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Mal di gola

Di

Marvin P. Fried

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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Il mal di gola è un dolore nella faringe posteriore, che si manifesta associato o meno alla deglutizione. Il dolore può essere intenso; molti pazienti rifiutano di assumere alcunché per bocca.

Eziologia

Mal di gola causato da infezione; la causa più frequente è

  • Faringotonsillite

Raramente, è complicata da un ascesso o un'epiglottite; benché infrequenti, queste patologie creano particolare timore perché possono compromettere le vie aeree.

Faringotonsillite

La faringotonsillite è prevalentemente un'infezione virale; un numero minore di casi è causato da batteri.

I virus respiratori (rhinovirus, adenovirus, virus influenzali, coronavirus, virus respiratorio sinciziale) sono le cause virali più frequenti, ma a volte sono coinvolti il virus di Epstein-Barr (la causa della mononucleosi), herpes simplex, cytomegalovirus, o un'infezione primaria da HIV.

La principale causa batterica è lo streptococco di gruppo A β-emolitico (GABHS), che, sebbene le stime varino, causa forse il 10% dei casi negli adulti e un po' di più nei bambini. Lo streptococco di gruppo A beta-emolitico preoccupa a causa della possibilità delle sequele poststreptococciche di febbre reumatica, glomerulonefrite e ascesso. Cause batteriche poco diffuse comprendono gonorrea, difterite, micoplasma e clamidia.

Ascesso

Un ascesso nella zona faringea (peritonsillare, parafaringeo, e, nei bambini, retrofaringeo) è poco frequente, ma causa dolore significativo alla gola. Il microrganismo causale abituale è lo streptococco di gruppo A beta-emolitico.

Epiglottite

L'epiglottite, forse meglio definita sovraglottite, compariva principalmente nei bambini e di solito era causata dall'Haemophilus influenzae di tipo B (HiB). Al giorno d'oggi, grazie alla diffusione della vaccinazione contro HiB, la sopraglottite/epiglottite è stata quasi eradicata nei bambini (si osservano più casi negli adulti). I microrganismi causali nei bambini e adulti comprendono Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae non tipizzabili, Haemophilus parainfluenzae, streptococchi β-emolitici, Branhamella catarrhalis, e Klebsiella pneumoniae. L'HiB è ancora una causa negli adulti e nei bambini non vaccinati.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve evidenziare la durata e l'intensità del dolore alla gola.

La rassegna dei sistemi deve ricercare importanti sintomi associati, come naso che cola, tosse, difficoltà a deglutire, parlare o respirare. Sono rilevate la presenza e la durata di eventuali precedenti ipostenie e malesseri (suggestivi per mononucleosi).

L'anamnesi patologica remota deve ricercare una storia di precedente documentata mononucleosi (la recidiva è altamente improbabile). L'anamnesi sociale deve indagare su uno stretto contatto con persone con documentata infezione da streptococco di gruppo A beta-emolitico, su fattori di rischio per la trasmissione di gonorrea (p. es., recenti contatti sessuali oro-genitali), e su fattori di rischio per HIV (p. es., rapporti sessuali non protetti, più partner sessuali, abuso di droghe EV).

Esame obiettivo

L'esame generale deve evidenziare febbre e segni di distress respiratorio, come tachipnea, dispnea, stridore e, nei bambini, la posizione a tripode (seduto in posizione eretta, proteso in avanti con il collo iperesteso e la mandibola spinta in avanti).

L'esame faringeo non deve esser eseguito nei bambini se si sospetta una sopraglottite/epiglottite, perché può scatenare una completa ostruzione delle vie aeree. Gli adulti senza distress respiratorio possono essere esaminati, ma con cautela. Si devono notare eritema, essudati, ed eventuali segni di tumefazione attorno alle tonsille o nella regione retrofaringea. Si deve anche rilevare se l'ugola è sulla linea mediana o appare sospinta su un lato.

Il collo è esaminato ricercando la presenza di linfonodi ingrossati, dolenti. L'addome è palpato per valutare la presenza di splenomegalia.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Stridore o altri segni di distress respiratorio

  • Ipersalivazione

  • Stomatolalia

  • Tumefazione visibile sporgente nella faringe

Interpretazione dei reperti

Sopraglottite/epiglottite e ascesso faringeo pongono a rischio la pervietà delle vie aeree e devono essere differenziati da una semplice faringotonsillite, che è fastidiosa ma non realmente pericolosa. I reperti clinici aiutano a fare questa distinzione.

Con la sopraglottite/epiglottite, vi è un esordio improvviso di intenso mal di gola e disfagia, in genere senza precedenti sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie. I bambini spesso sbavano e hanno segni di tossicità. Talvolta (in genere nei bambini) vi sono manifestazioni respiratorie, con tachipnea, dispnea, stridore, e posizione seduta a tripode. Se esaminata, la faringe quasi sempre appare normale.

