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Generalidades sobre los traumatismos torácicos

Por

Thomas G. Weiser

, MD, MPH, Stanford University School of Medicine

Última modificación del contenido may. 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

Los traumatismos torácicos causan alrededor del 25% de las muertes traumáticas en los Estados Unidos. Muchas lesiones en el pecho causan la muerte en los primeros minutos u horas después del trauma; que con frecuencia se pueden tratar en la habitación con medidas definitivas o contemporizadores que no requieren entrenamiento quirúrgico avanzado.

Etiología

Las lesiones torácicas pueden ser resultado de un traumatismo cerrado o penetrante. Las lesiones de tórax más importantes son las siguientes:

Muchos pacientes tienen hemotórax y neumotórax simultáneo (hemoneumotórax).

Fisiopatología

La mayor parte de la morbilidad y la mortalidad por traumatismo torácico se produce porque las lesiones interfieren con la respiración, la circulación, o ambos.

La respiración puede verse comprometida por

  • El daño directo a los pulmones o las vías respiratorias

  • Mecanismos alterados de la respiración

Las lesiones que dañan directamente el pulmón o las vías respiratorias incluyen contusión pulmonar y la interrupción traqueobronquial. Las lesiones que alteran la mecánica de la respiración incluyen hemotórax Hemotórax El hemotórax es la acumulación de sangre en el espacio pleural. (Véase también Generalidades sobre los traumatismos torácicos). La causa más común del hemotórax es una laceración del pulmón... obtenga más información Hemotórax , neumotórax Neumotórax (traumático) El neumotórax traumático es la presencia de aire en el espacio pleural resultante del traumatismo que causa colapso pulmonar parcial o completo. Los síntomas incluyen dolor en el pecho de la... obtenga más información y tórax inestable Tórax inestable El tórax inestable consiste en múltiples fracturas en ≥ 3 costillas adyacentes que resultan en un segmento de la pared torácica que se separa del resto de la caja torácica; es un marcador de... obtenga más información . La lesión del pulmón, árbol traqueobronquial, o rara vez esófago puede entrar aire en los tejidos blandos del tórax y/o el cuello (enfisema subcutáneo) o mediastino (neumomediastino Neumomediastino El neumomediastino es la presencia de aire en los intersticios mediastínicos. Las causas principales de neumomediastino son Rotura alveolar con disección de aire en el intersticio pulmonar con... obtenga más información Neumomediastino ). Este aire en sí rara vez tiene consecuencia fisiológica significativa; la lesión subyacente es el problema. El neumotórax a tensión Neumotórax (a tensión) Neumotórax a tensión es la acumulación de aire en el espacio pleural bajo presión, la compresión de los pulmones y la disminución de retorno venoso al corazón. (Véase también Generalidades sobre... obtenga más información Neumotórax (a tensión) afecta la respiración, así como la circulación.

La circulación puede hallarse deteriorada por

  • Hemorragia

  • Disminución del retorno venoso

  • Lesión cardíaca directa

Sangrado, como ocurre en el hemotórax, puede ser masiva, provocando una descarga Shock El shock es un estado de hipoperfusión de los órganos que produce disfunción y muerte celular. Los mecanismos pueden incluir una disminución del volumen circulante, disminución del gasto cardíaco... obtenga más información (respiración también se ve perjudicada si hemotórax es grande). La disminución del retorno venoso dificulta el llenado cardíaco, causando hipotensión. La disminución del retorno venoso puede ocurrir debido a un aumento de la presión intratorácica en neumotórax a tensión o aumento de la presión intrapericárdica de taponamiento cardíaco Taponamiento cardíaco El taponamiento cardíaco es la acumulación de la sangre en el saco pericárdico de suficiente volumen y presión para poner en peligro el llenado cardíaco. Los pacientes suelen tener hipotensión... obtenga más información . Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información Insuficiencia cardíaca y/o anomalías en la conducción puede resultara partir de lesión cardiaca contundente Lesión cardíaca cerrada La lesión cardiaca cerrada es un traumatismo torácico cerrado que causa contusión del músculo del miocardio, rotura de una cámara cardíaca, o la rotura de una válvula cardíaca. A veces, un golpe... obtenga más información que daña el miocardio o las válvulas del corazón.

Complicaciones

Debido a las lesiones de la pared torácica que suele tornar la respiración muy dolorosa, los pacientes a menudo limitan la inspiración (entablillado). Una complicación común de la férula es la atelectasia Atelectasias La atelectasia es el colapso del tejido pulmonar con pérdida de volumen. Los pacientes pueden tener disnea o insuficiencia respiratoria si la atelectasia es extensa. También pueden presentar... obtenga más información Atelectasias , que puede llevar a la hipoxemia, neumonía, o ambos.

Signos y síntomas

Los síntomas incluyen dolor, que generalmente empeora con la respiración si la pared torácica se lesiona, y en ocasiones la falta de aliento.

