(Vedi anche Panoramica sulla sindrome nefrotica Panoramica sulla sindrome nefrotica La sindrome nefrotica consiste nell'escrezione urinaria di > 3 g di proteine/die dovuta a una malattia glomerulare con edema e ipoalbuminemia. È più frequente nei bambini e può essere primitiva... maggiori informazioni .)
La glomerulonefrite membranoproliferativa è caratterizzata istologicamente dall'ispessimento della membrana basale glomerulare (GBM) e da aspetti proliferativi alla microscopia ottica. Storicamente, la glomerulonefrite membranoproliferativa è stata classificata in tipi I, II e III, in base alla posizione dei depositi all'esame al microscopio elettronico:
Tipo I: caratterizzato da depositi densi di elettroni nel mesangio e nello spazio subendoteliale, costituiti sia da immunoglobuline che da C3.
Tipo II (malattia da deposito denso): caratterizzato da depositi densi di elettroni simili a nastri lungo le membrane basali dei glomeruli, dei tubuli e della capsula di Bowman, costituiti principalmente da complemento.
Tipo III: caratterizzato da depositi subepiteliali e subendoteliali.
Tuttavia, i progressi nella comprensione della patogenesi della glomerulonefrite membranoproliferativa hanno rivelato che la classificazione basata sulla microscopia elettronica ha delle limitazioni e può comportare la sovrapposizione tra i diversi tipi.
La classificazione preferita si basa su processi fisiopatologici ed è basata sui risultati dell'esame microscopico in immunofluorescenza. Questo schema di classificazione suddivide ampiamente la glomerulonefrite membranoproliferativa in
Glomerulonefrite membranoproliferativa mediata da immunoglobuline/immunocomplessi
Glomerulonefrite membranoproliferativa mediata dal complemento
Glomerulonefrite membranoproliferativa senza depositi di immunoglobuline o di complemento
Una causa sottostante (secondaria) è presente nella maggior parte dei casi indipendentemente dal tipo. I casi idiopatici (primari) sono meno frequenti e di solito sono osservati nella categoria immunoglobulina/mediata da immunocomplessi.
Le forme primitive interessano i bambini e i giovani adulti tra gli 8 e i 30 anni e sono responsabili del 10% delle sindromi nefrosiche nei bambini; le forme secondarie tendono a interessare gli adulti di età > 30 anni. Uomini e donne sono colpiti in egual misura. La familiarità descritta per alcuni tipi suggerisce che i fattori genetici abbiano un ruolo almeno in alcuni casi. Molti fattori contribuiscono all'ipocomplementemia.
Glomerulonefrite membranoproliferativa mediata da immunoglobuline/immunocomplessi
La glomerulonefrite membranoproliferativa mediata da immunoglobuline/immunocomplessi è dovuta ad antigenemia cronica e/o a immunocomplessi circolanti e più comunemente si verifica in seguito a una delle seguenti situazioni:
Disturbi sistemici da immunocomplessi (p. es., lupus eritematoso sistemico Lupus eritematoso sistemico Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica, multisistemica, di natura autoimmune, che insorge prevalentemente in donne giovani. Manifestazioni comuni possono includere... maggiori informazioni , malattia mista del tessuto connettivo Connettivite mista La connettivite mista è una sindrome rara, specificamente definita, caratterizzata da aspetti clinici del lupus eritematoso sistemico, della sclerosi sistemica e della polimiosite e positività... maggiori informazioni , sindrome di Sjögren Sindrome di Sjögren La sindrome di Sjögren è una malattia infiammatoria sistemica cronica relativamente frequente, a carattere autoimmune ed eziologia sconosciuta. Il quadro clinico è caratterizzato da secchezza... maggiori informazioni , artrite reumatoide Artrite reumatoide L'artrite reumatoide è una malattia cronica sistemica autoimmune che coinvolge principalmente le articolazioni. L'artrite reumatoide provoca danni mediati da citochine, chemochine e metalloproteasi... maggiori informazioni )
Infezione cronica (p. es., endocardite batterica Endocardite infettiva L'endocardite infettiva è un'infezione dell'endocardio, di solito batterica (frequentemente, streptococchi o stafilococchi) o a volte fungina. Può causare febbre, soffi cardiaci, petecchie,... maggiori informazioni , infezione da HIV Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni , epatite B o C Cause di epatite L'epatite è un'infiammazione del fegato caratterizzata da una necrosi diffusa o parcellare. L'epatite può essere acuta o cronica (solitamente così definita se durata > 6 mesi). La maggior... maggiori informazioni , ascesso viscerale, infezione di shunt ventricoloatriale, infezione da protozoi)
Gammopatie monoclonali (p. es., gammopatia monoclonale di significato sconosciuto Gammopatia monoclonale di significato incerto La gammopatia monoclonale di significato incerto è dovuta alla produzione di una proteina M da parte di plasmacellule non tumorali in assenza di altre manifestazioni tipiche del mieloma multiplo... maggiori informazioni , leucemia linfocitica cronica Leucemia linfocitica cronica La leucemia linfatica cronica è caratterizzata da un progressivo accumulo di linfociti B maligni fenotipicamente maturi. I siti primari della malattia comprendono il sangue periferico, il midollo... maggiori informazioni , linfomi Panoramica sui linfomi I linfomi sono un gruppo eterogeneo di neoplasie che originano da cellule dei sistemi reticoloendoteliale e linfatico. I tipi principali sono Linfoma di Hodgkin Linfoma non-Hodgkin Vedi tabella... maggiori informazioni , mieloma multiplo Mieloma multiplo Il mieloma multiplo è una neoplasia maligna delle plasmacellule che producono un'immunoglobulina monoclonale e invadono e distruggono il tessuto osseo adiacente. Frequenti manifestazioni comprendono... maggiori informazioni )
I reperti microscopici in immunofluorescenza possono suggerire l'esistenza di alcune patologie sottostanti.
