Molti soggetti con diabete devono assumere farmaci per ridurre i livelli di glucosio nel sangue, alleviare i sintomi e prevenire le complicanze del diabete.
Esistono due tipi di diabete mellito:
Tipo 1, in cui il sistema immunitario dell’organismo aggredisce le cellule del pancreas che producono insulina distruggendole in modo permanente per oltre il 90%
Tipo 2, in cui l’organismo sviluppa resistenza agli effetti dell’insulina
Il trattamento generale del diabete di tipo 1 richiede cambiamenti nello stile di vita, tra cui una dieta sana e attività fisica. I soggetti con diabete di tipo 1 hanno bisogno di iniezioni di insulina e del frequente monitoraggio dei livelli glicemici.
Anche il trattamento generale del diabete di tipo 2 richiede cambiamenti nello stile di vita, tra cui perdita di peso, una dieta sana e attività fisica. Alcuni soggetti con diabete di tipo 2 riescono a controllare i livelli di glucosio solo con la dieta e l’attività fisica, ma la maggior parte di essi deve assumere farmaci e talvolta anche insulina per ridurre i livelli di glucosio. I soggetti che assumono farmaci per il diabete di tipo 2 hanno spesso bisogno di monitorare i livelli glicemici giornalmente, anche più volte al giorno.
Il medico deve essere cauto nel trattare il diabete con i farmaci, in quanto l’insulina e alcuni farmaci somministrati per via orale possono ridurre eccessivamente i livelli di glucosio (ipoglicemia).
Terapia sostitutiva con insulina
I soggetti con diabete di tipo 1 richiedono quasi sempre la terapia con insulina, senza la quale possono stare molto male. Anche molte persone con diabete di tipo 2 richiedono insulina. L’insulina di solito viene iniettata sottocute. Per alcuni soggetti è inoltre disponibile l’insulina per inalazione, anche se non è utilizzata comunemente. Attualmente, l’insulina non può essere assunta per via orale poiché l’insulina è distrutta nello stomaco. Sono in corso di sperimentazione nuove forme di insulina, come ad esempio una formulazione che può essere assunta per via orale.
L’insulina è iniettata sottocute, nello strato adiposo, di solito nel braccio, nella coscia o nell’addome. Siringhe piccole, con aghi molto sottili, rendono le iniezioni quasi indolori.
Una penna da insulina, contenente una cartuccia in cui è presente l’insulina, è un modo semplice di disporre di insulina, specialmente per coloro che devono seguire, fuori casa, una terapia con più somministrazioni giornaliere.
Un altro dispositivo è costituito da una pompa di insulina (microinfusore), che rilascia continuamente insulina da un serbatoio attraverso una piccola cannula (un tubicino di plastica) inserita nella cute. La frequenza di somministrazione dell’insulina può essere regolata in base all’ora del giorno, all’attività fisica praticata dal soggetto o ad altri parametri. È possibile somministrare ulteriori dosi di insulina necessarie per i pasti o per correggere livelli elevati di glucosio nel sangue. Il microinfusore simula meglio il modo in cui l’organismo produce normalmente insulina. La terapia insulinica con microinfusore viene presa in considerazione per alcuni soggetti che hanno bisogno di più di tre iniezioni al giorno. Per alcuni soggetti, il microinfusore offre un ulteriore grado di controllo, mentre altri lo trovano scomodo o sviluppano ulcere nella sede dell’ago.
Sono anche disponibili sistemi ibridi ad ansa chiusa per l’erogazione di insulina. Con questi sistemi (talvolta definiti pancreas artificiale), viene utilizzato un algoritmo per calcolare e somministrare automaticamente dosi di insulina di riferimento attraverso un microinfusore di insulina in base ai dati ottenuti dal monitoraggio continuo del glucosio. Tuttavia, questo dispositivo non elimina l’esigenza di monitorare i livelli glicemici e somministrare insulina prima dei pasti.
Forme di insulina
L’insulina è disponibile in quattro forme principali, ciascuna delle quali presenta velocità e durata d’azione diverse:
L’insulina ad azione rapida comprende le insuline lispro, aspart e glulisina. Sono le forme più rapide in assoluto: raggiungono la massima attività in circa 1 ora con un effetto di 3-5 ore. Le insuline ad azione rapida vengono iniettate all’inizio di un pasto.
