La transplantation cardiaque reste une possibilité dans l'une des situations suivantes, lorsque le patient reste soumis à un risque de décès et présente des symptômes intolérables malgré une utilisation optimale de médicaments et de dispositifs médicaux:
Cardiomyopathie hypertrophique ou autre cardiomyopathie
La transplantation peut également être indiquée lorsque les patients:
Ne peuvent être sevrés de dispositifs temporaires d'assistance cardiaque après un infarctus du myocarde ou une chirurgie cardiaque non de transplantation
Présentent des séquelles cardiaques d'un trouble pulmonaire nécessitant une transplantation pulmonaire
Les contre-indications absolues à la transplantation cardiaque sont (1):
Hypertension artérielle pulmonaire sévère qui ne répond pas aux traitements préopératoires (bien que la transplantation cœur-poumon puisse être une option)
Incompatibilité anatomique de l'artère pulmonaire centrale ou des veines pulmonaires (bien qu'une transplantation cœur-poumon puisse être une option)
Consommation excessive d'alcool et mauvaise observance des traitements médicamenteux
Les contre-indications relatives comprennent (1):
Âge > 70 ans
Obésité
Maladie systémique limitant l'espérance de vie: cancer; diabète; maladie pulmonaire, rénale, cérébrovasculaire
Troubles infiltratifs locaux ou systémiques (p. ex., sarcome cardiaque, amylose)
Les contre-indications générales à la transplantation (p. ex., cancer actif, infection systémique incontrôlée, trouble actuel de l'usage de substances, non-observance du traitement, espérance de vie limitée pour des raisons non liées à la transplantation) doivent également être envisagées.
Tous les cœurs greffés proviennent de donneurs en état de mort cérébrale, qui doivent généralement avoir < 70 ans et avoir une fonction cardiaque et pulmonaire normale et aucun antécédent de maladie coronarienne ou d'autres troubles cardiaques. Le donneur et le receveur doivent avoir des groupes sanguins ABO et une taille du cœur compatible. La mortalité avant la transplantation était de 8,5 décès par 100 personnes-années aux États-Unis en 2023 (2).
(Voir aussi Revue générale des transplantations.)
Dispositifs d'assistance ventriculaire transitoires ou à long terme
Les dispositifs d'assistance du ventricule gauche et les cœurs artificiels procurent un support hémodynamique provisoire chez le patient en attente de greffe (pont vers la transplantation). De plus, les dispositifs d'assistance ventriculaire sont utilisés pour traiter certains patients qui ne sont pas candidats à la transplantation (traitement de destination). L'infection, qui peut commencer au niveau de la peau, au site d'insertion des sondes, est source de préoccupation. Les autres risques comprennent l'insuffisance cardiaque droite (aiguë ou chronique), le sepsis, la défaillance du dispositif et la thromboembolie. Malgré les risques, certains patients ont survécu et sont restés en bonne santé plusieurs années après l'implantation de ces dispositifs.
Références générales
1. Peled Y, Ducharme A, Kittleson M, et al. International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Evaluation and Care of Cardiac Transplant Candidates-2024. J Heart Lung Transplant. 2024;43(10):1529-1628.e54. doi:10.1016/j.healun.2024.05.010
2. Colvin MM, Smith JM, Ahn YS, et al. OPTN/SRTR 2023 Annual Data Report: Heart. Am J Transplant. 2025;25(2S1):S329-S421. doi:10.1016/j.ajt.2025.01.024
Procédure de transplantation cardiaque
Les cœurs des donneurs sont conservés en hypothermie. Ils doivent être transplantés dans les 4 à 6 heures. La perfusion cardiaque ex situ, un système de pompe in vitro qui perfuse le cœur du donneur explanté pour améliorer la survie du greffon et potentiellement prolonger la viabilité de la transplantation au-delà de 4 à 6 heures, est en cours d'utilisation et de développement précoces (1). Ces systèmes ont également permis l'utilisation de greffons cardiaques prélevés sur des donneurs après arrêt cardiaque.
Le receveur est placé sous circulation extracorporelle et le cœur du receveur est extrait, en préservant la partie auriculaire droite postérieure in situ. Le cœur du donneur est alors transplanté de façon orthotopique (dans sa position normale) avec anastomoses aortiques, artérielles pulmonaires et veineuses pulmonaires; une anastomose unique se joint à la paroi postérieure auriculaire conservée à celle de l'organe du donneur.
Les schémas immunosuppresseurs sont variables mais comprennent généralement des anticorps monoclonaux anti-récepteur IL-2, un inhibiteur de la calcineurine et des glucocorticoïdes (voir tableau Immunosuppresseurs utilisés pour traiter le rejet de greffe).
Références pour les procédures
1. Wang L, MacGowan GA, Ali S, Dark JH. Ex situ heart perfusion: The past, the present, and the future. J Heart Lung Transplant. 2021;40(1):69-86. doi:10.1016/j.healun.2020.10.004
Complications de la transplantation cardiaque
(Voir aussi Complications post-transplantation.)
