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Glomerulonefrite membranoproliferativa

(Glomerulonefrite mesangiocapillare; glomerulonefrite lobulare)

Di

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Ultima modifica dei contenuti gen 2020
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Risorse sull’argomento

La glomerulonefrite membranoproliferativa rappresenta un gruppo eterogeneo di malattie che condividono aspetti microscopici misti, nefritici e nefrosici, e caratteristiche microscopiche. Colpisce principalmente i bambini. È dovuta a deposizione di immunocomplessi di origine idiopatica o secondaria a malattia sistemica. La diagnosi si basa sulla biopsia renale. La prognosi è generalmente infausta. Il trattamento, quando indicato, è a base di corticosteroidi e di farmaci antiaggreganti piastrinici.

La glomerulonefrite membranoproliferativa rappresenta un gruppo di malattie immuno-mediate caratterizzate istologicamente dall'ispessimento della membrana basale glomerulare (MBG) e da aspetti proliferativi alla microscopia ottica. Vi sono 3 tipi, ognuno dei quali può riconoscere cause primitive (idiopatiche) o secondarie. Le forme primitive interessano i bambini e i giovani adulti tra gli 8 e i 30 anni e sono responsabili del 10% delle sindromi nefrosiche nei bambini; le forme secondarie tendono a interessare gli adulti di età > 30 anni. Uomini e donne sono colpiti in egual misura. La familiarità descritta per alcuni tipi suggerisce che i fattori genetici abbiano un ruolo almeno in alcuni casi. Molti fattori contribuiscono all'ipocomplementemia.

Glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo I

Il tipo I (proliferazione mesangiale con immuno-depositi) costituisce l'80-85% dei casi. La forma idiopatica è rara. Il tipo I più comunemente si verifica secondariamente alle seguenti patologie:

Malattia da deposito denso (glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo II)

Il tipo II (simile al tipo I, ma con minore proliferazione mesangiale e con depositi densi alla MBG) è responsabile del 15-20% dei casi. È probabilmente una malattia autoimmune in cui un auto-Ac IgG (fattore nefritico C3) si lega alla C3 convertasi, rendendo il C3 resistente all'inattivazione; l'immunofluorescenza evidenzia C3 intorno ai depositi densi e nel mesangio.

Glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo III

Il tipo III è ritenuto simile al tipo I, ed è responsabile di pochi casi. La causa è sconosciuta, ma può essere correlata a depositi di immunocomplessi (IgG, C3). Un auto-Ac IgG contro la componente terminale del complemento si riscontra nel 70% dei pazienti. Depositi sottoepiteliali possono essere distribuiti focalmente e sembrano scompaginare la MBG.

Sintomatologia

La sintomatologia è quella della sindrome nefrotica nel 60-80% dei casi. La sintomatologia della sindrome nefritica (glomerulonefrite acuta) si manifesta all'esordio nel 15-20% dei casi della malattia di tipo I e III e in una più elevata percentuale di malattia di tipo II. Alla diagnosi, il 30% dei pazienti ha ipertensione e il 20% un'insufficienza renale; l'ipertensione spesso si sviluppa persino prima della riduzione della velocità di filtrazione glomerulare.

I pazienti con la malattia di tipo II hanno una maggiore incidenza di anomalie oculari (drusen basale laminare, diffuse alterazioni pigmentarie retiniche, distacco maculare disciforme, neovascolarizzazione coroidea), che portano a compromissione della funzione visiva.

Diagnosi

  • Biopsia renale

  • Profilo del complemento sierico

  • Test sierologici

La diagnosi viene confermata dalla biopsia renale. La posizione dei depositi di immunocomplessi può aiutare a differenziare i tipi; tipicamente subendoteliale e mesangiale nel tipo I, intramembranoso nel tipo II e sottoepiteliale nel tipo III. Vengono effettuati anche altri esami.

I profili del complemento sierico sono alterati nella glomerulonefrite membranoproliferativa di più delle altre malattie glomerulari e forniscono un'evidenza a sostegno della diagnosi (vedi tabella Profili del complemento sierico nella glomerulonefrite membranoproliferativa). I livelli di C3 sono spesso bassi. Nella malattia di tipo I, viene attivata la via classica del complemento e C3 e C4 sono diminuiti. Alla diagnosi, C3 può essere ridotto più frequentemente di C4 e diminuisce ulteriormente nel corso del follow up ma, alla fine, si normalizza. Nella malattia di tipo II, viene attivata la via alternativa del complemento e C3 è più frequentemente e severamente ridotto rispetto al tipo I, mentre i livelli di C4 sono normali. Nel tipo III della malattia, i livelli di C3 sono ridotti, mentre C4 è normale. Il fattore nefritico C3 è rilevabile nell'80% dei pazienti con malattia di tipo II e in alcuni con malattia di tipo I. Il fattore nefritico della componente terminale del complemento è rilevabile nel 20% dei pazienti con malattia di tipo I, raramente in quelli di tipo II e nel 70% di quelli di tipo III.