L’insulina a breve durata d’azione, come l’insulina regolare, inizia ad agire un po’ più lentamente e dura più a lungo rispetto all’insulina ad azione rapida. L’insulina regolare raggiunge la massima attività in tempi compresi tra 2 e 4 ore e il suo effetto dura 6-8 ore. Viene iniettata 30 minuti prima di consumare un pasto.
L’insulina ad azione intermedia, come l’insulina isofano (nota anche come protamina neutra di Hagedorn o NPH) o l’insulina U-500, inizia ad agire entro 0,5-2 ore, raggiunge la sua massima attività in 4-12 ore e ha un effetto di 13-26 ore circa, in base al tipo di insulina ad azione intermedia utilizzato. Questo tipo di insulina può essere usato al mattino, per coprire la prima parte della giornata, o alla sera, per coprire le ore notturne.
L’insulina ad azione prolungata, come l’insulina glargina, detemir, glargina U-300 o degludec, presenta un effetto molto ridotto nelle prime ore, ma fornisce copertura per 20-40 ore a seconda del tipo utilizzato.
Sia l’insulina ad azione rapida sia l’insulina a breve durata d’azione sono spesso utilizzate dai soggetti che necessitano di diverse iniezioni giornaliere e richiedono un’aggiunta di insulina per i pasti.
Alcune combinazioni di insulina sono disponibili già miscelate. Inoltre, sono disponibili insuline concentrate per i soggetti che hanno bisogno di dosi elevate di insulina.
L’insulinaper inalazione è disponibile per l’uso in determinate situazioni per soggetti restii alle iniezioni di insulina o che non sono in grado di farle. L’insulina per inalazione è disponibile sotto forma di inalatore (simile a un inalatore per asma), in modo tale che il soggetto possa assorbire l’insulina dai polmoni. L’insulina per inalazione agisce in modo simile all’insulina a breve durata d’azione e deve essere assunta diverse volte al giorno. I soggetti devono anche assumere insulina ad azione prolungata per iniezione. Nel corso della terapia con insulina per inalazione, il medico controlla la funzione polmonare del soggetto ogni 6-12 mesi.
Le preparazioni di insulina rimangono stabili fino a 1 mese a temperatura ambiente, pertanto possono essere trasportate, portate al lavoro o essere somministrate in viaggio. L’insulina non deve, tuttavia, essere esposta a temperature estreme e deve essere refrigerata se viene conservata per più di 1 mese.
Scelta del tipo e della dose di insulina
La scelta del tipo di insulina è complessa. Il medico prende in considerazione i fattori seguenti nel decidere quale insulina sia migliore e quanta insulina utilizzare:
Il grado di risposta dell’organismo all’insulina che produce
In quale misura il livello di glucosio nel sangue aumenta dopo i pasti
Se è possibile utilizzare altri farmaci ipoglicemizzanti invece dell’insulina
Disponibilità e capacità del paziente di monitorare i livelli di glucosio nel sangue e adeguare il dosaggio di insulina
Frequenza con la quale verrà iniettata l’insulina
Grado di diversificazione delle attività quotidiane
Le probabilità del soggetto di manifestare sintomi di ipoglicemia (bassi livelli di glucosio nel sangue)
A volte il medico fa combinare due tipi di insulina, un’insulina ad azione rapida e una ad azione intermedia, in un’unica dose mattutina. Può essere effettuata una seconda iniezione, di una sola forma di insulina o di entrambe, la sera durante i pasti o prima di coricarsi.
Alcuni soggetti si somministrano ogni giorno la stessa quantità di insulina, altri invece, in particolare i soggetti con diabete di tipo 1, hanno bisogno di adattare la dose di insulina, in particolare le dosi assunte in prossimità dei pasti, in base alla loro dieta, all’attività fisica svolta e al proprio andamento glicemico. Inoltre, la dose di insulina deve essere cambiata in caso di aumento o diminuzione del peso, di stress emotivi o di patologie, specialmente infezioni.
Un regime regolabile prevede l’iniezione di insulina a lunga durata d’azione al mattino o alla sera, insieme a diverse iniezioni aggiuntive di insulina ad azione rapida durante il giorno con i pasti. Questi schemi vengono adeguati in base alle variazioni del fabbisogno di insulina. La misurazione dei livelli di glucosio nel sangue in diversi momenti durante la giornata consente di stabilire l’entità dell’adeguamento. Questo regime richiede una grande conoscenza del diabete per prestare estrema attenzione ai dettagli del trattamento.
