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Disturbi bipolari

Di

William Coryell

, MD, Carver College of Medicine at University of Iowa

Ultima modifica dei contenuti mar 2020
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I disturbi bipolari sono caratterizzati da episodi di mania e depressione, che possono alternarsi, nonostante molti pazienti abbiano una predominanza dell'una o dell'altra. La causa esatta è sconosciuta, ma possono essere coinvolti l'ereditarietà, i cambiamenti nel livello di neurotrasmettitori cerebrali e i fattori psicosociali. La diagnosi si basa sull'anamnesi. Il trattamento consiste in terapia farmacologica con stabilizzatori del tono dell'umore e talvolta psicoterapia.

I disturbi bipolari di solito esordiscono nell'adolescenza o verso i 20-30 anni (vedi anche Disturbo bipolare nei bambini e negli adolescenti). La prevalenza in tutta la vita è pari al 4% circa. Le percentuali del disturbo bipolare di tipo I sono all'incirca uguali per uomini e donne.

I disturbi bipolari sono classificati come

  • Disturbo bipolare di tipo I: definito dalla presenza di almeno un episodio maniacale (ossia, che interrompa la normale funzione sociale e professionale) e solitamente episodi depressivi

  • Disturbo bipolare di tipo II: definito dalla presenza di episodi di depressione maggiore con almeno un episodio ipomaniacale, ma non veri e propri episodi maniacali

  • Disturbo bipolare non altrimenti specificato: disturbi con caratteristiche bipolari evidenti che non soddisfano i criteri specifici per uno degli altri disturbi bipolari

Nel disturbo ciclotimico, i pazienti hanno prolungati (> 2-anni) periodi che comprendono sia episodi ipomaniacali che depressivi; tuttavia, questi episodi non soddisfano i criteri specifici per un disturbo bipolare.

Eziologia

La causa esatta del disturbo bipolare è sconosciuta. L'ereditarietà svolge un ruolo importante. Esistono evidenze di disregolazione della serotonina, della noradrenalina e della dopamina.

Possono essere coinvolti anche i fattori psicosociali. Gli eventi di vita stressanti sono spesso associati all'esordio dei sintomi e alle successive esacerbazioni, tuttavia la causa e l'effetto non sono stati stabiliti.

Alcune sostanze possono innescare peggioramenti in una parte dei pazienti con disturbo bipolare; queste sostanze comprendono

Sintomatologia

Il disturbo bipolare comincia con una fase acuta dei sintomi, seguita da una ripetizione di remissioni e recidive. Le remissioni sono spesso complete, ma molti pazienti hanno sintomi residui, e per alcuni, la capacità di funzionare sul lavoro è gravemente compromessa. Le recidive sono episodi distinti di sintomi più intensi che sono maniacali, depressivi, ipomaniacali, o una miscela di caratteristiche depressive e maniacali.

Gli episodi durano da poche settimane a 3-6 mesi; in genere, gli episodi depressivi durano più a lungo di quelli maniacali.

I cicli, il tempo tra l'inizio di un episodio e l'inizio del successivo, variano riguardo alla durata da paziente a paziente. Alcuni pazienti hanno episodi frequenti, forse solo pochi nel corso della vita, mentre altri hanno forme a cicli rapidi (solitamente definite come 4 episodi/anno). Solo una minoranza alterna tra mania e depressione a ogni ciclo; nella maggior parte dei casi, l'una o l'altra predomina in una certa misura.

I pazienti possono tentare il suicidio o metterlo in atto. L'incidenza del suicidio nell'arco della vita nei pazienti con disturbo bipolare è stimata come almeno 15 volte superiore a quella della popolazione generale.

Mania

Un episodio maniacale è definito come 1 settimana di umore persistentemente elevato, euforico o irritabile e attività finalizzata o energia persistentemente aumentate più 3 sintomi addizionali:

  • Autostima ipertrofica o grandiosità

  • Ridotto bisogno di sonno

  • Maggiore loquacità del solito

  • Fuga delle idee o accelerazione del pensiero

  • Distraibilità

  • Aumentata attività orientata al raggiungimento di obiettivi

  • Coinvolgimento eccessivo in attività ad alto potenziale di conseguenze negative (p. es., spese eccessive, investimenti in imprese fallimentari)

I pazienti maniacali possono essere inesauribilmente, eccessivamente, e impulsivamente coinvolti in varie attività piacevoli ad alto rischio (p. es., il gioco d'azzardo, gli sport pericolosi, l'attività sessuale promiscua), senza comprensione dei possibili danni. I sintomi sono così gravi che essi non possono funzionare adeguatamente nel loro ruolo primario (lavoro, scuola, gestione della casa). Investimenti sbagliati, spese folli, e altre scelte personali possono avere conseguenze irreparabili.

