Plusieurs classes de médicaments et plusieurs médicaments sont utilisés pour traiter la dépression:
Modulateurs de la sérotonine (5-HT2-bloqueurs)
Antagoniste des récepteurs N-méthyl D-aspartate (NMDA)/agoniste des récepteurs sigma-1
Antidépresseurs hétérocycliques, y compris les antidépresseurs tricycliques
Choix et initiation des antidépresseurs
Le choix du médicament peut être guidé par la réponse antérieure du patient à un antidépresseur spécifique. Sinon, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont les médicaments de 1ère intention. Bien que les différents inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine aient une efficacité similaire dans les cas habituels, certaines propriétés les rendent plus ou moins appropriés à certains patients. Les médicaments antidépresseurs sont souvent utilisés en association avec la psychothérapie (voir tableau et Troubles dépressifs: traitement).
Antidépresseurs
Classe de médicament | Médicaments spécifiques | Consignes de sécurité particulières* |
|---|---|---|
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine | Provoquent des symptômes de sevrage† s'ils sont arrêtés brutalement (moins qu'avec la fluoxétine) | |
Citalopram | Faible potentiel d'interactions médicamenteuses parce qu'il a moins d'effet sur les isoenzymes du CYP-450 Risque d'allongement de l'intervalle QT qui limite les doses à ≤ 40 mg/jour | |
Fluoxétine | A une très longue demi-vie Moins susceptible de provoquer des symptômes de sevrage† Le seul antidépresseur qui a prouvé son efficacité chez l'enfant | |
Fluvoxamine | Peut provoquer une élévation cliniquement significative des taux sanguins de la théophylline, de la warfarine et de la clozapine Présente un risque d'interaction entre ses métabolites actifs et les antidépresseurs hétérocycliques, la carbamazépine, les antipsychotiques ou les antiarythmiques de type 1C A un profil CYP-450 similaire à celui de la fluoxétine | |
Paroxétine | Présente un risque d'interaction entre ses métabolites actifs et les antidépresseurs hétérocycliques, la carbamazépine, les antipsychotiques ou les antiarythmiques de type 1C A un profil CYP-450 similaire à celui de la fluoxétine Parmi les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, induit la prise de poids la plus importante | |
Sertraline | Parmi les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, provoque le plus souvent des selles liquides | |
Vilazodone | Peut augmenter le risque de saignement, si le médicament est pris avec de l'aspirine, d'autres AINS, ou d'autres médicaments qui affectent la coagulation Ne doit pas être arrêté brusquement: réduire la dose de façon graduelle | |
Modulateurs de sérotonine (bloqueurs 5-HT2) | Provoquent des symptômes de sevrage†, si arrêtés brutalement | |
Mirtazapine | Provoque une prise de poids et une sédation A moins d'effets indésirables sur la sexualité que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline | |
Trazodone | Peut provoquer un priapisme et une sédation Peut provoquer une hypotension orthostatique | |
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline | — | |
— | Desvenlafaxine | Peut augmenter la pression artérielle ou la fréquence cardiaque (contrôler la pression artérielle avant de commencer le médicament et surveiller la pression artérielle et la fréquence cardiaque pendant que les patients prennent le médicament) |
Duloxétine | Petite augmentation dose-dépendante de la pression artérielle systolique et diastolique Peut provoquer une retenue mictionnelle chez les sujets de sexe masculin Moindre potentiel d'interactions médicamenteuses parce qu'il a moins d'effet sur les isoenzymes du CYP-450 | |
Levomilnacipran | Peut augmenter la pression artérielle ou la fréquence cardiaque (contrôler la pression artérielle avant de commencer le médicament et surveiller la pression artérielle et la fréquence cardiaque pendant que les patients prennent le médicament) Peut augmenter le risque de saignements si le médicament est pris avec de l'aspirine, d'autres AINS ou des anticoagulants Peut affecter une hésitation ou une rétention urinaire (la prudence est nécessaire en cas de troubles urinaires obstructifs; arrêter le médicament si des symptômes se développent) | |
Milnacipran | Similaire au lévomilnacipran Les nausées sont l'effet secondaire le plus fréquent | |
Venlafaxine | Modeste augmentation dose-dépendante de la pression artérielle diastolique Double effet de recapture sur la noradrénaline et la 5-HT à environ 150 mg Rarement, augmentation de la pression artérielle systolique (non dose-dépendante) En cas d'arrêt, il faut diminuer progressivement Moindre potentiel d'interactions médicamenteuses parce qu'il a moins d'effet sur les isoenzymes du CYP-450 | |
Vortioxétine | Peut augmenter le risque de saignement si pris avec de l'aspirine, d'autres AINS ou d'autres médicaments qui modifient la coagulation ou le saignement | |
Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline-dopamine | — | |
Bupropion | Contre-indiqué en cas de boulimie ou de convulsions Peut interagir avec les antidépresseurs hétérocycliques, augmentant le risque de convulsions Peut provoquer des pertes de la mémoire sur les faits récents, doses-dépendantes | |
