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Myocardite

Par

Brian D. Hoit

, MD, Case Western Reserve University School of Medicine

Dernière révision totale nov. 2020| Dernière modification du contenu nov. 2020
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La

myocardite est une inflammation du myocarde avec nécrose des myocytes cardiaques. La myocardite peut être causée par de nombreux troubles (p. ex., infection, cardiotoxines, médicaments et troubles systémiques comme la sarcoïdose), mais elle est souvent idiopathique. Les symptômes sont variables et comprennent de la dyspnée, de la fatigue, des douleurs thoraciques, des syncopes et la mort subite. Le diagnostic repose sur les symptômes et les signes ECG anormaux, des biomarqueurs cardiaques et l'imagerie cardiaque en l'absence de facteurs de risque cardiovasculaires. La biopsie endomyocardique confirme le diagnostic clinique de myocardite. Le traitement dépend de la cause, mais les mesures générales comprennent des médicaments pour traiter l'insuffisance cardiaque et les arythmies et rarement la chirurgie (p. ex., pompe à ballonnet intra-aortique, dispositif d'assistance ventriculaire gauche, transplantation). L'immunosuppression est utile dans certains types de myocardite (p. ex., myocardite d'hypersensibilité, myocardite à cellules géantes, myocardite de la sarcoïdose)
.

Physiopathologie de la myocardite

La myocardite est une inflammation du myocarde avec nécrose des cellules myocytaires cardiaques. Une myocardite prouvée par biopsie montre typiquement un infiltrat inflammatoire du myocarde avec des lymphocytes, des neutrophiles, des éosinophiles, des cellules géantes, des granulomes ou un mélange.

La physiopathologie de la myocardite reste un sujet de recherche. Les mécanismes potentiels qui entraînent une lésion myocardique comprennent

  • Lésion directe des cardiomyocytes causée par un agent infectieux ou un autre agent cardiotoxique

  • Lésion myocardique causée par une réaction auto-immune à un agent infectieux ou à un autre agent cardiotoxique

L'inflammation myocardique peut être diffuse ou focale. L'inflammation peut s'étendre au péricarde causant ainsi une myopéricardite. L'étendue de l'atteinte myocardique et de l'extension dans le péricarde adjacent peut déterminer le type de symptômes. Une atteinte diffuse peut entraîner une insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage Insuffisance cardiaque , des arythmies Revue générale des troubles du rythme Le cœur normal bat de manière régulière, coordonnée parce que les impulsions électriques générées et transmises par des myocytes aux caractéristiques électriques particulières déclenchent une... en apprendre davantage Revue générale des troubles du rythme et parfois une mort subite cardiaque Arrêt cardiaque L'arrêt cardiaque correspond à l'arrêt de l'activité mécanique cardiaque qui provoque l'arrêt de la circulation du sang. L'arrêt cardiaque arrête la circulation du sang vers les organes vitaux... en apprendre davantage . L'atteinte focale est moins susceptible de provoquer une insuffisance cardiaque, mais peut entraîner des arythmies et une mort cardiaque subite. L'atteinte du péricarde entraîne des douleurs thoraciques et d'autres symptômes typiques de la péricardite Symptomatologie La péricardite est une inflammation du péricarde et comprend souvent un épanchement liquidien. La péricardite peut être provoquée par de nombreux troubles (p. ex., infection, infarctus du myocarde... en apprendre davantage Symptomatologie . Certains patients sont asymptomatiques que l'atteinte myocardique soit focale ou diffuse.

Étiologie de la myocardite

La myocardite peut résulter de causes infectieuses ou non infectieuses. De nombreux cas sont idiopathiques (voir tableau Causes de myocardite Causes de myocardite Causes de myocardite ).