Ipoglicemia
La complicanza più comune del trattamento con insulina è l’abbassamento dei livelli di glucosio nel sangue (ipoglicemia). L’ipoglicemia insorge più spesso quando i soggetti tentano di controllare rigorosamente i livelli di glucosio nel sangue.
I sintomi di ipoglicemia lieve o moderata includono cefalea, sudorazione, palpitazioni, capogiri, offuscamento della vista, agitazione e confusione. I sintomi di un’ipoglicemia più grave includono convulsioni e perdita di coscienza. Negli anziani, l’ipoglicemia può causare sintomi simili all’ictus.
I soggetti che hanno frequenti episodi di ipoglicemia possono non esserne consapevoli perché non ne manifestano più i sintomi (mancata percezione dell’ipoglicemia).
Il medico insegnerà a riconoscere i sintomi dell’ipoglicemia e come trattarli. Di solito, è possibile mangiare qualcosa di dolce come una caramella o un succo di frutta per far aumentare rapidamente il livello di glucosio nel sangue. Inoltre, è possibile portare con sé delle compresse di glucosio da assumere in caso di ipoglicemia. Dal momento che i soggetti con ipoglicemia possono essere troppo confusi per riconoscerla, è importante che gli altri membri del nucleo familiare e persone di fiducia riconoscano i segni dell’ipoglicemia.
Anticorpi anti-insulina
In casi molto rari, l’organismo produce anticorpi contro l’insulina iniettata in quanto questa insulina non corrisponde esattamente all’insulina prodotta dall’organismo. Questi anticorpi possono interferire con l’attività dell’insulina, determinando la necessità di dosi molto elevate.
Reazione allergica all’insulina
Le iniezioni di insulina possono irritare la cute e i tessuti sottostanti. Una reazione allergica, che si verifica raramente, causa dolore e bruciore, seguiti da arrossamento, prurito e tumefazione attorno al sito di iniezione per alcune ore. Molto raramente, è possibile avere una reazione anafilattica dopo un’iniezione di insulina.
Reazioni cutanee all’insulina
Le iniezioni di insulina possono causare depositi adiposi, rendendo l’aspetto della cute irregolare oppure distruggono il grasso causando una depressione cutanea. Sebbene questa reazione cutanea non sia una reazione allergica, può ridurre l’assorbimento dell’insulina iniettata. Quindi, è importante cambiare sito di iniezione per evitare questi problemi, ad esempio usando un giorno la coscia, un giorno lo stomaco e il giorno dopo ancora un braccio.
Farmaci ipoglicemizzanti orali
Gli ipoglicemizzanti orali possono spesso ridurre in modo adeguato i livelli di glucosio nel sangue nei soggetti con diabete di tipo 2. Questi farmaci invece non sono efficaci nel diabete di tipo 1. Ne esistono di diversi tipi, ma i farmaci ipoglicemizzanti orali agiscono principalmente in quattro modi:
I secretagoghi dell’insulina stimolano il pancreas a produrre più insulina
I sensibilizzanti dell’insulina non influiscono sul suo rilascio ma piuttosto aumentano la risposta dell’organismo all’insulina
Alcuni farmaci ritardano l’assorbimento del glucosio nell’intestino
Altri aumentano l’escrezione del glucosio nelle urine
I secretagoghi dell’insulina includono le sulfaniluree (ad esempio, gliburide, glipizide e glimepiride) e i meglitinidi (ad esempio, repaglinide e nateglinide).
I sensibilizzanti dell’insulina includono le biguanidi (ad esempio, metformina) e i tiazolidinedioni (ad esempio, pioglitazone).
I farmaci che ritardano l’assorbimento del glucosio nell’intestino includono gli inibitori dell’alfa-glicosidasi (ad esempio, acarbosio e miglitolo).
I farmaci che aumentano l’escrezione del glucosio nelle urine includono gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT-2) (ad esempio, canagliflozin, dapagliflozin ed empagliflozin).
Gli inibitori della dipeptidil peptidasi 4 (DPP-4) (ad esempio, sitagliptin, saxagliptin, linagliptin e alogliptin) stimolano il pancreas a produrre più insulina e ritardano l’assorbimento del glucosio nell’intestino. Questi farmaci agiscono aumentando il peptide glucagone-simile 1 (GLP-1).