Antagoniste des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA)/agoniste des récepteurs sigma-1 | — | |
Bupropion/dextrométhorphane | Les effets secondaires fréquents comprennent les sensations vertigineuses, les céphalées, la diarrhée, la somnolence, la sécheresse buccale, le dysfonctionnement sexuel et l'hyperhidrose Les effets secondaires graves comprennent les crises d'épilepsie, la manie, le glaucome aigu à angle fermé, l'hypertension artérielle et le syndrome sérotoninergique | |
Hétérocycliques | Contre-indiqués en cas de coronaropathie, de certains troubles du rythme, de glaucome par fermeture de l'angle, d'hyperplasie prostatique bénigne ou de hernie hiatale œsophagienne Peuvent provoquer une hypotension orthostatique aboutissant à des chutes et des fractures, potentialiser les effets de l'alcool et augmenter le taux sanguin des antipsychotiques Provoquent des symptômes de sevrage†, si arrêtés brutalement Une overdose importante est potentiellement mortelle | |
Amitriptyline | Entraîne une prise de poids | |
Amoxapine | Peut avoir des effets indésirables extrapyramidaux | |
Clomipramine | Abaisse le seuil épileptogène pour une dose > 250 mg/jour | |
Désipramine | Métabolisé uniquement par l'isoenzyme CYP2D6: les médicaments qui inhibent cette enzyme augmentent nettement les taux plasmatiques | |
Doxépine | Entraîne une prise de poids | |
Imipramine | Peut entraîner des sueurs excessives et des cauchemars | |
Maprotiline | Risque accru de crises épileptiques avec l'augmentation rapide des doses à doses élevées | |
Nortriptyline | A une longue demi-vie (74 heures) | |
Protriptyline | A une longue demi-vie (74 heures) | |
Trimipramine | Entraîne une prise de poids | |
Inhibiteurs de la monoamine-oxydase (MAO) | Syndrome sérotoninergique possible lorsqu'ils sont associés à un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine Crise hypertensive possible lorsqu'ils sont associés à d'autres antidépresseurs, sympathomimétiques ou autres médicaments sélectifs ou certains aliments ou boissons Une overdose importante est potentiellement mortelle | |
Isocarboxazide | Provoque une hypotension orthostatique | |
Phénelzine | Provoque une hypotension orthostatique | |
Sélégiline, transdermique | Peut provoquer des réactions au site d'application et une insomnie | |
Tranylcypromine | Provoque une hypotension orthostatique A des effets stimulants intenses comparables à ceux des amphétamines et un potentiel d'abus faible | |
Psychostimulants | ||
Dextroamphétamine Méthylphénidate | Parfois utilisé comme traitement d'appoint dans la dépression résistante | |
Antidépresseur mélatonergique | ||
Agomélatine (antagonistes du récepteur de 5-HT2C) | Doit être arrêtée immédiatement si des symptômes ou des signes de lésion hépatique potentielle se développent ou si les aminotransférases sériques augmentent de > 3 fois la limite supérieure de la normale Non disponible aux États-Unis | |
Kétamine et eskétamine | ||
Ketamine | Nausées, sensations vertigineuses, céphalées, augmentation de la pression artérielle, tachycardie, anxiété, sentiment de détachement, dépendance La kétamine (utilisée à des doses plus faibles que pour l'anesthésie) est utilisée en association avec des antidépresseurs oraux pour la dépression résistante. La kétamine peut être administrée par voie intraveineuse, orale ou sous forme de spray nasal. La kétamine est parfois utilisée comme substance faisant l'objet d'un abus. | |
Eskétamine | Nausées, sensations vertigineuses, céphalées, sentiment de détachement L'eskétamine est utilisée en association avec d'autres antidépresseurs oraux pour traiter la dépression résistante. L'eskétamine est disponible sous forme de spray nasal. | |
* L'utilisation des antidépresseurs peut augmenter le risque de pensées et de comportements suicidaires chez les patients pédiatriques et les jeunes adultes présentant un trouble dépressif majeur et d'autres troubles psychiatriques. Se référer à une ressource d'information sur les médicaments pour des informations plus détaillées concernant le dosage, les effets indésirables et d'autres considérations de sécurité. †Les symptômes de sevrage comprennent des nausées, des frissons, des douleurs musculaires, des vertiges, de l'anxiété, une irritabilité, une insomnie et une fatigue. PA = pression artérielle; CYP = cytochrome P450 system; 5-HT = 5-hydroxytryptamine (sérotonine); AINS = anti-inflammatoires non stéroïdiens. | ||
Si un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine est inefficace, un autre inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine peut lui être substitué, ou un antidépresseur d'une autre classe peut être utilisé en lieu et place. La tranylcypromine est souvent efficace en cas de dépression résistante aux traitements bien menés par d'autres antidépresseurs; elle doit être administrée par un médecin expérimenté dans l'utilisation des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO). Le soutien psychologique du patient et de ses proches est particulièrement important dans les cas résistants.