I pazienti in fase maniacale possono essere esuberanti e appariscenti o vestiti con colori sgargianti e hanno spesso modi autoritari con una parlantina rapida e inarrestabile. I pazienti possono fare associazioni di suoni (nuovi pensieri che vengono attivati dal suono della parola piuttosto che dal significato). Facilmente distraibili, i pazienti possono passare di continuo da un tema o da un'occupazione ad altri. Tuttavia, tendono a credere di essere nel loro stato mentale migliore.

La mancanza di consapevolezza e una maggiore capacità di rimanere attivi portano spesso a un comportamento inopportuno e possono rappresentare una combinazione pericolosa. Ne risultano contrasti interpersonali che possono far sì che i pazienti sentano di essere trattati ingiustamente o perseguitati. Di conseguenza, i pazienti possono diventare un pericolo per loro stessi o altre persone. L'attività mentale accelerata è vissuta come pensieri che si rincorrono da parte dei pazienti e si osserva come fuga delle idee da parte del medico.

La psicosi maniacale è una manifestazione più estrema, con sintomi psicotici che possono essere difficili da distinguere dalla schizofrenia. I pazienti possono avere estremi deliri di grandezza o persecutori (p. es., di essere Gesù o perseguitati dall'FBI), a volte con allucinazioni. Il livello di attività aumenta notevolmente; i pazienti possono correre e urlare, imprecare o cantare. La labilità affettiva aumenta, spesso con irritabilità crescente. Un vero e proprio delirium (mania delirante) può apparire, con perdita completa del pensiero e del comportamento coerenti.

Ipomania

Un episodio ipomaniacale è una forma meno estrema di mania, che include un episodio distinto di durata 4 giorni con comportamento che è nettamente differente dall'abituale sé non depresso del paziente e che include 3 dei sintomi addizionali sopraelencati nella mania.

Nel corso del periodo ipomaniacale l'umore si eleva, il bisogno di sonno diminuisce e l'attività psicomotoria aumenta. Per alcuni pazienti i periodi ipomaniacali hanno carattere adattivo, perché danno grande energia, creatività, fiducia e un funzionamento sociale superiore al normale. Molti non vogliono lasciare il piacevole stato euforico. Alcuni funzionano abbastanza bene e, nella maggior parte, il funzionamento non è notevolmente compromesso. Tuttavia, in alcuni pazienti, l'ipomania si manifesta come distraibilità, irritabilità e umore labile, che il paziente e gli altri trovano meno attraenti.

Depressione

Un episodio depressivo ha caratteristiche tipiche di depressione maggiore; l'episodio deve includere ≥ 5 dei seguenti sintomi nello stesso periodo di 2 settimane, e uno di essi deve essere umore depresso o perdita di interesse o di piacere:

  • Umore depresso per la maggior parte del giorno

  • Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno

  • Significativi (> 5%) aumento o perdita di peso oppure diminuzione o aumento dell'appetito

  • Insonnia (spesso insonnia di mantenimento [centrale]) o ipersonnia

  • Agitazione o rallentamento psicomotorio osservati da altri (non auto-riferiti)

  • Astenia o perdita di energia

  • Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati

  • Diminuita capacità di pensare o concentrarsi o indecisione

  • Pensieri ricorrenti di morte o di suicidio, tentativo di suicidio, o piani specifici per metterlo in atto

Caratteristiche psicotiche sono più comuni nella depressione bipolare che nella depressione unipolare.

Caratteristiche miste

Un episodio di mania o ipomania è designato come avente caratteristiche miste se sono presenti per la maggior parte dei giorni della fase ≥ 3 sintomi depressivi. Questa condizione è spesso difficile da diagnosticare e può mimetizzarsi in uno stato ciclico continuo; la prognosi è peggiore di quella di uno stato maniacale o ipomaniacale puri.

