La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la limitación al flujo de aire causada por una respuesta inflamatoria a toxinas inhaladas, a menudo el humo del cigarrillo. La deficiencia de alfa-1 antitripsina y varias exposiciones ocupacionales son causas menos comunes en los no fumadores. Los síntomas consisten en tos productiva y disnea que se va desarrollando en el transcurso de años; signos usuales son la disminución de los ruidos respiratorios, una fase espiratoria de la respiración prolongada y sibilancias. Los casos graves pueden complicarse por pérdida de peso, neumotórax, episodios agudos frecuentes de descompensación, insuficiencia cardíaca derecha y/o insuficiencia respiratoria aguda o crónica. El diagnóstico se basa en la anamnesis, el examen físico, la radiografía de tórax y las pruebas de la función pulmonar. El tratamiento consiste en broncodilatadores, corticoides y, cuando es necesario, oxígeno y antibióticos. Los procedimientos de reducción del volumen pulmonar o de trasplante se utilizan en la enfermedad avanzada. La supervivencia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica está relacionada con la gravedad de la limitación del flujo de aire y la frecuencia de las exacerbaciones.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica incluye
Bronquitis obstructiva crónica (definida por la clínica)
Enfisema (definido por la anatomía patológica y la radiología)
Muchos pacientes tienen características de ambos.
La bronquitis obstructiva crónica es una bronquitis crónica con obstrucción del flujo de aire. La bronquitis crónica se define como tos productiva la mayoría de los días de la semana durante al menos 3 meses de duración total en 2 años sucesivos. La bronquitis crónica se convierte en una bronquitis obstructiva crónica si aparece evidencia espirométrica de obstrucción del flujo de aire. La bronquitis asmática crónica es una enfermedad similar que se superpone, caracterizada por tos productiva crónica, sibilancias y obstrucción al flujo de aire parcialmente reversible; aparece sobre todo en fumadores con antecedentes de asma. En algunos casos, la distinción entre bronquitis obstructiva crónica y bronquitis asmática crónica es poco clara y puede denominarse superposición de asma enfermedad pulmonar obstructiva crónica (AOC).
El enfisema es la destrucción del parénquima pulmonar que conduce a la pérdida del retroceso elástico y de los tabiques alveolares y la tracción radial de la vía aérea, que aumenta la tendencia al colapso de la vía aérea. A continuación se produce la hiperinsuflación pulmonar, la limitación al flujo de aire y el atrapamiento de aire. Los espacios aéreos se agrandan y pueden, por último, aparecer vesículas enfisematosas o bullas. Se cree que la obliteración de las vías aéreas pequeñas es la lesión más temprana que precede al desarrollo de enfisema.
Epidemiología de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
En los Estados Unidos, unos 24 millones de personas tienen limitación al flujo de aire, de quienes cerca de 16 millones presentan el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una de las principales causas de muerte, lo que resulta en más de 150.000 muertes cada año en los Estados Unidos (1). La prevalencia, la incidencia y las tasas de mortalidad aumentan con la edad. La prevalencia es mayor en las mujeres, pero la mortalidad total es similar en ambos sexos. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica parece agregarse en familias independientemente de la deficiencia de alfa-1 antitripsina (inhibidor de alfa-1 antiproteasa).
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica está aumentando en todo el mundo debido al aumento del tabaquismo y la reducción de la mortalidad por enfermedades infecciosas. En algunas regiones, el uso generalizado de combustibles de biomasa, como madera, hierbas u otros materiales orgánicos, también contribuye a la prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las tasas de mortalidad por enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden ser más altas en los países con servicios médicos insuficientes que en aquellos donde la atención médica es más fácil de acceder. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue responsable de 3,23 millones de muertes en todo el mundo en 2019 y es la tercera causa de muerte.
La pandemia de COVID-19 ha planteado un riesgo particular para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La tasa de mortalidad de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y COVID-19 fue del 15% frente al 4% en aquellos sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica (2). Las tasas de hospitalización fueron dos veces mayores para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica con COVID-19 en comparación con aquellos sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sin embargo, en general, COVID-19 se ha asociado con una reducción mundial en las hospitalizaciones por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (3). Las razones para esto no están claras, pero se cree que reflejan la reducción de la exposición a otras infecciones virales como resultado del aumento de las precauciones para prevenir la infección respiratoria (3). Además, se especula que las hospitalizaciones se redujeron durante la pandemia porque los pacientes con emergencias médicas, como una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, evitaron el departamento de emergencias por temor a contraer COVID-19 (4).