En cas de dépression psychotique, l'association d'un antidépresseur et d'un antipsychotique est plus efficace que chacun des deux utilisé seul (1). Les patients qui ont guéri d'une dépression psychotique sont à risque plus élevé de rechute que ceux qui avaient une dépression non psychotique, le traitement prophylactique est donc particulièrement important.
La réponse thérapeutique avec la plupart des différentes classes d'antidépresseurs, se manifeste généralement au bout de 2 à 3 semaines (mais parfois dès le 4e jour, et parfois à 8 semaines). En cas de premier épisode dépressif léger ou modéré, l'antidépresseur doit être administré pendant 6 mois, puis diminué progressivement sur 2 mois. Lorsque l'épisode est sévère ou récidivant ou lorsqu'il existe un risque suicidaire, la dose qui amène une guérison complète doit être poursuivie en traitement d'entretien.
La poursuite du traitement par un antidépresseur pendant 6 à 12 mois (jusqu'à 2 ans chez le patient de > 50) ans en ambulatoire est habituellement nécessaire pour éviter les rechutes.
La plupart des antidépresseurs, en particulier les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, doivent être diminués progressivement puis arrêtés (en diminuant la dose d'environ 25% chaque semaine) plutôt que d'être arrêtés brutalement; arrêter les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine brutalement peut favoriser un syndrome de sevrage (nausées, frissons, douleurs musculaires, états vertigineux, anxiété, irritabilité, insomnie, fatigue). La probabilité et la sévérité du sevrage varient en sens inverse de la demi-vie des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.
Référence pour le choix et l'administration des antidépresseurs
1. Kruizinga J, Liemburg E, Burger H, et al. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev.12(12):CD004044, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD004044.pub5
Classes de médicaments antidépresseurs
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine empêchent la recapture de la sérotonine (5-hydroxytryptamine [5-HT]). Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine comprennent citalopram, escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline et vilazodone. Bien que ces médicaments aient le même mécanisme d'action, des différences de propriétés cliniques rendent le choix du produit important. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ont une marge d'action thérapeutique étendue; ils sont relativement faciles à administrer, nécessitant peu d'ajustement de posologies (sauf pour la fluvoxamine).
En inhibant la recapture présynaptique de la 5-HT, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine augmentent la quantité de 5-HT qui stimule les récepteurs 5-HT post-synaptiques. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont sélectifs en ce qui concerne le système 5-HT sérotoninergique, mais pas spécifiques des différents récepteurs 5-HT. Ainsi, ils stimulent les récepteurs 5-HT1, associant des effets antidépresseurs et anxiolytiques, mais ils stimulent également les 5-HT2, provoquant souvent anxiété, insomnie et dysfonctionnement sexuel et les récepteurs 5-HT3, ce qui induit souvent des nausées et des céphalées. Ainsi, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine peuvent paradoxalement soulager et générer de l'anxiété.
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine qui sont plutôt stimulants pour nombre de patients dépressifs doivent être administrés le matin. La prise unique d'antidépresseurs hétérocycliques au coucher rend généralement les sédatifs inutiles, diminue les effets indésirables pendant la journée et améliore l'observance. Les IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase) sont habituellement administrés le matin et en début d'après-midi pour éviter une stimulation excessive.
