Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Arresto cardiaco

Di

Robert E. O’Connor

, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti dic 2019
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti

L'arresto cardiaco è la cessazione dell'attività cardiaca meccanica con conseguente assenza di circolazione del flusso sanguigno. L'arresto cardiaco interrompe il flusso di sangue agli organi vitali, privandoli di ossigeno, e, se non trattata, provoca la morte. L'arresto cardiaco improvviso è la cessazione inaspettata della circolazione entro un breve periodo dall'insorgenza dei sintomi (talvolta senza preavviso). L'arresto cardiaco improvviso si verifica al di fuori dell'ospedale in più di 350 000 persone/anno negli Stati Uniti, con una mortalità del 90%.

Arresto respiratorio e arresto cardiaco sono due entità distinte, ma senza trattamento, il primo esita inevitabilmente nel secondo. (Vedi anche insufficienza respiratoria, dispnea, e ipossia.)

(Vedi anche the American Heart Association's 2018 update of heart disease and stroke statistics for out-of-hospital and in-hospital cardiac arrest.)

Eziologia

Negli adulti, l'arresto cardiaco improvviso è causato principalmente da una cardiopatia (di vario tipo ma principalmente dalla malattia coronarica). In una percentuale significativa di pazienti, l'arresto cardiaco improvviso rappresenta la prima manifestazione della cardiopatia. Altre cause comprendono lo shock circolatorio provocato da malattie non cardiache (in special modo embolia polmonare, emorragia gastrointestinale o trauma), l'insufficienza respiratoria e i disturbi metabolici (inclusa l'intossicazione da farmaci).

Nei lattanti e nei bambini, le cause cardiache di arresto cardiaco improvviso sono meno frequenti che negli adulti. La principale causa di arresto cardiaco improvviso nei neonati e nei bambini è l'insufficienza respiratoria causata da diversi disturbi respiratori (p. es., ostruzione delle vie aeree, inalazione di fumo, annegamento, infezioni, morte improvvisa del lattante). Altre cause di arresto cardiaco improvviso comprendono il trauma e l'avvelenamento.

Fisiopatologia

L'arresto cardiaco produce un'ischemia globale dell'organismo con effetti a livello cellulare che influiscono negativamente sul corretto funzionamento dei vari organi dopo manovre di rianimazione efficaci. Gli effetti principali comportano il danno cellulare diretto e la formazione di edema. L'edema è particolarmente dannoso a livello del cervello, che possiede solo minimi spazi per espandersi, e spesso determina un aumento della pressione endocranica con conseguente riduzione della perfusione cerebrale dopo manovre di rianimazione efficaci. Una percentuale significativa di pazienti rianimati con successo presenta segni di disfunzione cerebrale a breve o a lungo termine che si manifestano con alterato stato di coscienza (da una lieve confusione al coma), convulsioni, o entrambi.

La riduzione della produzione di adenosina trifosfato (ATP) determina la perdita dell'integrità di membrana con fuoriuscita di K e ingresso di Na e calcio. Il Na in eccesso provoca edema cellulare. Il calcio in eccesso danneggia i mitocondri (riducendo la produzione di adenosina trifosfato [ATP]), aumenta la produzione di ossido nitrico (causando la formazione di radicali liberi dannosi) e, in determinate circostanze, attiva le proteasi che danneggiano ulteriormente le cellule.

L'alterato flusso ionico comporta anche la depolarizzazione dei neuroni provocando il rilascio di neurotrasmettitori, alcuni dei quali possono risultare dannosi (p. es., il glutammato attiva un canale specifico del calcio, incrementando ulteriormente l'eccesso di calcio intracellulare).

Vengono prodotti mediatori dell'infiammazione (p. es., IL[interleuchina]-1B, TNF[tumor necrosis factor]-alfa); alcuni di essi possono causare trombosi a livello microvascolare e perdita di integrità vascolare con ulteriore formazione di edema. Alcuni mediatori innescano l'apoptosi, con conseguente morte cellulare accelerata.

Sintomatologia

Nei pazienti in condizioni critiche o terminali, l'arresto cardiaco è spesso preceduto da un periodo di deterioramento clinico con respiri rapidi e poco profondi (gasping), ipotensione arteriosa e una progressiva alterazione del livello di coscienza. Nell'arresto cardiaco improvviso, si verifica un collasso improvviso senza prodromi, talora accompagnato da convulsioni di breve durata (< 5 secondi).

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Monitoraggio cardiaco ed ECG

  • Ricerca della causa (p. es., ecocardiografia, RX torace, ecografia toracica)

La diagnosi di arresto cardiaco viene fatta sulla base della presenza di segni clinici di arresto respiratorio, assenza di polso e di coscienza. La pressione arteriosa non è misurabile. Le pupille si dilatano e diventano non reattive alla luce dopo diversi minuti.

È indispensabile posizionare un monitor cardiaco; esso può mostrare una fibrillazione ventricolare, una tachicardia ventricolare o un'asistolia. In alcuni casi è presente un ritmo (p. es., bradicardia marcata) teoricamente in grado di mantenere il circolo; questo ritmo può rappresentare una vera attività elettrica senza polso (attività elettrica senza polso o dissociazione elettromeccanica) o un'ipotensione estrema con l'impossibilità a percepire il polso.

