Revue générale de la dénutrition

Les nourrissons et les enfants sont particulièrement sensibles à la dénutrition du fait de leurs besoins élevés en énergie et en nutriments essentiels. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), en 2020, on estimait que 149 millions d'enfants de > 5 ans avaient un retard de croissance (trop petite taille pour l'âge) et 45 millions étaient atrophiques (trop maigre pour la taille [1]). La mortalité des enfants de < 5 ans est la probabilité qu'un nouveau-né meure avant d'atteindre l'âge de 5 ans et est exprimée en décès pour 1000 naissances vivantes. Dans le monde, ce taux a diminué de 59%: de 93/1000 décès par naissance vivante en 1990 à 38% en 2021 (2). Malgré ces progrès, abaisser la mortalité des enfants de < 5 ans reste un problème majeur de santé publique.

La vitamine K ne traversant pas le placenta, les nouveau-nés peuvent en être déficients, on leur administre donc une injection de vitamine K dans la 1ère heure suivant la naissance afin de prévenir la maladie hémorragique du nouveau-né, un trouble potentiellement mortel. De la vitamine D est administrée en supplément aux enfants nourris au lait maternel, lequel est généralement pauvre en vitamine D; ils peuvent développer une carence en vitamine B12 si la mère est végétalienne.

Les nourrissons et les enfants mal nourris sont à risque de malnutrition protéino-énergétique (précédemment dénommée malnutrition protéinocalorique) et de carences en fer, folates (acide folique), vitamine A et C, cuivre et zinc.

Pendant l'adolescence, les besoins nutritionnels augmentent du fait de l'accélération de la vitesse de croissance. L'anorexie mentale peut toucher les jeunes adolescentes, en particulier.

Les besoins nutritionnels augmentent pendant la grossesse (pour répondre aux besoins métaboliques de la grossesse et de la croissance fœtale) et l'allaitement maternels. Des comportements alimentaires aberrants, dont le pica (consommation de substances de nature non alimentaire, telles que l'argile et le charbon), peuvent survenir pendant la grossesse. L'anémie par carence martiale est fréquente comme l'est l'anémie par déficit en folates, particulièrement chez les femmes sous contraception orale. La carence en vitamine D est fréquente en fin de grossesse, prédisposant l'enfant à une diminution de sa masse osseuse. Chez les femmes enceintes ou qui allaitent, les médecins peuvent devoir recommander des régimes ou des compléments alimentaires, en particulier si l'état nutritionnel est dégradé.

Les personnes âgées sont à risque élevé de dénutrition car leurs besoins nutritionnels augmentent mais les besoins énergétiques diminuent. Cette disparité nécessite la consommation d'aliments riches en nutriments.

Avec le vieillissement, même en l'absence de toute maladie ou carence alimentaire, on observe une sarcopénie (diminution progressive de la masse maigre), qui débute après 40 ans et aboutit à une perte de muscle d'environ 10 kg chez l'homme et de 5 kg chez la femme. La dénutrition contribue à la sarcopénie, et celle-ci est responsable de nombre des complications de la dénutrition (p. ex., balance azotée diminuée, sensibilité accrue aux infections).

Les causes de sarcopénie aiguë sont les suivantes:

• Diminution de l'activité physique

• Diminution de l'apport alimentaire

• Augmentation des taux de cytokines (en particulier de l'interleukine-6)

• Diminution du taux d'hormone de croissance et de facteur de croissance (insulin-like-growth factor-3)

• Chez l'homme, une diminution des taux d'androgènes

Avec le vieillissement, le métabolisme de base diminue (principalement du fait de la diminution de la masse maigre), comme le poids, la taille et la masse osseuse; de l'âge d'environ 40 à 65 ans, la masse grasse moyenne (en pourcentage du poids corporel) augmente à environ 30% (à partir de 20%) chez l'homme et 40% (à partir de 27%) chez la femme.

De 20 à 80 ans, l'apport alimentaire diminue, en particulier chez l'homme.

L'anorexie due au vieillissement a de nombreuses causes, dont

• La réduction de la relaxation réceptive du fundus de l'estomac

• L'augmentation de la libération et de l'activité de la cholécystokinine (qui produit le rassasiement)

• L'augmentation de leptine (une hormone anorexigène produite par les cellules adipeuses)

• L'altération du goût et de l'odorat, qui peuvent diminuer le plaisir de manger mais ne réduisent que légèrement l'apport alimentaire

• Dépression (une cause fréquente)

• Solitude

• Incapacité à faire les magasins ou à préparer des repas

• Démence

• Certaines maladies chroniques

• Prise de certains médicaments

Parfois, une anorexie mentale (parfois appelée anorexie tardive chez la personne âgée), une paranoïa ou un état maniaque perturbent l'alimentation. Les problèmes dentaires limitent la capacité à mastiquer et donc à digérer les aliments. Les troubles de la déglutition (p. ex., du fait d'accidents vasculaires cérébraux, d'autres pathologies neurologiques, de candidoses œsophagiennes ou de xérostomie) sont fréquents. La pauvreté ou les handicaps fonctionnels limitent l'accès aux aliments.