Quelques patients peuvent sembler plus agités, déprimés et anxieux pendant la première semaine de traitement par inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou lors de l'augmentation des doses, et des inquiétudes ont été exprimées concernant le risque de suicide associé aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.
L'insomnie, un effet indésirable fréquent des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, est traitée en réduisant la posologie, en administrant la dose le matin ou en ajoutant une faible dose de trazodone ou d'un autre antidépresseur sédatif au coucher. Les nausées et les selles molles en début de traitement disparaissent généralement après, mais les céphalées pulsatiles ne s'atténuent pas toujours, nécessitant un changement de classe médicamenteuse. Un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine doit être interrompu s'il entraîne une agitation. Lorsque la baisse de la libido, la dysfonction érectile ou une anorgasmie surviennent pendant le traitement par des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, une réduction de la posologie ou un passage à un modulateur de la sérotonine ou à un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline–dopamine peuvent être utiles.
Des troubles sexuels (en particulier des difficultés à atteindre l'orgasme, mais également une diminution de la libido et des troubles de l'érection) surviennent chez plus de la moitié des patients (1, 2). Certains inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine entraînent une prise de poids. D'autres, en particulier la fluoxétine, peuvent entraîner une anorexie pendant les premiers mois de traitement. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ont peu d'effets anticholinergiques, adrénolytiques et peu d'effets sur la conduction cardiaque. La sédation est minime ou inexistante, mais au cours des premières semaines de traitement, certains patients peuvent présenter une somnolence diurne. Des selles molles ou une diarrhée surviennent chez certains patients.
Les interactions médicamenteuses sont relativement rares; cependant, la fluoxétine, la paroxétine et la fluvoxamine peuvent inhiber les isoenzymes du cytochrome P-450 (CYP450) dans le foie et d'autres tissus, ce qui peut induire de graves interactions pharmacologiques. Par exemple, ces médicaments peuvent inhiber le métabolisme de certains bêta-bloqueurs, dont le propranolol et le métoprolol, induisant potentiellement hypotension et bradycardie; le métabolisme d'autres médicaments, dont la clonidine et la lidocaïne, peut également être affecté. Des tests génétiques pour ces enzymes métaboliques sont disponibles. Cependant, l'utilité clinique reste limitée (particulièrement chez les jeunes). Les médecins qui prescrivent ces tests doivent aider les familles à interpréter les résultats.
Des symptômes de sevrage (p. ex., irritabilité, anxiété, nausées) peuvent survenir si le médicament est arrêté brusquement; ces effets sont moins fréquents avec la fluoxétine.
Modulateurs de la sérotonine (5-HT2-bloqueurs)
Ces molécules bloquent en premier lieu les récepteurs 5-HT2 et inhibent également la recapture de la 5-HT et de la noradrénaline. Les modulateurs de la sérotonine comprennent:
Trazodone
Mirtazapine
Les molécules modulatrices de la sérotonine ont des effets antidépresseurs et anxiolytiques, mais n'entraînent pas de dysfonctionnement sexuel.
La trazodone a provoqué un priapisme et, agissant comme un alpha-1-bloqueur noradrénergique, elle peut déclencher une hypotension orthostatique (posturale). La trazodone est très sédative, son utilisation à des doses antidépressives efficaces (p. ex., > 200 mg/jour) est limitée. Elle est, le plus souvent, administrée au coucher chez le patient dépressif qui présente une insomnie.
La mirtazapine est un inhibiteur de la 5-HT et bloque les autorécepteurs alpha-2-adrénergiques, ainsi que les récepteurs 5-HT2 et 5-HT3. Il en résulte une augmentation du fonctionnement sérotoninergique et noradrénergique sans dysfonctionnement sexuel ni nausées. Elle n'a pas d'effets indésirables cardiaques, a une interaction minime avec les enzymes hépatiques qui métabolisent les médicaments et est généralement bien tolérée, bien qu'elle puisse entraîner une sédation et une prise de poids dues au blocage H1 (histamine).
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline
Ces médicaments (p. ex., desvenlafaxine, duloxétine, levomilnacipran, milnacipran, venlafaxine, vortioxétine) ont un mécanisme d'action double 5-HT et noradrénergique, comme les antidépresseurs tricycliques (ATC).