Rejet
Le risque de rejet aigu est maximal à 1 mois, diminue au cours des 5 mois suivants et se stabilise au bout d'1 an. Environ 15% des receveurs adultes de transplantation cardiaque présentent un épisode de rejet au cours de la première année suivant la transplantation (1) De nombreux patients sont asymptomatiques, mais certains développent une dysfonction ventriculaire gauche ou des arythmies auriculaires.
Les atteintes causées au greffon pouvant être irréversibles et catastrophiques, une biopsie endomyocardique de surveillance est habituellement effectuée 1 fois/an; le degré et la répartition des infiltrats à cellules mononucléaires et la présence de lésions des myocytes dans les prélèvements sont déterminés. Le diagnostic différentiel comprend l'ischémie périopératoire, l'infection à cytomegalovirus (CMV) et l'infiltration idiopathique à lymphocyte B (infiltrats nodulaires endocardiques).
Les manifestations cliniques du rejet peuvent être classées selon leur début et leur durée (voir tableau Manifestations du rejet de transplantation cardiaque par catégorie). La classification histologique du rejet est notée de 1 à 4. Un rejet peu intense (grade 1) sans séquelle clinique détectable ne nécessite aucun traitement; les rejets d'intensité modérée ou grave (grades 2 à 4) ou les rejets d'intensité légère avec séquelles cliniques sont traités par des bolus de glucocorticoïdes (p. ex., méthylprednisolone) et des globulines antithymocytaires selon les besoins. L'échelle de classification du rejet reflète des degrés progressifs d'anomalie à l'examen histologique des échantillons de biopsie.
Manifestations du rejet de transplantation cardiaque par catégorie*
Catégorie de rejet | Manifestations |
|---|---|
Hyperaigu | Choc cardiogénique |
Accéléré | Trouble du rythme auriculaire, choc cardiogénique |
Aiguë | Insuffisance cardiaque, trouble du rythme auriculaire |
Chronique | Dyspnée lors d'un effort, faible tolérance au stress |
*La plupart des patients présentant un rejet de transplantation cardiaque sont asymptomatiques. | |
Vasculopathie de l'allogreffe cardiaque
La principale complication à long terme de la transplantation cardiaque est une vasculopathie de l'allogreffe cardiaque, une forme d'athérosclérose qui limite ou oblitère de manière diffuse la lumière des vaisseaux. Environ 30% des patients ayant subi une transplantation cardiaque développent un certain degré de vasculopathie de l'allogreffe cardiaque dans les 5 ans suivant la transplantation (2). Sa cause est probablement multifactorielle et est liée à l'âge du donneur, à l'ischémie, au froid, à la reperfusion, à la dyslipidémie, aux immunosuppresseurs, au rejet chronique et à l'infection virale (adénovirus chez l'enfant, cytomégalovirus chez l'adulte).
Pour la détection précoce, on réalise souvent au moment de la biopsie endomyocardique, un test d'effort ou une coronarographie avec ou sans échographie intravasculaire.
Le traitement comprend un abaissement agressif des lipides par les statines et un contrôle de l'hypertension par les antagonistes calciques ou d'autres agents (2).
Référence pour les complications
1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2023 Apr 18;81(15):1551. doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.002]. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421. doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012
2. Mallah SI, Atallah B, Moustafa F, et al. Evidence-based pharmacotherapy for prevention and management of cardiac allograft vasculopathy. Prog Cardiovasc Dis. 2020;63(3):194-209. doi:10.1016/j.pcad.2020.03.007
Pronostic de la transplantation cardiaque
Les taux de survie à 1 an après transplantation cardiaque sont estimés à environ 90%; ils sont d'environ 80% à 5 ans (1)
Dans l'année suivant la transplantation, la cause du décès est le plus souvent un rejet aigu ou une infection; après 1 an, la cause du décès est le plus souvent une vasculopathie de l'allogreffe cardiaque ou un syndrome lymphoprolifératif.
Le statut fonctionnel des receveurs vivant de greffe cardiaque à > 1 an est excellent; la capacité d'effort reste en dessous de la normale, mais est suffisante pour les activités journalières et peut s'améliorer avec le temps grâce à la réinnervation sympathique. Plus de 90% des patients atteignent le stade I de la classification de la New York Heart Association et la majorité reprennent une activité professionnelle l'année suivant la transplantation (2, 3).
Références pour le pronostic
1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2023 Apr 18;81(15):1551. doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.002]. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421. doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012
2. Cramer CL, Marsh K, Krebs ED, et al. Long term employment following heart transplantation in the United States. J Heart Lung Transplant. 2023;42(7):880-887. doi:10.1016/j.healun.2022.12.025
3. Grady KL, Jalowiec A, White-Williams C. Patient compliance at one year and two years after heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 1998;17(4):383-394.
Points clés
La transplantation cardiaque est indiquée en cas d'insuffisance cardiaque réfractaire.
La transplantation cardiaque nécessite une immunosuppression et des soins à vie, mais a un pronostic raisonnable.
