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Trattamento del diabete mellito con farmaci

Di

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Ultima revisione/verifica completa mag 2019| Ultima modifica dei contenuti mag 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

Molti soggetti con diabete devono assumere farmaci per ridurre i livelli di glucosio nel sangue, alleviare i sintomi e prevenire le complicanze del diabete.

Esistono due tipi di diabete mellito: tipo 1 e tipo 2.

Il trattamento generale del diabete di tipo 1 richiede cambiamenti nello stile di vita, tra cui una dieta sana e attività fisica. I soggetti con diabete di tipo 1 hanno bisogno di iniezioni di insulina e del frequente monitoraggio dei livelli glicemici mediante il test pungidito.

Anche il trattamento generale del diabete di tipo 2 richiede cambiamenti nello stile di vita, tra cui perdita di peso, una dieta sana e attività fisica. Alcuni soggetti con diabete di tipo 2 riescono a controllare i livelli di glucosio solo con la dieta e l’attività fisica, ma la maggior parte di essi deve assumere farmaci e talvolta anche insulina per ridurre i livelli di glucosio. I soggetti che assumono farmaci per il diabete di tipo 2 hanno spesso bisogno di monitorare i livelli glicemici mediante il test pungidito giornalmente, anche più volte al giorno.

Il medico deve essere cauto nel trattare il diabete con i farmaci, in quanto l’ insulina e molti farmaci somministrati per via orale possono ridurre eccessivamente i livelli di glucosio (ipoglicemia).

Terapia sostitutiva con insulina

I soggetti con diabete di tipo 1 richiedono quasi sempre la terapia con insulina, senza la quale possono stare molto male. Anche molte persone con diabete di tipo 2 richiedono insulina. L’ insulina di solito viene iniettata sottocute. Per alcuni soggetti è inoltre disponibile l’ insulina per inalazione, anche se non è utilizzata comunemente. Attualmente, l’ insulina non può essere assunta per via orale poiché l’ insulina è distrutta nello stomaco. Sono in corso di sperimentazione nuove forme di insulina, come ad esempio una formulazione che può essere assunta per via orale.

L’ insulina è iniettata sottocute, nello strato adiposo, di solito nel braccio, nella coscia o nell’addome. Siringhe piccole, con aghi molto sottili, rendono le iniezioni quasi indolori.

Una penna da insulina, contenente una cartuccia in cui è presente l’ insulina, è un modo semplice di disporre di insulina, specialmente per coloro che devono seguire, fuori casa, una terapia con più somministrazioni giornaliere.

Un altro dispositivo è costituito da una pompa di insulina (microinfusore), che rilascia continuamente l’ insulina da un serbatoio, attraverso un piccolo ago inserito nella cute. La frequenza di somministrazione dell’ insulina può essere regolata in base all’ora del giorno, all’attività fisica praticata dal soggetto o ad altri parametri. È possibile somministrare ulteriori dosi di insulina necessarie per i pasti o per correggere livelli elevati di glucosio nel sangue. Il microinfusore simula meglio il modo in cui l’organismo produce normalmente insulina. La terapia insulinica con microinfusore viene presa in considerazione per alcuni soggetti che hanno bisogno di più di tre iniezioni al giorno. Per alcuni soggetti, il microinfusore offre un ulteriore grado di controllo, mentre altri lo trovano scomodo o sviluppano ulcere nella sede dell’ago.

È attualmente disponibile un nuovo dispositivo, un sistema ibrido ad ansa chiusa per l’erogazione di insulina. Con questo sistema (talvolta definito pancreas artificiale), viene utilizzato un algoritmo per calcolare e somministrare automaticamente dosi di insulina di riferimento attraverso un microinfusore di insulina in base ai dati ottenuti dal monitoraggio continuo del glucosio. Tuttavia, questo dispositivo non elimina del tutto l’esigenza di monitorare i livelli glicemici e somministrare ulteriore insulina prima dei pasti.