Referencias de epidemiología
1. Centers for Disease Control and Prevention: National Center for Health Statistics: Leading Causes of Death. Actualización 22 de enero de 2022.
2. Meza D, Khuder B, Bailey JI, et al: Mortality from COVID-19 in patients with COPD: A US study in the N3C Data Enclave. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 16:2323–2326, 2021. doi: 10.2147/COPD.S318000
3. Alqahtani JS, Oyelade T, Aldhahir AM, et al: Reduction in hospitalised COPD exacerbations during COVID-19: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2021 Aug 3;16(8):e0255659, 2021. doi: 10.1371/journal.pone.0255659
4. Wong LE, Hawkins JE, Langness S, et al: Where are all the patients? Addressing Covid-19 fear to encourage sick patients to seek emergency care. NEJM Catal Innov Care Deliv May 14, 2020.
Etiología de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Hay 2 causas principales de enfermedad pulmonar obstructiva crónica:
Tabaquismo (y con menor frecuencia, a exposiciones por inhalación)
Factores genéticos
Exposiciones por inhalación
De todas las exposiciones por inhalación, el hábito de fumar cigarrillos es el principal factor de riesgo en la mayoría de los países, aunque sólo cerca del 15% de los fumadores desarrolla enfermedad pulmonar obstructiva crónica clínicamente evidente; el antecedente de exposición a 40 o más paquetes-año es especialmente predictivo. El humo de la cocina y la calefacción en interiores son factores causales importantes en los países donde con frecuencia se utiliza fuego en el interior de las viviendas para cocinar o calentar. Los fumadores y tienen reactividad preexistente de las vías aéreas (definida por la mayor sensibilidad a la metacolina inhalada), aun en ausencia de asma clínica, tienen un riesgo mayor de desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva crónica que los que no presentan esta reactividad.
El bajo peso corporal, los trastornos respiratorios de la niñez y la exposición pasiva al humo de cigarrillo, la contaminación ambiental y el polvo ocupacional (p. ej., polvo mineral, polvo de algodón) o las sustancias químicas inhalada (p. ej., cadmio) contribuyen al riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, si bien son de menor importancia que el humo del cigarrillo.
Factores genéticos
El trastorno genético mejor definido es la deficiencia de alfa-1 antitripsina, que es una causa importante de enfisema en los no fumadores y aumenta notablemente en la susceptibilidad a la enfermedad en los fumadores.
Más de 30 alelos genéticos se han encontrado que se asocian con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la disminución de la función pulmonar en poblaciones seleccionadas, pero ninguna ha demostrado ser tan consecuente como la alfa-1 antitripsina.
Fisiopatología de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Varios factores causan la limitación al flujo de aire y otras complicaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Inflamación
Las exposiciones inhalatorias pueden desencadenar una respuesta inflamatoria en las vías aéreas y los alvéolos que lleva a la enfermedad en personas genéticamente susceptibles. Se considera que este proceso está mediado por el aumento de la actividad de proteasa y una disminución de la actividad de antiproteasa. Las proteasas pulmonares, como la elastasa de los neutrófilos, las metaloproteinasas de la matriz y las catepsinas, degradan la elastina y el tejido conectivo en el proceso normal de reparación tisular. Su actividad está normalmente contrarrestada por las antiproteasas, como la alfa-1 antitripsina, el inhibidor de la leucoproteinasa derivada del epiteilo de la vía aérea, la elafina y el inhibidor tisular de la metaloproteinasa de la matriz. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los neutrófilos activados y otras células inflamatorias liberan proteasas como parte del proceso inflamatorio; la actividad de proteasa excede la actividad de antiproteasa y esto da por resultado la destrucción y la hipersecreción de moco.
Asimismo, la activación de los neutrófilos y los macrófagos conduce a la acumulación de radicales libres, aniones superóxido y peróxido de hidrógeno, los que inhiben las antiproteasas y causan broncoconstricción, edema de la mucosa e hipersecreción de moco. El daño oxidativo inducido por neutrófilos, la liberación de neuropéptidos profibróticos (p. ej., bombesina) y los niveles reducidos de factor de crecimiento del endotelio vascular pueden contribuir a la destrucción por apoptosis del parénquima pulmonar.