Cependant, leur toxicité se rapproche de celle des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine(ISRS). Les nausées sont le problème le plus courant au cours des 2 premières semaines (3); des augmentations de pression artérielle modestes en fonction des doses sont observées avec des doses élevées. Cependant, les symptômes de sevrage (p. ex., irritabilité, résurgence anxieuse, nausées) surviennent souvent quand le médicament est arrêté brusquement.
La duloxétine ressemble à la venlafaxine dans son efficacité et ses effets indésirables.
Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline-dopamine
Cette classe de médicaments influence favorablement les fonctions dopaminergiques et noradrénergiques, par des mécanismes qui ne sont pas clairement compris et n'affecte pas le système 5-HT.
Le bupropion est actuellement le seul médicament de cette classe à être utilisé. Il peut être intéressant chez le patient déprimé souffrant d'un trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel ou d'une dépendance à la cocaïne et pour le sevrage tabagique. Le bupropion déclenche une HTA chez un petit nombre de patients, mais n'a pas d'autres effets sur le système cardiovasculaire. Le bupropion peut provoquer des convulsions chez 0,4% des patients qui prennent des doses > 150 mg 3 fois/jour (ou > 200 mg forme retard 2 fois/jour ou > 450 mg à libération prolongée 1 fois/jour) (4); le risque est augmenté en cas de boulimie. Le bupropion n'a pas d'effets indésirables sur le plan sexuel et a peu d'interactions avec les médicaments administrés d'une façon concomitante, bien qu'il inhibe l'enzyme hépatique CYP2D6. L'agitation, qui est fréquente, est considérablement atténuée par l'utilisation de la forme retard ou à libération prolongée.
Antagoniste des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA)/agoniste des récepteurs sigma-1
Une préparation associant bupropion/dextrométhorphane offre un autre mécanisme d'action supplémentaire. En tant qu'inhibiteur puissant du CYP2D6, le bupropion contenu dans l'association sert à limiter le métabolisme du dextrométhorphane, lequel exerce des effets antidépresseurs par antagonisme des récepteurs NMDA et agonisme des récepteurs sigma-1.
Antidépresseurs hétérocycliques
Ce groupe de médicaments, autrefois l'unique traitement médicamenteux, comprend les tricycliques (amines tertiaires amitriptyline et imipramine et leurs métabolites amines secondaires nortriptyline et désipramine), les tricycliques modifiés et les antidépresseurs tétracycliques.
En aigu, ces antidépresseurs hétérocycliques augmentent principalement la biodisponibilité de la noradrénaline et en partie de la 5-HT, bloquant leur recapture dans la fente synaptique. L'utilisation à long terme désensibilise les récepteurs alpha-1-adrénergiques sur la membrane post-synaptique, une possible voie finale commune de leur activité antidépressive.
Bien qu'ils soient efficaces, ces médicaments sont à présent rarement utilisés, car le surdosage entraîne une intoxication et ils ont plus d'effets indésirables que d'autres antidépresseurs. Les effets indésirables les plus fréquents des hétérocycliques sont dus à leur effet de blocage muscarinique, de blocage histaminique, et à leur action alpha-1-adrénolytique. De nombreux hétérocycliques ont des effets anticholinergiques et sont donc inutilisables par la personne âgée et le patient qui présente une hypertrophie prostatique bénigne, un glaucome ou une constipation chronique. Tous les hétérocycliques, en particulier la maprotiline et la clomipramine, abaissent le seuil épileptogène.
Inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAOs)
Ces médicaments inhibent la désamination oxydative des 3 classes d'amines biogènes (noradrénaline, dopamine et 5-HT) et des autres phényléthamines.
Leur intérêt principal est le traitement de la dépression résistante ou atypique lorsque les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les antidépresseurs tricycliques, et parfois même l'électroconvulsivothérapie (sismothérapie) sont inefficaces.
Les IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase), des antidépresseurs commercialisés aux États-Unis (p. ex., phénelzine, tranylcypromine, isocarboxazide), sont irréversibles et non sélectifs (ils inhibent la MAO-A et la MAO-B). Un autre IMAO (sélégiline), qui n'inhibe que la MAO-B à des doses inférieures, est disponible sous forme de patch.