Glomerulonefrite membranoproliferativa mediata dal complemento
La glomerulonefrite membranoproliferativa mediata dal complemento è meno frequente della glomerulonefrite mediata da immunoglobuline/immunocomplessi. È causata dalla disregolazione e dall'attivazione persistente della via alternativa del complemento, e vi è deposizione di prodotti del complemento lungo le pareti dei capillari e nel mesangio. La glomerulonefrite membranoproliferativa mediata dal complemento può essere ulteriormente classificata sulla base di caratteristiche osservate in immunofluorescenza e in microscopia elettronica come glomerulonefrite C3 o C4 o malattia da deposizione densa.
Glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo membranoproliferativo senza deposizione di immunoglobuline o di complemento
La glomerulonefrite membranoproliferativa con o senza deposito di immunoglobuline o di complemento può essere vista in:
Fase di guarigione delle microangiopatie trombotiche (p. es., porpora trombocitopenia trombotica Porpora trombotica trombocitopenica La porpora trombotica trombocitopenica è una malattia acuta e fulminante caratterizzata da trombocitopenia e anemia emolitica microangiopatica. Altre manifestazioni possono comprendere le alterazioni... maggiori informazioni , sindrome emolitica uremica Sindrome emolitico-uremica La sindrome emolitico-uremica è una malattia fulminante acuta caratterizzata da trombocitopenia, anemia emolitica microangiopatica e danno renale acuto. La sindrome emolitico-uremica, di solito... maggiori informazioni )
Sindrome POEMS Sindrome POEMS (discrasia delle plasma cellule con polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, proteine monoclonali, e alterazioni cutanee) POEMS (discrasia delle plasma cellule con polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, proteine monoclonali, e alterazioni cutanee) è una sindrome da deficit polighiandolare non autoimmune... maggiori informazioni (discrasia delle plasma cellule con polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, proteine monoclonali, e alterazioni cutanee)
Nefrite da radiazioni
Nefropatia associata a trapianto di midollo osseo
Microangiopatie trombotiche associate a farmaci
Anemia falciforme Drepanocitosi La drepanocitosi (un' emoglobinopatia) provoca un'anemia emolitica cronica che si verifica quasi esclusivamente nelle persone di origine africana. È causata dall'eredità omozigote dei geni per... maggiori informazioni e policitemia vera Policitemia vera La policitemia vera è una neoplasia mieloproliferativa cronica caratterizzata da un aumento dei globuli rossi morfologicamente normali (il suo segno distintivo), ma anche dei globuli bianchi... maggiori informazioni
Disfibrinogenemia e altri stati protrombotici
L'istologia suggerisce lesioni endoteliali e alterazioni riparative. L'immunofluorescenza non mostra una significativa immunoglobulina o deposizione di complemento, e la microscopia elettronica non mostra depositi elettron-densi lungo le pareti dei capillari.
Sintomatologia della glomerulonefrite membranoproliferativa
La sintomatologia è simile a quella degli altri tipi di glomerulonefrite. Il sedimento urinario può rivelare ematuria (con globuli rossi dismorfici e/o cilindri eritrocitari). Il grado di proteinuria è variabile. La creatinina sierica può essere normale o elevata.
I pazienti con la malattia da depositi densi, un sottotipo di glomerulonefrite membranoproliferativa mediata dal complemento, hanno una maggiore incidenza di anomalie oculari (drusen basale laminare, diffuse alterazioni pigmentarie retiniche, distacco maculare disciforme, neovascolarizzazione coroidea), che portano a compromissione della funzione visiva.