Il paziente viene valutato per cause potenzialmente trattabili; un aiuto mnemonico è "Hs e Ts":

  • H:Hypoxia, hypovolemia, acidosi (hydrogen ion), hyperkalemia o hypokalemia, hypothermia, hypoglycemia

  • T:Tablet or Toxin ingestion (ingestion di tossina), cardiac tamponade, tension pneumothorax, thromboembolism (embolia polmonare o infarto del miocardio), trauma

Sfortunatamente, molte cause non sono identificate durante la rianimazione cardiopolmonare. L'esame obiettivo, l'ecografia toracica e la RX torace possono rilevare la presenza di uno pneumotorace iperteso. L'ecocardiografia permette di rilevare le contrazioni cardiache e riconoscere il tamponamento cardiaco, l'ipovolemia grave (cuore vuoto), il sovraccarico ventricolare destro suggestivo di embolia polmonare e le anomalie segmentarie della cinetica parietale ventricolare sinistra suggestive di un infarto del miocardio. Rapidi esami del sangue al letto del paziente in grado di rilevare livelli anormali di K o glucosio. Anamnesi fornita dalla famiglia o dai soccorritori può suggerire overdose.

Prognosi

La sopravvivenza alla dimissione ospedaliera, in particolare senza danni neurologici, è un esito più significativo della semplice ripresa della circolazione spontanea.

I tassi di sopravvivenza variano in modo significativo; fattori favorevoli comprendono

  • Rianimazione cardiopolmonare precoce ed efficace iniziata da testimoni

  • Arresto testimoniato

  • Arresto intraospedaliero (in particolare in un reparto dotato di monitoraggio)

  • Ritmo iniziale da fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare

  • Defibrillazione precoce (di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare dopo le compressioni toraciche iniziali)

  • Trattamento postarresto, tra cui supporto circolatorio e cateterismo cardiaco

  • Negli adulti, gestione mirata della temperatura (temperatura corporea da 32 a 36° C) e prevenire l'ipertermia (1, 2)

Se molti fattori sono favorevoli (p. es., fibrillazione ventricolare testimoniata in unità di terapia intensiva o in un pronto soccorso), circa il 50% dei pazienti adulti viene dimesso vivo. Nel complesso, la sopravvivenza in caso di arresto intraospedaliero (tachicardia ventricolare/fibrillazione ventricolare e asistolia/attività elettrica senza polso) è circa del 25%.

Quando si verificano più condizioni sfavorevoli (p. es., pazienti in asistolia dopo arresto cardiaco extraospedaliero non testimoniato), la sopravvivenza è improbabile. Complessivamente, la sopravvivenza riportata dopo l'arresto extrascolastico è di circa il 10%.

Solo circa il 10% di tutti i sopravvissuti all'arresto cardiaco ha una buona funzione del sistema nervoso centrale alla dimissione ospedaliera.

Riferimenti relativi alla prognosi

Trattamento

  • Rianimazione cardiopolmonare

  • Trattamento della causa scatenante quando possibile

  • Trattamento dopo la rianimazione

È essenziale un rapido intervento.

(Vedi anche l'American Heart Association's guidelines per la rianimazione cardiopolmonare e per le cure cardiovascolari di emergenza.)

La rianimazione cardiopolmonare è una risposta organizzata e sequenziale per il trattamento dell'arresto cardiaco; il rapido avvio del massaggio cardiaco ininterrotto (compressioni forti e veloci) e la defibrillazione precoce in caso di ritmo defibrillabile come fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare (più comune nell'adulto) rappresentano la chiave del successo.

Nei bambini, che spesso vanno incontro ad arresto cardiaco per asfissia, il ritmo di presentazione è il più delle volte una bradiaritmia seguita da asistolia. Tuttavia, dal 15 al 20% circa dei bambini (in particolare quando un arresto cardiaco improvviso non è stato preceduto da sintomi respiratori) può presentarsi con ritmo iniziale fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare e quindi richiede una defibrillazione tempestiva. L'incidenza di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare come ritmo iniziale documentato aumenta nei bambini > 12 anni.

Le cause scatenanti devono essere trattate tempestivamente. Se non sono presenti condizioni correggibili ma si accerta la presenza di contrazioni cardiache o si rileva la presenza di polso all'esame doppler, si pone diagnosi di grave shock circolatorio e si somministrano liquidi EV (p. es., 1 L di soluzione fisiologica allo 0,9%, sangue intero o una combinazione di questi in caso di emorragia). Se la risposta all'infusione di liquidi EV è insufficiente, si somministrano uno o più farmaci vasopressori (p. es., noradrenalina, adrenalina, dopamina, vasopressina); tuttavia, non vi è chiara evidenza che questi migliorino la sopravvivenza.

Oltre al trattamento della causa, l'assistenza post-rianimatoria comprende in genere metodi per ottimizzare la somministrazione di ossigeno, una rapida angiografia coronarica in pazienti con sospetta eziologia cardiaca e una gestione mirata della temperatura (da 32 a 36° C negli adulti) e una normotermia terapeutica (da 36 a 37,5° C in bambini e neonati, 1, 2).

Riferimenti relativi al trattamento

Per ulteriori informazioni

  • American Heart Association's 2018 update of heart disease and stroke statistics

  • American Heart Association's guidelines for CPR and emergency cardiovascular care

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni

Potrebbe anche Interessarti

Video

Vedi Tutto
Come eseguire la manovra di Heimlich nell'adulto cosciente
Video
Come eseguire la manovra di Heimlich nell'adulto cosciente
Come trattare l'infante cosciente che soffoca
Video
Come trattare l'infante cosciente che soffoca

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE