Le Manuel MSD

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Présentation de la pneumonie

Par

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Dernière révision totale avr. 2019| Dernière modification du contenu avr. 2019
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Les faits en bref
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Ressources du sujet

La pneumonie est une infection des alvéoles (petites cavités pulmonaires) et des tissus environnants.

  • La pneumonie est l’une des causes de décès les plus fréquentes au monde.

  • Souvent, la pneumonie est l’ultime affection qui entraîne le décès chez les personnes atteintes d’autres maladies chroniques graves.

  • La vaccination permet de prévenir certains types de pneumonies.

Aux États-Unis, environ 2 à 3 millions développent une pneumonie chaque année, dont 60 000 en meurent. Aux États-Unis, la pneumonie, avec la grippe, représente la huitième cause de décès et la principale cause infectieuse de décès. La pneumonie est la cause de décès la plus courante chez les personnes hospitalisées qui développent des infections, et elle est la cause de décès la plus répandue globalement dans les pays en voie de développement. La pneumonie est aussi l’une des infections graves les plus fréquentes chez les enfants et les nourrissons, avec une incidence annuelle de 34 à 40 cas pour 1 000 enfants en Europe et en Amérique du Nord.

Causes

La pneumonie est causée par différents micro-organismes, notamment des bactéries, des virus, des mycobactéries, des champignons et des parasites. Les pneumonies bactériennes et virales sont beaucoup plus fréquentes que les pneumonies mycobactériennes, fongiques ou parasitaires. Les organismes spécifiques varient selon l’âge, l’état de santé et le lieu de vie de la personne, ainsi qu’en fonction d’autres facteurs. Plusieurs micro-organismes peuvent être impliqués. Par exemple, la grippe (une infection virale) est souvent compliquée par une pneumonie bactérienne.

Les voies respiratoires et les alvéoles sont constamment exposées à des micro-organismes. Le nez et la gorge accueillent de nombreuses bactéries et parfois des virus, et les personnes inhalent régulièrement dans l’air ou aspirent depuis le tube digestif, la bouche ou la gorge de petites quantités de ces organismes. Normalement, ces organismes sont rapidement pris en charge par les mécanismes de défense des poumons. À savoir :

  • Le réflexe de toux, qui expulse le mucus et les substances étrangères

  • Les cellules tapissant les bronches, qui empêchent les micro-organismes d’envahir les poumons et qui poussent le mucus et les substances étrangères vers le haut de manière à ce qu’ils puissent être expulsés par la toux

  • Les protéines fabriquées par les cellules pulmonaires, qui attaquent les micro-organismes

  • Les globules blancs au sein des poumons, qui font partie du système immunitaire normal et qui attaquent aussi les micro-organismes

Une pneumonie se développe lorsque :

  • Les mécanismes de défense ne fonctionnent pas correctement.

  • Une grande quantité de bactéries sont inhalées et submergent les défenses normales.

  • Un organisme particulièrement infectieux est introduit.

Habituellement, la pneumonie apparaît après l’aspiration de micro-organismes depuis les voies respiratoires supérieures jusque dans les poumons, mais il arrive que l’infection soit causée par des micro-organismes qui sont inhalés dans l’air, qui sont transportés jusqu’aux poumons par la circulation sanguine ou qui envahissent les poumons directement à partir d’un site d’infection adjacent.

Catégories de pneumonie

L’endroit où la personne se trouve quand la pneumonie se développe est important, parce que différents organismes ont tendance à exister en différents endroits. Les organismes présents dans certains lieux, tels que les hôpitaux, sont généralement plus dangereux et plus fréquemment résistants aux antibiotiques que les organismes présents dans d’autres lieux. Par ailleurs, les personnes dans certains endroits sont plus susceptibles d’avoir certaines maladies qui les rendent plus vulnérables au développement d’une pneumonie. Certaines catégories de pneumonie comprennent

La pneumonie associée aux soins de santé, qui est une infection acquise dans un contexte de soins de santé autre qu’un hôpital, comme une maison de santé ou un centre de dialyse, n’est plus considérée comme une catégorie de pneumonie distincte.