Les crises hypertensives peuvent se produire si les IMAO qui inhibent la MAO-A et la MAO-B sont ingérées en même temps qu'un médicament sympathomimétique ou qu'un aliment contenant de la tyramine ou de la dopamine. Cet effet est appelé "effet fromage", car le fromage bien fait a un contenu élevé en tyramine. Les IMAO sont peu utilisés par crainte de cette réaction. La posologie inférieure du patch de sélégiline est considérée comme sûre à utiliser sans restrictions alimentaires spécifiques, sauf si le dosage est plus élevé que les niveaux de départ (un patch de 6 mg). Les IMAO plus sélectifs et réversibles (p. ex., moclobémide et béfloxatone), qui inhibent les MAO-A, sont peu sujets à ces interactions mais ils ne sont pas disponibles aux États-Unis.
Pour prévenir l'HTA et les crises fébriles, les patients sous IMAO doivent éviter les médicaments sympathomimétiques (p. ex., la pseudo-éphédrine), le dextrométhorphane, la réserpine et la mépéridine, ainsi que les aliments comme la bière au malt, les vins type Chianti, le sherry, des liqueurs, les boissons fermentées, les aliments trop mûrs ou passés qui contiennent de la tyramine ou de la dopamine (p. ex., les fèves ou les haricots, les extraits de levure, les figues séchées, les raisins secs, les yaourts, le fromage, la crème fraîche, la sauce soja, le hareng mariné, le caviar, le foie, la pelure de banane et plus généralement les viandes attendries).
Les effets indésirables fréquents des IMAOs comprennent des troubles de l'érection (moins fréquents avec la tranylcypromine), l'anxiété, les nausées, les vertiges, l'insomnie, des œdèmes des extrémités et une prise de poids.
Les IMAO ne doivent pas être associés à d'autres types d'antidépresseurs et on doit laisser au moins 2 semaines (5 semaines dans le cas de la fluoxétine, qui a une demi-vie longue) entre l'utilisation des 2 classes médicamenteuses. Les IMAO utilisés avec les antidépresseurs qui affectent le système 5-HT (p. ex., les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) peuvent causer un syndrome sérotoninergique (une maladie potentiellement mortelle dans laquelle les patients peuvent présenter des modifications de l'état mental, une hyperthermie et une hyperactivité neuromusculaire et végétative).
Le patient prenant des IMAO et qui aurait besoin d'un traitement antiasthmatique, antiallergique ou d'anesthésiques locaux ou généraux, doit être traité sous le contrôle d'un psychiatre, d'un interniste, d'un dentiste ou d'un anesthésiste ayant l'expérience nécessaire en neuropsychopharmacologie.
Antidépresseur mélatonergique
L'agomélatine est un agoniste mélatoninergique (MT1/MT2) et un antagoniste du récepteur de 5-HT2C qui est pris au coucher. Elle est utilisée dans les épisodes dépressifs majeurs.
L'agomélatine a moins d'effets secondaires que la plupart des antidépresseurs (5) et ne provoque pas de sédation pendant la journée, d'insomnie, de prise de poids, ou de dysfonctionnement sexuel. Elle ne crée pas de dépendance et ne provoque pas de symptômes de sevrage. Elle peut provoquer des céphalées, des nausées, et de la diarrhée. Elle peut également augmenter les taux d'enzymes hépatiques, et ces taux doivent être mesurés avant que le traitement ne soit démarré puis tous les 6 semaines par la suite. Elle est contre-indiquée chez les patients présentant un dysfonctionnement hépatique.
Kétamine et eskétamine
La kétamine et l'eskétamine (l'énantiomère S de la kétamine) sont des antagonistes des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA). Les récepteurs NMDA sont un sous-type de récepteurs du glutamate (6). Ces 2 agents se sont avérés être des traitements efficaces chez les patients souffrant de dépression unipolaire résistante.
Le mécanisme d'action présumé de la kétamine subanesthésique est censé commencer par le blocage du récepteur de l'acide N-méthyl-D-aspartique (NMDA) qui désinhibe la libération de glutamate. Ceci, à son tour, augmente la synthèse du "brain-derived neurotrophic factor (BDNF)" et par l'activation des récepteurs "mammalian target of rapamycine" (mTOR) et de l'acide alpha-amino-3-hydroxy-5-méthyl-4-isoxazoléproprionique (AMPA), induit une augmentation rapide de la densité des épines dendritiques dans les cellules pyramidales corticales spécifiquement affectées par le stress chronique et l'hypercortisolémie.