Forme di insulina

L’ insulina è disponibile in quattro forme principali, ciascuna delle quali presenta velocità e durata d’azione diverse:

  • L’insulina ad azione rapida comprende le insuline lispro, aspart e glulisina. Sono le forme più rapide in assoluto: raggiungono la massima attività in circa 1 ora con un effetto di 3-5 ore. Le insuline ad azione rapida vengono iniettate all’inizio di un pasto.

  • L’insulina a breve durata d’azione, come l’ insulina regolare, inizia ad agire un po’ più lentamente e dura più a lungo rispetto all’insulina ad azione rapida. L’ insulina regolare raggiunge la massima attività in tempi compresi tra 2 e 4 ore e il suo effetto dura 6-8 ore. Viene iniettata 30 minuti prima di consumare un pasto.

  • L’insulina ad azione intermedia, come la protamina neutra di Hagedorn (NPH) o l’insulina U-500, inizia ad agire entro 0,5-2 ore, raggiunge la sua massima attività in 4-12 ore e ha un effetto di 13-26 ore circa, in base al tipo di insulina ad azione intermedia utilizzato. Questo tipo di insulina può essere usato al mattino, per coprire la prima parte della giornata, o alla sera, per coprire le ore notturne.

  • L’insulina ad azione prolungata, come l’ insulina glargina, detemir, glargina U-300 o degludec, presenta un effetto molto ridotto nelle prime ore, ma fornisce copertura per 20-40 ore a seconda del tipo utilizzato.

Sia l’ insulina ad azione rapida che quella a breve durata d’azione sono spesso utilizzate dai soggetti che necessitano di diverse iniezioni giornaliere e richiedono un’aggiunta di insulina per i pasti.

Alcune combinazioni di insulina sono disponibili già miscelate. Inoltre, sono disponibili insuline concentrate per i soggetti che richiedono dosi elevate di insulina.

L’ insulina per inalazione è disponibile in determinate situazioni per soggetti restii alle iniezioni di insulina o che non sono in grado di farle. L’ insulina per inalazione è disponibile sotto forma di inalatore (simile a un inalatore per asma), in modo tale che il soggetto possa assorbire l’ insulina dai polmoni. L’ insulina per inalazione agisce in modo simile all’ insulina a breve durata d’azione e deve essere assunta diverse volte al giorno. I soggetti devono anche assumere insulina ad azione prolungata per iniezione. Nel corso della terapia con insulina per inalazione, il medico controlla la funzione polmonare del soggetto ogni 6-12 mesi.

Le preparazioni di insulina rimangono stabili fino a 1 mese a temperatura ambiente, pertanto possono essere trasportate, portate al lavoro o essere somministrate in viaggio. L’ insulina non deve, tuttavia, essere esposta a temperature estreme e deve essere refrigerata se viene conservata per più di 1 mese.

Scelta del tipo e della dose di insulina

La scelta del tipo di insulina è complessa. Il medico prende in considerazione i fattori seguenti nel decidere quale insulina sia migliore e quanta insulina utilizzare:

  • Il grado di risposta dell’organismo all’ insulina che produce

  • In quale misura il livello di glucosio nel sangue aumenta dopo i pasti

  • Se è possibile utilizzare altri farmaci ipoglicemizzanti invece dell’insulina

  • Disponibilità e capacità del paziente di monitorare i livelli di glucosio nel sangue e adeguare il dosaggio di insulina

  • Frequenza con la quale verrà iniettata l’ insulina

  • Grado di diversificazione delle attività quotidiane

  • Le probabilità del soggetto di manifestare sintomi di ipoglicemia (bassi livelli di glucosio nel sangue)

A volte il medico fa combinare due tipi di insulina, un’ insulina ad azione rapida e una ad azione intermedia, in un’unica dose mattutina. Può essere effettuata una seconda iniezione, di una sola forma di insulina o di entrambe, la sera durante i pasti o prima di coricarsi.

Alcuni soggetti si somministrano ogni giorno la stessa quantità di insulina, altri invece, in particolare i soggetti con diabete di tipo 1, hanno bisogno di adattare la dose di insulina, in particolare le dosi assunte in prossimità dei pasti, in base alla loro dieta, all’attività fisica svolta e al proprio andamento glicemico. Inoltre, la dose di insulina deve essere cambiata in caso di aumento o diminuzione del peso, di stress emotivi o di patologie, specialmente infezioni.

