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Évaluation médicale du patient présentant des troubles mentaux

Par

Michael B. First

, MD, Columbia University

Dernière révision totale oct. 2017| Dernière modification du contenu oct. 2017
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On rencontre des patients souffrant de maladies ou de troubles psychiques ou de comportements perturbés dans de nombreux contextes cliniques, y compris dans les services d'urgences et de médecine générale. Les maladies ou les troubles peuvent être nouveaux ou se placer dans la continuité de troubles mentaux connus. Les plaintes peuvent être liées à l'adaptation à une maladie physique ou être l'effet direct d'une maladie physique sur le cerveau. La méthode de diagnostic dépend du contexte; soit les plaintes exprimées constituent une urgence, soit elles sont rapportées lors d'une consultation programmée. En cas d'urgence, le médecin doit se concentrer sur l'anamnèse récente, la symptomatologie et le comportement pour prendre une décision. Lors d'une consultation programmée, une évaluation plus complète est nécessaire.

L'évaluation médicale des patients qui présentent des troubles mentaux cherche à identifier 3 choses:

  • Les troubles physiques ressemblant à des troubles psychiatriques

  • Les troubles somatiques accompagnant des troubles psychiatriques

  • Les troubles physiques provoqués par des troubles psychiatriques ou leur traitement

De nombreux troubles physiques entraînent des symptômes identiques à des troubles psychiatriques spécifiques ( Symptômes mentaux dus à des troubles physiques). D'autres troubles physiques peuvent ne pas ressembler à des syndromes mentaux spécifiques, mais entraînent plutôt une modification de l'humeur et de l'énergie.

De nombreux médicaments provoquent des troubles psychiatriques; les classes de causes médicamenteuses les plus fréquentes sont

De nombreux autres médicaments et classes de médicaments sont également impliqués; ils comprennent certaines classes qui ne sont pas prises habituellement en considération (p. ex., antibiotiques, antihypertenseurs). La prise de drogues, en particulier l'alcool, les amphétamines, la cocaïne, les hallucinogènes et la phencyclidine (PCP), en particulier en cas d'overdose sont également des causes fréquentes de symptômes psychiatriques. Le sevrage de l'alcool, des barbituriques ou des benzodiazépines peuvent provoquer des symptômes psychiatriques (p. ex., de l'anxiété) en plus des symptômes de sevrage physique.

Les patients qui présentent un trouble mental peuvent développer un trouble physique (p. ex., une méningite, une acidocétose diabétique) qui cause de nouveaux symptômes mentaux ou aggravent les existants. Ainsi, il convient de ne pas systématiquement supposer que tous les symptômes mentaux d'un patient qui présente un trouble mental connu sont dus à ce trouble. Le médecin doit se monter proactif dans la prise en compte des causes physiques possibles des symptômes mentaux, en particulier chez les patients incapables de décrire leur état de santé physique parce qu'ils présentent une psychose ou une démence.

Pièges à éviter

  • Ne pas systématiquement supposez que tous les symptômes mentaux d'un patient qui présente un trouble mental connu sont dus à ce trouble.

Les patients se présentant pour des soins psychiatriques ont parfois des troubles physiques non diagnostiquées qui ne sont pas la cause de leurs symptômes mentaux mais néanmoins exigent un bilan et un traitement. Ces troubles peuvent être sans rapport (p. ex., l'hypertension, l'angine de poitrine) ou causés par le trouble mental (p. ex., sous-alimentation par inanition résultant d'une psychose chronique) ou son traitement (p. ex., hypothyroïdie due au lithium, hyperlipidémie secondaire aux antipsychotiques atypiques).

Tableau
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Symptômes mentaux dus à des troubles physiques

Symptômes mentaux

Trouble physique*

Syndrome confusionnel, désorientation

Vascularite cérébrale, dont celle du lupus érythémateux disséminé

Infection du système nerveux central (p. ex., encéphalite, méningite, toxoplasmose)

Déshydratation

Overdose de substances psychoactives dont le surdosage de médicaments sur ordonnance

Troubles électrolytiques

Lésion expansive (p. ex., tumeur, hématome)

Troubles thyroïdiens (p. ex., hypothyroïdie)

Infarctus vasculaire

Troubles cognitifs, comportement instable

Maladie d'Alzheimer et d'autres troubles cérébraux dégénératifs

Lésion expansive

Lupus érythémateux disséminé

Troubles thyroïdiens

Infarctus vasculaire

Carence vitaminique

Dépression

Traitements du cancer dont l'interféron

Maladies de démence

Hypothyroïdie

Sclérose en plaques

Maladie de Parkinson

Lupus érythémateux disséminé

Euphorie, manie

Tumeur cérébrale

Abus de stimulants du système nerveux

Maladie de Cushing

Maladies de démence

Maladie de Huntington

Sclérose en plaques

Maladie de Parkinson

Accident vasculaire cérébral

Lésion cérébrale traumatique

Insomnie

Dyspnée ou hypoxie

Hyperthyroïdie

Irritabilité

Sclérose en plaques

Troubles de la mémoire

Abus d'alcool

Maladie cérébrovasculaire

Maladies de démence

VIH/SIDA

Maladie de Huntington

Hypothyroïdie

Sclérose en plaques

Neurosyphilis

Maladie de Parkinson

Lupus érythémateux disséminé

Lésion cérébrale traumatique

Changement de personnalité

Maladie cérébrovasculaire

Maladie de démence

Épilepsie

VIH/SIDA

Hypercorticisme

Hypoadrénocorticisme

Hypothyroïdie

Lésion expansive

Sclérose en plaques

Lupus érythémateux disséminé

Lésion cérébrale traumatique

Psychose (p. ex., hallucinations)