La inflamación en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica aumenta a medida que se agrava la enfermedad, y en la forma grave (avanzada), la inflamación no se resuelve por completo aunque se deje de fumar. Esta inflamación crónica parece no responder a los corticoides, sobre todo en pacientes que continúan fumando cigarrillos (1).
Infección
Las infecciones respiratorias (a la que los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica están propensos) pueden amplificar la progresión de la destrucción pulmonar.
Las bacterias, sobre todo el Haemophilus influenzae, colonizan las vías aéreas inferiores en cerca del 30% de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En aquellos afectados en forma más grave (p. ej., con hospitalizaciones anteriores), es frecuente la colonización con Pseudomonas aeruginosa u otras bacterias gramnegativas. El tabaquismo y la obstrucción del flujo de aire pueden llevar al deterioro de la eliminación del moco en las vías aéreas inferiores, que predispone a la infección. Los episodios repetidos de infección aumenta la magnitud de la inflamación que acelera la progresión de la enfermedad. Sin embargo, no hay datos acerca de que el uso de antibióticos a largo plazo reduzca la velocidad de la progresión de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Limitación al flujo de aire
La característica fisiopatológica central de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la limitación al flujo de aire causada por el estrechamiento y/o la obstrucción de las vías aéreas o la pérdida del retroceso elástico.
El estrechamiento y la obstrucción de las vías aéreas son causados por la hipersecreción de moco mediada por la inflamación, la formación de tapones mucosos, el edema de la mucosa, el broncoespasmo, la fibrosis peribronquial y remodelación de las vías aéreas pequeñas, o una combinación de estos mecanismos. Los tabiques alveolares son destruidos, lo que reduce las adherencias del parénquima a las vías aéreas y facilita de ese modo el cierre de la vía aérea durante la espiración.
Los espacios alveolares agrandados a veces se consolidan en bullas, definidas como espacios aéreos ≥ 1 cm de diámetro. Las bullas pueden estar completamente vacías o presentar bandas de tejido pulmonar que las atraviesa en áreas de enfisema localmente intensas; en ocasiones, ocupan todo el hemitórax. Estos cambios conducen a la pérdida del retroceso elástico y a la hiperinsuflación pulmonar.
El aumento de la resistencia de las vías aéreas incrementa el trabajo de la respiración. Aunque la hiperinsuflación pulmonar disminuye la resistencia de la vía aérea, también aumenta el trabajo respiratorio. El aumento del trabajo respiratorio puede producir hipoventilación alveolar con hipoxia e hipercapnia, aunque la hipoxia y la hipercapnia también se deben a un desequilibrio ventilación/perfusión (V/Q).
Complicaciones
Además de la limitación al flujo de aire y a veces la insuficiencia respiratoria, las complicaciones incluyen
Hipertensión pulmonar
Infección respiratoria
Pérdida de peso y otras enfermedades concomitantes
La hipoxemia crónica aumenta el tono vascular pulmonar que, si es difuso, causa hipertensión pulmonar y cor pulmonale. El aumento en la presión vascular pulmonar puede ser aún mayor por la destrucción del lecho capilar pulmonar debido al daño de los tabiques alveolares.
Las infecciones respiratorias virales o bacterianas son frecuentes entre los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y causan un gran porcentaje de exacerbaciones agudas. En la actualidad, se considera que las infecciones bacterianas agudas se deben al contagio de cepas nuevas de bacterias en lugar del sobrecrecimiento de las que ya estaban colonizando.
Puede haber pérdida de peso, quizás en respuesta al aporte calórico insuficiente o a los niveles aumentados de factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa circulante. Esta pérdida de peso puede deberse a un desequilibrio entre el gasto calórico y la ingesta nutricional porque el gasto calórico puede ser alto como resultado del aumento de las citocinas inflamatorias y la hipoxemia.
Otros trastornos coexistentes o que se presentan como complicación que afectan en forma adversa la calidad de vida y/o la supervivencia son la osteoporosis, la depresión, la ansiedad, las coronariopatías, el cáncer de pulmón y otros cánceres, la atrofia muscular y el reflujo gastroesofágico. No está claro en qué medida estos trastornos son consecuencias de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el tabaquismo y la inflamación sistémica acompañante.
Referencia de la fisiopatología
1. Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al: Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med 7(9):745–756 2019. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30190-0
Signos y síntomas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica tarda años en desarrollarse y progresar. La mayoría de los pacientes ha fumado ≥ 20 cigarrillos/día durante > 20 años.