Un regime regolabile prevede l’iniezione di insulina a lunga durata d’azione al mattino o alla sera, insieme a diverse iniezioni aggiuntive di insulina ad azione rapida durante il giorno con i pasti. Questi schemi vengono adeguati in base alle variazioni del fabbisogno di insulina. La misurazione dei livelli di glucosio nel sangue in diversi momenti durante la giornata consente di stabilire l’entità dell’adeguamento. Questo regime richiede una grande conoscenza del diabete per prestare estrema attenzione ai dettagli del trattamento.

Ipoglicemia

La complicanza più comune del trattamento con insulina è l’abbassamento dei livelli di glucosio nel sangue (ipoglicemia). L’ipoglicemia insorge più spesso quando i soggetti tentano di controllare rigorosamente i livelli di glucosio nel sangue.

I sintomi di ipoglicemia lieve o moderata includono cefalea, sudorazione, palpitazioni, capogiri, offuscamento della vista, agitazione e confusione. I sintomi di un’ipoglicemia più grave includono convulsioni e perdita di coscienza. Negli anziani, l’ipoglicemia può causare sintomi simili all’ictus.

I soggetti che hanno frequenti episodi di ipoglicemia possono non esserne consapevoli perché non ne manifestano più i sintomi (mancata percezione dell’ipoglicemia).

Il medico insegnerà a riconoscere i sintomi dell’ipoglicemia e come trattarli. Di solito, è possibile mangiare qualcosa di dolce come una caramella o un succo di frutta per far aumentare rapidamente il livello di glucosio nel sangue. Inoltre, è possibile portare con sé delle compresse di glucosio da assumere in caso di ipoglicemia. Dal momento che i soggetti con ipoglicemia possono essere troppo confusi per riconoscerla, è importante che gli altri membri del suo nucleo familiare riconoscano i segni dell’ipoglicemia.

Anticorpi anti-insulina

In casi molto rari, l’organismo produce anticorpi contro l’ insulina iniettata in quanto questa insulina non corrisponde esattamente all’ insulina prodotta dall’organismo. Sebbene questa reazione sia meno comune con le preparazioni di insulina di ultima generazione, tali anticorpi possono interferire con l’attività dell’ insulina e richiedere dosi molto più elevate.

Reazione allergica all’insulina

Le iniezioni di insulina possono irritare la cute e i tessuti sottostanti. Una reazione allergica, che si verifica raramente, causa dolore e bruciore, seguiti da arrossamento, prurito e tumefazione attorno al sito di iniezione per alcune ore. Molto raramente, è possibile avere una reazione anafilattica dopo un’iniezione di insulina.

Reazioni cutanee all’insulina

Le iniezioni di insulina possono causare depositi adiposi, rendendo l’aspetto della cute irregolare oppure distruggono il grasso causando una depressione cutanea. Sebbene questa reazione cutanea non sia una reazione allergica, può ridurre l’assorbimento dell’insulina iniettata. Quindi, è importante cambiare sito di iniezione per evitare questi problemi, ad esempio usando un giorno la coscia, un giorno lo stomaco e il giorno dopo ancora un braccio.

Farmaci ipoglicemizzanti orali

Gli ipoglicemizzanti orali possono spesso ridurre in modo adeguato i livelli di glucosio nel sangue nei soggetti con diabete di tipo 2. Questi farmaci invece non sono efficaci nel diabete di tipo 1. Ne esistono di diversi tipi, ma i farmaci ipoglicemizzanti orali agiscono principalmente in quattro modi:

  • I secretagoghi dell’ insulina stimolano il pancreas a produrre più insulina

  • I sensibilizzanti dell’ insulina non influiscono sul suo rilascio ma piuttosto aumentano la risposta dell’organismo all’ insulina

  • Alcuni farmaci ritardano l’assorbimento del glucosio nell’intestino

  • Alcuni farmaci aumentano l’escrezione del glucosio nelle urine

I secretagoghi dell’insulina includono le sulfaniluree (ad esempio, gliburide) e i meglitinidi (ad esempio, repaglinide).