Tumeur cérébrale

Maladie cérébrovasculaire

Infections du système nerveux central

Lésions du nerf optique ou cochléovestibulaires

Surdité

Épilepsie

Maladie de Huntington

Hypercorticisme

Hypoadrénocorticisme

Hyperparathyroïdie

Hypoparathyroïdie

Hyperthyroïdie

Hypothyroïdie

Hypoxie

Hypoglycémie

Maladies de démence

Troubles liquidiens ou électrolytiques

Migraine

Sclérose en plaques

Abus de substances

Lupus érythémateux disséminé

Syphilis

*En outre, de nombreux médicaments et toxines peuvent provoquer des symptômes psychiatriques.

Bilan

Une évaluation médicale basée sur l'examen clinique et l'anamnèse et souvent l'imagerie cérébrale et des examens de laboratoire (1) sont nécessaires en cas de

  • Apparition nouvelle de symptômes mentaux (c'est-à-dire, pas d'antécédent de symptômes similaires)

  • Symptômes qualitativement différents ou inattendus (c'est-à-dire, chez un patient souffrant d'un trouble mental stable ou connu)

  • Troubles psychiatriques qui commencent à un âge inattendu

Le but est de diagnostiquer les troubles physiques sous-jacents et concomitants plutôt que d'établir un diagnostic spécifique.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit relever la nature des symptômes et leur modalité d'apparition, en particulier déterminer si l'apparition a été soudaine ou progressive et si les symptômes ont fait suite à tout facteur déclenchant possible (p. ex., à un traumatisme, à la prise ou à l'arrêt d'un médicament ou à l'abus d'une substance). Le médecin doit rechercher des antécédents de symptômes similaires ou de trouble mental diagnostiqué et traité, et, si c'est le cas, une interruption du traitement médicamenteux.

La revue des systèmes recherche les symptômes qui peuvent suggérer des causes possibles:

  • Vomissements et/ou diarrhée: déshydratation, déséquilibre électrolytique

  • Palpitations: hyperthyroïdie, effets des médicaments dont le sevrage

  • Polyurie et polydipsie: diabète sucré

  • Tremblements: maladie de Parkinson, syndrome de sevrage

  • Difficultés à marcher ou à parler: sclérose en plaques, maladie de Parkinson, accident vasculaire cérébral

  • Céphalée: infection du système nerveux central, migraine complexe, hémorragie, lésion expansive

  • Fièvre, toux, dysurie, vomissements ou diarrhées: infection systémique

  • Perte de poids: maladies infectieuses, cancer, maladie intestinale inflammatoire, hyperthyroïdie

  • Paresthésies et faiblesse: carence en vitamine, accident vasculaire cérébral, maladie démyélinisante

  • Symptômes neurologiques récurrents et rémittents: sclérose en plaques, vascularite

La recherche des antécédents médicaux doit permettre d'identifier des troubles physiques chroniques connus qui peuvent provoquer des troubles mentaux (p. ex., maladie de la thyroïde, du foie ou du rein; diabète; infection par le VIH). Tous les médicaments sur ordonnance et en vente libre doivent être examinés et les patients doivent être interrogés au sujet de l'alcool ou de l'utilisation de substances illicites (quantité et durée). Les antécédents familiaux de troubles physiques, en particulier de la maladie de la thyroïde et la sclérose en plaques, sont évalués. Les facteurs de risque d'infection (p. ex., rapports sexuels non protégés, partage de seringues, hospitalisation récente, résidence en collectivité) sont notés.

Examen clinique

Les signes vitaux sont consignés, en particulier la fièvre, une tachypnée, une hypertension et une tachycardie. L'état mental est évalué, en particulier à la recherche de signes de confusion ou d'inattention.

Un examen clinique complet est effectué, bien que l'accent soit mis sur les points suivants

  • Signes d'infection (p. ex., méningisme, congestion pulmonaire, sensibilité des abdominale)

  • Examen neurologique (y compris les tests de marche et la faiblesse)

  • Fond d'œil pour détecter des signes d'augmentation de la pression intracrânienne (p. ex., œdème papillaire, perte de pulsations veineuses)

Les symptômes d'une maladie hépatique (p. ex., ictère, ascite et angiomes stellaires) doivent être relevés. La peau est soigneusement inspectée pour identifier des blessures auto infligées ou d'autres signes de traumatisme externe (p. ex., ecchymoses).

Interprétation des signes

Les signes d'après l'anamnèse et l'examen clinique permettent d'interpréter les causes possibles et de guider les examens et le traitement supplémentaires.

