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Arresto cardiaco

Di

Robert E. O’Connor

, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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L'arresto cardiaco è la cessazione dell'attività cardiaca meccanica con conseguente assenza di circolazione del flusso sanguigno. L'arresto cardiaco interrompe il flusso di sangue agli organi vitali, privandoli di ossigeno, e, se non trattata, provoca la morte. L'arresto cardiaco improvviso è la cessazione inaspettata della circolazione entro un breve periodo dall'insorgenza dei sintomi (talvolta senza preavviso). L'arresto cardiaco improvviso si verifica al di fuori dell'ospedale in più di 350 000 persone/anno negli Stati Uniti, con una mortalità del 90%.

(Vedi anche the American Heart Association's 2018 update of heart disease and stroke statistics for out-of-hospital and in-hospital cardiac arrest.)

Eziologia dell'arresto cardiaco

Nei lattanti e nei bambini, le cause cardiache di arresto cardiaco improvviso sono meno frequenti che negli adulti. La principale causa di arresto cardiaco improvviso nei neonati e nei bambini è l'insufficienza respiratoria causata da diversi disturbi respiratori (p. es., ostruzione delle vie aeree, inalazione di fumo, annegamento Annegamento L'annegamento è un'insufficienza respiratoria acuta conseguente alla penetrazione di liquidi nell'albero respiratorio. Si distingue in non fatale (precedentemente definito semiannegamento) o... maggiori informazioni , infezioni, morte improvvisa del lattante Sindrome della morte improvvisa del lattante La sindrome della morte improvvisa del lattante è la morte improvvisa e inaspettata di un neonato o di un bambino tra 2 settimane e 1 anno di età in cui un esame del luogo del decesso, attraverso... maggiori informazioni ). Altre cause di arresto cardiaco improvviso comprendono il trauma e l'avvelenamento.

Fisiopatologia dell'arresto cardiaco

L'arresto cardiaco produce un'ischemia globale dell'organismo con effetti a livello cellulare che influiscono negativamente sul corretto funzionamento dei vari organi dopo manovre di rianimazione efficaci. Gli effetti principali comportano il danno cellulare diretto e la formazione di edema. L'edema è particolarmente dannoso a livello del cervello, che possiede solo minimi spazi per espandersi, e spesso determina un aumento della pressione endocranica con conseguente riduzione della perfusione cerebrale dopo manovre di rianimazione efficaci. Una percentuale significativa di pazienti rianimati con successo presenta segni di disfunzione cerebrale a breve o a lungo termine che si manifestano con alterato stato di coscienza (da una lieve confusione al coma), convulsioni, o entrambi.

La riduzione della produzione di adenosina trifosfato (ATP) determina la perdita dell'integrità di membrana con fuoriuscita di potassio e ingresso di sodio e calcio. Il sodio in eccesso provoca edema cellulare. Il calcio in eccesso danneggia i mitocondri (riducendo la produzione di adenosina trifosfato [ATP]), aumenta la produzione di ossido nitrico (causando la formazione di radicali liberi dannosi) e, in determinate circostanze, attiva le proteasi che danneggiano ulteriormente le cellule.

L'alterato flusso ionico comporta anche la depolarizzazione dei neuroni provocando il rilascio di neurotrasmettitori, alcuni dei quali possono risultare dannosi (p. es., il glutammato attiva un canale specifico del calcio, incrementando ulteriormente l'eccesso di calcio intracellulare).

Vengono prodotti mediatori dell'infiammazione (p. es., IL [interleuchina]-1B, TNF[tumor necrosis factor]-alfa); alcuni di essi possono causare trombosi a livello microvascolare e perdita di integrità vascolare con ulteriore formazione di edema. Alcuni mediatori innescano l'apoptosi, con conseguente morte cellulare accelerata.