La péricardite infectieuse est le plus souvent d'origine virale aux États-Unis et dans les autres pays développés. Les causes virales les plus fréquentes aux États-Unis sont le parvovirus B19 et l' herpes virus humain 6 Revue générale des infections à virus herpétiques Huit Virus herpétiques (herpes virus) différents infectent l'homme ( Virus herpétiques (herpes virus) qui infectent l'homme). Après l'infection initiale, tous les Virus herpétiques (herpes virus)... en apprendre davantage . Dans les pays en développement, la myocardite infectieuse est le plus souvent associée à la cardite rhumatismale Cœur Le rhumatisme articulaire aigu est une complication inflammatoire aiguë, non suppurée, d'une infection pharyngée à streptocoque du groupe A, caractérisée par... en apprendre davantage Cœur , à la maladie de Chagas Maladie de Chagas La maladie de Chagas est une infection par Trypanosoma cruzi, transmise par des piqûres d'insecte Triatominae ou, moins fréquemment, par l'ingestion de jus de canne à sucre ou d'aliments... en apprendre davantage Maladie de Chagas , ou au sida Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est due à 1 de 2 rétrovirus similaires (VIH-1 et VIH-2) qui détruisent les lymphocytes CD4+ et perturbent le fonctionnement de l'immunité... en apprendre davantage Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) . Une lésion directe du myocarde due à une infection par le SARS-CoV-2 COVID-19 Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année 2019 à Wuhan... en apprendre davantage , avec des symptômes allant d'une légère gêne thoracique à une myocardite fulminante, peut survenir dans les cas de COVID-19.

Les causes non infectieuses comprennent les cardiotoxines, certains médicaments et certains troubles systémiques. La myocardite causée par les médicaments est appelée myocardite d'hypersensibilité.

Tableau

Myocardite à cellules géantes

La myocardite à cellules géantes est une forme rare de myocardite à évolution fulminante. L'étiologie est incertaine, mais pourrait être comprendre un mécanisme auto-immun. La biopsie met en évidence des cellules géantes multinucléées caractéristiques. Les patients qui ont une myocardite à cellules géantes ont à la présentation un choc cardiogénique et souvent des arythmies ventriculaires intraitables ou un bloc cardiaque complet. La myocardite à cellules géantes a un mauvais pronostic, il est important de l'exclure chez un patient en bonne santé présentant une insuffisance cardiaque fulminante ou une arythmie réfractaire, car une thérapie immunosuppressive peut améliorer la survie.

Symptomatologie de la myocardite

Les symptômes d'insuffisance cardiaque peuvent comprendre une fatigue, une dyspnée et des œdèmes. Les patients peuvent avoir des signes de surcharge liquidienne avec des râles crépitants fins, des pulsations veineuses jugulaires élevées et des œdèmes. L'examen cardiaque peut être évocateur par la présence d'un troisième (B3) ou un quatrième (B4) bruit cardiaque. Des souffles systoliques de régurgitation mitrale Insuffisance mitrale L'insuffisance mitrale est due à l'absence d'étanchéité des valvules, entraînant une régurgitation du ventricule gauche dans l'oreillette gauche pendant la systole ventriculaire. L'insuffisance... en apprendre davantage et de régurgitation tricuspide Insuffisance tricuspidienne L'insuffisance tricuspidienne est la perte d'étanchéité de la valvule tricuspide entraînant un reflux sanguin du ventricule droit vers l'oreillette droite pendant la systole. La cause la plus... en apprendre davantage peuvent être présents chez les patients présentant une augmentation de volume ventriculaire.

Lorsque les patients ont une inflammation péricardique concomitante, ils peuvent présenter une douleur thoracique typique de la péricardite. Douleur précordiale ou rétrosternale sourde ou vive, qui peut irradier dans le cou, le long du trapèze (en particulier du côté gauche) ou vers les épaules. L'intensité de la douleur est variable, de légère à sévère. Contrairement à la douleur thoracique d'origine ischémique, celle de la péricardite est habituellement aggravée par les mouvements du thorax, la toux, la respiration et la déglutition; elle peut être soulagée par la position assise et penchés en avant. Un frottement péricardique peut être entendu à l'auscultation chez les patients présentant un épanchement péricardique.

Certains signes cliniques peuvent indiquer une cause spécifique de myocardite. La myocardite infectieuse peut être précédée de symptômes tels que fièvre, myalgies et d'autres symptômes selon l'agent pathogène exact. La myocardite liée à un médicament ou à une hypersensibilité peut être accompagnée d'une éruption cutanée. Les ganglions lymphatiques augmentés de volume peuvent être révélateurs de la sarcoïdose en tant qu'étiologie sous-jacente. L'insuffisance cardiaque fulminante et les arythmies peuvent indiquer une myocardite à cellules géantes.