Les autres catégories de pneumonie comprennent :

  • Pneumonie par inhalation, qui survient lorsque d’importants volumes de particules (par exemple, de la salive, des aliments ou du vomi) sont inhalés et ne sont pas évacués des poumons. Une pneumonie par inhalation peut survenir chez des personnes qui ont des difficultés de déglutition, comme celles qui ont subi un accident vasculaire cérébral, et chez des personnes dont le niveau de conscience est affaibli à cause de sédatifs, de l’alcool ou d’autres facteurs.

  • Pneumonie obstructive, qui survient lorsqu’une obstruction des voies de passage de l’air dans les poumons (à cause d’une tumeur par exemple) entraîne l’accumulation de bactéries derrière l’obstruction

Pneumonie atypique est un terme non médical utilisé pour décrire un cas de pneumonie communautaire sans gravité, qui ne nécessite pas d’alitement ou d’hospitalisation. Certaines personnes peuvent même se sentir assez bien pour aller au travail et participer à d’autres activités quotidiennes.

Facteurs de risque de pneumonie

Une pneumonie peut survenir après une intervention chirurgicale, particulièrement une chirurgie abdominale, ou après une blessure (traumatisme), particulièrement une lésion thoracique, parce que la douleur qui en résulte empêche la personne de respirer profondément et de tousser. Si une personne ne respire pas profondément et ne tousse pas, les micro-organismes ont plus de chance de rester dans les poumons et de causer une infection. Parmi les autres personnes qui ne respirent pas profondément et ne toussent pas, il y a celles qui sont affaiblies, confinées au lit, paralysées ou inconscientes. De telles personnes courent aussi un risque de développer une pneumonie.

Il est également important de connaître le statut immunitaire de la personne atteinte d’une pneumonie (sain ou système immunitaire déficient). Une personne dont le système immunitaire est déficient présente un risque considérablement accru de développer une pneumonie, y compris une forme induite par des germes rares, qu’il s’agisse de bactéries ou de virus, ou même de champignons ou de parasites. De plus, l’organisme d’une personne avec un système immunitaire déficient pourrait ne pas réagir aussi efficacement que celui d’une personne en bonne santé. Les personnes qui peuvent avoir un système immunitaire déficient comprennent celles qui

  • Utilisent certains médicaments (tels que des corticoïdes ou des agents de chimiothérapie)

  • Ont certaines maladies, telles que le syndrome de l’immunodéficience acquise (SIDA) ou certains types de cancer

  • Ont un système immunitaire sous-développé, comme c’est le cas chez les nourrissons et les petits enfants

  • Ont un système immunitaire affaibli par une maladie grave

Les autres circonstances qui prédisposent les personnes à une pneumonie comprennent alcoolisme, tabagisme, diabète, insuffisance cardiaque, âge avancé (par exemple, plus de 65 ans) et bronchopneumopathie chronique obstructive, parce que ces troubles peuvent affaiblir les mécanismes de défense des poumons ou le système immunitaire.

Symptômes

Le symptôme le plus fréquent d’une pneumonie est

  • Toux produisant des expectorations (mucus épais ou décoloré)

Les autres symptômes courants d’une pneumonie comprennent

  • Douleur thoracique

  • Frissons

  • Fièvre

  • Essoufflement

Cependant, les symptômes peuvent varier suivant l’importance de la maladie et du micro-organisme responsable.

Parfois, les personnes atteintes de pneumonie présentent des symptômes digestifs, tels que nausées, diarrhée et perte d’appétit (anorexie).

Les symptômes varient encore davantage chez les enfants et les personnes âgées. Il se peut qu’il n’y ait pas de fièvre. Il se peut qu’il n’y ait pas de douleur thoracique, ou les personnes pourraient ne pas être en mesure de communiquer qu’elles ressentent une douleur thoracique. Parfois, le seul symptôme est la respiration rapide ou un refus subit de s’alimenter. Parfois, une confusion soudaine peut être le seul signe de pneumonie chez une personne âgée.

Complications de la pneumonie

Les complications courantes comprennent

Une pneumonie sévère peut empêcher l’oxygène d’atteindre la circulation sanguine, entraînant une sensation d’essoufflement chez la personne. De faibles taux d’oxygène sont potentiellement fatals.

Les micro-organismes qui causent la pneumonie peuvent entrer dans la circulation sanguine, ou la réponse du corps à l’infection peut être excessive, entraînant une baisse de la tension artérielle qui peut mettre la vie en danger, une affection appelée septicémie.

