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Ipertensione portale

Di

Danielle Tholey

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

Si definisce ipertensione portale una pressione sanguigna eccessivamente elevata nella vena porta (la vena di grosso calibro che porta il sangue dall’intestino al fegato) e nelle sue diramazioni.

  • Nei Paesi occidentali, la cirrosi (cicatrizzazione che distorce la struttura del fegato e ne compromette la funzionalità) ne è la causa più comune.

  • L’ipertensione portale può causare gonfiore addominale (ascite), malessere addominale, stato confusionale ed emorragia nel tratto digerente.

  • Il medico basa la diagnosi sui sintomi e i risultati di un esame obiettivo, talvolta sull’ecografia, la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica per immagini (RMI) o una biopsia epatica.

  • I farmaci possono ridurre la pressione del sangue nella vena porta, ma se si verifica sanguinamento nel tratto digerente, è necessario un trattamento d’emergenza.

  • Il trattamento talvolta comporta un trapianto di fegato o la creazione di un tratto attraverso cui il sangue possa bypassare il fegato (shunt portosistemico).

La vena porta riceve sangue proveniente da tutto l’intestino, nonché dalla milza, dal pancreas e dalla cistifellea e trasporta il sangue al fegato. Dopo essere entrata nel fegato, si divide nei rami destro e sinistro e quindi in diramazioni più piccole che attraversano il fegato. Quando il sangue lascia il fegato, torna di nuovo nel circolo sistemico attraverso le vene epatiche.

Visione d’insieme del fegato e della cistifellea

La vena porta riceve sangue proveniente da tutto l’intestino, nonché dalla milza, dal pancreas e dalla cistifellea e trasporta il sangue al fegato. Dopo essere entrata nel fegato, la vena porta si divide nei rami destro e sinistro e quindi in diramazioni più piccole che attraversano il fegato. Quando il sangue lascia il fegato, torna di nuovo nel circolo sistemico attraverso le vene epatiche.

Visione d’insieme del fegato e della cistifellea

I fattori che possono far aumentare la pressione sanguigna nei vasi sanguigni portali sono due:

  • un aumento del volume ematico che fluisce attraverso i vasi

  • una maggiore resistenza al flusso sanguigno attraverso il fegato

Nei Paesi occidentali, la causa principale dell’ipertensione portale è l’aumentata resistenza al flusso del sangue causata da un’estesa cicatrizzazione del fegato che è diventato cirrotico. La cirrosi è spesso causata da:

L’ipertensione portale porta allo sviluppo di nuove vene (chiamate vasi collaterali) che bypassano il fegato. Queste vene collegano direttamente i vasi sanguigni portali alle vene che portano via il sangue dal fegato fino al circolo sistemico. A causa di questa deviazione, le sostanze che vengono normalmente rimosse dal sangue attraverso il fegato (come le tossine) vengono immesse nel circolo sistemico. I vasi collaterali si sviluppano in sedi specifiche. I più importanti si trovano nella parte bassa dell’esofago e nella parte superiore dello stomaco. In tale sede, i vasi aumentano di diametro e appaiono congesti e tortuosi, trasformandosi in vene varicose dell’esofago (varici esofagee) o dello stomaco (varici gastriche). Questi vasi dilatati sono fragili e inclini al sanguinamento, che talvolta può essere grave ed eventualmente fatale. Altri vasi collaterali possono svilupparsi in prossimità della parete addominale e del retto.

L’ipertensione portale spesso causa l’ingrossamento della milza perché la pressione interferisce con il flusso sanguigno dalla milza verso i vasi sanguigni portali. Quando la milza s’ingrossa, il numero (la conta) dei globuli bianchi può diminuire (aumentando il rischio di infezioni), così come può diminuire il numero (la conta) delle piastrine (aumentando il rischio di emorragie).

L’aumento della pressione nei vasi sanguigni portali può indurre la fuoriuscita di liquido contenente proteine (liquido ascitico) dalla superficie del fegato e dell’intestino, liquido che si accumula poi nella cavità addominale. Questa condizione è chiamata ascite.

Sintomi

Di per sé l’ipertensione portale non causa sintomi, ma alcune sue conseguenze sì. Se nell’addome si accumula una grande quantità di liquidi, l’addome si gonfia (si distende), talvolta notevolmente e altre volte quanto basta per renderlo rigonfio e teso. Tale distensione può essere disagevole o dolorosa. Una milza ingrossata può causare un vago senso di malessere nella parte superiore sinistra dell’addome.