I sensibilizzanti dell’insulina includono le biguanidi (ad esempio, metformina) e i tiazolidinedioni (ad esempio, pioglitazone).

I farmaci che ritardano l’assorbimento del glucosio nell’intestino includono gli inibitori dell’alfa-glicosidasi (ad esempio, acarbosio e miglitolo).

I farmaci che aumentano l’escrezione del glucosio nelle urine includono gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT-2) (ad esempio, canagliflozin, dapagliflozin ed empagliflozin).

Gli inibitori della dipeptidil peptidasi 4 (DPP-4) (ad esempio, sitagliptin, saxagliptin, linagliptin e alogliptin) stimolano il pancreas a produrre più insulina e ritardano l’assorbimento del glucosio nell’intestino. Questi farmaci agiscono aumentando il peptide glucagone-simile 1 (GLP-1).

Gli ipoglicemizzanti orali di solito vengono prescritti ai diabetici di tipo 2, se la dieta e l’attività fisica non riescono a ridurre adeguatamente i livelli di glucosio nel sangue. I farmaci sono talvolta assunti solo una volta al giorno, al mattino, sebbene alcuni pazienti richiedano due o tre dosi. È possibile utilizzare più di un tipo di farmaco orale e/o un farmaco orale più insulina o un farmaco iniettabile analogo del peptide glucagone-simile 1 (GLP-1), se un solo farmaco non è sufficiente.

Tabella
icon

Alcuni farmaci ipoglicemizzanti orali

Farmaco

Alcuni effetti collaterali

Biguanidi

Tutte le biguanidi possono causare:

  • Diarrea

  • Aumento dell’acidità dei liquidi corporei (raro)

  • Insufficienza epatica (rara)

Metformina

Metformina a rilascio prolungato

Sulfaniluree

Tutte le sulfaniluree possono causare:

  • Aumento di peso

  • Bassi livelli di glucosio nel sangue

Un possibile aumento del rischio di decesso a causa di complicanze cardiovascolari

Acetoesamide

Diarrea

Nausea

Ritenzione di liquidi (edema)

Clorpropamide

Bassi livelli di sodio nel sangue

Glimepiride

Vertigini

Cefalea

Glipizide

Diarrea

Nausea

Bassa conta ematica (anemia)

Glipizide a rilascio prolungato

Diarrea

Nausea

Gliburide

Indigestione

Gliburide micronizzato

Indigestione

Tolazamide

Nausea

Vomito

Tolbutamide

Cefalea

Bassa conta ematica

Meglitinidi

Tutti i meglitinidi possono causare:

  • Bassi livelli di glucosio nel sangue

Nateglinide

Aumento di peso minimo

Repaglinide

Tiazolidinedioni

Tutti i tiazolidinedioni possono causare:

  • Aumento di peso

  • Ritenzione di liquidi (edema)

  • Rischio aumentato di fratture

Pioglitazone

Potenziale rischio elevato di cancro della vescica

Rosiglitazone

Possibile aumento di infarti

Inibitori dell’alfa-glicosidasi

Tutti gli inibitori dell’alfa-glicosidasi possono causare:

  • Diarrea

  • Dolore addominale

  • Gonfiore

  • Gas

Acarbosio

Miglitolo

Inibitori della dipeptidil peptidasi-4

Tutti gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 possono causare:

  • Cefalea

  • Infezione del tratto respiratorio superiore

  • Rischio accresciuto di infiammazione del pancreas (pancreatite)

Alogliptin

Dolore articolare

Linagliptin

Diarrea

Saxagliptin

Dolore articolare

Sitagliptin

Diarrea

Dolore articolare

Inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT-2)

Tutti gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT-2) possono:

Gli inibitori SGLT-2 possono anche:

  • Aumentare il rischio di fratture

  • Aumentare il rischio di chetoacidosi diabetica

  • Aumentare i livelli di colesterolo

  • Aumentare il rischio di un’infezione potenzialmente letale della zona attorno ai genitali (gangrena di Fournier)

Canaglifozin

Rischio accresciuto di amputazioni (raro)

Dapagliflozin

Empagliflozin

Ertugliflozin

Farmaci ipoglicemizzanti iniettabili

Il farmaco ipoglicemizzante iniettabile utilizzato più comunemente è l’insulina. Il suo uso è stato discusso in precedenza.