Gli ipoglicemizzanti orali di solito vengono prescritti ai diabetici di tipo 2, se la dieta e l’attività fisica non riescono a ridurre adeguatamente i livelli di glucosio nel sangue. I farmaci sono talvolta assunti solo una volta al giorno, al mattino, sebbene alcuni pazienti necessitino di due o tre dosi. È possibile utilizzare più di un tipo di farmaco orale e/o un farmaco orale più insulina o un farmaco iniettabile analogo del peptide glucagone-simile 1 (GLP-1) o doppio agonista dell’incretina, se un solo farmaco non è sufficiente.
Farmaci ipoglicemizzanti iniettabili
Il farmaco ipoglicemizzante iniettabile utilizzato più comunemente è l’insulina. Il suo uso è stato discusso in precedenza.
Esistono altri due altri tipi di farmaci ipoglicemizzanti iniettabili:
Farmaci a base di peptide glucagone-simile 1 (GLP-1)
Farmaci analoghi dell’amilina
I farmaci ipoglicemizzanti iniettabili vengono somministrati insieme ad altri farmaci ipoglicemizzanti.
I farmaci analoghi del peptide glucagone-simile (analoghi del GLP-1) agiscono principalmente aumentando la secrezione di insulina da parte del pancreas. Questi farmaci rallentano il passaggio del cibo attraverso lo stomaco (il che rallenta l’aumento del glucosio), riducono l’appetito e favoriscono la perdita di peso. I farmaci a base di GLP-1 vengono somministrati per iniezione. Gli effetti collaterali più comuni sono nausea e vomito. Questi farmaci possono aumentare il rischio di pancreatite (una dolorosa infiammazione del pancreas), sebbene le evidenze non siano chiare. Non devono essere usati in soggetti con anamnesi personale o familiare di tumore midollare della tiroide, in quanto gli studi su animali hanno dimostrato un aumento del rischio di alcuni tipi di tumori della tiroide. Finora, i dati di ampie sperimentazioni cliniche non hanno dimostrato un aumento di questi tipi di tumori negli esseri umani.
Il tirzepatide è un farmaco che agisce sia sul recettore del GLP-1 (come gli analoghi del GLP-1), sia su un altro recettore chiamato recettore del polipeptide insulinotropico glucosio-dipendente (glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP) che influisce anche sulla secrezione di insulina e sulla perdita di peso. Questo farmaco può essere utilizzato anche nei soggetti con diabete di tipo 2 e obesità.
I farmaci analoghi dell’amilina simulano l’azione dell’amilina, un ormone pancreatico che contribuisce a regolare i livelli di glucosio nel sangue dopo i pasti. La pramlintide è attualmente l’unico farmaco disponibile analogo dell’amilina. Sopprime la secrezione dell’ormone glucagone. Poiché il glucagone aumenta la quantità di glucosio nel sangue, la pramlintide contribuisce a ridurre la glicemia. Rallenta inoltre il passaggio del cibo attraverso lo stomaco, inducendo un senso di sazietà. Viene somministrata per iniezione in associazione all’insulina ai pasti nei soggetti con diabete di tipo 1 o 2.
Altri farmaci somministrati ai soggetti con diabete
Dal momento che i soggetti con diabete mellito sono a rischio di complicanze, come attacchi cardiaci e ictus, è importante che assumano farmaci per prevenire o trattare queste complicanze. A meno che non ci sia un motivo che impedisca l’assunzione di uno di questi farmaci (ad esempio, un’allergia), è possibile che vengano somministrati i farmaci seguenti:
Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori) o bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB): per i soggetti diabetici con ipertensione arteriosa o malattia renale cronica
Aspirina: per i soggetti diabetici con fattori di rischio di malattie cardiovascolari
Statine: per i soggetti tra i 40 e i 75 anni d’età con diabete allo scopo di ridurre il rischio di malattia cardiovascolare
Ulteriori informazioni
Di seguito si riportano alcune risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si prega di notare che IL MANUALE non è responsabile del contenuto delle risorse.
American Diabetes Association: informazioni complete sul diabete, comprese indicazioni su come convivere con il diabete
JDRF (già Juvenile Diabetes Research Foundation): informazioni generali sul diabete mellito di tipo 1
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: informazioni generali sul diabete, incluse le ultime ricerche e i programmi di sensibilizzazione comunitaria