Le vene varicose dell’esofago e dello stomaco tendono a sanguinare facilmente, talvolta in modo grave. Poi, si può vomitare sangue o materiale scuro che somiglia ai fondi del caffè. Le feci possono essere scure e catramose. Più raramente possono sanguinare le vene varicose localizzate nel retto. In tal caso, le feci contengono sangue. Il sanguinamento da queste vene può portare al decesso.

I vasi sanguigni collaterali possono essere visibili sulla cute dell’addome o intorno al retto.

Quando le sostanze normalmente rimosse dal fegato passano nel circolo sistemico e raggiungono il cervello, si possono manifestare stato confusionale o sonnolenza (encefalopatia epatica). Poiché la maggior parte delle persone affette da ipertensione portale presenta anche una grave compromissione epatica, è possibile che abbiano sintomi di un’insufficienza epatica, come la tendenza a sanguinare.

Diagnosi

  • Valutazione medica

  • Talvolta, esami del sangue ed esami per valutare la funzione mentale

  • Esami di diagnostica per immagini come l’ecografia

Generalmente, il medico è in grado di riconoscere l’ipertensione portale sulla base di sintomi e riscontri all’esame obiettivo. Solitamente, il medico riscontra un ingrossamento della milza alla palpazione dell’addome. Si può rilevare anche la presenza di liquido nell’addome, osservando il gonfiore addominale e ascoltando un suono ottuso alla percussione dell’addome.

Il medico può sospettare un’encefalopatia epatica sulla base dei sintomi (come lo stato confusionale), ma potrebbero essere necessari esami del sangue e test che valutano la funzione mentale.

Si può effettuare un’ecografia per esaminare il flusso dei vasi portali e di quelli circostanti e per rilevare la presenza di liquido nell’addome. L’ecografia, la risonanza magnetica per immagini (RMI) o la tomografia computerizzata (TC) sono validi strumenti per esaminare i vasi collaterali (vedere Esami di diagnostica per immagini del fegato e della cistifellea).

Meno frequentemente, si inserisce un catetere attraverso un’incisione nel collo, che viene spinto attraverso i vasi fino al fegato per misurare la pressione dei vasi sanguigni portali.

Trattamento

  • Per l’emorragia, farmaci per rallentare il sanguinamento, trasfusioni di sangue e/o endoscopia

  • Talvolta, intervento chirurgico per reindirizzare il flusso sanguigno (shunt portosistemico)

  • Talvolta, trapianto di fegato

Controllo del sanguinamento

Il sanguinamento dalle varici esofagee è un’emergenza medica. Farmaci come la vasopressina o l’octreotide possono essere somministrati per endovena per far contrarre le vene che sanguinano e rallentare l’emorragia. Per ripristinare il sangue perso si effettuano trasfusioni di sangue. Di solito, per confermare che il sanguinamento proviene dalle varici, il medico ricorre a una sonda flessibile a fibre ottiche (endoscopio) inserita attraverso la bocca fino all’esofago. Lavorando attraverso l’endoscopio, il medico può usare delle bande elastiche per legare le vene.

Per ridurre il rischio di sanguinamento da varici esofagee si può tentare di ridurre la pressione nella vena porta. Un metodo consiste nel somministrare farmaci beta-bloccanti come il timololo, il propranololo, il nadololo o il carvedilolo.

Il medico esegue regolarmente il monitoraggio dei soggetti con sanguinamento da varici perché potrebbe ripresentarsi.

Shunt portosistemico

Se l’emorragia persiste o si ripete spesso, si può ricorrere a una procedura detta shunt portosistemico per connettere la vena porta o una delle sue diramazioni a una vena del circolo sistemico. Tale procedura reindirizza la maggior parte del sangue che normalmente va al fegato, che viene bypassato. Il bypass (chiamato shunt) porta alla riduzione della pressione nella vena porta, dato che la pressione nel circolo sistemico è molto più bassa.

Esistono diversi tipi di procedure di shunt portosistemico. In un tipo, chiamato shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (transjugular intrahepatic portosystemic shunting, TIPS), i medici usano la radiografia come guida, inseriscono un catetere con un ago in una vena del collo e lo guidano fino alle vene del fegato. Il catetere viene usato per creare un passaggio (shunt) che connette la vena porta (o una delle sue diramazioni) direttamente a una delle vene epatiche. La creazione di shunt portosistemici per via chirurgica è meno frequente.

Di solito gli interventi di shunt bloccano efficacemente l’emorragia, ma comportano alcuni rischi, in particolar modo l’encefalopatia epatica. La procedura potrebbe dover essere ripetuta in quanto lo shunt potrebbe bloccarsi.

Trapianto di fegato

Alcune persone necessitano di un trapianto di fegato.

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