Pour le traitement de la dépression, la kétamine est généralement administrée par voie intraveineuse, mais elle peut également être administrée par voie orale ou intranasale. L'utilisation de la kétamine pour le traitement de la dépression n'est pas approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis. La kétamine est également utilisée cliniquement comme anesthésique. Elle est aussi parfois utilisée comme drogue (6).
Une perfusion unique de kétamine (les doses étudiées allaient de 0,1 à 1,0 mg/kg) entraîne une rémission des symptômes dépressifs et réduit ces symptômes dans les 4 h, avec un pic d'effet vers 24 h (7, 8). L'effet thérapeutique d'une dose unique se dissipe généralement en 1 à 2 semaines. Des administrations répétées sur plusieurs semaines prolongent la durée de l'amélioration, mais les taux de rechute sont élevés au cours des mois suivants (9). Les cliniciens qui administrent la kétamine adaptent souvent l'intervalle entre les traitements, et certains patients peuvent maintenir l'amélioration grâce à des traitements mensuels.
La plupart des effets indésirables de la kétamine intraveineuse sont limités à une période de 1 à 2 h suivant l'administration et peuvent inclure des nausées, des vertiges, des maux de tête, une dissociation, une anxiété, des augmentations de la pression artérielle et des augmentations de la fréquence cardiaque (10). Étant donné que la kétamine présente un potentiel d'abus bien connu, l'administration doit être effectuée dans un cadre clinique. Le patient doit être surveillé à la clinique pendant 2 heures après l'administration et être avisé de ne pas conduire jusqu'au lendemain. Une hypertension artérielle aiguë peut nécessiter une intervention.
L'eskétamine est approuvée par la FDA pour le traitement de la dépression résistante et du trouble dépressif majeur accompagné d'idées suicidaires. Elle est administrée par voie intranasale 2 fois/semaine pendant 4 semaines; la poursuite de l'administration dépend de l'évaluation clinique.
L'eskétamine s'est avérée efficace dans le traitement de la dépression résistante et a été étudiée en association avec un antidépresseur oral ou en monothérapie (11, 12). Les effets indésirables se manifestent généralement dans les 2 h suivant l'administration et comprennent des nausées, des sensations vertigineuses, des céphalées et une dissociation (13).
Références sur les classes de médicaments antidépresseurs
1. Montejo AL, Calama J, Rico-Villademoros F, et al. A Real-World Study on Antidepressant-Associated Sexual Dysfunction in 2144 Outpatients: The SALSEX I Study. Arch Sex Behav. 2019;48(3):923-933. doi:10.1007/s10508-018-1365-6
2. Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA, Rico-Villademoros F. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. Spanish Working Group for the Study of Psychotropic-Related Sexual Dysfunction. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 3:10-21.
3. Gosmann NP, Costa MA, Jaeger MB, et al. Incidence of adverse events and comparative tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors, and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors for the treatment of anxiety, obsessive-compulsive, and stress disorders: a systematic review and network meta-analysis. Psychol Med. 2023;53(9):3783-3792. doi:10.1017/S0033291723001630
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5. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018;391(10128):1357-1366. doi:10.1016/S0140-6736(17)32802-7
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13. SPARVATO. Package insert. Janssen Pharmaceuticals; 2019.
Antidépresseurs et risque de suicide
Les patients souffrant de dépression et d'autres troubles psychiatriques présentent un risque important de suicide et doivent être attentivement surveillés (comportements et idées suicidaires). Le risque de suicide est augmenté dans les premiers temps du traitement de la dépression, si le ralentissement psychomoteur et l'indécision sont améliorés, mais que l'humeur dépressive ne s'est que partiellement améliorée. Lorsque les antidépresseurs sont commencés ou lorsque les doses sont augmentées, certains patients peuvent ressentir une agitation, de l'anxiété et une aggravation de l'humeur dépressive, ce qui peut augmenter la probabilité de pensées suicidaires et même, dans de rares cas, de comportements suicidaires.
Plusieurs études suggèrent une association faible entre le début des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et d'autres antidépresseurs et un risque accru de pensées suicidaires (et, rarement, de tentatives) chez les enfants, les adolescents et les adultes de moins de 25 ans, bien que toutes les études n'aient pas rapporté cet effet (1–4) (voir aussi Comportement suicidaire et Traitement des troubles dépressifs chez les enfants et adolescents).