Esistono altri due altri tipi di farmaci ipoglicemizzanti iniettabili:

  • Farmaci analoghi del peptide glucagone-simile 1 (GLP-1)

  • Farmaci analoghi dell’amilina

I farmaci ipoglicemizzanti iniettabili vengono somministrati insieme ad altri farmaci ipoglicemizzanti.

I farmaci analoghi del peptide glucagone-simile (analoghi del GLP-1) agiscono principalmente aumentando la secrezione di insulina da parte del pancreas. Questi farmaci rallentano il passaggio del cibo attraverso lo stomaco (il che rallenta l’aumento del glucosio), riducono l’appetito e favoriscono la perdita di peso. Gli analoghi del GLP-1 sono somministrati per iniezione. Gli effetti collaterali più comuni sono nausea e vomito. Questi farmaci possono aumentare il rischio di pancreatite (una dolorosa infiammazione del pancreas), sebbene le evidenze non siano chiare. Non devono essere usati in soggetti con anamnesi personale o familiare di tumore midollare della tiroide, in quanto gli studi su animali hanno dimostrato un aumento del rischio di alcuni tipi di tumori della tiroide. Ad oggi, non è stato dimostrato che questi tipi di tumori aumentino anche negli esseri umani.

I farmaci analoghi dell’amilina simulano l’azione dell’amilina, un ormone pancreatico che contribuisce a regolare i livelli di glucosio nel sangue dopo i pasti. La pramlintide è attualmente l’unico farmaco disponibile analogo dell’amilina. Sopprime la secrezione dell’ormone glucagone. Poiché il glucagone aumenta la quantità di glucosio nel sangue, la pramlintide contribuisce a ridurre la glicemia. Rallenta inoltre il passaggio del cibo attraverso lo stomaco, inducendo un senso di sazietà. Viene somministrata per iniezione in associazione all’ insulina ai pasti nei soggetti con diabete di tipo 1 o 2.

Tabella
icon

Farmaci ipoglicemizzanti iniettabili*

Farmaco

Alcuni effetti collaterali

Farmaci analoghi del peptide glucagone-simile

Tutti i farmaci analoghi del peptide glucagone-simile possono causare:

  • Nausea

  • Vomito

  • Diarrea

Inoltre, possono aumentare il rischio di infiammazione del pancreas (pancreatite) e alcuni tipi di tumore della tiroide

Albiglutide

Dulaglutide

Exenatide

Danno renale (raro)

Exenatide a rilascio prolungato

Nodulo in sede di iniezione

Liraglutide

Lixisenatide

Semaglutide

Può peggiorare il danno oculare da diabete (retinopatia diabetica)

Farmaco analogo dell’amilina

Pramlintide

Nausea

Bassi livelli di glucosio nel sangue

* Il farmaco ipoglicemizzante iniettabile utilizzato più comunemente è l’insulina.

Altri farmaci somministrati ai soggetti con diabete

Dal momento che i soggetti con diabete mellito sono a rischio di complicanze, come attacchi cardiaci e ictus, è importante che assumano farmaci per prevenire o trattare queste complicanze. A meno che non ci sia un motivo che impedisca l’assunzione di uno di questi farmaci (ad esempio, un’allergia), è possibile che vengano somministrati i farmaci seguenti:

  • Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori) o bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB): per i soggetti diabetici con ipertensione arteriosa o malattia renale cronica

  • Aspirina: per i soggetti diabetici con fattori di rischio di malattie cardiovascolari

  • Statine: per la maggior parte dei diabetici

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