La myocardite peut être aiguë, subaiguë ou chronique. Il n'y a pas de calendrier déterminé pour chaque phase. La phase aiguë dure quelques jours alors que la phase subaiguë dure des semaines ou des mois. Si la myocardite ne disparaît pas après quelques mois, elle est appelée myocardite chronique. Dans certains cas, la myocardite peut entraîner une cardiomyopathie dilatée Cardiomyopathie dilatée Une cardiomyopathie dilatée est une dysfonction myocardique produisant une insuffisance cardiaque, dans laquelle prédominent une dilatation et une dysfonction systolique ventriculaire. Les symptômes... en apprendre davantage Cardiomyopathie dilatée .

Diagnostic de myocardite

  • Électrocardiographie (ECG) et enzymes cardiaques

  • Imagerie cardiaque

  • Parfois, biopsie endomyocardique

  • Tests pour identifier une cause

Une myocardite doit être suspectée chez des patients en bonne santé, sans facteurs de risque cardiaques, présentant des symptômes d'insuffisance cardiaque ou d'arythmie. L'ECG, les enzymes cardiaques et l'imagerie cardiaque ne sont pas spécifiques de la myocardite mais peuvent être diagnostiques dans un tableau clinique approprié.

L'ECG peut être normal ou anormal au cours des myocardites. Les anomalies du segment ST sont fréquentes et peuvent simuler une ischémie myocardique. La surélévation du segment ST est parfois visible, mais les signes les plus fréquents sont les modifications non spécifiques de l'onde ST-T. Les patients peuvent présenter des retards de conduction et des arythmies auriculaires ou ventriculaires, dont une tachycardie sinusale, une tachycardie ventriculaire Tachycardie ventriculaire (TV) La tachycardie ventriculaire correspond par définition au minimum à ≥ 3 extrasystoles consécutives à une fréquence ≥ 120 battements/minute. Les symptômes dépendent de la durée de la tachycardie... en apprendre davantage , et une fibrillation ventriculaire Fibrillation ventriculaire La fibrillation ventriculaire est une arythmie ventriculaire totalement anarchique sans contraction cardiaque efficace. Elle entraîne rapidement une perte de connaissance et le décès du patient... en apprendre davantage Fibrillation ventriculaire .

Les enzymes cardiaques peuvent être anormales dans les myocardites aiguës. La troponine cardiaque et la CK-MB (creatine kinase muscle band isoenzyme) (isoenzyme bande de créatine kinase musculaire) peuvent toutes deux être élevées en raison de la nécrose des myocytes cardiaques.

L'imagerie cardiaque peut être anormale en cas de myocardite. L'échocardiogramme peut être normal en cas de myocardite précoce ou légère. Des anomalies segmentaires du mouvement pariétal (simulant une ischémie myocardique) peuvent être observées. La dilatation ventriculaire gauche et la dysfonction systolique peuvent également être vues comme une cardiomyopathie dilatée. Les paramètres de relaxation diastolique sont souvent anormaux en échocardiographie. L'IRM cardiaque devient de plus en plus importante dans le diagnostic de la myocardite. L'IRM cardiaque en cas de myocardite peut montrer un profil caractéristique de rehaussement tardif du gadolinium au niveau des parois sous-épicardiques et médio-myocardiques (contrairement à l'ischémie où le rehaussement tardif du gadolinium est généralement sous-endocardique avec extension aux parois médio-myocardiques et épicardiques). Les autres caractéristiques diagnostiques de la myocardite à l'IRM cardiaque sont la présence d'un œdème myocardique et d'une hyperémie myocardique par rapport au muscle squelettique.

La biopsie endomyocardique montrant l'infiltrat inflammatoire du myocarde avec la nécrose des myocytes adjacents est la technique diagnostique de référence de la myocardite. Cependant, cet examen a une mauvaise sensibilité pour le diagnostic de la myocardite en raison de difficultés de prélèvements. Par conséquent, une biopsie positive fait le diagnostic de myocardite, mais une biopsie négative ne l'exclut pas. En outre, la biopsie endomyocardique comporte un risque de complications, dont la rupture du myocarde et la mort, elle n'est donc pas systématique. Une biopsie endomyocardique doit être effectuée en cas d'insuffisance cardiaque fulminante, d'arythmie ventriculaire ou de bloc cardiaque ou si les résultats affecteraient la prise en charge (p. ex., en cas de suspicion de myocardite à cellules géantes lorsqu'un traitement rapide peut réduire la mortalité).

