Le donne possono presentare infertilità se le ovaie non rilasciano un ovulo ogni mese, come si verifica di solito durante un ciclo mestruale.
I problemi di ovulazione possono derivare da una disfunzione della parte del cervello e delle ghiandole che controllano l’ovulazione, da una disfunzione ovarica oppure dalla sindrome dell’ovaio policistico.
Le donne possono stabilire se è in corso un’ovulazione e stimare quando è in atto misurando la temperatura corporea o mediante kit di previsione dell’ovulazione domestici.
Per valutare i problemi dell’ovulazione si utilizzano metodi come l’ecografia o gli esami del sangue o delle urine.
Alcuni farmaci (solitamente il clomifene o il letrozolo) possono spesso stimolare l’ovulazione, ma non sempre questo comporta la successiva gravidanza.
(Vedere anche Panoramica sull’infertilità.)
Nelle donne, una causa comune di infertilità è un problema dell’ovulazione.
Cause dei problemi di ovulazione
Il sistema riproduttivo femminile è controllato da regioni del cervello, che comprendono l’ipotalamo (una parte del cervello) e l’ipofisi, e dalle le ovaie e altre ghiandole, come le ghiandole surrenali e la tiroide. I problemi di ovulazione (rilascio di un ovulo) insorgono quando una parte di questo sistema non funziona bene. Per esempio:
L’ipotalamo può non secernere una quantità sufficiente di ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH). Il GnRH è necessario per stimolare l’ipofisi a produrre l’ormone luteinizzante e l’ormone follicolo-stimolante, gli ormoni che stimolano le ovaie e l’ovulazione.
L’ipofisi potrebbe produrre una quantità insufficiente di ormone luteinizzante o follicolo-stimolante.
Le ovaie producono una quantità insufficiente di estrogeni.
L’ipofisi può produrre troppa prolattina, un ormone che stimola la produzione del latte materno. Livelli elevati di prolattina (iperprolattinemia) possono ridurre i livelli degli ormoni che stimolano l’ovulazione. I livelli di prolattina possono essere alti a causa di un tumore dell’ipofisi (prolattinoma), che è quasi sempre benigno.
Altre disfunzioni ghiandolari. Ad esempio, può succedere che le ghiandole surrenali producano un eccesso di ormoni maschili (come il testosterone) o che la tiroide produca una quantità eccessiva o insufficiente di ormoni tiroidei. Questi ormoni aiutano a mantenere l’equilibrio fra ipofisi e ovaie.
I problemi di ovulazione possono derivare da molti disturbi.
La causa più comune dei problemi di ovulazione cronici è
la sindrome dell’ovaio policistico, solitamente caratterizzata da cicli irregolari, aumento di peso, acne e peluria corporea eccessiva (causata da una produzione eccessiva di ormoni maschili da parte delle ovaie)
Altre cause dei problemi di ovulazione sono
Eccessiva attività fisica
Alcuni farmaci (compresi gli estrogeni e i progestinici e alcuni antidepressivi)
Eccessiva perdita di peso
Stress psicologico
Raramente, la causa è la menopausa precoce, cioè la riserva di ovuli si esaurisce prematuramente.
Una disfunzione ovulatoria è spesso causa di infertilità nelle donne con periodi mestruali irregolari o assenza di mestruazioni (amenorrea). Di rado può essere responsabile dell’infertilità anche in donne con mestruazioni regolari, ma che non manifestano sintomi premestruali, quali tensione mammaria, distensione gassosa addominale in sede pelvica e alterazioni dell’umore.
Cambiamenti durante il ciclo mestruale
Il ciclo mestruale è regolato da complesse interazioni ormonali: gli ormoni luteinizzante e follicolo-stimolante, e gli ormoni sessuali femminili, estrogeno e progesterone. Il ciclo mestruale comprende tre fasi:
Inizia con il sanguinamento mestruale (mestruazione), che segna il primo giorno della fase follicolare. Quando inizia la fase follicolare, i livelli di estrogeno e progesterone sono bassi. Di conseguenza, gli strati superiori del rivestimento dell’utero ispessito (endometrio) si sfaldano e sanguinano, determinando la mestruazione. In questa fase, il livello dell’ormone follicolo-stimolante aumenta lievemente, stimolando lo sviluppo di numerosi follicoli all’interno delle ovaie. Ogni follicolo contiene un ovulo. Successivamente in questa fase, con la riduzione dei livelli dell’ormone follicolo-stimolante, solo un follicolo continua a svilupparsi. Quest’ultimo produce estrogeni. Man mano che la fase follicolare continua, l’aumento dei livelli di estrogeni causa l’ispessimento della mucosa uterina. La fase ovulatoria inizia con il picco degli ormoni luteinizzante e follicolo-stimolante. L’ormone luteinizzante stimola il rilascio dell’ovulo (ovulazione), che di solito si verifica dopo 32-36 ore dall’inizio del picco ormonale. Il livello di estrogeno raggiunge il massimo in questa fase, dopo la quale inizia l’aumento del progesterone. Durante la fase luteinica, i livelli degli ormoni luteinizzante e follicolo-stimolante diminuiscono. Il follicolo si apre e dopo aver rilasciato l’ovulo si chiude e forma il corpo luteo, che secerne progesterone. Per gran parte di questa fase, il livello di estrogeni è alto. Progesterone ed estrogeno causano un maggiore ispessimento della mucosa uterina preparandola a una possibile fecondazione. Se l’ovulo non viene fecondato, il corpo luteo degenera e la secrezione di progesterone si ferma, i livelli di estrogeno diminuiscono, gli strati esterni dell’endometrio si sfaldano e sanguinano (con l’inizio di un nuovo ciclo mestruale). |
Diagnosi dei problemi di ovulazione
Registrazione delle date delle mestruazioni della donna
Kit predittivo dell’ovulazione, da usare a casa
Talvolta misurazione quotidiana della temperatura corporea
Ecografia
Esami del sangue o delle urine
Il medico chiede alla donna di descrivere le mestruazioni (anamnesi mestruale), compresa la frequenza e la durata del ciclo mestruale. In base a queste informazioni i medici possono stabilire se una donna ha l’ovulazione.