Les patients âgés institutionnalisés sont particulièrement à risque de dénutrition protéino-énergétique. Elles sont souvent confuses et peuvent ne pas être en mesure d'exprimer leur faim ou leurs préférences alimentaires. Elles peuvent être dans l'incapacité physique de se nourrir. La mastication ou la déglutition sont parfois très lentes, ce qui rend difficile à d'autres personnes de les alimenter suffisamment.

Chez les sujets âgés, en particulier en institution, un apport insuffisant et souvent une baisse de l'absorption ou de la synthèse de la vitamine D, une augmentation des besoins en cette vitamine et une exposition insuffisante au soleil contribuent au déficit en vitamine D et à l'ostéomalacie.

Le diabète, certaines pathologies chroniques affectant le tube digestif, des résections intestinales ou d'autres interventions chirurgicales sur le tube digestif tendent à diminuer l'absorption des vitamines liposolubles, de la vitamine B12, du calcium et du fer. L'entéropathie au gluten, l'insuffisance pancréatique ou d'autres pathologies peuvent induire une malabsorption. La baisse de l'absorption peut contribuer à une carence martiale et à l'ostéoporose.

Les troubles hépatiques perturbent le stockage des vitamines A et B12 ainsi que le métabolisme des protéines et des sources énergétiques. L'insuffisance rénale prédispose aux carences en protéines, en fer et en vitamine D.

L'anorexie amène certains patients souffrant de cancer ou de dépression et nombre de patients souffrant du SIDA à consommer des quantités insuffisantes de nourriture.

Les infections, les traumatismes, l'hyperthyroïdie, les brûlures étendues et la fièvre prolongée augmentent les besoins métaboliques. Toute condition qui augmente les cytokines peut être accompagnée d'une perte musculaire, d'une lipolyse, d'un taux d'albumine abaissé, et d'une anorexie.

Une carence en fer peut survenir chez des ovo-lacto-végétariens (bien qu'un tel régime soit compatible avec une bonne santé). Les végétaliens peuvent développer une carence en vitamine B12 à moins de consommer des extraits de levure ou des aliments fermentés de type asiatique. Leur apport en calcium, fer, zinc tend à être faible.

Certains régimes excentriques provoquent des carences en vitamines, minéraux et protéines; des troubles cardiaques, rénaux et métaboliques; et parfois la mort. Une alimentation très pauvre en calories (< 400 kcal/jour) ne peut maintenir durablement une bonne santé.

Une alimentation composée uniquement de fruits n'est pas recommandée car elle est déficitaire en protéines, en sodium et en de nombreux micronutriments.

De nombreux médicaments (p. ex., coupe-faim, digoxine, agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 [GLP-1]) diminuent l'appétit; d'autres altèrent l'absorption ou le métabolisme des nutriments. Certains médicaments et d'autres substances (p. ex., les stimulants) ont des effets cataboliques. Certains médicaments peuvent diminuer l'absorption de nombreux nutriments; p. ex., les anticonvulsivants peuvent altérer l'absorption des vitamines.

Les patients alcooliques ou toxicomanes qui présentent des troubles nutritionnels peuvent négliger leurs besoins nutritionnels. L'absorption et le métabolisme des nutriments peuvent également être altérés. Les toxicomanes IV souffrent habituellement de dénutrition, comme les alcooliques qui consomment ≥ 1 litre de liqueurs fortes/jour. L'alcoolisme peut entraîner des carences en magnésium, zinc et en certaines vitamines, dont la thiamine.

1. 1. World Health Organization (WHO): Infant and young child feeding, 2021. Consulté le 20 septembre, 2023.

2. 2. Unicef: Under-Five Mortality, 2023. Consulté le 20 septembre, 2023.