Diagnostic étiologique

Lorsqu'une myocardite a été diagnostiquée, on effectue des examens en vue d'en préciser l'étiologie. Chez un adulte jeune jusque-là en bonne santé apparente et qui se présente avec des symptômes d'infection virale et une myocardite, un bilan plus complet est habituellement inutile. La distinction entre péricardite virale et myocardite idiopathique est difficile, coûteuse et généralement sans grande importance pratique.

Une numération formule sanguine est utile pour évaluer l'éosinophilie périphérique de la myocardite d'hypersensibilité.

Dans d'autres cas, une biopsie du tissu myocardique peut être nécessaire pour établir un diagnostic. Les colorations acido-résistantes des tissus myocardiques sont essentielles si une tuberculose est évoquée (la myocardite tuberculeuse peut être agressive et peut empirer rapidement sous corticothérapie). Les prélèvements myocardiques sont examinés à la recherche de cellules géantes, caractéristiques de la myocardite à cellules géantes et des granulomes observés dans la sarcoïdose.

D'autres examens de laboratoire comprennent les marqueurs inflammatoires de phase aiguë, les examens biochimiques de routine, des cultures, des tests auto-immunitaires et, s'ils sont indiqués, des tests pour le VIH, de fixation du complément pour l'histoplasmose ou titres de la maladie de Lyme (dans les régions d'endémie), la recherche d'anticorps contre les virus coxsackie, influenza et contre le streptocoque.

Traitement de la myocardite

  • Traitements de l'insuffisance cardiaque et des troubles du rythme

  • Traitement du trouble sous-jacent

Le traitement de l' insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage Insuffisance cardiaque comprend des diurétiques et des nitrates pour le soulagement symptomatique. En cas d'insuffisance cardiaque fulminante, une pompe ballonnet intra-aortique Dispositifs thérapeutiques L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage  Dispositifs thérapeutiques , un dispositif d'assistance ventriculaire gauche Dispositifs thérapeutiques Dispositifs thérapeutiques , ou un transplantation Transplantation cardiaque La transplantation cardiaque reste une possibilité dans l'une des situations suivantes, lorsque le patient reste soumis à un risque de décès et présente des symptômes intolérables malgré une... en apprendre davantage peuvent être nécessaires. Le traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque Médicaments de l'insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire (voir Insuffisance cardiaque). Le traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque comprend les éléments suivants... en apprendre davantage à long terme les inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine), les bêta-bloqueurs, les antagonistes de l'aldostérone, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ou les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine. Les troubles du rythme ventriculaires et auriculaires doivent être traités par un traitement antiaryhtmique Médicaments utilisés dans les troubles du rythme Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si besoin, un traitement antiarythmique... en apprendre davantage . Le bloc cardiaque peut être traité par une stimulation temporaire mais peut nécessiter la pose d'un stimulateur cardiaque permanent si les anomalies de conduction persistent.

La myocardite infectieuse est généralement traitée symptomatiquement pour l'insuffisance cardiaque et les arythmies associées. Il n'a pas été démontré que le traitement antiviral était utile dans le traitement des étiologies virales. Les étiologies bactériennes peuvent être traitées avec des antibiotiques, mais cela n'a pas été démontré efficace sauf peut-être dans la phase infectieuse aiguë. L'infection parasitaire doit être traitée par des médicaments antiparasitaires appropriés.

La myocardite d'hypersensibilité est traitée par l'arrêt immédiat du médicament responsable ou par la cardiotoxine et la corticothérapie. Les patients qui ont une myocardite à cellules géantes ont une meilleure survie lorsqu'ils sont traités par des immunosuppresseurs, habituellement des corticostéroïdes et la cyclosporine. Les myocardites de la sarcoïdose peuvent être traitées par des corticostéroïdes par voie nasale.

Points clés

  • La présentation clinique de la myocardite est variable, allant des symptômes infracliniques à l'insuffisance cardiaque fulminante, aux arythmies réfractaires et à la mort cardiaque subite.

  • Le diagnostic est souvent basé sur des signes cliniques et des tests non invasifs, dont l'IRM cardiaque; effectuer une biopsie endomyocardique en cas d'insuffisance cardiaque fulminante ou d'arythmie réfractaire ou si ses résultats modifiaient le traitement.

  • Traiter les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et d'arythmies; une immunosuppression est ajouté en cas de sarcoïdose ou de myocardite liée à un médicament et la myocardite à cellules géantes.

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