Il rischio di suicidio durante l'episodio con caratteristiche miste è particolarmente elevato.

Diagnosi

  • Criteri clinici (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition)

  • Dosaggio dei livelli di tiroxina (T4) e dei livelli di ormone stimolante la tiroide per escludere l'ipertiroidismo

  • Esclusione di abuso di droghe stimolanti clinicamente o mediante analisi del sangue o delle urine

La diagnosi di disturbo bipolare si basa sull'identificazione dei sintomi di mania o ipomania, come descritto sopra, più un'anamnesi positiva per remissione e recidiva. I sintomi devono essere abbastanza severi da compromettere notevolmente il funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere l'ospedalizzazione per prevenire gravi danni a se stessi o agli altri.

Alcuni pazienti che si presentano con sintomatologia depressiva hanno in precedenza sperimentato mania o ipomania ma non lo riferiscono, a meno che non venga loro specificamente richiesto. Domande mirate possono rivelare segni patologici (p. es., sperpero, avventure sessuali impulsive e abuso di sostanze stimolanti), benché tali informazioni siano più probabilmente riferite dai familiari. Un questionario strutturato come il Mood Disorder Questionnaire può essere utile. Tutti i pazienti devono essere interrogati con tatto ma in modo diretto circa l'ideazione suicidaria, i piani o le azioni.

Sintomi simili a una mania o ipomania acuta possono derivare da un abuso di stimolanti o da disturbi fisici come l'ipertiroidismo o il feocromocitoma. I pazienti con ipertiroidismo di solito hanno anche altra sintomatologia fisica, ma i test di funzionalità tiroidea (livelli di T4 e ormone stimolante la tiroide) sono ragionevoli esami di screening per i nuovi pazienti. I pazienti con feocromocitoma sono marcatamente ipertesi; se non lo sono, il test non è indicato. Altri disturbi meno frequentemente causano sintomi di mania, ma i sintomi depressivi possono verificarsi in un certo numero di disturbi (vedi tabella Alcune cause dei sintomi di depressione e mania).

Una revisione delle sostanze d'abuso (in particolare di anfetamine e cocaina) e screening tossicologici del sangue o delle urine possono aiutare a identificare i casi legati all'uso di droghe. Tuttavia, poiché l'uso di droghe può semplicemente aver innescato un episodio in un paziente con disturbo bipolare, sono importanti le ricerche dell'evidenza di sintomi (maniacali o depressivi) non legati al consumo di droghe.

Alcuni pazienti con disturbo schizoaffettivo presentano sintomi maniacali, ma questi possono non tornare alla normalità negli intervalli tra gli episodi..

I pazienti con disturbo bipolare possono presentare anche disturbi d'ansia (p. es., fobia sociale, attacchi di panico, disturbo ossessivo-compulsivo) che possono confondere la diagnosi.

Trattamento

  • Stabilizzatori dell'umore (p. es., litio, alcuni anticonvulsivanti), un antipsicotico di 2a generazione o entrambi

  • Supporto e psicoterapia

Il trattamento del disturbo bipolare solitamente ha 3 fasi:

  • Acuta: per stabilizzare e controllare le manifestazioni iniziali, a volte gravi

  • Continuazione: per raggiungere la remissione completa

  • Mantenimento e prevenzione: per mantenere i pazienti in remissione

Sebbene la maggior parte dei pazienti con ipomania possa essere trattata ambulatorialmente, mania o depressione grave richiedono spesso la gestione ospedaliera.

Terapia farmacologica per disturbo bipolare

  • Stabilizzatori dell'umore: litio e alcuni anticonvulsivanti, in particolare valproato, carbamazepina e lamotrigina

  • Antipsicotici di seconda generazione: aripiprazolo, lurasidone, olanzapina, quetiapina, risperidone, ziprasidone e cariprazina.

Questi farmaci sono utilizzati da soli o in combinazione per tutte le fasi di trattamento, anche a dosaggi diversi.