Des avertissements de santé publique de la Food and Drug Administration américaine sur l'association possible entre l'utilisation des antidépresseurs et les pensées et tentatives suicidaires chez l'enfant, l'adolescent et le jeune adulte ont initialement conduit à une réduction significative (> 30%) des prescriptions d'antidépresseurs pour ces populations aux États-Unis. Par la suite, les taux de suicide chez les jeunes ont augmenté (5–7). Ainsi, en dissuadant d'administrer un traitement médicamenteux pour la dépression, ces avertissements peuvent avoir donné lieu temporairement à plus de décès par suicide.
Traiter efficacement la dépression par des médicaments et/ou une forme de psychothérapie est considéré comme un moyen efficace de réduire globalement le risque de suicide.
En tenant compte à la fois de l'importance d'un traitement efficace de la dépression et des risques potentiels, la meilleure approche est d'encourager un traitement approprié administré avec des précautions appropriées, telles que (8):
Permettre des consultations et des contrôles plus fréquentes au début du traitement
Avertir clairement les patients, les membres de la famille et d'autres personnes importantes d'être vigilants face à des symptômes tels que l'agitation, l'insomnie ou les idées suicidaires.
Informer les patients, les membres de la famille et d'autres personnes importantes afin qu'ils appellent immédiatement le médecin prescripteur ou recherchent des soins ailleurs si les symptômes persistent ou si des idées suicidaires surviennent
Prescrire des antidépresseurs qui ne sont pas mortels en cas de surdosage
Distribuer des antidépresseurs en quantités sublétales
Lorsque les patients ont été identifiés par leur clinicien comme ayant un risque de suicide, la meilleure pratique est de dispenser de plus petites quantités de médicaments pour éviter l'utilisation potentielle de médicaments dans une tentative de suicide. Bien que la plupart des médicaments aient un index thérapeutique suffisamment élevé pour que les surdoses tendent à ne pas être létales, quelques médicaments sélectionnés ont un index thérapeutique étroit; par conséquent, dispenser de plus petites quantités de médicaments est considéré comme la meilleure pratique pour tout médicament prescrit à un patient à risque plus élevé. De plus, les cliniciens envisagent non seulement les risques des médicaments, mais aussi le risque de ne pas optimiser la prise en charge de la maladie psychiatrique primaire avec des médicaments ou une thérapie, et l'impact négatif potentiel sur le risque de suicide lorsque le traitement n'est pas entièrement optimisé.
Références sur les antidépresseurs et le risque de suicide
1. Eugene AR. Country-specific psychopharmacological risk of reporting suicidality comparing 38 antidepressants and lithium from the FDA Adverse Event Reporting System, 2017-2023. Front Psychiatry. 2024;15:1442490. Published 2024 Nov 1. doi:10.3389/fpsyt.2024.1442490
2. Björkenstam C, Möller J, Ringbäck G, Salmi P, Hallqvist J, Ljung R. An association between initiation of selective serotonin reuptake inhibitors and suicide - a nationwide register-based case-crossover study. PLoS One. 2013;8(9):e73973. Published 2013 Sep 9. doi:10.1371/journal.pone.0073973
3. Cheung K, Aarts N, Noordam R, et al. Antidepressant use and the risk of suicide: a population-based cohort study. J Affect Disord. 2015;174:479-484. doi:10.1016/j.jad.2014.12.032
4. Dragioti E, Solmi M, Favaro A, et al. Association of Antidepressant Use With Adverse Health Outcomes: A Systematic Umbrella Review [published correction appears in JAMA Psychiatry. 2021 May 1;78(5):569. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2021.0314.]. JAMA Psychiatry. 2019;76(12):1241-1255. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.2859
5. Lu CY, Zhang F, Lakoma MD, et al. Changes in antidepressant use by young people and suicidal behavior after FDA warnings and media coverage: quasi-experimental study. BMJ. 2014;348:g3596. Published 2014 Jun 18. doi:10.1136/bmj.g3596
6. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al. Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry. 2007;164(9):1356-1363. doi:10.1176/appi.ajp.2007.07030454
7. National Library of Medicine. DailyMed. Label: PROZAC- fluoxetine hydrochloride capsule. Accessed October 2, 2025.
8. Zisook S, Domingues I, Compton J. Pharmacologic Approaches to Suicide Prevention. Focus (Am Psychiatr Publ). 2023;21(2):137-144. doi:10.1176/appi.focus.20220076