Certaines pneumonies peuvent conduire à un abcès pulmonaire ou empyème. Un abcès est une poche de pus au sein d’un tissu. Un abcès pulmonaire se forme quand une petite partie du poumon meurt et qu’un amas de pus se forme à sa place. Un empyème est une accumulation de pus dans l’espace entre le poumon et la paroi thoracique.

Une infection disséminée ou une inflammation excessive en réponse à l’infection peut provoquer une atteinte sévère des poumons, qui peut se manifester sous forme de SDRA. Le SDRA provoque une dyspnée, habituellement accompagnée d’une respiration accélérée et superficielle. Les personnes qui présentent un SDRA doivent généralement respirer avec un respirateur mécanique pendant une longue période.

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Généralement, radiographie du thorax, mais parfois tomodensitométrie (TDM) du thorax

  • Parfois, analyses pour identifier le micro-organisme qui cause la pneumonie

Le médecin peut rechercher la présence d’une pneumonie en auscultant le thorax avec un stéthoscope. La pneumonie produit généralement des bruits caractéristiques. Ces bruits anormaux sont provoqués par un rétrécissement ou la fermeture des voies respiratoires ou par la présence de liquide et de cellules inflammatoires à l’intérieur des régions normalement occupées par de l’air, phénomène appelé consolidation. En général, le diagnostic de pneumonie est confirmé par une radiographie du thorax, mais parfois une TDM du thorax est réalisée. Dans les cas moins sévères, les médecins peuvent décider de traiter la personne en fonction des symptômes et des résultats de l’examen.

Chez les personnes qui sont malades au point de nécessiter une hospitalisation, les médecins procèdent souvent à des analyses d’expectorations et des prélèvements de sang et d’urine, pour tenter d’identifier l’agent causal. Chez les personnes très malades, chez celles qui ont un problème connu touchant le système immunitaire ou lorsque certains organismes inhabituels sont recherchés, les médecins s’emploient parfois à obtenir des échantillons d’expectorations en administrant un traitement de vapeur qui fait tousser profondément la personne (induisant la production d’expectorations), ou insèrent un bronchoscope (petite sonde flexible équipée d’une caméra) dans les voies respiratoires. Les échantillons d’expectorations obtenus en induisant une toux, particulièrement ceux obtenus avec un bronchoscope, sont moins susceptibles de contenir de la salive et sont plus susceptibles que les échantillons d’expectorations recrachés de permettre aux médecins d’identifier l’agent causal.

Il est particulièrement important que le médecin identifie l’organisme à l’origine de la pneumonie lorsqu’une personne est gravement atteinte, que son système immunitaire n’est pas normal ou qu’elle ne répond pas bien au traitement. Cependant, malgré ces tests, le micro-organisme spécifiquement responsable de l’infection ne peut pas être identifié dans la plupart des cas.

Prévention

Le moyen le plus efficace de prévenir la pneumonie est d’arrêter de fumer.

Les exercices de respiration profonde et les traitements qui aident à évacuer les mucosités et les sécrétions des poumons permettent d’éviter la survenue d’une pneumonie chez les personnes à haut risque, comme les personnes très affaiblies ou qui ont fait l’objet d’une opération chirurgicale thoracique ou abdominale.

Les vaccins peuvent permettre de prévenir la pneumonie. Parfois, quand une personne non vaccinée est en contact avec une personne dont on sait qu’elle a un virus pouvant causer une pneumonie (comme le virus de la grippe), les médecins prescrivent certains agents antiviraux pour essayer de prévenir une infection et une pneumonie.

Vaccins pour prévenir la pneumonie

Des vaccins disponibles offrent une protection partielle contre la pneumonie causée par :

Vaccination pneumococcique

Le vaccin pneumococcique peut parfois prévenir la pneumonie à pneumocoque, qui est causée par la bactérie Streptococcus pneumoniae (pneumocoque). Le germe causal de la pneumonie à pneumocoque peut aussi causer beaucoup d’autres infections pneumococciques (telles que des infections du sang et une méningite). Ce vaccin contre la pneumonie à pneumocoque protège également les personnes contre beaucoup de ces infections pneumococciques graves.