La scelta della terapia farmacologica per il disturbo bipolare può essere difficile perché tutti i farmaci hanno effetti avversi significativi, le interazioni tra farmaci sono frequenti, e nessun farmaco è universalmente efficace. La selezione deve essere basata su ciò che è già stato efficace e ben tollerato in un dato paziente. Se al paziente non sono stati precedentemente somministrati farmaci per il trattamento del disturbo bipolare (o la storia del farmaco non è nota), la scelta si basa sull'anamnesi (nei confronti degli effetti avversi dello specifico stabilizzatore dell'umore) e sulla gravità dei sintomi.

Antidepressivi specifici (p. es., inibitori della ricaptazione della serotonina) sono talvolta aggiunti per la depressione grave, ma la loro efficacia è controversa; essi non sono comunque raccomandati come monoterapia negli episodi depressivi.

Altri trattamenti

La terapia elettroconvulsivante è talora utilizzata per la depressione refrattaria al trattamento ed è efficace anche sulla mania.

La fototerapia può essere utile nel trattamento del disturbo bipolare stagionale o di tipo II (con depressione in autunno-inverno e ipomania in primavera-estate). È probabilmente più utile come terapia aggiuntiva.

Educazione e psicoterapia

Assicurarsi il sostegno dei familiari è di cruciale importanza per prevenire gli episodi più gravi.

La terapia di gruppo è spesso raccomandata per i pazienti e i loro partner; qui, essi acquisiscono conoscenze sul disturbo bipolare, sulle sue conseguenze sociali e sul ruolo centrale degli stabilizzatori nella cura.

La psicoterapia individuale può aiutare i pazienti ad affrontare meglio i problemi quotidiani e ad adattarsi a un nuovo modo di identificare loro stessi.

I pazienti, in particolar modo quelli con disturbo bipolare di tipo II, possono non aderire ai regimi terapici con gli stabilizzatori, perché ritengono che questi farmaci esercitino su di loro un controllo eccessivo e li rendano meno vigili e creativi. Il medico può spiegare che una diminuzione di creatività è relativamente rara, poiché gli stabilizzanti dell'umore generalmente offrono l'opportunità di prestazioni più costanti nelle aree interpersonali, professionali e artistiche.

Ai pazienti va consigliato di evitare farmaci stimolanti e alcol, per ridurre al minimo la deprivazione di sonno e per riconoscere i segni precoci di ricaduta.

Se i pazienti tendono allo sperpero, il patrimonio va affidato a un familiare di fiducia. I pazienti con tendenza agli eccessi sessuali devono essere informati sulle conseguenze coniugali (p. es., divorzio) e sui rischi infettivi della promiscuità, in particolare l'AIDS.

I gruppi di supporto (p. es., la Depression and Bipolar Support Alliance [DBSA]) possono aiutare i pazienti fornendo un forum per condividere le loro esperienze e sentimenti comuni.

Punti chiave

  • Il disturbo bipolare è una condizione ciclica che si manifesta con episodi di mania, con o senza depressione (bipolare 1) o con ipomania più depressione (bipolare 2).

  • Il disturbo bipolare altera notevolmente la capacità di funzionare sul lavoro e di interagire socialmente, e il rischio di suicidio è significativo; tuttavia, stati maniacali lievi (ipomania) sono a volte adattivi perché possono dare alta energia, creatività, fiducia, e incrementato funzionamento sociale.

  • La lunghezza e la frequenza dei cicli variano da paziente a paziente; alcuni hanno solo un paio di episodi in tutta la vita, mentre altri hanno 4 episodi/anno (forme a cicli rapidi).

  • Solo pochi pazienti alternano mania e depressione durante ogni ciclo; nella maggior parte dei cicli, l'una o l'altra predomina.

  • La diagnosi si basa su criteri clinici, ma l'abuso di sostanze stimolanti e le patologie organiche come l'ipertiroidismo o il feocromocitoma devono essere esclusi mediante esame obiettivo e test laboratoristici.

  • Il trattamento dipende dalle manifestazioni e dalla loro gravità, ma in genere consta di stabilizzatori dell'umore (p. es., litio, valproato, carbamazepina, lamotrigina) e/o antipsicotici di seconda generazione (p. es., aripiprazolo, lurasidone, olanzapina, quetiapina, risperidone, ziprasidone, cariprazina).

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