L'anamnèse doit comprendre des questions sur

• Apport alimentaire: voir Mini Nutritional Assessment (MNA), un outil de dépistage et d'évaluation nutritionnel qui peut identifier les patients âgés de ≥ 65 ans dénutris ou à risque de dénutrition (2)

• Maladie chronique: voir le Global Diet Quality Score (GDQS), un moyen rapide d'évaluer le risque de dénutrition chez les personnes souffrant de troubles chroniques (3)

• Variations récentes du poids

• Facteurs de risque de dénutrition, dont la prise de médicaments/drogues et d'alcool

Une perte involontaire de ≥ 10% du poids corporel habituel pendant 3 mois est un indicateur très probable de dénutrition. L'anamnèse sociale doit comprendre des questions sur la sécurité alimentaire et la capacité du patient à faire ses courses et à cuisiner.

La revue des systèmes doit se concentrer sur les symptômes de déficits nutritionnels (voir tableau Symptomatologie des carences nutritionnelles). Par exemple, une diminution de la vision nocturne peut indiquer une carence en vitamine A.

L'examen clinique doit comprendre

• Mesure de la taille et du poids

• Inspection de la répartition de la masse graisseuse

• Mesures anthropométriques de la masse corporelle maigre

L'indice de masse corporelle (IMC = poids[kg]/taille[m]²) ajuste le poids en fonction de la taille. Lorsque le poids est < 80% de ce qui est attendu en fonction de la taille ou si l'indice de masse corporelle (IMC) est ≤ 18, une dénutrition doit être suspectée. Bien que ces éléments soient utiles au diagnostic de dénutrition et aient une bonne sensibilité, ils ne sont pas spécifiques.

La surface musculaire médiobrachiale permet d'estimer la masse maigre. Cette masse est déduite de l'épaisseur du pli cutané tricipital et de la circonférence du bras au même niveau. Tous deux sont mesurés au même endroit, sur le bras droit en position détendue. La circonférence musculaire médiobrachiale moyenne est d'environ 34,1 cm chez l'homme et de 31,9 cm chez la femme (4). La formule pour calculer la surface musculaire médiobrachiale moyenne en cm² est comme suit:

Cette formule corrige l'aire du bras en fonction de la graisse et de l'os. Les valeurs moyennes de la surface musculaire médiobrachiale moyenne sont de 54 ± 11 cm² chez l'homme et de 30 ± 7 cm² chez la femme. Une valeur < 75% de cette norme (en fonction de l'âge) indique une déplétion de la masse maigre (voir tableau Surface musculaire médiobrachiale moyenne chez l'adulte). Cette mesure peut être affectée par une activité physique, des facteurs génétiques et la fonte musculaire liée à l'âge.

L'examen clinique doit se concentrer sur les signes spécifiques de carences nutritionnelles. Les signes de la malnutrition protéino-énergétique (p. ex., œdèmes, fonte musculaire, altérations cutanées) doivent être recherchés. L'examen doit également se concentrer sur les signes d'affections qui pourraient prédisposer à des déficits nutritionnels, tels que des problèmes dentaires. L'état mental doit être évalué, car la dépression et les déficits cognitifs peuvent entraîner une perte de poids.

Les outils d'évaluation suivants peuvent être utiles:

• L'Évaluation Globale Subjective largement utilisée (Subjective Global Assessment, SGA) utilise les informations sur les antécédents du patient (p. ex., perte de poids, changements dans les apports, symptômes digestifs), les résultats de l'examen clinique (p. ex., fonte des muscles et de la graisse sous-cutanée, œdèmes, ascite) et le jugement du médecin sur l'état nutritionnel du patient.

• The Mini Nutritional Assessment (MNA®) has been validated and is widely used, especially in older patients. Le Mini Nutritional Assessment (MNA®) se compose de 18 questions notées qui sont divisées en quatre sections: les mesures anthropométriques, l'évaluation complète, l'histoire alimentaire et le stress métabolique. Le score total possible est de 30; des scores ≥ 24 indiquent un état nutritionnel normal, des scores entre 17 et 23,5 indiquent un risque de dénutrition et des scores < 17 points indiquent une dénutrition (5, 6, 7). La MNA Short Form (MNA-SF) (MNA-Short Form) ne comprend que six éléments et est donc plus rapide et plus facile à utiliser. Un score ≤ 11 points (sur un total de 14) indique un risque de dénutrition. Dans de tels cas, un Mini Nutritional Assessment complet doit être effectué (8).

• Le questionnaire d'évaluation nutritionnelle simplifiée (QENS [Simplified Nutrition Assessment Questionnaire]), une méthode simple validée de prédiction de la perte de poids à venir, peut être utilisée.