Il metodo più accurato che le donne possono adottare a casa è un kit predittivo dell’ovulazione. Il kit è in grado di individuare l’aumento dell’ormone luteinizzante nelle urine 24-36 ore prima dell’ovulazione. Per poter dare risultati ancora più precisi, alcuni kit misurano anche i derivati dell’estrogeno. L’analisi delle urine viene eseguita per diversi giorni consecutivi durante la parte centrale del ciclo mestruale.
Per determinare se o quando si verifica l’ovulazione, i medici possono chiedere alla donna di misurare quotidianamente la temperatura a riposo (temperatura corporea basale). Se possibile, la donna deve usare un termometro per la temperatura corporea basale progettato per le donne che stanno cercando di rimanere incinte o, se non disponibile, un termometro al mercurio. I termometri elettronici sono i meno precisi. In genere, il momento migliore è immediatamente dopo il risveglio, prima di alzarsi. Un abbassamento della temperatura basale suggerisce un’ovulazione imminente. Un aumento superiore a 0,5 °C di temperatura indica in genere che l’ovulazione è avvenuta. Tuttavia, questo metodo è laborioso e non è né affidabile né preciso.
Sono disponibili varie metodologie per determinare se e quando si verifica l’ovulazione, tra cui
Ecografia
Misurazione del livello di progesterone nel sangue o il livello di uno dei suoi sottoprodotti nelle urine
Un marcato aumento dei livelli di progesterone o dei suoi derivati indica che l'ovulazione è avvenuta.
Altri esami per individuare i disturbi che causano problemi di ovulazione consistono, ad esempio, nella misurazione dei livelli di testosterone nel sangue per verificare la presenza di sindrome dell’ovaio policistico.
Trattamento dei problemi di ovulazione
Trattamento della causa, se viene identificata
Un farmaco per stimolare l’ovulazione
I disturbi sottostanti (come la sindrome dell’ovaio policistico o una quantità eccessiva di prolattina), se identificati, vengono trattati.
Un farmaco, come clomifene, letrozolo o gonadotropine umane, può di solito stimolare l’ovulazione. Il particolare farmaco viene selezionato in base al problema specifico. Se l’infertilità è dovuta a una menopausa precoce, né il clomifene né le gonadotropine umane possono stimolare l’ovulazione.
Clomifene
Se l’assenza di ovulazione dura da molto tempo, il clomifene rappresenta il trattamento preferibile. Alcuni giorni dopo l’inizio della mestruazione, la donna assume il clomifene orale per cinque giorni. Prima di iniziare l’assunzione del farmaco, la donna deve assumere ormoni per indurre il sanguinamento mestruale. In genere, l’ovulazione avviene 5-10 giorni dopo la sospensione del clomifene e la mestruazione si verifica dopo 14-16 giorni. Il clomifene non è efficace in tutti i casi di mancata ovulazione, ma è il più efficace se la causa è la sindrome dell’ovaio policistico.
Se la mestruazione non compare dopo il trattamento con clomifene, si esegue un test di gravidanza. Se i risultati sono negativi, si ripete il ciclo di trattamento. A ogni ciclo si impiega una dose maggiore di clomifene, fino a indurre l’ovulazione o a raggiungere la dose massima. Una volta stabilita la dose che stimola l’ovulazione, la paziente continua il trattamento per un massimo di altri quattro cicli. Nella maggior parte dei casi, la gravidanza si verifica dopo quattro cicli di ovulazione consecutivi. L’ovulazione avviene in circa il 75-80% delle donne trattate con clomifene, ma solo nel 40-50% dei casi si verifica la gravidanza. Il 5% circa delle gravidanze nelle donne trattate con clomifene è multipla, di solito gemellare.
Gli effetti collaterali del farmaco comprendono vampate di calore, distensione gassosa addominale, tensione mammaria, nausea, problemi di vista e cefalea.
Meno dell’1% delle donne trattate con clomifene sviluppa una sindrome da iperstimolazione ovarica. In questa patologia, le ovaie aumentano molto di volume e una grande quantità di liquido passa dal torrente ematico all’addome. Questa sindrome può essere potenzialmente letale. Per cercare di prevenirla, i medici prescrivono la dose efficace minima di clomifene e, se le ovaie si ingrossano, il farmaco viene sospeso.