Tabella
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Profili del complemento sierico nella glomerulonefrite membranoproliferativa

Tipo

Profilo del Complemento

Commenti

Tipo I

La via classica del complemento attivato

C3: diminuzione

C4: diminuzione

Alla diagnosi, il C3 può essere ridotto più frequentemente del C4, diminuisce ulteriormente nel corso del follow up ma, alla fine, si normalizza.

Il fattore nefritico C3 può essere rilevato in alcuni pazienti.

Il fattore nefritico della componente terminale del complemento può essere rilevato nel 20% dei pazienti.

Tipo II

Via alternativa dell'attivazione del complemento

C3: frequentemente e marcatamente ridotto

C4: normale

Il fattore nefritico C3 può essere rilevato nell'80% dei pazienti.

Il fattore nefritico della componente terminale del complemento raramente può essere rilevato.

Tipo III

C3: ridotto

C4: normale

Il fattore nefritico della componente terminale del complemento può essere rilevato nel 70% dei pazienti.

I test sierologici (p. es., per lupus eritematoso sistemico, virus dell'epatite B e C e crioglobulinemia) sono giustificati per ricercare le cause secondarie della malattia di tipo I.

L'emocromo, da controllare frequentemente nel corso dell'iter diagnostico, mostra un'anemia normocromica-normocitica, spesso di entità sproporzionata rispetto al grado di insufficienza renale (forse a causa dell'emolisi) e una trombocitopenia da consumo piastrinico.

Prognosi

La prognosi è buona se la condizione responsabile della glomerulonefrite membranoproliferativa secondaria viene trattata con successo. La glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo I idiopatica spesso evolve lentamente; il tipo II, più rapidamente. In linea generale, la prognosi a lungo termine è infausta. La fase terminale dell'insufficienza renale viene raggiunta nel 50% dei pazienti in 10 anni e nel 90% in 20 anni. Una remissione spontanea si verifica < 5% dei casi di tipo II. La glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo I recidiva nel 30% dei pazienti con trapianto di rene; il tipo II nel 90% ma, nonostante questa alta percentuale di recidiva, porta raramente al rigetto. La prognosi tende a essere peggiore se la proteinuria è in range nefrosico.

Trattamento

Quando possibile si trattano le patologie di base. Per i pazienti con proteinuria non nefrosica probabilmente non è indicata una terapia specifica, che in genere suggerisce una progressione lenta.

Nei bambini con proteinuria nel range nefrosico, il trattamento con corticosteroidi (p. es., prednisone 2,5 mg/kg per via orale 1 volta/die a giorni alterni [dose massima 80 mg/die]) per 1 anno, seguito da una riduzione a scalare del dosaggio fino a una dose di mantenimento di 20 mg a giorni alterni per 3-10 anni, può stabilizzare la funzione renale. Tuttavia, il trattamento corticosteroideo può ritardare la crescita e causare ipertensione.

Negli adulti, il dipiridamolo 225 mg per via orale 1 volta/die associato ad aspirina 975 mg per via orale 1 volta/die per 1 anno può stabilizzare la funzione renale a 3-5 anni, ma a 10 anni non vi sono differenze con il placebo. Studi con terapia antiaggregante hanno fornito risultati contrastanti.

Terapie alternative sono talvolta usate in sostituzione dei trattamenti classici (p. es., i corticosteroidi potrebbero aggravare una sottostante epatite C). Le terapie alternative comprendono l'interferone alfa 2A o interferone pegilato di alfa-2b (con l'aggiunta di ribavirina se la clearance della creatinina è > 50 mL/min) per la malattia associata a virus dell'epatite C e plasmaferesi (scambi plasmatici) con corticosteroidi se è presente una severa crioglobulinemia o glomerulonefrite rapidamente progressiva. Gli ACE-inibitori possono ridurre la proteinuria ed essere d'aiuto nel controllo dell'ipertensione.

Punti chiave

  • La glomerulonefrite membranoproliferativa comprende un gruppo di malattie immuno-mediate con alcune caratteristiche istologiche comuni.

  • I pazienti il più delle volte presentano una sindrome nefrotica, ma possono presentare una sindrome nefritica.

  • Confermare la diagnosi con la biopsia renale e con il profilo del complemento sierico e i test ematologici.

  • Trattare i bambini che hanno proteinuria in range nefrosico con corticosteroidi.

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