Questionnaire d'évaluation nutritionnelle simplifiée (QENS)

L'étendue des examens complémentaires utiles est incertaine et dépend de l'état du patient. Si la cause est évidente et corrigible (p. ex., une situation de survie dans un environnement sauvage), les examens complémentaires seront probablement de peu d'utilité. D'autres patients peuvent demander une évaluation plus détaillée.

La mesure de l'albumine sérique est l'examen de laboratoire le plus souvent pratiqué. Une diminution de l'albumine et autres protéines (p. ex., préalbumine [transthyrétine], transferrine, retinol-binding protein) peut être le signe d'une carence en protéines ou d'une malnutrition protéino-énergétique. À mesure que la sous-alimentation progresse, l'albumine diminue lentement; la préalbumine, la transferrine et la retinol-binding protein diminuent rapidement. La mesure de l'albumine ne coûte pas cher et prédit la morbidité et la mortalité de manière plus fiable que la mesure des autres protéines. Cependant, la corrélation de l'albumine avec la morbidité et la mortalité peut être due à des facteurs non nutritionnels aussi bien que nutritionnels. L'inflammation produit des cytokines qui entraînent l'extravasation de l'albumine et d'autres marqueurs protéiques nutritionnels, diminuant ainsi leur concentration plasmatique. La préalbumine, la transferrine et la retinol-binding protein diminuent plus rapidement que l'albumine pendant le jeûne, leurs mesures sont parfois utilisées afin de diagnostiquer ou d'évaluer la gravité d'une carence d'apport récente. Cependant, savoir si elles sont plus sensibles ou spécifiques que l'albumine n'est toujours pas clair.

Le nombre total de lymphocytes, qui diminue souvent à mesure que la dénutrition progresse, peut être évalué. La dénutrition entraîne une baisse marquée des lymphocytes T CD4+, ce nombre peut ne pas être utile dans le SIDA.

La créatinine urinaire est liée à la masse musculaire. L'excrétion urinaire de créatinine sur une période de 24 heures peut être utilisée pour calculer l'index de masse musculaire (ou index créatininurie/taille, creatinine height index, CHI [%]), qui est un reflet de la masse musculaire maigre. L'index de masse musculaire est calculé comme suit: (créatinine urinaire de 24 heures x 100)/excrétion idéale de créatinine pour la taille (d'après les tableaux standards). L'index de masse musculaire indique l'importance de la déplétion musculaire comme suit: > 30% est sévère, 15 à 30% modéré et 5 à 15% modéré (9).

Des tests cutanés utilisant des antigènes peuvent détecter une altération de l'immunité à médiation cellulaire dans la malnutrition protéino-énergétique et certains autres troubles de la dénutrition.

D'autres examens de laboratoire, tels que la mesure de taux de vitamines et de minéraux, sont utilisés de façon sélective dans le diagnostic des carences spécifiques.

1. 1. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al: GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 38 (1):1–9, 2019. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002

2. 2. Guigoz Y, Vellas B: Nutritional assessment in older adults: MNA® 25 years of a screening tool and a reference standard for care and research; What next? J Nutr Health Aging 25 (4):528–583, 2021. doi: 10.1007/s12603-021-1601-y

3. 3. Bromage S, Batis C, Bhupathiraju SN, et al: Development and validation of a novel food-based Global Diet Quality Score (GDQS). J Nutr 151 (12 Suppl 2):75S–92S, 2021. doi: 10.1093/jn/nxab244

4. 4. Fryar CD, Gu Q, Ogden CL, Flegal KM: Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2011–2014. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3 (39), 2016.

5. 5. Laporte M, Keller HH, Payette H. et al: Validity and reliability of the new Canadian Nutrition Screening Tool in the ‘real-world’ hospital setting. Eur J Clin Nutr 69 (5):558–564, 2015. doi: 10.1038/ejcn.2014.270 Epub 2014 Dec 17.

6. 6. Kaiser MJ, Bauer JM, Rämsch C, et al: Frequency of malnutrition in older adults: A multinational perspective using the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc 58 (9):1734–1738, 2010. doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.03016.x

7. 7. Guigoz Y: The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature—What does it tell us? J Nutr Health Aging 10 (6):466–485; discussion 485–487, 2006.

8. 8. Soysal P, Veronese N, Arik F, et al: Mini Nutritional Assessment Scale-Short Form can be useful for frailty screening in older adults. Clin Interv Aging 14:693–699, 2019. doi: 10.2147/CIA.S196770 eCollection 2019.

9. 9. Hamada Y: Objective data assessment (ODA) methods as nutritional assessment tools. J Med Invest 62 (3–4):119–122, 2015. doi: 10.2152/jmi.62.119