Ascesso faringeo e faringotonsillite possono entrambi causare eritema faringeo, essudato, o entrambi. Tuttavia, alcuni reperti sono più probabili in una condizione o nell'altra:

  • Ascesso faringeo: stomatolalia, detta anche "hot potato voice" poiché il paziente parla come se avesse un oggetto caldo in bocca; visibile tumefazione localizzata nella regione faringea posteriore (spesso con deviazione dell'ugola)

  • Faringotonsillite: spesso accompagnata da sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie (p. es., naso che cola, tosse)

Benché la faringotonsillite sia facilmente riconosciuta clinicamente, la sua causa non lo è. Le manifestazioni da infezione virale e da streptococco di gruppo A beta-emolitico GABHS si sovrappongono significativamente, benché i sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie siano più frequenti da causa virale. Negli adulti, i criteri clinici che aumentano il sospetto di streptococco di gruppo A beta-emolitico come causa comprendono

  • Essudato tonsillare

  • Linfoadenopatia dolente

  • Febbre (compresa nell'anamnesi)

  • Assenza di tosse

Negli adulti con 1 o nessuno di questi criteri sono presenti si può ragionevolmente presumere una malattia virale. Se 2 criteri sono presenti, la probabilità di streptococco di gruppo A beta-emolitico è sufficientemente elevata da giustificare degli esami ma probabilmente non abbastanza da giustificare gli antibiotici, ma questa decisione deve essere specifica per ciascun paziente (ossia, la soglia per gli esami e il trattamento può essere inferiore nei soggetti a rischio a causa di diabete o immunocompromissione). Nei bambini, si eseguono abitualmente indagini. Anche se questo approccio è ragionevole, non tutti gli esperti sono d'accordo su quando esaminare per lo streptococco di gruppo A beta-emolitico e quando è indicato il trattamento antibiotico.

Per quanto riguarda le cause più rare di faringotonsillite, si deve prendere in considerazione una mononucleosi infettiva quando vi è adenopatia cervicale o generalizzata, epatosplenomegalia e affaticamento o malessere per > 1 settimana. I pazienti senza sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie ma con recente contatto oro-genitale possono avere una gonorrea faringea. Una membrana grigio sporco, spessa, robusta sulla faringe posteriore che sanguina se asportata indica difterite, rara negli Stati Uniti. L'infezione da HIV si deve prendere in considerazione nei pazienti con fattori di rischio.

Esami

Se si ritiene possibile una sopraglottite/epiglottite dopo la valutazione, sono necessarie indagini. I pazienti che non appaiono gravemente malati e non hanno sintomi respiratori possono essere sottoposti a RX laterali standard del collo per ricercare un'epiglottite edematosa. Tuttavia, un bambino che appare gravemente malato o presenta stridore o altri sintomi respiratori non deve essere trasportato nella sala radiologica. Tali pazienti (e quelli con reperti RX positivi o dubbi) solitamente devono essere sottoposti a laringoscopia a fibre ottiche flessibili. (Attenzione: l'esame di faringe e laringe può scatenare un'ostruzione respiratoria completa nei bambini e faringe e laringe non devono essere direttamente esaminate eccetto che in sala operatoria, dove sono disponibili le misure più avanzate per la salvaguardia delle vie aeree.)

Consigli ed errori da evitare

  • Se si sospetta l'epiglottite, esaminare direttamente la faringe di un bambino solo in sala operatoria per minimizzare il rischio di completa ostruzione delle vie aeree.

Molti ascessi sono gestiti clinicamente, ma se sede ed estensione non sono chiare, si deve eseguire un'immediata TC del collo.

Nella faringotonsillite, la coltura faringea è il solo modo affidabile per distinguere un'infezione virale da uno streptococco di gruppo A beta-emolitico. Per bilanciare tempestività della diagnosi, costo e accuratezza, una strategia nei bambini consiste nel realizzare un rapido screening per streptococchi in ambulatorio, trattare il paziente se questo è positivo, e inviare una normale coltura se è negativo. Negli adulti, poiché altri patogeni batterici possono essere coinvolti, è appropriata la coltura faringea per tutti i patogeni batterici per i soggetti che soddisfano i criteri precedentemente descritti.

Test per mononucleosi, gonorrea o HIV vengono effettuati solo quando c'è il sospetto clinico.

Trattamento

Vengono trattate le singole condizioni particolari. Nei pazienti con gravi sintomi di faringotonsillite si può iniziare un antibiotico ad ampio spettro (p. es., amoxicillina/clavulanato) in attesa dei risultati dell'esame colturale.

Trattamenti sintomatici, come gargarismi di acqua salata calda e anestetici topici (p. es., benzocaina, lidocaina, diclonina) possono aiutare temporaneamente ad alleviare il dolore nella faringotonsillite. I pazienti con intenso dolore (anche da faringotonsillite) possono richiedere uso per breve termine di oppiacei.

I corticosteroidi (p. es., desametasone, 10 mg IM) vengono talvolta utilizzati, per esempio, per la faringotonsillite che sembra rappresentare un rischio di ostruzione delle vie aeree (p. es., a causa di mononucleosi) o per i sintomi della faringotonsillite molto gravi.

Punti chiave

  • La maggior parte dei casi di mal di gola è causata da faringotonsillite virale.

  • È difficile distinguere clinicamente le cause virali di faringotonsillite da quelle batteriche.

  • Ascesso ed epiglottite sono rari ma gravi.

  • Un forte mal di gola in un paziente con una faringe di aspetto normale deve sollevare il dubbio di epiglottite.

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