Los hallazgos más comunes incluyen dolor de pecho, equimosis, y dificultad respiratoria; hipotensión o shock pueden estar presentes.

La disminución de los ruidos respiratorios pueden resultar a partir de neumotórax o hemotórax Hemotórax El hemotórax es la acumulación de sangre en el espacio pleural. (Véase también Generalidades sobre los traumatismos torácicos). La causa más común del hemotórax es una laceración del pulmón... obtenga más información Hemotórax ; percusión sobre las zonas afectadas es leve con hemotórax e hiperresonante con neumotórax.

La tráquea puede desviarse lejos del lado de un neumotórax a tensión.

En el tórax inestable Tórax inestable El tórax inestable consiste en múltiples fracturas en ≥ 3 costillas adyacentes que resultan en un segmento de la pared torácica que se separa del resto de la caja torácica; es un marcador de... obtenga más información , un segmento de la pared torácica se mueve paradójicamente, es decir, en la dirección opuesta de el resto de la pared torácica (hacia el exterior durante la respiración y hacia adentro durante la inspiración); el segmento inestable a menudo palpable.

El enfisema subcutáneo causa un crepitar o contracción a la palpación. Los hallazgos pueden ser localizados en un área pequeña o implican una gran porción de la pared torácica y/o se extienden hasta el cuello. Muy a menudo, el neumotórax es la causa; cuando es extensa, se debe considerar una lesión en el árbol traqueobronquial o vía aérea superior. El aire en el mediastino puede producir una característica sincrónica crujido con los latidos del corazón (signo de Hamman o Hamman crunch). Hamman signo sugiere neumomediastino Neumomediastino El neumomediastino es la presencia de aire en los intersticios mediastínicos. Las causas principales de neumomediastino son Rotura alveolar con disección de aire en el intersticio pulmonar con... obtenga más información Neumomediastino y lesiones del árbol traqueobronquial menudo o, raramente, lesión esofágica.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Radiografía de tórax

  • A veces, otros estudios por imágenes (p. ej., TC, ecografía, estudios de imágen aorticos)

Evaluación clínica

Cinco condiciones inmediatamente mortales y rápidamente corregibles:

El diagnóstico y el tratamiento comienzan durante la valoración primaria (ver Abordaje del paciente traumatizado Abordaje del paciente traumatizado Las lesiones traumáticas son la primera causa de muerte entre los 1 y los 44 años. En los Estados Unidos, hubo 243.039 muertes por traumatismos en 2017, de las cuales alrededor del 70% fueron... obtenga más información ) Y se basan en primer lugar en los hallazgos clínicos. La profundidad y la simetría de la pared excursión torácica son evaluados, los pulmones se auscultan, y la pared torácica entera y el cuello son inspeccionados y palpados. Los pacientes en dificultad respiratoria deben ser monitoreados con evaluaciones seriadas de estado clínico y de oxigenación, más ventilación (p. ej., con oximetría de pulso, pruebas de gases en sangre arterial, capnometría si está intubado).

Las heridas torácicas penetrantes no deben probarse. Sin embargo, su ubicación ayuda a predecir el riesgo de lesiones. Las heridas de alto riesgo son aquellas mediales a los pezones o escápulas y las que atraviesan el pecho de lado a lado (es decir, que entran y salen de un hemitórax la otra). Tales heridas pueden lesionar el hilio o los grandes vasos sanguíneos, el corazón, el árbol traqueobronquial, o raramente el esófago.

Los pacientes con síntomas de obstrucción de aerovías parcial o completa tras un traumatismo cerrado debe ser intubado inmediatamente para controlar la vía aérea.

En los pacientes con dificultad respiratoria, entre las lesiones graves a tener en cuenta durante la evaluación primaria se incluyen las siguientes:

  • Neumotórax a tensión o hipertensivo

  • Neumotórax abierto

  • Hemotórax masivo

  • Tórax inestable

Una evaluación simple, rápida de los pacientes con traumatismo torácico y dificultad respiratoria durante la valoración primaria

Una evaluación simple, rápida de los pacientes con traumatismo torácico y dificultad respiratoria durante la valoración primaria

En los pacientes con traumatismo torácico y alteración de la circulación (signos de shock Shock El shock es un estado de hipoperfusión de los órganos que produce disfunción y muerte celular. Los mecanismos pueden incluir una disminución del volumen circulante, disminución del gasto cardíaco... obtenga más información ), las lesiones graves a tener en cuenta durante la evaluación primaria incluyen las siguientes:

  • Hemotórax masivo

  • Neumotórax a tensión o hipertensivo

  • Taponamiento cardíaco

Otras lesiones torácicas (p. ej., lesión cardiaca contundente, interrupción aórtica) pueden causar shock pero no se trata durante la valoración primaria. Enfoques simplificados y rápidos pueden ayudar a diferenciar entre las causas rápidamente corregibles de shock debido a lesiones en el pecho (ver figura Una evaluación simple, rápida de las lesiones pulmonares en pacientes con shock durante la valoración primaria Una evaluación simple, rápida de las lesiones pulmonares en pacientes con shock durante la valoración primaria Los traumatismos torácicos causan alrededor del 25% de las muertes traumáticas en los Estados Unidos. Muchas lesiones en el pecho causan la muerte en los primeros minutos u horas después del... obtenga más información ). Sin embargo, la hemorragia se debe excluir en todos los pacientes con shock después de un trauma importante, independientemente de si se identifica una lesión en el pecho que podrían causar un shock.