Sintomatologia dell'arresto cardiaco

Nei pazienti in condizioni critiche o terminali, l'arresto cardiaco è spesso preceduto da un periodo di deterioramento clinico con respiri rapidi e poco profondi (gasping), ipotensione arteriosa e una progressiva alterazione del livello di coscienza. Nell'arresto cardiaco improvviso, si verifica un collasso improvviso senza prodromi, talora accompagnato da convulsioni di breve durata (< 5 secondi).

Diagnosi dell'arresto cardiaco

  • Valutazione clinica

  • Monitoraggio cardiaco ed ECG

  • Ricerca della causa (p. es., ecocardiografia, RX torace, ecografia toracica)

La diagnosi di arresto cardiaco viene fatta sulla base della presenza di segni clinici di arresto respiratorio, assenza di polso e di coscienza. La pressione arteriosa non è misurabile. Le pupille si dilatano e diventano non reattive alla luce dopo diversi minuti.

È indispensabile posizionare un monitor cardiaco; esso può mostrare una fibrillazione ventricolare Fibrillazione ventricolare La fibrillazione ventricolare produce fremiti scoordinati del ventricolo in assenza di contrazioni miocardiche efficaci. Causa sincope immediata e, se non trattata, morte entro pochi minuti... maggiori informazioni Fibrillazione ventricolare , una tachicardia ventricolare Tachicardia ventricolare La tachicardia ventricolare è definita come una serie di ≥ 3 battiti ventricolari consecutivi a una frequenza ≥ 120 battiti/min. I sintomi dipendono dalla durata e variano da nessuno a palpitazioni... maggiori informazioni o un'asistolia. In alcuni casi è presente un ritmo (p. es., bradicardia marcata) teoricamente in grado di mantenere il circolo; questo ritmo può rappresentare una vera attività elettrica senza polso (attività elettrica senza polso o dissociazione elettromeccanica) o un'ipotensione estrema con l'impossibilità a percepire il polso.

Il paziente viene valutato per cause potenzialmente trattabili; un aiuto mnemonico è "Hs e Ts":

Sfortunatamente, molte cause non sono identificate durante la rianimazione cardiopolmonare. L'esame obiettivo, l'ecografia toracica e la RX torace possono rilevare la presenza di uno pneumotorace iperteso Diagnosi Lo pneumotorace iperteso è l'accumulo di aria nello spazio pleurico sotto pressione, che comprime i polmoni e diminuisce il ritorno venoso al cuore. (Vedi anche Panoramica sui traumi del torace... maggiori informazioni  Diagnosi . L'ecocardiografia permette di rilevare le contrazioni cardiache e riconoscere il tamponamento cardiaco Diagnosi Il tamponamento cardiaco è l'accumulo di sangue nel sacco pericardico di volume e pressione sufficiente a compromettere il riempimento cardiaco. I pazienti in genere hanno ipotensione, toni... maggiori informazioni , l'ipovolemia grave (cuore vuoto), il sovraccarico ventricolare destro suggestivo di embolia polmonare e le anomalie segmentarie della cinetica parietale ventricolare sinistra suggestive di un infarto del miocardio Infarto acuto del miocardio L'infarto del miocardio acuto è una necrosi miocardica dovuta a un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria. I sintomi comprendono dolore toracico con o senza dispnea, nausea e diaforesi. La... maggiori informazioni  Infarto acuto del miocardio . Rapidi esami del sangue al letto del paziente in grado di rilevare livelli anormali di K o glucosio. Anamnesi fornita dalla famiglia o dai soccorritori può suggerire overdose.

Prognosi dell'arresto cardiaco

La sopravvivenza alla dimissione ospedaliera, in particolare senza danni neurologici, è un esito più significativo della semplice ripresa della circolazione spontanea.

I tassi di sopravvivenza variano in modo significativo; fattori favorevoli comprendono

Se molti fattori sono favorevoli (p. es., fibrillazione ventricolare testimoniata in unità di terapia intensiva o in un pronto soccorso), circa il 50% dei pazienti adulti viene dimesso vivo. Nel complesso, la sopravvivenza in caso di arresto intraospedaliero (tachicardia ventricolare/fibrillazione ventricolare e asistolia/attività elettrica senza polso) è circa del 25%.