La tos productiva suele ser el síntoma inicial, que aparece entre fumadores en la quinta y la sexta década de vida.
La disnea, que es progresiva, persistente, durante el ejercicio o que empeora con las infecciones respiratorias, aparece cuando los pacientes están en la sexta o la séptima década de vida.
Los síntomas suelen progresar rápidamente en aquellos que siguen fumando y en los que tienen una mayor exposición al tabaco durante toda su vida. La cefalea matinal aparece en la enfermedad más avanzada e indica hipercapnia o hipoxemia nocturna.
Los signos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica incluyen sibilancias, fase espiratoria prolongada, hiperinsuflación pulmonar manifestada por disminución de los ruidos cardíacos o respiratorios y aumento del diámetro anteroposterior del tórax (tórax en tonel). Los pacientes con enfisema avanzado pierden peso y experimentan consunción muscular que se atribuye a la inmovilidad, la hipoxia o la liberación de mediadores inflamatorios sistémicos, como TNF-alfa.
Los signos de enfermedad avanzada incluyen la respiración con labios fruncidos, el uso de los músculos respiratorios accesorios, el desplazamiento paradójico hacia adentro de los Caja torácica inferiores durante la inspiración (signo de Hoover) y la cianosis. Los signos del cor pulmonale son la distensión de las venas del cuello, el desdoblamiento del segundo ruido cardíaco con acentuación del componente pulmonar, la insuficiencia tricuspídea y el edema periférico. La sobrecarga del ventriculo derecho raro en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica porque los pulmones están hiperinsuflados.
Puede aparecer un neumotórax espontáneo (posiblemente relacionado con la rotura de las bullas) y debe sospecharse en todo paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica cuyo estado pulmonar empeora en forma abrupta.
Los síntomas pueden clasificarse según las actividades que causan disnea (véase tabla Medición de la disnea utilizando el Cuestionario del British mMRC modificado).
Medición de la ausencia de respiración utilizando el Cuestionario modificado del British Medical Research Council (mMRC)
Grado | Disnea |
|---|---|
0 | Nada excepto durante la actividad física extenuante |
1 | Ocurre al andar rápido en terreno plano o al subir una leve inclinación |
2 | Proce una deambulación más lenta que la habitual para otra gente de la misma edad en terreno plano o Se debe parar para respirar cuando se camina al propio ritmo en terreno plano |
3 | Se debe parar para respirar después de caminar unos 100 metros o luego de unos minutos en terreno plano |
4 | Evitar que la persona salga de la casa o Ocurre al vestirse o desvestirse |
Adapted from Mahler DA, Wells CK: Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest 93:580–586, 1988. | |
Exacerbaciones agudas
Las exacerbaciones agudas aparecen esporádicamente durante la evolución de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y están precedidas por un aumento de la gravedad de los síntomas. La causa específica de cualquier exacerbación es casi siempre imposible de determinar, si bien las exacerbaciones a menudo se atribuyen a infecciones respiratorias de las vías aéreas superiores virales, a una bronquitis bacteriana aguda o a la exposición a irritantes respiratorios. A medida que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica progresa, las exacerbaciones agudas tienden a ser más frecuentes y promedian cerca de 1 a 3 episodios/año.
Diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Estudios de diagnóstico por imágenes del tórax
Prueba de la función pulmonar
El diagnóstico está sugerido por los antecedentes, el examen físico y los estudios por la imagen hallazgos del tórax, y se confirma por las pruebas de la función pulmonar. Síntomas similares pueden ser causados por el asma, la insuficiencia cardíaca y las bronquiectasias (véase tabla Diagnósticos diferenciales de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica). A veces, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el asma son fáciles de confundir y pueden superponerse (síndrome conocido como superposición asma-enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Los trastornos sistémicos que tienen un componente de limitación al flujo de aire sugiere enfermedad pulmonar obstructiva crónica; incluyen infección por HIV, abuso de drogas IV (sobre todo cocaína y anfetaminas), sarcoidosis, síndrome de Sjögren, bronquiolitis obliterante, linfoangioleiomiomatosis y granuloma eosinofílico. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se puede diferenciar de las enfermedades pulmonares intersticiales por los estudios de diagnóstico por imágenes del tórax, que muestran aumento de la trama intersticial en las enfermedades pulmonares intersticiales, y por las pruebas de la función pulmonar, que muestran un defecto ventilatorio restrictivo en lugar de un defecto ventilatorio obstructivo. En algunos pacientes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la enfermedad pulmonar intersticial coexisten (fibrosis pulmonar y enfisema combinados), con volúmenes pulmonares relativamente preservados, pero el intercambio de gases está gravemente deteriorado.