Il clomifene viene utilizzato solo dopo aver escluso la gravidanza, perché il suo uso all’inizio della gravidanza può dare origine a difetti congeniti.
Letrozolo
Il letrozolo è un inibitore dell’aromatasi. Gli inibitori dell’aromatasi bloccano la produzione di estrogeni. Vengono generalmente utilizzati per il trattamento del carcinoma mammario nelle donne in menopausa, Il letrozolo può essere utilizzato al posto del clomifene per stimolare l’ovulazione.
Nelle donne con sindrome dell’ovaio policistico e obesità il letrozolo può avere maggiori probabilità di stimolare l’ovulazione rispetto al clomifene. Non ci sono evidenze che suggeriscono che il letrozolo sia più efficace del clomifene nelle donne non affette da sindrome dell’ovaio policistico.
Come il clomifene, il trattamento con letrozolo viene iniziato alcuni giorni dopo l’inizio della mestruazione, e continuato per via orale per cinque giorni. Se non si verifica l’ovulazione, a ogni ciclo si impiega una dose maggiore di clomifene, fino a indurre l’ovulazione o a raggiungere la dose massima.
Il letrozolo presenta pochi effetti collaterali rispetto al clomifene. Gli effetti collaterali più frequenti del letrozolo sono affaticamento e vertigini.
Il letrozolo viene utilizzato solo dopo aver escluso la gravidanza, perché il suo uso all’inizio della gravidanza può dare origine a difetti congeniti.
Gonadotropine umane
In assenza di ovulazione o di concepimento durante il trattamento con clomifene o letrozolo, si può tentare una terapia ormonale con gonadotropine umane, per via intramuscolare o sottocutanea. Le gonadotropine umane contengono l’ormone follicolo-stimolante e a volte l’ormone luteinizzante, che stimolano la maturazione dei follicoli ovarici, rendendo possibile l’ovulazione. I follicoli sono cavità piene di liquido, ciascuna delle quali contiene un ovulo. Il grado di maturazione del follicolo è visibile con l’ecografia.
Quando il follicolo è maturo, per stimolare l’ovulazione si somministra per iniezione un altro ormone, la gonadotropina corionica umana. La gonadotropina corionica umana viene prodotta durante la gravidanza ed è simile all’ormone luteinizzante, che normalmente viene rilasciato a metà del ciclo mestruale. Oppure si può usare un agonista dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) per stimolare l’ovulazione, specialmente nelle donne ad alto rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica. Gli agonisti del GnRH sono una forma sintetica di un ormone prodotto dall’organismo (GnRH).
Se le gonadotropine umane sono utilizzate adeguatamente, l’ovulazione si verifica in oltre il 95% delle donne, ma solo nel 50-75% dei casi si ha una gravidanza. Il 10-30% circa delle gravidanze nelle donne trattate con gonadotropine umane è multipla, principalmente gemellare.
Le gonadotropine umane sono costose e possono avere gravi effetti collaterali, pertanto, i medici devono controllare attentamente la donna durante il trattamento. Circa il 10-20% delle donne trattate con gonadotropine umane sviluppa una sindrome da iperstimolazione ovarica da moderata a grave.
Se la donna è ad alto rischio di avere più di un feto o di sviluppare una sindrome da iperstimolazione ovarica, è più sicuro non usare farmaci per stimolare l’ovulazione. Se tuttavia fosse necessario stimolare l’ovulazione, l’uso di un agonista del GnRH è più sicuro della gonadotropina corionica umana.
Altri farmaci
In alcune donne con sindrome dell’ovaio policistico si usa talvolta la metformina (un farmaco utilizzato per trattare i soggetti diabetici) per stimolare l’ovulazione. Queste donne includono quelle significativamente sovrappeso (con un indice di massa corporea superiore a 35) e quelle con sindrome dell’ovaio policistico e diabete o prediabete (con livelli glicemici alti ma non sufficientemente alti da essere considerati diabete). Tuttavia, anche in queste donne il clomifene è di solito più efficace della metformina e altrettanto efficace della metformina più clomifene per stimolare l’ovulazione.
Se l’ipotalamo non secerne l’ormone di rilascio delle gonadotropine, può essere utile ricorrere a una versione sintetica dello stesso (gonadorelina acetato), da somministrare per via endovenosa. Questo farmaco, come l’ormone naturale, stimola l’ipofisi a produrre gli ormoni che stimolano l’ovulazione. Con questo trattamento, il rischio di iperstimolazione ovarica è basso, pertanto uno stretto monitoraggio non è necessario. Tuttavia, questo farmaco non è disponibile negli Stati Uniti.
Quando la causa dell’infertilità sono gli elevati livelli dell’ormone prolattina, il farmaco migliore è quello che agisce come la dopamina, un cosiddetto agonista dopaminergico, come la bromocriptina o la cabergolina. (La dopamina è un messaggero chimico che generalmente inibisce la produzione di prolattina.)