Quando si verificano più condizioni sfavorevoli (p. es., pazienti in asistolia dopo arresto cardiaco extraospedaliero non testimoniato), la sopravvivenza è improbabile. Complessivamente, la sopravvivenza riportata dopo l'arresto extrascolastico è di circa il 10%.

Solo circa il 10% di tutti i sopravvissuti all'arresto cardiaco ha una buona funzione del sistema nervoso centrale alla dimissione ospedaliera.

Riferimenti relativi alla prognosi

Trattamento dell'arresto cardiaco

  • Rianimazione cardiopolmonare

  • Trattamento della causa scatenante quando possibile

  • Trattamento dopo la rianimazione

È essenziale un rapido intervento.

(Vedi anche l'American Heart Association's guidelines per la rianimazione cardiopolmonare e per le cure cardiovascolari di emergenza.)

La rianimazione cardiopolmonare Rianimazione cardiopolmonare negli adulti La rianimazione cardiopolmonare è una risposta organizzata e sequenziale all'arresto cardiaco che comprende Riconoscimento dell'assenza di respiro spontaneo e di polso Supporto vitale di base... maggiori informazioni è una risposta organizzata e sequenziale per il trattamento dell'arresto cardiaco; il rapido avvio del massaggio cardiaco ininterrotto (compressioni forti e veloci) e la defibrillazione precoce in caso di ritmo defibrillabile come fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare (più comune nell'adulto) rappresentano la chiave del successo.

Nei bambini, che spesso vanno incontro ad arresto cardiaco per asfissia, il ritmo di presentazione è il più delle volte una bradiaritmia seguita da asistolia. Tuttavia, dal 15 al 20% circa dei bambini (in particolare quando un arresto cardiaco improvviso non è stato preceduto da sintomi respiratori) può presentarsi con ritmo iniziale fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare e quindi richiede una defibrillazione tempestiva. L'incidenza di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare come ritmo iniziale documentato aumenta nei bambini > 12 anni.

Le cause scatenanti devono essere trattate tempestivamente. Se non sono presenti condizioni correggibili ma si accerta la presenza di contrazioni cardiache o si rileva la presenza di polso all'esame doppler, si pone diagnosi di grave shock circolatorio e si somministrano liquidi EV (p. es., 1 L di soluzione fisiologica allo 0,9%, sangue intero o una combinazione di questi in caso di emorragia). Se la risposta all'infusione di liquidi EV è insufficiente, si somministrano uno o più farmaci vasopressori (p. es., noradrenalina, adrenalina, dopamina, vasopressina); tuttavia, non vi è chiara evidenza che questi migliorino la sopravvivenza.

Oltre al trattamento della causa, l'assistenza post-rianimatoria comprende in genere metodi per ottimizzare la somministrazione di ossigeno, una rapida angiografia coronarica in pazienti con sospetta eziologia cardiaca e una gestione mirata della temperatura (da 32 a 36° C negli adulti) e una normotermia terapeutica (da 36 a 37,5° C in bambini e neonati, 1 Riferimenti relativi al trattamento L'arresto cardiaco è la cessazione dell'attività cardiaca meccanica con conseguente assenza di circolazione del flusso sanguigno. L'arresto cardiaco interrompe il flusso di sangue agli organi... maggiori informazioni , 2 Riferimenti relativi al trattamento L'arresto cardiaco è la cessazione dell'attività cardiaca meccanica con conseguente assenza di circolazione del flusso sanguigno. L'arresto cardiaco interrompe il flusso di sangue agli organi... maggiori informazioni ).

Riferimenti relativi al trattamento

Per ulteriori informazioni sull'arresto cardiaco

  • American Heart Association's 2018 update of heart disease and stroke statistics

  • American Heart Association's guidelines for CPR and emergency cardiovascular care

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