Pruebas de la función pulmonar
Los pacientes en los que se sospecha enfermedad pulmonar obstructiva crónica deben ser sometidos a pruebas de la función pulmonar para confirmar la limitación al flujo de aire, cuantificar su gravedad y reversibilidad y para diferenciar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica de otros trastornos. (Algunos expertos recomiendan la evaluación de la función pulmonar en todos los pacientes con antecedentes de tabaquismo). Las pruebas de la función pulmonar también son útiles para seguir la progresión de la enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento. Las principales pruebas diagnósticas son
VEF1: volumen de aire espirado con fuerza durante el primer segundo después de realizar una inspiración completa
Capacidad vital forzada (CVF): volumen total de aire espirado con fuerza máxima
Curvas de flujo-volumen: registros espirométricos simultáneos del flujo de aire y volumen durante la espiración y la inspiración máximas forzadas
Las reducciones de VEF1, CVF y la relación de VEF1/CVF son las características distintivas de la limitación al flujo de aire. Las curvas de flujo-volumen muestran un patrón cóncavo en el trazado espiratorio (véase figura Curvas de flujo-volumen).
Hay dos vías básicas por las cuales la enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede desarrollarse y manifestarse con síntomas en etapas posteriores de la vida:
En el primero, los pacientes pueden tener una función pulmonar normal en la adultez temprana, que es seguida por una disminución más rápida en el VEF1 (aproximadamente ≥ 60 mL/año).
Con la segunda vía, los pacientes tienen una función pulmonar deteriorada en la adultez temprana, a menudo asociada con asma u otra enfermedad respiratoria infantil. En estos pacientes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede presentarse con una disminución normal de VEF1 relacionada con la edad (aproximadamente 30 mL/año).
Aunque este modelo de segunda vías es conceptualmente útil, es posible una amplia gama de trayectorias individuales (1). Cuando el VEF1 disminuye por debajo de 1 L, los pacientes presentan disnea con las actividades de la vida cotidiana (aunque la disnea se relaciona más con el grado de hiperinsuflación dinámica [hiperinsuflación progresiva debido a la exhalación incompleta] que con el grado de limitación al flujo de aire). Cuando el VEF1 cae por debajo de 0,8 L, los pacientes tienen riesgo de hipoxemia, hipercapnia y cor pulmonale.
El VEF1 y la CVF se miden fácilmente con espirometría en el consultorio. Los valores de referencia normales se determinan en función de la edad, el género y la talla del paciente. Existen controversias en torno de si se deben ajustar los valores en función de la raza y/o el origen étnico (véase también Racial Issues in Pulmonary Medicine: Pulse Oximetry and Pulmonary Function Testing). La gravedad de la limitación del flujo de aire en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y VEF1/CVF < 0,70 puede clasificarse según el VEF1 después de la administración del broncodilatador (2):
Leve: ≥ 80% del valor predicho
Moderado: 50% a 79% del predicho
Grave: 30 a 49% del valor predicho
Muy grave: < 30% del valor predicho
Otras pruebas de la función pulmonar sólo son necesarias en circunstancias específicas, como antes de la procedura de reducción del volumen pulmonar. Otras alteraciones en las pruebas pueden incluir
Aumento de la capacidad pulmonar total
Aumento de la capacidad funcional residual
Volumen residual aumentado
Disminución de la capacidad vital
Disminución de la capacidad de difusión del monóxido de carbono en una sola respiración (DLCO)
El hallazgo de aumento de la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el volumen residual puede ayudar a distinguir la enfermedad pulmonar obstructiva crónica de la enfermedad pulmonar restrictiva, en la que estas medidas están disminuidas.
La disminución de la DLCO es inespecífica y está reducida en otros trastornos que afectan el lecho vascular pulmonar, como enfermedad pulmonar intersticial, pero pueden ayudar a distinguir el enfisema del asma, en la que la DLCO es normal o está elevada.