Il existe deux formules de vaccin pneumococcique.

  • Le vaccin conjugué (PCV13) protège contre 13 types de pneumocoques, mais induit des taux d’anticorps plus élevés.

  • Le vaccin polyosidique (PPSV23) protège contre 23 types de pneumocoques.

Ces formulations sont administrées à différents groupes de personnes. Le vaccin conjugué est systématiquement administré à tous les enfants dès l’âge de 2 mois, et il est de plus en plus administré aux personnes des autres tranches d’âge. Le vaccin polyosidique est systématiquement recommandé à toutes les personnes âgées de 65 ans et plus.

Vaccin contre Haemophilus influenzae de type b

Le vaccin contre Haemophilus influenzae de type b peut prévenir la pneumonie causée par Haemophilus influenzae de type b. Ce vaccin est recommandé pour tous les enfants afin de prévenir la pneumonie ainsi que d’autres infections causées par ce germe. Le vaccin est administré en 3 ou 4 doses, aux âges de 2 mois, 4 mois et parfois 6 et/ou 12 mois.

Vaccin antigrippal

Le vaccin antigrippal peut habituellement prévenir la pneumonie causée par le virus de la grippe. Ce qui est encore plus important, c’est que comme la grippe affaiblit le système immunitaire et rend les poumons vulnérables à une pneumonie bactérienne, la prévention de la grippe par la vaccination peut aussi aider à prévenir les pneumonies bactériennes. Une vaccination antigrippale annuelle de routine est recommandée pour toutes les personnes de plus de 6 mois, à moins qu’elles ne soient allergiques au vaccin. La vaccination est particulièrement importante pour les professionnels de la santé, les personnes âgées et les personnes atteintes de maladies chroniques telles qu’une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), un diabète, une maladie cardiaque ou une maladie rénale.

Aux États-Unis, la vaccination doit être effectuée annuellement en automne (de septembre à novembre), pour faire en sorte que les taux d’anticorps soient les plus élevés pendant le pic de la grippe, de novembre à mars. Le vaccin est différent chaque année, car sa production est basée sur l’estimation des souches de virus les plus susceptibles de provoquer la grippe.

La capacité des vaccins à prévenir la pneumonie causée par le virus influenza dépend du niveau de correspondance entre les souches utilisées dans le vaccin et la souche épidémique qui sévit une année donnée. Bien que le taux de protection varie d’une année sur l’autre, les personnes tirent quand même des bénéfices de la vaccination annuelle contre la grippe.

Vaccin contre la varicelle

Le vaccin contre la varicelle peut prévenir la pneumonie causée par le virus de la varicelle. La pneumonie causée par ce virus est une variété très rare. Le vaccin contre la varicelle fait partie du calendrier vaccinal de routine pour tous les enfants (ndt : le vaccin est très récent en France, et encore peu utilisé). Une dose est administrée aux enfants entre 12 et 15 mois, et une autre dose est administrée entre 4 et 6 ans.

Traitement

  • Antibiotiques et parfois médicaments antiviraux, antifongiques ou antiparasitaires.

  • Traitements pour soutenir la respiration

Les personnes atteintes de pneumonie ont aussi besoin d’éliminer les sécrétions et peuvent bénéficier d’exercices de respiration profonde. Les personnes atteintes de pneumonie qui se sentent essoufflées ou qui ont de faibles taux d’oxygène dans le sang reçoivent de l’oxygène, habituellement par le biais d’un petit tube en plastique dans les narines (canule nasale). Bien que le repos soit une composante importante du traitement, un alitement complet peut être nocif et les personnes sont encouragées à bouger souvent, à se lever de leur lit et à s’installer dans un fauteuil.

Habituellement, en cas de suspicion de pneumonie bactérienne, un traitement antibiotique est mis en route, avant même d’avoir identifié le micro-organisme causal. Un traitement antibiotique précoce réduit la gravité de la maladie et le risque de complications, certaines d’entre elles pouvant parfois entraîner la mort.

