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Pemfigoide bolloso

Di

Daniel M. Peraza

, MD, Geisel School of Medicine at Dartmouth University

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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Il pemfigoide bolloso è un disturbo cutaneo autoimmune cronico che determina, nei pazienti anziani, lesioni bollose generalizzate e pruriginose. Il coinvolgimento della mucosa è raro. La diagnosi si effettua con la biopsia cutanea e con l'immunofluorescenza della cute e del siero. Inizialmente vengono utilizzati corticosteroidi sistemici e topici. La maggior parte dei pazienti necessita di una terapia di mantenimento a lungo termine, per la quale si può utilizzare una varietà di immunosoppressori.

Le bolle sono vesciche elevate, di diametro ≥ 10 mm, contenenti liquido.

Il pemfigoide bolloso compare principalmente in pazienti > 60 anni, ma può insorgere nei bambini. Anticorpi IgG si legano a determinati antigeni dell'emidesmosoma (BPAg1 [BP230], BPAg2 [BP180]), con la conseguente attivazione del complemento per formare una bolla sottoepidermica.

Eziologia

Nessuna causa del pemfigoide bolloso è stata dimostrata; tuttavia, sono stati suggeriti i seguenti fattori scatenanti:

  • Farmaci (compresi la furosemide, lo spironolattone, l'omeprazolo, gli anticorpi monoclonali di PD-1 e di PD-L1 [p. es., durvalumab, nivolumab, pembrolizumab], la sulfasalazina, la penicillina, la penicillamina, l'etanercept, gli antipsicotici e gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4)

  • Fattori scatenanti fisici (compresi i traumi, la terapia radiante per il cancro del seno, le radiazioni UV e l'antralina)

  • Malattie della pelle (tra cui la psoriasi, lichen planus, e alcune infezioni)

I fattori genetici e ambientali possono svolgere un ruolo.

I fattori scatenanti possono indurre una reazione autoimmune mimando sequenze molecolari nella membrana basale dell'epidermide (mimetismo molecolare, come con i farmaci e probabilmente con le infezioni), esponendo o alterando gli antigeni normalmente tollerati dell'ospite (come con i fattori scatenanti fisici e alcuni disturbi), o attraverso altri meccanismi. La diffusione dell'epitopo si riferisce al reclutamento dei linfociti autoreattivi contro gli antigeni normalmente tollerati dell'ospite, contribuendo alla cronicizzazione della malattia e al decorso.

Alcuni disturbi del sistema nervoso centrale e psichiatrici possono precedere il pemfigoide bolloso, in particolare sclerosi multipla e schizofrenia, ma anche demenze, emorragie endocraniche, ictus, disturbi deliranti e di personalità e morbo di Parkinson. In misura minore, questi disturbi possono essere preceduti da un pemfigoide bolloso. Le cause condivise ipotizzate comprendono una risposta immunitaria cross-reattiva tra antigeni neurali e cutanei (BPAg1 è espresso nel sistema nervoso centrale), così come l'innesco da parte di alcuni farmaci usati per trattare i disturbi (p. es., antipsicotici fenotiazinici, spironolattone); tuttavia, il meccanismo di innesco da farmaci non è noto.

Sintomatologia

Il prurito è il primo sintomo del pemfigoide bolloso. Le lesioni cutanee possono non svilupparsi per diversi anni. Le bolle possono svilupparsi sulla pelle apparentemente normale o possono essere precedute da placche eritematose o di aspetto orticarioide. Spesso, caratteristiche bolle tese insorgono su cute del tronco o delle aree flessorie e nelle pieghe. Le bolle possono svilupparsi sulla pelle apparentemente normale o possono essere precedute da placche eritematose o di aspetto orticarioide. Una malattia localizzata si può manifestare nei siti dove si è verificato un trauma, nelle stomie e nelle aree anogenitali e nelle porzioni distali degli arti inferiori. Le bolle di solito non si rompono, ma quelle che lo fanno spesso si rimarginano rapidamente.

Possono verificarsi lesioni polimorfe, anulari, rosso scuro, edematose, con o senza vescicole periferiche. Raramente, si sviluppano piccole bolle sulla mucosa. Sono frequenti la leucocitosi e l'eosinofilia, ma la febbre è rara. Il segno di Nikolsky è negativo, esercitando una leggera pressione o uno sfregamento della pelle adiacente a una bolla e muovendo lateralmente gli strati superiori dell'epidermide.

Diagnosi

  • La biopsia cutanea e i titoli delle IgG

Se si sviluppano delle bolle, è necessario che venga differenziato il pemfigoide bolloso dal pemfigo volgare, una malattia bollosa con una prognosi peggiore; la diagnosi differenziale è solitamente possibile su criteri clinici ( Diagnosi differenziale tra pemfigoide bolloso e pemfigo volgare).