La confusion et l'inattention (perception réduite de la conscience de l'environnement, suggérant un délirium/confusion), en particulier si elle d'apparition soudaine et/ou fluctuante, indique la présence d'un trouble physique. Cependant, l'inverse n'est pas vrai (c'est-à-dire, des fonctions sensorielles préservées ne confirment pas la présence d'un trouble mental). Les autres symptômes qui suggèrent une cause physique comprennent les éléments suivants

  • Signes vitaux anormaux (p. ex., fièvre, tachycardie, tachypnée)

  • Signes méningés

  • Anomalies constatées lors de l'examen neurologique, dont une aphasie

  • Trouble de la marche et/ou de l'équilibre

  • Incontinence

Certains signes permettent de suggérer une cause spécifique, surtout lorsque la symptomatologie est nouvelle ou a changé par rapport à une symptomatologie de base de longue date.

  • Des pupilles dilatées (en particulier si accompagnées d'un flush, d'une peau chaude et sèche): effets dus aux médicaments anticholinergiques

  • Constriction des pupilles: un effet des opiacés ou une hémorragie pontique

  • Nystagmus rotatoire ou vertical: intoxication par le PCP

  • Nystagmus horizontal: accompagne souvent l'intoxication par la diphénylhydantoïne

  • Discours brouillé ou incapacité à produire un discours: une lésion cérébrale (p. ex., un accident vasculaire cérébral)

  • Des antécédents de symptômes neurologiques de forme rémittente-récurrente, en particulier quand plusieurs nerfs semblent impliqués: sclérose en plaques ou une vasculite

  • Des paresthésies en chaussette ou en gant: parfois une carence en thiamine ou vitamine B12.

En cas d'hallucination, le type d'hallucination n'a pas de signification diagnostique particulière, si ce n'est que des hallucinations impératives ou des voix commentant le comportement du patient sont probablement dues à un trouble mental.

Des symptômes qui débutent peu de temps après un traumatisme important ou après le début d'un nouveau médicament peuvent être dus à ces événements. L'abus de drogues ou d'alcool peut ou non être la cause des symptômes mentaux; environ 40 à 50% des patients qui présentent un trouble mental abusent également de substances (diagnostic double).

Examens complémentaires

Généralement, les patients doivent avoir

  • Oxymétrie pulsée

  • Mesure de la glycémie au doigt

  • Mesure du taux de médicaments thérapeutiques

  • Dépistage de drogues dans l'urine

  • Taux d'alcool dans le sang

  • NFS

  • Analyse d'urines

Si les patients souffrant d'un trouble mental connu présentent une aggravation de leurs symptômes habituels, s'ils n'ont pas de symptômes médicaux et si leur état sensoriel et leur examen clinique sont normaux (y compris les signes vitaux, oxymétrie pulsée et glycémie au doigt), les examens de laboratoire ne sont généralement pas nécessaires.

La plupart d'autres patients doivent subir

  • Un dépistage du VIH

De nombreux médecins mesurent également

  • L'ionogramme (notamment calcium et magnésium), urée et créatinine

  • La VS ou la protéine C réactive

Le ionogramme et les tests de la fonction rénale peuvent être diagnostiques et être utiles à la gestion du traitement médicamenteux futur (p. ex., pour les médicaments nécessitant un ajustement en cas d'insuffisance rénale).

D'autres tests sont couramment effectués en fonction des résultats spécifiques:

  • TDM de la tête: les patients présentant des symptômes psychiques d'apparition récente ou un syndrome confusionnel, des céphalées, des antécédents de traumatismes récents graves ou des signes neurologiques localisés (p. ex., faiblesse d'un membre)

  • Ponction lombaire: le patient présentant des signes méningés ou une TDM cérébrale normale associée à de la fièvre, des céphalées ou un syndrome confusionnel

  • Tests des fonctions thyroïdiennes: les patients qui prennent du lithium, ceux qui présentent une symptomatologie de maladie de la thyroïde et qui ont > 40 ans et qui ont des symptômes mentaux d'installation récente (en particulier les femmes ou les patients qui ont des antécédents familiaux de maladie de la thyroïde)

  • Rx thorax: les patients qui ont une saturation en oxygène basse, de la fièvre, une toux productive, ou une hémoptysie

  • Hémocultures: patients gravement malades et fébriles

  • Bilan hépatique: les patients qui présentent des symptômes de maladie hépatique, avec des antécédents d'abus d'alcool ou de drogue ou dont on ne peut recueillir les antécédents

Moins souvent, les résultats évoquent la nécessité de tests du lupus érythémateux disséminé, de la syphilis et du VIH, des troubles démyélinisants, maladie de Lyme, ou d'une carence en vitamine B12 ou en thiamine, en particulier chez les patients présentant des signes de démence.

Un dépistage toxicologique est effectué si le patient a des antécédents récents de toxicomanie ou des signes cliniques qui font évoquer une intoxication ou une consommation récente de drogue (p. ex., marques d'aiguille).

Référence évaluation

  • 1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18 (2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.

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