Antibiotiques

Le médecin choisit l’antibiotique en fonction du germe causal le plus probable. Plusieurs facteurs peuvent donner des indices sur l’organisme à l’origine de la pneumonie :

  • Type de pneumonie (pneumonie communautaire, pneumonie nosocomiale, pneumonie obstructive, pneumonie par inhalation)

  • L’âge de la personne

  • Si le système immunitaire de la personne fonctionne correctement ou si la personne a d’autres maladies pulmonaires

  • Gravité de la pneumonie

  • Utilisation d’antibiotiques administrés par voie intraveineuse au cours des 90 derniers jours

  • Informations concernant les micro-organismes répandus dans la région et les antibiotiques qui peuvent les tuer

  • Toute information disponible à partir des examens de diagnostic, comme l’identification de bactéries spécifiques dans des cultures d’expectorations

En général, un médecin choisit un antibiotique à large spectre, ce qui veut dire que l’antibiotique est efficace contre un large éventail de micro-organismes, même contre des micro-organismes qui sont résistants à certains antibiotiques, dans les circonstances suivantes :

  • Quand la pneumonie est grave

  • Si le système immunitaire de la personne ne fonctionne pas correctement

  • Si la personne présente une pneumonie nosocomiale ou d’autres facteurs de risque de développement d’une pneumonie causée par un micro-organisme résistant à certains antibiotiques (par exemple, personne vivant dans une maison de santé, incapable d’accomplir les activités de la vie quotidienne et ayant récemment reçu un traitement antibiotique)

Il se peut que les médecins administrent un antibiotique différent par la suite, une fois le germe causal identifié et sa sensibilité aux divers antibiotiques déterminée.

Il convient de remarquer qu’un antibiotique « à spectre large » tue aussi les bactéries normales qui vivent dans l’intestin, ce qui est susceptible de provoquer une diarrhée sévère potentiellement mortelle, une affection appelée colite à Clostridium difficile ou colite associée aux antibiotiques. Par conséquent, un antibiotique à spectre large est utilisé seulement dans les circonstances décrites ci-dessus. En comparaison, pour les personnes qui ont une pneumonie moins grave et pour celles qui sont généralement en bonne santé, on choisit un antibiotique « à spectre plus étroit » qui est généralement approprié pour les micro-organismes les plus communs causant la pneumonie. Bien que ces antibiotiques puissent aussi provoquer une diarrhée, cela se produit moins fréquemment. Ces antibiotiques sont généralement efficaces, et cette approche réduit le risque de colite à Clostridium difficile, qui est beaucoup plus fréquente avec un antibiotique à large spectre.

Antiviraux et antifongiques

Les antibiotiques ne sont pas efficaces en cas de pneumonie virale. Cependant, on administre parfois des médicaments antiviraux spécifiques si l’on suspecte certaines infections virales, comme la grippe ou la varicelle. Pour la grippe, des médicaments antiviraux spécifiques (comme l’oseltamivir ou le zanamivir) peuvent réduire la durée et la sévérité de la maladie si les personnes commencent à prendre les médicaments dans les 48 heures suivant le début des symptômes. Cependant, une fois qu’une personne a développé une pneumonie grippale, les médecins ne sont pas certains que des médicaments antiviraux soient utiles, mais en général, ils en administrent tout de même. Une pneumonie bactérienne peut souvent se développer après l’infection virale. Dans ce cas, les médecins donnent des antibiotiques à la personne affectée.

Dans de rares cas, un champignon ou un parasite est l’agent causal de la pneumonie, alors un médicament antifongique ou antiparasitaire est administré.

Soins à domicile plutôt qu’à l’hôpital

Les personnes atteintes de pneumonie mais qui ne sont pas très malades peuvent souvent rester chez elles et prendre des antibiotiques par voie orale. Les personnes âgées, les nourrissons et les personnes qui souffrent d’essoufflement, qui sont très malades ou atteintes d’une maladie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente, sont généralement hospitalisés et reçoivent initialement des antibiotiques administrés par voie intraveineuse, des antiviraux ou des antifongiques. Au bout de quelques jours, on passe généralement à une administration des antibiotiques par voie orale. Les personnes qui ont besoin d’être hospitalisées peuvent aussi avoir besoin d’un supplément d’oxygène et de liquides par intraveineuse. Les personnes très malades peuvent avoir besoin de recevoir un sédatif et d’être temporairement reliées à un respirateur (ventilation mécanique) qui fait entrer et sortir l’air des poumons par le biais d’un tube inséré dans la gorge.

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