Diagnosi delle glomerulonefriti membranoproliferative
Biopsia renale
Profilo del complemento sierico
Test di laboratorio specifici basati sulla classificazione della lesione membranoproliferativa e delle patologie sottostanti associate
La diagnosi viene confermata dalla biopsia renale Biopsia renale La biopsia delle vie urinarie richiede uno specialista (nefrologo, urologo o radiologo interventista). Indicazioni alla biopsia diagnostica comprendono una sindrome nefritica o nefrotica inspiegabile... maggiori informazioni . Il modello di deposito di immunoglobuline e di complemento in microscopia a immunofluorescenza aiuta a classificare il tipo di lesione della glomerulonefrite membranoproliferativa. Ulteriori test vengono anche effettuati per aiutare a identificare lacausa sottostante alla lesione di glomerulonefrite membranoproliferativa.
L'ipocomplementemia è più spesso presente in tutti i tipi di glomerulonefrite membranoproliferativa che in altre patologie glomerulari ed è a sostegno della diagnosi (vedi tabella ). Nella glomerulonefrite membranoproliferativa mediata da immunoglobuline/immunocomplessi, viene attivata la via classica del complemento; Il C3 è normale o lievemente ridotto, e il C4 è tipicamente diminuito. Nella glomerulonefrite membranoproliferativa mediata dal complemento-mediata, viene attivata la via alternativa del complemento; il C3 è diminuito, ma il C4 è normale. Nella glomerulonefrite membranoproliferativa senza deposito di immunoglobuline, C3 e C4 sono normali.
I test di laboratorio specifici per cause secondarie si basano sulle loroassociazioni con i tipi di glomerulonefrite membranoproliferativa.
L'emocromo con formula, da controllare frequentemente nel corso dell'iter diagnostico, mostra un'anemia normocromica-normocitica, spesso di entità sproporzionata rispetto al grado di insufficienza renale (forse a causa dell'emolisi) e una trombocitopenia da consumo piastrinico.
Trattamento della glomerulonefrite membranoproliferativa
Corticosteroidi per i bambini con proteinuria in range nefrosico
Trapianto di rene per i pazienti con insufficienza renale terminale Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni
Quando possibile si trattano le patologie di base. I pazienti con malattia lieve (ossia, funzione renale normale e proteinuria in range non nefrosico o senza ematuria significativa) sono tipicamente trattati con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina o inibitori del recettore dell'angiotensina. L'addizione di una terapia immunosoppressiva in genere non è indicata in questi pazienti.
Nei pazienti con proteinuria nel range nefrosico e funzione renale normale, il trattamento con corticosteroidi (p. es., prednisone 2,5 mg/kg per via orale 1 volta/die a giorni alterni [dose massima 80 mg/die]) per 1 anno, seguito da una riduzione a scalare del dosaggio può stabilizzare la funzione renale. Tuttavia, il trattamento corticosteroideo può ritardare la crescita nei bambini e causare ipertensione Ipertensione Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni . Gli inibitori della calcineurina (p. es., ciclosporina o tacrolimus) possono essere utilizzati come alternative per i pazienti che non tollerano o non desiderano ricevere corticosteroidi. I pazienti che si presentano con glomerulonefrite membrano proliferativa rapidamente progressiva devono essere trattati in modo più aggressivo con corticosteroidi più ciclofosfamide.
Altre misure generali di supporto comprendono restrizione dietetica e di sodio, terapia antipertensiva, inibizione della renina-angiotensina e trattamento della dislipidemia.
Prognosi della glomerulonefrite membranoproliferativa
La prognosi è buona se la condizione responsabile della glomerulonefrite membranoproliferativa secondaria viene trattata con successo. Come con altre malattie glomerulari, l'esito tende ad essere peggiore se i pazienti presentano proteinuria nel range nefrosico.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1-S276, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.021
Punti chiave
La glomerulonefrite membranoproliferativa è un modello di lesione glomerulare con reperti caratteristici in microscopia ottica, tra cui ipercellularità e ispessimento della membrana basale glomerulare.
I pazienti il più delle volte presentano una sindrome nefrotica, ma possono presentare una sindrome nefritica.
Confermare la diagnosi con la biopsia renale e misurare il complemento sierico (C3, C4) e effettuare ulteriori test per classificare la glomerulonefrite membranoproliferativa in quella mediata da immunocomplessi/immunoglobuline monoclonali, o mediata dal complemento, o nella glomerulonefrite membranoproliferativa senza deposizione di complemento o di immunoglobuline.
Test per le malattie sottostanti in base alla presentazione clinica e al tipo specifico di glomerulonefrite rapidamente progressiva.
Trattare la proteinuria in range nefrosico con corticosteroidi econsiderare immunosoppressori a seconda della progressione della disfunzionerenale; mirare a una terapia aggiuntiva per qualsiasi specifica malattiasottostante.