Le bolle sono vesciche elevate, di diametro ≥ 10 mm, contenenti liquido.
Il pemfigoide bolloso compare principalmente in pazienti > 60 anni, ma può insorgere nei bambini. Gli anticorpi IgG si legano a determinati antigeni dell'emidesmosoma (BPAg1 [BP230], BPAg2 [BP180]), con la conseguente attivazione del complemento per formare una bolla subepidermica (vedi figura Livelli di clivaggio cutaneo nel pemfigo e nel pemfigoide bolloso Livelli di clivaggio cutaneo nel pemfigo e nel pemfigoide bolloso 
).
Livelli di clivaggio cutaneo nel pemfigo e nel pemfigoide bolloso
Le vescicole del pemfigo foliaceo si formano negli strati superficiali dell'epidermide. Le bolle del pemfigo volgare possono formarsi a qualsiasi livello epidermico, ma tipicamente si formano nelle componenti inferiori dell'epidermide. Le vescicole del pemfigoide bolloso si formano subepidermicamente (lamina lucida della zona della membrana basale). In questa figura, la zona della membrana basale è ingrandita in modo sproporzionato per mostrare i suoi strati.  |
Eziologia del pemfigoide bolloso
Nessuna causa del pemfigoide bolloso è stata dimostrata; tuttavia, sono stati suggeriti i seguenti fattori scatenanti:
Farmaci (compresi la furosemide, lo spironolattone, l'omeprazolo, gli anticorpi monoclonali di PD-1 e di PD-L1 [p. es., durvalumab, nivolumab, pembrolizumab], la sulfasalazina, la penicillina, la penicillamina, l'etanercept, gli antipsicotici e gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4)
Fattori scatenanti fisici (compresi i traumi, la terapia radiante per il cancro del seno, le radiazioni UV e l'antralina)
Malattie della pelle (tra cui la psoriasi Psoriasi La psoriasi è una patologia infiammatoria che nella maggior parte dei casi si manifesta con papule e placche ben circoscritte, eritematose e ricoperte da squame argentee. L'eziologia... maggiori informazioni
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)
I fattori genetici e ambientali possono svolgere un ruolo.
I fattori scatenanti possono indurre una reazione autoimmune mimando sequenze molecolari nella membrana basale dell'epidermide (mimetismo molecolare, come con i farmaci e probabilmente con le infezioni), esponendo o alterando gli antigeni normalmente tollerati dell'ospite (come con i fattori scatenanti fisici e alcuni disturbi), o attraverso altri meccanismi. La diffusione dell'epitopo si riferisce al reclutamento dei linfociti autoreattivi contro gli antigeni normalmente tollerati dell'ospite, contribuendo alla cronicizzazione della malattia e al decorso.
Alcuni disturbi del sistema nervoso centrale e psichiatrici possono precedere il pemfigoide bolloso, in particolare sclerosi multipla e schizofrenia, ma anche demenze, emorragie endocraniche, ictus, disturbi deliranti e di personalità e morbo di Parkinson. In misura minore, questi disturbi possono essere preceduti da un pemfigoide bolloso. Le cause condivise ipotizzate comprendono una risposta immunitaria cross-reattiva tra antigeni neurali e cutanei (BPAg1 è espresso nel sistema nervoso centrale), così come l'innesco da parte di alcuni farmaci usati per trattare i disturbi (p. es., antipsicotici fenotiazinici, spironolattone); tuttavia, il meccanismo di innesco da farmaci non è noto.
Sintomatologia del pemfigoide bolloso
Il prurito è il primo sintomo del pemfigoide bolloso. Le lesioni cutanee possono non svilupparsi per diversi anni. Spesso, caratteristiche bolle tese insorgono su cute del tronco o delle aree flessorie e nelle pieghe. Le bolle possono svilupparsi sulla pelle apparentemente normale o possono essere precedute da placche eritematose o di aspetto orticarioide. Una malattia localizzata si può manifestare nei siti dove si è verificato un trauma, nelle stomie e nelle aree anogenitali e nelle porzioni distali degli arti inferiori. Il pemfigoide disidrotico è una rara forma di pemfigoide bolloso che colpisce le mani e i piedi e può sembrare una dermatite disidrotica (una forma di dermatite della mano e del piede Dermatite della mano e del piede La dermatite della mano e del piede è una dermatite che colpisce le mani e/o i piedi. Può essere dovuto a dermatite da contatto (allergica o irritante) o a dermatite atopica. Le manifestazioni... maggiori informazioni 
) sui palmi delle mani. Le bolle di solito non si rompono, ma quelle che lo fanno spesso si rimarginano rapidamente.
Possono verificarsi lesioni polimorfe, anulari, rosso scuro, edematose, con o senza vescicole periferiche. Raramente, si sviluppano piccole bolle sulla mucosa. Sono frequenti la leucocitosi e l'eosinofilia, ma la febbre è rara. Il segno di Nikolsky è negativo, esercitando una leggera pressione o uno sfregamento della pelle adiacente a una bolla e muovendo lateralmente gli strati superiori dell'epidermide.
Questa foto mostra bolle tese, erosioni e croste sul braccio di un paziente con pemfigoide bolloso.
© Springer Science+Business Media
Questa foto di un paziente con pemfigoide bolloso mostra placche eritematose con bolle intatte ed erosioni sul piede laterale e dorsale.
Immagine fornita da Thomas Habif, MD.
Questa immagine mostra apertura delle bolle ed erosioni sulla coscia di una persona con pemfigoide bolloso.
