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Tendiniti e tenosinoviti

Di

Joseph J. Biundo

, MD, Tulane Medical Center

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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La tendinite è l'infiammazione di un tendine, spesso si sviluppa dopo la degenerazione (tendinopatia). La tenosinovite è una tendinite con infiammazione del rivestimento della guaina tendinea. I sintomi comprendono solitamente dolore al movimento e dolorabilità alla palpazione. Un deterioramento o un'infiammazione cronica del tendine o della guaina del tendine possono causare aderenze cicatriziali che limitano la mobilità. La diagnosi è clinica, a volte supportata dalla diagnostica per immagini. La terapia comprende riposo, FANS e talora iniezioni di corticosteroidi.

La tendinopatia deriva solitamente da ripetute piccole sollecitazioni e modificazioni a carattere degenerativo (a volte con depositi di Ca) che si verificano nel corso degli anni nel tendine.

Le tendiniti e le tenosinoviti colpiscono più comunemente i tendini collegati alla spalla (cuffia dei rotatori), il tendine del capo lungo del muscolo bicipite (tendine bicipitale), il flessore radiale e ulnare del carpo, il flessore delle dita o, il tendine popliteo, il tendine di Achille ( Tendinite dell'achilleo), l'adduttore lungo del pollice e l'estensore breve del pollice, che condividono una guaina fibrosa comune (il disturbo risultante è la sindrome di De Quervain).

Eziologia

La causa delle tendiniti è spesso sconosciuta. Nella maggior parte dei casi compare in soggetti di mezza età o più anziani, in cui si riduce la vascolarizzazione dei tendini; microtraumi ripetuti possono comunque contribuire. Possono contribuire anche traumi ripetuti o traumi importanti (che hanno rischiato di generare una rottura), stiramento o esercizio fisico eccessivo o non abituale. Alcuni antibiotici fluorochinolonici possono aumentare il rischio di tendinopatia e rottura del tendine.

Il rischio di tendinite può essere aumentato da talune malattie sistemiche, il più delle volte artrite reumatoide, sclerosi sistemica, gotta, artrite reattiva e diabete, o, molto raramente, amiloidosi o livelli sierici di colesterolo marcatamente aumentati. Negli adulti più giovani, in particolare donne, un'infezione gonococcica disseminata può anche causare tenosinoviti migranti.

Sintomatologia

I tendini coinvolti sono generalmente dolenti quando attivamente mossi o quando viene posta resistenza al movimento naturale. Di tanto in tanto le guaine tendinee si gonfiano e in esse si accumula del liquido, solitamente quando i pazienti hanno infezioni, artrite reumatoide o gotta. Il gonfiore può essere visibile o solo palpabile. Lungo il tendine, la palpazione suscita dolore locale di entità variabile.

Nella sclerosi sistemica, la guaina tendinea può rimanere disidratata, ma il movimento del tendine nella guaina provoca attrito, che può essere percepito, o auscultato con uno stetoscopio.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Talvolta diagnostica per immagini

Generalmente, la diagnosi può essere basata sui sintomi e l'esame obiettivo, compresa la palpazione o manovre specifiche per valutare il dolore. La RM o l'ecografia possono essere eseguite per confermare la diagnosi o per escludere altre patologie. La RM è in grado di rilevare le lesioni e l'infiammazione ai tendini (così come l'ecografia).

Tendinite della cuffia dei rotatori

La tendinite della cuffia dei rotatori è la causa più diffusa di dolore alla spalla. La cuffia dei rotatori è composta da quattro tendini, il sovraspinato, l'infraspinato, il sottoscapolare e il piccolo rotondo. Il tendine sovraspinato è più frequentemente coinvolto e il sottoscapolare è il secondo. L'abduzione attiva in un arco da 40 a 120° e l'intrarotazione provocano dolore ( Lesione della cuffia dei rotatori/borsite subacromiale). L'abduzione passiva causa meno dolore, ma l'abduzione contro la resistenza può aumentare il dolore. I depositi di calcio all'interno del tendine subito sotto l'acromion sono talora visibili alle RX. L'ecografia o la RM possono essere utili come indagini supplementari e per decidere il trattamento.

Tendinite bicipitale

Il dolore al tendine del bicipite è esacerbato dalla flessione della spalla o dall'opposta posizione supina dell'avambraccio. Gli esaminatori possono suscitare dolore al di sopra del solco bicipitale dell'omero facendo scorrere (flipping) il tendine del bicipite sotto il pollice.