Estudios de diagnóstico por imágenes
La radiografía de tórax puede mostrar hallazgos característicos. En los pacientes con enfisema, los cambios pueden incluir hiperinsuflación pulmonar manifestada por diafragma aplanado (es decir, aumento del ángulo formado por el esternón y el diafragma anterior en la proyección lateral del valor normal de 45° hasta > 90°), disminución rápida de los vasos sanguíneos hiliares y bullas (es decir, zonas radiotransparentes > 1 cm rodeadas por sombras curvas del grosor de un cabello). Otros hallazgos típicos son la ampliación de los espacios aéreos retroesternales y una sombra cardíaca estrechada. Los cambios enfisematosos que se producen sobre todo en las bases pulmonares sugieren deficiencia de alfa-1 antitripsina. Los pulmones pueden parecer normales o presentar un aumento de la transparencia secundaria a la pérdida de parénquima. En los pacientes con bronquitis obstructiva crónica, las radiografías de tórax pueden ser normales o mostrar aumento de las marcas broncovasculares en ambas bases como consecuencia del engrosamiento de la pared bronquial.
Con autorización del editor. From Barnes P. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Publicado por J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
GJLP/CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Los hilios prominentes sugieren la presencia de arterias pulmonares centrales grandes que pueden indicar hipertensión pulmonar. El agrandamiento ventricular derecho que aparece en el cor pulmonale puede estar enmascarado por la hiperinsuflación pulmonar o manifestarse como invasión de la sombra cardíaca en el espacio retroesternal o por el ensanchamiento de la sombra cardíaca transversa respecto de las radiografías de tórax anteriores.
La TC de tórax puede mostrar alteraciones que no se evidencian en la radiografía de tórax y también sugerir trastornos coexistentes o que complican el cuadro, como neumonías, neumoconiosis o cáncer de pulmón. La TC ayuda a evaluar la extensión y la distribución del enfisema, estimadas por la puntuación visual o por el análisis de la distribución de la densidad pulmonar. Las indicaciones para obtener TC en pacientes con nfermedad pulmonar obstructiva crónica incluyen la evaluación de los procedimientos de reducción del volumen pulmonar, la sospecha de trastornos coexistentes o agravantes que no son claramente evidentes o que no pueden excluirse con facilidad con radiografía de tórax, la sospecha de cáncer de pulmón, y la realización de pruebas de cribado para la detección sistemática de cáncer de pulmón. La dilatación de la arteria pulmonar con un diámetro mayor que el de la aorta ascendente sugiere hipertensión pulmonar (3).
Pruebas auxiliares
Las concentraciones de alfa-1-antitripsina deben medirse en los pacientes < 50 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sintomática y en no fumadores de cualquier edad con enfermedad pulmonar obstructiva crónica para detectar si existe deficiencia de alfa-1-antitripsina. Otras indicaciones de posible deficiencia de alfa-1 antitripsina incluyen el antecedente familiar de enfermedad pulmonar obstructiva crónica prematura o de enfermedad hepática inexplicable, distribución del enfisema en el lóbulo inferior y enfermedad pulmonar obstructiva crónica asociada con vasculitis y anticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilo (ANCA) positivos. Si las concentraciones de alfa-1 antitripsina son bajas, el diagnóstico debe ser confirmado mediante pruebas genéticas para establecer el fenotipo de la alfa-1 antitripsina.
El ECG, que con frecuencia se realiza para descartar causas cardíacas de la disnea, de modo característico muestra un voltaje bajo difuso del complejo QRS con un eje cardíaco vertical causado por hiperinsuflación pulmonar y aumento del voltaje de la onda P o desplazamientos del vector de la onda P causada por el agrandamiento de la aurícula derecha en pacientes con enfisema avanzado. Los hallazgos de hipertrofia ventricular derecha incluyen una onda R o R′ tan alta o más que la onda S en la derivación V1, una onda R más pequeña que la onda S en la derivación V6, la desviación del eje hacia la derecha > 110° sin bloqueo de la rama derecha del haz o alguna combinación. La taquicardia auricular multifocal, una arritmia que puede acompañar a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se manifiesta como taquiarritmia con ondas P polimorfas e intervalos PR variables.
En ocasiones, la ecocardiografía es útil para evaluar la función ventricular derecha y la hipertensión pulmonar, aunque el atrapamiento de aire hace que sea técnicamente difícil en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La ecocardiografía se indica con mayor frecuencia cuando se sospecha enfermedad ventricular izquierda o valvulopatía coexistente.