Tabella
icon

Diagnosi differenziale tra pemfigoide bolloso e pemfigo volgare

Patologia

Aspetto della lesione

Coinvolgimento orale

Prurito

Segno di Nikolsky

Prognosi

Pemfigoide bolloso

Bolle tese sviluppatesi su cute di aspetto normale o eritematosa o placche di aspetto orticarioide

Raro, con piccole vescicole

Comune

Generalmente negativo

Generalmente buona; talvolta letale nel paziente anziano

Bolle flaccide di diverse dimensioni

Spesso rottura della cute o della mucosa, lasciando erosioni dolorose

Solitamente inizia dal cavo orale

Assente

Positivo

Mortalità 10% con trattamento; più elevata in assenza di trattamento

I risultati degli esami aiutano a differenziare il pemfigo bolloso dal pemfigo volgare, dalla malattia a IgA lineari, dall'eritema multiforme, dalle eruzioni indotte da farmaci, dal pemfigoide delle mucose, dal pemfigoide paraneoplastico, dalla dermatite erpetiforme e dall'epidermolisi bollosa acquisita.

Se si sospetta il pemfigoide bolloso, va fatta una biopsia cutanea per l'esame istologico e per l'immunofluorescenza diretta. I campioni comprendenti parte della lesione cutanea stessa e la cute circostante vengono spesso utilizzati per l'esame istologico, ma per l'immunofluorescenza diretta vengono usati campioni di pelle non coinvolta (spesso circa 3 mm dal bordo di una lesione). La vescica nel pemfigoide bolloso è sottoepidermica, spesso contenente molti neutrofili ed eosinofili. L'immunofluorescenza diretta mostra le IgG lineari e i depositi del complemento lungo la zona della membrana basale (giunzione dermo-epidermica). L'immunofluorescenza indiretta mostra depositi di IgG circolanti sul lato epidermico di una preparazione a scissione salina di una pelle normale (ossia, sottoposta a test).

Il siero viene testato per anticorpi IgG anti-BPAg1 e BPAg2 utilizzando il metodo di immuno-assorbimento enzimatico (ELISA). Anticorpi IgG circolanti sono presenti in circa i tre quarti dei pazienti.

Prognosi

Il pemfigoide bolloso è una malattia cronica, potenzialmente fatale, in particolare senza trattamento. Sebbene le terapie topiche e sistemiche siano utili, possono causare effetti collaterali.

Trattamento

  • Corticosteroidi, topici o per via orale

  • Farmaci antinfiammatori

  • Farmaci, anche biologici, immunosoppressori

I corticosteroidi per uso topico ad alta potenza (p. es., clobetasol 0,05% crema) devono essere utilizzati per la malattia localizzata e possono ridurre la dose richiesta di farmaci sistemici.

I pazienti con malattia generalizzata spesso necessitano di trattamento sistemico con prednisone 60-80 mg per via orale 1 volta/die, che può essere scalato dopo parecchie settimane fino a una dose di mantenimento di 10-20 mg/die. La maggior parte dei pazienti raggiunge la remissione dopo 2-10 mesi, ma il trattamento potrebbe dover continuare per diversi anni prima che il processo di remissione della malattia sia sufficiente per consentire la sospensione. Se la terapia a lungo termine è necessaria, la comparsa di una nuova vescica ogni poche settimane non richiede un aumento della dose di prednisone.

Il pemfigoide bolloso occasionalmente risponde all'attività antinfiammatoria di alcuni farmaci, come la combinazione di tetraciclina o minociclina e nicotinamide. Altre opzioni di cura comprendono la monoterapia con dapsone, sulfapiridina, o eritromicina. Le immunoglobuline EV possono essere utilizzate in determinate occasioni.

Possono essere usati immunosoppressori quali metotrexato, azatioprina, ciclofosfamide, micofenolato mofetile e ciclosporina, per i pazienti con malattia generalizzata e resistente, e talvolta per diminuire la dose di corticosteroidi nella malattia cronica. Tra i biologici, possono essere utilizzati il rituximab e l'omalizumab.

Punti chiave

  • Il pemfigoide bolloso di solito colpisce pazienti > 60 anni ed è autoimmune ed idiopatico.

  • Il prurito può precedere lo sviluppo di un'eruzione cutanea da anni, e l'interessamento della mucosa è rara.

  • Una biopsia della cute per esame istologico e l'immunofluorescenza diretta e il dosaggio degli autoanticorpi circolanti.

  • Trattare i pazienti con corticosteroidi topici a elevata potenza, quando possibile, per evitare o ridurre al minimo l'uso di corticosteroidi sistemici.

  • La terapia antinfiammatoria, immunosoppressiva e biologica può essere utilizzata per ridurre la dose di corticosteroidi.

  • I sintomi di solito diminuiscono in pochi mesi, ma il trattamento a volte è necessario per diversi anni.

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