Tenosinovite del flessore volare (tendinite dei flessori digitali)

La tenosinovite del flessore volare (tendinite dei flessori digitali) è un disturbo muscoloscheletrico comune che viene spesso trascurato. Il dolore insorge sul palmo o sul versante volare del pollice o di altre dita e può irradiarsi distalmente. La palpazione del tendine e della guaina suscita dolore; gonfiore e talvolta cisti sono presenti. Nelle fasi successive, il dito potrebbe bloccarsi quando viene flesso, e l'estensione forzata può causare un improvviso rilascio con uno scatto (dito a scatto).

Tendinite del gluteo medio

I pazienti con una borsite trocanterica quasi sempre hanno una tendinite del gluteo medio. Nei pazienti con borsite trocanterica, la palpazione al di sopra della prominenza laterale del grande trocantere genera dolore. I pazienti hanno spesso un'anamnesi positiva per compressione cronica dell'articolazione, trauma, cambiamento di andatura (p. es., a causa di artrosi, ictus o dismetria) o per infiammazione in questo sito (p. es., nell'artrite reumatoide).

Trattamento

  • Riposo o immobilizzazione, applicazione di calore o di freddo, seguiti da esercizio

  • Farmaci antinfiammatori non steroidei ad alte dosi (FANS)

  • Talvolta iniezione di corticosteroidi

I sintomi sono alleviati da riposo o immobilizzazione (stecca o bendaggio) del tendine, da impacchi caldi (per l'infiammazione cronica) o freddi (per l'infiammazione acuta) e da FANS ad alte dosi ( Trattamento con FANS dell'artrite reumatoide) per 7-10 giorni. L'indometacina o la colchicina possono essere utili se responsabile dell'infiammazione è la gotta. Dopo aver raggiunto il controllo dell'infiammazione, si devono eseguire esercizi che aumentano gradualmente l'arco di movimento diverse volte/die, soprattutto nella spalla, che può sviluppare rapidamente retrazioni.

Iniettare corticosteroidi a rilascio prolungato (p. es., betametasone 6 mg/mL, triamcinolone 40 mg/mL, metilprednisolone da 20 a 40 mg/mL) nella guaina del tendine può generare beneficio; l'iniezione è generalmente indicata se il dolore è grave o se il problema è diventato cronico. Il volume di iniezione può variare da 0,3 mL a 1 mL, a seconda del sito. Un'iniezione attraverso lo stesso ago con un volume uguale o doppio di anestetico locale (p. es., lidocaina dall'1 al 2%) può confermare la diagnosi se si ottiene un immediato sollievo del dolore. I medici devono fare attenzione a non iniettare all'interno del tendine (che può essere riconosciuto dalla sua spiccata resistenza all'iniezione); così facendo si può indebolire il tendine, aumentandone il rischio di rottura. I pazienti sono invitati a tenere a riposo l'articolazione adiacente per ridurre il rischio di rottura del tendine. Raramente, i sintomi possono peggiorare fino a 24 h dopo l'iniezione.

Consigli ed errori da evitare

  • Non iniettare corticosteroidi nel tendine; così facendo si può indebolire il tendine, aumentandone il rischio di rottura.

Può essere necessaria la ripetizione delle iniezioni e della terapia sintomatica. Raramente, per i casi persistenti, in particolare nella tendinite della cuffia dei rotatori, è necessaria l'esplorazione chirurgica con rimozione di depositi di calcio o la riparazione del tendine, seguita da una fisioterapia graduale. Occasionalmente, i pazienti necessitano di un intervento chirurgico per liberare le cicatrici che limitano la funzione, rimuovono parte dell'osso che causa l'attrito ripetitivo o eseguono una tenosinoviectomia per alleviare l'infiammazione cronica.

Punti chiave

  • Tendinite e tenosinovite, a differenza di tendinopatie (tendine degeneration), coinvolgono l'infiammazione.

  • Dolore, indolenzimento e gonfiore tendono a essere massimi lungo il corso del tendine.

  • Diagnosticare maggior parte dei casi con l'esame, tra cui le manovre specifiche tendinee, a volte confermando la diagnosi tramite RM o ecografia.

  • Trattare con riposo, calore o freddo, FANS ad alto dosaggio, e talvolta con iniezione di corticosteroidi.

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