Una evaluación simple, rápida de las lesiones pulmonares en pacientes con shock durante la valoración primaria

Una evaluación simple, rápida de las lesiones pulmonares en pacientes con shock durante la valoración primaria

* La hemorragia se debe excluir en todos los pacientes que están en estado de shock después de un trauma importante, independientemente de si se identifica una lesión en el pecho que podrían causar shock

†La distensión de la vena del cuello puede estar ausente en pacientes con shock hipovolémico.

Tratamiento de lesiones que afectan a las vías respiratorias, la respiración o la circulación se inicia durante la valoración primaria. Después de la evaluación primaria, los pacientes son evaluados clínicamente con más detalle para otras lesiones en el pecho severas, así como manifestaciones menos graves de las lesiones consideradas durante la evaluación primaria.

Estudios de diagnóstico por imágenes

En general, se realizan estudios por imágenes en pacientes con traumatismo torácico significativo. Virtualmente siempre se realiza la radiografía de tórax. Los resultados son por lo general de diagnóstico de ciertas lesiones (p. ej., neumotórax, hemotórax, moderada o severa contusión pulmonar, fractura de clavícula, algunas fracturas costales) y sugerente para otros (p. ej., la interrupción aórtica, rotura diafragmática). Sin embargo, los hallazgos pueden evolucionar con las horas (p. ej., en la contusión pulmonar Contusión pulmonar La contusión pulmonar es la hemorragia pulmonar inducida por trauma y edema sin laceración. (Véase también Generalidades sobre los traumatismos torácicos). La contusión pulmonar es una lesión... obtenga más información y la lesión diafragmática). Radiografías simples de la escápula o el esternón a veces se realizan cuando hay sensibilidad en esas estructuras.

En los centros de trauma, la ecografía del corazón se realiza normalmente durante la fase de reanimación para buscar taponamiento pericárdico; algunos neumotórax también puede ser visto.

La TC de tórax se suele hacer cuando se sospecha una lesión aórtica Rotura aórtica (traumática) La aorta puede romperse por completo o de forma incompleta después de un traumatismo torácico cerrado o penetrante. Los signos pueden incluir pulsos o presión arterial asimétricos, disminución... obtenga más información y para diagnosticar pequeños neumotórax, fracturas esternales o mediastinal (p. ej., corazón, esófago, bronquios) lesiones; también se identificarán lesiones de la columna torácica.

Pruebas de laboratorio y otras complementarias

A menudo se obtiene un hemograma completo, pero es principalmente útil como base de referencia para la detección de la hemorragia en curso. Resultados de los gases en sangre arterial ayudan a monitorear pacientes con hipoxia o dificultad respiratoria. Los marcadores cardíacos (p. ej., troponina, isoenzima de la banda muscular de la creatina fosfocinasa [CPK-MB]) pueden contribuir a descartar una lesión cardíaca cerrada.

El ECG se indicza normalmente por un traumatismo en el pecho que es grave o compatible con lesión cardiaca. Lesión cardíaca puede causar arritmia, trastornos de la conducción, alteraciones del segmento ST, o una combinación.

Tratamiento

  • Tratamiento de sostén

  • Tratamiento de lesiones específicas

Las lesiones potencialmente mortales son tratados inmediatamente en la cabecera en el momento del diagnóstico:

Toracotomía Toracotomía La toracotomía es la apertura quirúrgica del tórax. Se realiza para evaluar y tratar los problemas pulmonares cuando los procedimientos no invasivos no permiten llegar a un diagnóstico o es... obtenga más información con reanimación inmediata se puede considerar para las víctimas de trauma si el médico es competente en el procedimiento y el paciente tiene una de las siguientes indicaciones:

  • Lesión penetrante torácica con una necesidad de reanimación cardiopulmonar (RCP) < 15 min

  • Traumatismo penetrante no torácico con una necesidad de RCP de < 5 min

  • Traumatismo cerrado con una necesidad de RCP de < 10 min

  • TA sisólica persistente < 60 mmHg por sospecha de taponamiento, hemorragia o embolia gaseosa cardíaca

Perlas y errores

  • En los pacientes de trauma con dificultad respiratoria o shock y sonidos de respiración disminuidos, la toracostomía de tubo se puede hacer antes de que se obtengan los estudios por imagen.

En ausencia de cualquiera de estos criterios, la toracotomía de resucitación está contraindicada debido a que el procedimiento tiene riesgos significativos (p. ej., la transmisión de enfermedades de transmisión sanguínea, daño a médico) y los costos.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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