mL/24 h)
Potassio: 2 mEq/100 kcal/24 h (2 mEq/100 mL/24 h)
(NOTA: da 2 a 3 mEq/100 mL è equivalente a 20- 30 mEq/L [20 a 30 mmol/L].)
Questo calcolo indica che il fluido di mantenimento deve essere composto dallo 0,2% allo 0,3% di soluzione fisiologica con 20 mEq/L (20 mmol/L) di potassio in una soluzione di destrosio al 5%. Altri elettroliti (p. es., magnesio, calcio) non vengono di norma aggiunti. Normalmente, l'osmolarità sierica controlla istantaneamente il rilascio dell'ormone antidiuretico (ADH). Il rilascio dell'ormone antidiuretico (ADH) si può anche verificare in risposta al volume vascolare e non all'osmolarità (rilascio non osmotico dell'ormone antidiuretico). La recente letteratura suggerisce che i bambini ricoverati disidratati trattati per mantenimento con infusione di soluzione fisiologica 0,2% a volte sviluppano iponatriemia. Questo sviluppo è probabilmente dovuto al rilascio dell'ormone antidiuretico correlato al volume, così come al rilascio di significative quantità dell'ormone antidiuretico correlato a stimoli (p. es., da stress, vomito, disidratazione o ipoglicemia). L'ormone antidiuretico causa un aumento della ritenzione dell'acqua libera. L'iponatriemia iatrogena può essere un grande problema per i bambini più gravemente malati e quelli ricoverati in ospedale dopo interventi chirurgici in cui lo stress gioca un ruolo maggiore.
A causa di questa possibilità di iponatriemia iatrogena, molti centri utilizzano ora un fluido più isotonico come la soluzione salina allo 0,45% o 0,9% come infusione di mantenimento nei bambini disidratati. L'American Academy of Pediatrics' clinical practice guideline (2018) raccomanda che tutti i pazienti di età compresa tra 28 giorni e 18 anni ricevano soluzioni isotoniche con appropriati livelli di cloruro di potassio e destrosio come liquidi di mantenimento EV. Questo cambiamento ha anche il vantaggio di consentire l'utilizzo dello stesso fluido per sostituire le perdite in corso e soddisfare le esigenze di manutenzione, semplificando la gestione. Sebbene la pratica clinica sia ancora variabile nella scelta dei fluidi EV di mantenimento più appropriati, tutti i medici concordano sull'importanza di un attento monitoraggio dei pazienti disidratati trattati con fluidi EV, che può comprendere il monitoraggio dei livelli sierici di elettroliti.
Esempio pratico di reidratazione
Un lattante di 7 mesi presenta diarrea da 3 giorni ed una perdita di peso da 10 a 9 kg. Il neonato produce attualmente 1 scarica di feci diarroiche ogni 3 h e si rifiuta di bere. Segni clinici di secchezza delle mucose, ridotta elasticità cutanea, marcata oliguria, tachicardia con normale pressione arteriosa e riempimento capillare suggeriscono un deficit di liquidi del 10%. La temperatura rettale è 37° C. Le misurazioni sieriche sono sodio, 136 mEq/L (136 mmol/L); potassio, 4 mEq/L (4 mmol/L); cloruro, 104 mEq/L (104 mmol/L); e bicarbonato, 20 mEq/L (20 mmol/L).
Il volume di liquidi è stimato attraverso un calcolo del deficit, delle perdite in atto e del fabbisogno basale.
Il deficit totale di liquidi, considerata una perdita di peso di 1 kg, è = 1 L.
Perdite in corso da diarrea sono misurate appena si verificano pesando il pannolino prima dell'applicazione e dopo le scariche diarroiche.
I bisogni basali con il metodo Holliday-Segar basato sul peso sono di 100 mL/kg × 10 kg = 1000 mL/die = 1000 mL/24 h o 40 mL/h.
La perdita di elettroliti causata dalla diarrea in un paziente con normali valori di natriemia (vedi tabella Deficit elettrolitici stimati in base alla causa) è stimata intorno a 80 mEq di sodio e 80 mEq di potassio.
Procedura
Selezione del fluido
I tradizionali calcoli di reidratazione mirano a stimare con precisione le perdite di elettroliti e a selezionare i fluidi sostitutivi che forniscono quella quantità specifica. Sebbene questo processo aiuti la comprensione della fisiopatologia del bilancio idrico, in pratica, molti centri pediatrici non calcolano più i precisi requisiti di elettroliti. Invece, usano semplicemente una soluzione isotonica per la rianimazione e quindi una singola soluzione, salina allo 0,9% o 0,45% in destrosio al 5%, per deficit, perdite continue e mantenimento. Questo approccio più semplice riduce al minimo la possibilità di un errore aritmetico, consente l'uso di una singola pompa EV e sembra avere risultati clinici simili.
Rianimazione
Al paziente viene somministrato un bolo iniziale di lattato di Ringer di 200 mL (20 mL/kg × 10 kg) in 30 min. In questo modo vengono forniti 26 mEq del deficit stimato di 80 mEq di sodio.
Deficit
Il deficit residuo di liquidi è 800 mL (1000 mL iniziali − 200 mL di rianimazione). La quota residua viene somministrata nel corso delle 24 h successive. Generalmente, la metà (400 mL) viene infusa nelle prime 8 h (400 ÷ 8 = 50 mL/h) e l'altra metà nelle 16 h successive (25 mL/h).
Il deficit di sodio residuo stimato è di 54 mEq (80 − 26 mEq). Il fluido impiegato è 5% di destrosio/0,45% di soluzione fisiologica o 5% di destrosio/0,9% di soluzione fisiologica. Questa quantità sostituisce il deficit di sodio (quando si utilizza una soluzione salina allo 0,45%, 0,8 L × 77 mEq di sodio/L [77 mmol/L] = 62 mEq di sodio); l'ulteriore somministrazione di 62 mEq di sodio utilizzando una soluzione fisiologica allo 0,9% non è clinicamente significativa finché la funzionalità renale è intatta.
Quando si raggiunge una diuresi valida, viene aggiunto potassio a una concentrazione di 20 mEq/L (20 mmol/L; per motivi di sicurezza, non bisogna tentare di correggere completamente il deficit di potassio in modo eccessivamente rapido).
Perdite in atto
Si possono anche utilizzare soluzioni glucosate al 5%/soluzione fisiologica allo 0,45% (o soluzione glucosata al 5%/soluzione fisiologica allo 0,9%) per correggere le perdite in atto; volume e velocità di infusione vengono determinati sulla base dell'entità delle scariche diarroiche.
Fabbisogno idrico di mantenimento
Una soluzione glucosata al 5%/soluzione fisiologica allo 0,9% è infusa a 40 mL/h con l'aggiunta di 20 mEq/L (20 mmol/L) di potassio quando si raggiunge una ripresa della diuresi. In alternativa, il deficit può essere corretto durante le prime 8 h seguito dall'intera quota di liquidi di mantenimento giornaliera nelle successive 16 h (ossia, 60 mL/h); la quota di liquidi di mantenimento delle 24 h somministrata in 16 h riduce matematicamente a un tasso di 1,5 volte la dose di mantenimento usuale e può ovviare alla necessità di infusioni simultanee (che può richiedere pompe di infusione a 2 vie).
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline for maintenance intravenous fluids in children (2018)