La hemoglobina y el hematocrito tienen poco valor diagnóstico en la evaluación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pero puede mostrar eritrocitemia (hematocrito > 48%) si el paciente presenta hipoxemia crónica. Los pacientes con anemia (por razones distintas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) presentan una disnea desproporcionadamente intensa. El recuento leucocitario diferencial puede ser útil. Un creciente cuerpo de evidencia indica que la eosinofilia predice la respuesta a los corticosteroides inhalados.
Los electrolitos séricos son de poco valor, pero pueden mostrar un nivel elevado de bicarbonato si los pacientes tienen hipercapnia crónica. Los gases en sangre venosa son útiles para el diagnóstico de la hipercapnia aguda o crónica.
Evaluación de las exacerbaciones
Los pacientes con exacerbaciones agudas suelen tener combinaciones de aumento de la tos, el esputo, la disnea y el esfuerzo respiratorio, como también baja saturación de oxígeno en la oximetría de pulso, sudoración, taquicardia, ansiedad y cianosis. Los pacientes con exacerbaciones acompañadas por retención de dióxido de carbono pueden presentar letargo o somnolencia, un aspecto muy diferente.
A todos los pacientes que requieren internación por una exacerbación aguda se les deben hacer pruebas a fin de cuantificar la hipoxemia y la hipercapnia. La hipercapnia puede existir sin la hipoxemia.
El hallazgo de PaO2 < 50 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg, o presión parcial de dióxido de carbono en sangre venosa mixta (PvCO2) > 55 mmHg en pacientes con acidemia respiratoria (pH < 7,35) define la insuficiencia respiratoria aguda. Algunos pacientes presentan en forma crónica estos niveles de PaO2 y PaCO2 en ausencia de insuficiencia respiratoria aguda.
A menudo, se realiza una radiografía de tórax para controlar la neumonía o el neumotórax. Muy rara vez, entre los pacientes que reciben corticoides sistémicos por períodos prolongados, los infiltrados pueden representar una neumonía por Aspergillus.
El esputo amarillo o verde es un indicador fiable de neutrófilos en el esputo y sugiere colonización o infección bacteriana. El cultivo suele hacerse en los pacientes internados, si bien no suele ser necesario en los ambulatorios. En las muestras de pacientes ambulatorios, la tinción de Gram suele mostrar neutrófilos con una mezcla de microorganismos, a menudo diplococos grampositivos (Streptococcus pneumoniae) o bacilos gramnegativos (H. influenzae). Sin embargo, en pacientes ambulatorios no suele ser necesario el cultivo ni el examen microscópico del esputo. Otros microorganismos comensales bucofaríngeos, como la Moraxella (Branhamella) catarrhalis, en ocasiones causan exacerbaciones. En pacientes hospitalizados, los cultivos pueden mostrar microorganismos gramnegativos resistentes (p. ej., Pseudomonas) o, raras veces, Staphylococcus. Durante la temporada de gripe, una prueba rápida guiará el tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa, y un panel de virus respiratorios para el virus sincitial respiratorio (RSV), el rinovirus y el metaneumovirus puede permitir la adaptación de la terapia antimicrobiana.
La proteína C reactiva en suero (PCR) es útil para guiar el uso de antibióticos durante las exacerbaciones; se puede reducir el uso de antibióticos sin evidencia de daño (4, 5).
Referencias del diagnóstico
1. Lange P, Celli B, Agusti A, et al: Lung-function trajectories leading to chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 373(2):111–122, 2015.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Diagnosis and initial assessment. 2022 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.
3. Iyer AS, Wells JM, Vishin S, et al: CT scan-measured pulmonary artery to aorta ratio and echocardiography for detecting pulmonary hypertension in severe COPD. Chest 145(4):824–832, 2014.
4. Butler CC, Gillespie D, White P, et al: C-Reactive protein testing to guide antibiotic prescribing for COPD exacerbations. N Engl J Med 381(2):111–120, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1803185
5. Prins HJ, Duijkers R, van der Valk P, et al: CRP-guided antibiotic treatment in acute exacerbations of COPD in hospital admissions. Eur Respir J 53(5):1802014, 2019. doi: 10.1183/13993003.02014-2018
Pronóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La intensidad de la obstrucción de las vías aéreas predice la supervivencia de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Cuando el VEF1 oscila entre 35 y 55% respecto del valor predicho, la tasa de mortalidad a 5 años es del 40%. Cuando el VEF1 es menor del 35% respecto del valor predicho, la tasa de mortalidad a 5 años es del 55% (1).
