El neumotórax a tensión es una afección potencialmente mortal que ocurre ya sea en pacientes con ventilación mecánica con barotrauma, o como resultado de un traumatismo torácico. El tejido pulmonar dañado o una herida torácica forman un mecanismo de válvula unidireccional, lo que provoca acumulación progresiva de aire, desplazamiento mediastínico y disminución del retorno venoso al corazón. Los signos y síntomas iniciales son disnea y dolor torácico pleurítico; luego, al aumentar la presión intratorácica, aparecen hipotensión, desviación traqueal y distensión venosa yugular. El hemitórax afectado es hiperresonante a la percusión con ausencia de ruidos respiratorios. El diagnóstico se realiza mediante los signos vitales y el examen físico. El tratamiento consiste en descompresión inmediata con aguja seguida de toracostomía con tubo.
El neumotórax a tensión se desarrolla cuando una lesión pulmonar o de la pared torácica actúa como un mecanismo de válvula unidireccional que permite que el aire entre a la cavidad pleural, pero no salga de ella. Como consecuencia, el aire se acumula y comprime el pulmón, lo que finalmente desplaza el mediastino, comprime el pulmón contralateral, aumenta la presión intratorácica y disminuye el retorno venoso al corazón, y causa un shock. Estos efectos pueden desarrollarse rápidamente, sobre todo en los pacientes sometidos a ventilación con presión positiva.
Las causas incluyen la ventilación mecánica (más comúnmente) y neumotórax simple (sin complicaciones) con lesión pulmonar que no logra sellar un traumatismo torácico penetrante o cerrado o canulación venosa central fallida.
Signos y síntomas del neumotórax a tensión
Los signos y síntomas iniciales son los del neumotórax simple (disnea, dolor torácico pleurítico, disminución de los ruidos respiratorios). A medida que aumenta la presión intratorácica, los pacientes desarrollan hipotensión, desviación traqueal y distensión venosa yugular. El hemitórax afectado es hiperresonante a la percusión y a menudo se percibe algo distendido, tenso y poco compresible a la palpación, con ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado.
Diagnóstico del neumotórax a tensión
Anamnesis y examen físico
El neumotórax a tensión se diagnostica en pacientes con ventilación mecánica o traumatismo torácico basándose en los signos vitales y el examen físico.Es una emergencia potencialmente mortal y el tratamiento no debe retrasarse a la espera de confirmación radiológica. Aunque el taponamiento cardíaco también puede causar hipotensión, distensión de las venas del cuello y a veces dificultad respiratoria, el neumotórax a tensión puede diferenciarse clínicamente por la ausencia unilateral de ruidos respiratorios y la hiperresonancia a la percusión.
En esta imagen, se ve un neumotórax en el hemitórax derecho, donde, en la periferia, no hay trama pulmonar. Un desplazamiento del corazón y el mediastino hacia el lado izquierdo puede causar fisiología del neumotórax a tensión. Sin embargo, el neumotórax a tensión debe diagnosticarse clínicamente y no esperar la confirmación radiológica.
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Perlas y errores
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Tratamiento del neumotórax a tensión
Descompresión torácica con aguja seguida de un tubo de toracostomía
El tratamiento del neumotórax a tensión consiste en la descompresión inmediata mediante la inserción de una aguja de gran calibre (p. ej., calibre 14 o 16) o mediante toracostomía digital en el cuarto o quinto espacio intercostal sobre la línea axilar media (1, 2, 3, 4). El aire escapará rápidamente del espacio pleural y, en ocasiones, se puede escuchar la descompresión. Debido a que la descompresión con aguja provoca un neumotórax simple, la toracostomía con tubo se debe realizar inmediatamente después.
Referencias del tratamiento
1. Inaba K, Karamanos E, Skiada D, et al. Cadaveric comparison of the optimal site for needle decompression of tension pneumothorax by prehospital care providers. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(6):1044-1048. doi:10.1097/TA.0000000000000849
2. Nelson M, Chavda Y, Stankard B, et al. Using Ultrasound to Determine Optimal Location for Needle Decompression of Tension Pneumothorax: A Pilot Study. J Emerg Med. 2022;63(4):528-532. doi:10.1016/j.jemermed.2022.08.004
3. Inaba K, Karamanos E, Skiada D, et al. Cadaveric comparison of the optimal site for needle decompression of tension pneumothorax by prehospital care providers. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(6):1044-1048. doi:10.1097/TA.0000000000000849
4. Nelson M, Chavda Y, Stankard B, et al. Using Ultrasound to Determine Optimal Location for Needle Decompression of Tension Pneumothorax: A Pilot Study. J Emerg Med. 2022;63(4):528-532. doi:10.1016/j.jemermed.2022.08.004