Immagine per gentile concessione di Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra lesioni bollose rotte e non rotte su una base eritematosa.
Image courtesy of Daniel M. Peraza, MD.
Diagnosi del pemfigoide bolloso
La biopsia cutanea e i titoli delle IgG
Se si sviluppano delle bolle, è necessario che venga differenziato il pemfigoide bolloso dal pemfigo volgare Pemfigo volgare Il pemfigo volgare è un disturbo raro, ad esito potenzialmente fatale, autoimmune, caratterizzato da vescicole intraepidermiche ed estese erosioni della cute e delle mucose apparentemente... maggiori informazioni 
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).
I risultati degli esami aiutano a differenziare il pemfigo bolloso dal pemfigo volgare Pemfigo volgare Il pemfigo volgare è un disturbo raro, ad esito potenzialmente fatale, autoimmune, caratterizzato da vescicole intraepidermiche ed estese erosioni della cute e delle mucose apparentemente... maggiori informazioni , dalla malattia da IgA lineari Malattia da depositi lineari di immunoglobuline A (IgA) La malattia da depositi lineari di immunoglobuline A (IgA) è una rara malattia bollosa che si distingue dal pemfigoide bolloso e dalla dermatite erpetiforme per depositi lineari di IgA... maggiori informazioni 
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e dall'epidermolisi bollosa acquisita Epidermolisi bollosa acquisita L'epidermolisi bollosa acquisita è una condizione cronica, rara, acquisita, caratterizzata da vesciche subepidermiche. La diagnosi si basa su biopsia cutanea e immunofluorescenza diretta... maggiori informazioni .
Se si sospetta il pemfigoide bolloso, va fatta una biopsia cutanea per l'esame istologico e per l'immunofluorescenza diretta. I campioni comprendenti parte della lesione cutanea stessa e la cute circostante vengono spesso utilizzati per l'esame istologico, ma per l'immunofluorescenza diretta vengono usati campioni di pelle non coinvolta (spesso circa 3 mm dal bordo di una lesione). La vescica nel pemfigoide bolloso è subepidermica, spesso contenente molti neutrofili ed eosinofili. L'immunofluorescenza diretta mostra le IgG lineari e i depositi del complemento lungo la zona della membrana basale (giunzione dermo-epidermica). L'immunofluorescenza indiretta mostra depositi di IgG circolanti sul lato epidermico di una preparazione a scissione salina di una pelle normale (ossia, sottoposta a test).
Il siero viene testato per anticorpi IgG anti-BPAg1 e BPAg2 utilizzando il metodo del saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]). Anticorpi IgG circolanti sono presenti in circa i tre quarti dei pazienti.
Prognosi del pemfigoide bolloso
Il pemfigoide bolloso è una malattia cronica, potenzialmente fatale, in particolare senza trattamento. Sebbene le terapie topiche e sistemiche siano utili, possono causare effetti collaterali.
La remissione avviene in genere entro pochi mesi, ma il trattamento a volte è necessario per diversi anni.
Trattamento del pemfigoide bolloso
Corticosteroidi, topici o per via orale
Farmaci antinfiammatori
Farmaci, anche biologici, immunosoppressori
I corticosteroidi per uso topico ad alta potenza (p. es., clobetasol 0,05% crema) devono essere utilizzati per la malattia localizzata e possono ridurre la dose richiesta di farmaci sistemici.
I pazienti con malattia generalizzata spesso necessitano di trattamento sistemico con prednisone 60-80 mg per via orale 1 volta/die, che può essere scalato dopo parecchie settimane fino a una dose di mantenimento di ≤ 10-20 mg/die. La maggior parte dei pazienti raggiunge la remissione dopo 2-10 mesi, ma il trattamento potrebbe dover continuare per diversi anni prima che il processo di remissione della malattia sia sufficiente per consentire la sospensione. Se la terapia a lungo termine è necessaria, la comparsa di una nuova vescica ogni poche settimane non richiede un aumento della dose di prednisone.
Il pemfigoide bolloso occasionalmente risponde all'attività antinfiammatoria di alcuni farmaci, come la combinazione di tetraciclina o minociclina e nicotinamide. Altre opzioni di cura comprendono la monoterapia con dapsone, sulfapiridina, o eritromicina. Le immunoglobuline EV possono essere utilizzate in determinate occasioni.
Possono essere usati immunosoppressori quali metotrexato, azatioprina, ciclofosfamide, micofenolato mofetile e ciclosporina, per i pazienti con malattia generalizzata e resistente, e talvolta per diminuire la dose di corticosteroidi nella malattia cronica. Tra i biologici, possono essere utilizzati il rituximab e l'omalizumab.
Punti chiave
Il pemfigoide bolloso di solito colpisce pazienti > 60 anni ed è autoimmune ed idiopatico.
Il prurito può precedere lo sviluppo di un'eruzione cutanea da anni, e l'interessamento della mucosa è rara.
Una biopsia della cute per esame istologico e l'immunofluorescenza diretta e il dosaggio degli autoanticorpi circolanti.
Trattare i pazienti con corticosteroidi topici a elevata potenza, quando possibile, per evitare o ridurre al minimo l'uso di corticosteroidi sistemici.
La terapia antinfiammatoria, immunosoppressiva e biologica può essere utilizzata per ridurre la dose di corticosteroidi.
I sintomi di solito diminuiscono in pochi mesi, ma il trattamento a volte è necessario per diversi anni.