Es posible realizar una predicción más exacta del riesgo de muerte mediante la medición simultánea del índice de masa corporal (B), el grado de obstrucción del flujo de aire (O, que es el VEF1), la disnea (D, que se mide usando el Modified British Medical Research Council [mMRC] Questionnaire) y la capacidad para el ejercicio (E, que se mide con una prueba de marcha durante 6 minutos); esto es el índice BODE. Asimismo, la vejez, la cardiopatía, la anemia, la taquicardia en reposo, la hipercapnia y la hipoxemia predicen una menor supervivencia, mientras que una respuesta significativa a los broncodilatadores predice una mejor supervivencia. Los factores de riesgo de muerte en los pacientes con exacerbación aguda que requieren hospitalización incluyen la edad avanzada, el aumento de la PaCO2 y el uso de corticoides orales para el mantenimiento. (Los detalles para calcular el índice BODE están disponibles en Medical Criteria.)
Los pacientes con riesgo alto de muerte inminente son aquellos con pérdida de peso progresiva e inexplicada o deterioro funcional grave (p. ej., los que presentan disnea en la casa al vestirse, bañarse o comer). La mortalidad en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede deberse a enfermedades intercurrentes más que a la progresión del trastorno subyacente en pacientes que han dejado de fumar. En general, la muerte es causada por insuficiencia respiratoria aguda, neumonía, cáncer de pulmón, cardiopatía o embolia pulmonar.
Referencia del pronóstico
1. Almagro P, Martinez-Camblor P, Soriano JB, et al: Finding the best thresholds of FEV1 and dyspnea to predict 5-year survival in COPD patients: the COCOMICS study. PLoS One 9(2):e89866, 2014. doi: 10.1371/journal.pone.0089866
Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(Véase también Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable y Tratamiento de la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Dejar de fumar
Broncodilatadores o corticoides inhalatorios
Medidas sintomáticas (p. ej., oxigenoterapia, rehabilitación pulmonar)
El manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica implica el tratamiento de la enfermedad crónica estable y la prevención y el tratamiento de las exacerbaciones. El tratamiento del cor pulmonale, una complicación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave de larga evolución, se describe en otra sección.
Dejar de fumar es fundamental en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
El tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable crónica tiene como objetivo prevenir las exacerbaciones y mejorar la función pulmonar y física. Aliviar los síntomas rápidamente, sobre todo con medicamentos beta-adrenérgicos de acción corta y disminuir las exacerbaciones con corticosteroides inhalados, beta-adrenérgicos de acción prolongada, anticolinérgicos de acción prolongada, o una combinación (véase tabla Tratamiento inicial de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
La rehabilitación pulmonar incluye entrenamiento con ejercicios estructurados y supervisados, asesoramiento nutricional y educación para el autocontrol.
La oxigenoterapia está indicada en pacientes seleccionados.
El tratamiento de las exacerbaciones asegura la oxigenación adecuada y el pH sanguíneo cerca de los valores normales, revierte la obstrucción de las vías aéreas y trata cualquier causa.
Conceptos clave
El hábito de fumar en personas susceptibles es la principal causa de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el mundo desarrollado.
Diagnosticar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y diferenciarla de trastornos que tienen características similares (p. ej., asma, insuficiencia cardíaca), principalmente por la información clínica de rutina, tales como síntomas (especialmente su desarrollo en el tiempo), la edad al inicio de los síntomas, los factores de riesgo y los resultados de las pruebas de rutina (p. ej., radiografía de tórax, pruebas de la función pulmonar).
Las reducciones de VEF1, CVF y la relación de VEF1/CVF son hallazgos característicos.
Categorizar a los pacientes sobre la base de los síntomas y el riesgo de exacerbación en uno de los 4 grupos, y utilizar esa categoría para guiar el tratamiento farmacológico.
Aliviar los síntomas rápidamente sobre todo con medicamentos adrenérgicos beta de acción corta y disminuir las exacerbaciones con corticosteroides inhalados, beta-adrenérgicos de acción prolongada, anticolinérgicos de acción prolongada, o una combinación.
Alentar el abandono del hábito de fumar utilizando múltiples intervenciones.
