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Sarcoidosis

Información: para pacientes
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La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más afectados, pero la sarcoidosis puede manifestarse en cualquier órgano. Los síntomas pulmonares varían desde ninguno hasta tos, disnea de esfuerzo y, rara vez, insuficiencia pulmonar o de otro órgano. El diagnóstico suele sospecharse primero por el compromiso pulmonar y se confirma por la radiografía de tórax, la biopsia y la exclusión de otras causas de inflamación granulomatosa. El tratamiento de primera línea es con corticoides. El pronóstico es excelente para la enfermedad limitada, pero desfavorable para la más avanzada.

La sarcoidosis afecta con mayor frecuencia a personas de 20 a 40 años, pero en ocasiones se presenta en niños y ancianos. A nivel mundial, la prevalencia es máxima en estadounidenses de raza negra y en etnias del norte de Europa, en especial en escandinavos. La presentación de la enfermedad tiene amplias variaciones según los antecedentes raciales y étnicos; los estadounidenses de raza negra tienen con mayor frecuencia manifestaciones extratorácicas. La sarcoidosis es más prevalente en las mujeres. La incidencia aumenta en invierno y primavera por razones desconocidas.

Síndrome de Löfgren

El síndrome de Löfgren se manifiesta como una tríada de poliartritis aguda, eritema nodoso y adenopatías hiliares. Suele causar fiebre, malestar general y uveítis, y a veces parotiditis. Es más común entre las mujeres escandinavas e irlandesas. El síndrome de Löfgren suele ser autolimitado. Los pacientes generalmente responden a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La tasa de recidivas es baja.

Síndrome de Heerfordt

El síndrome de Heerfordt (fiebre uveoparotídea) se manifiesta con tumefacción de la glándula parótida (debido a infiltrado sarcoideo), uveítis, fiebre crónica y, con menor frecuencia, parálisis del nervio facial. El síndrome de Heerfordt puede ser autolimitado. El tratamiento es similar al de la sarcoidosis.

Síndrome de Blau

El síndrome de Blau es una enfermedad semejante a la sarcoidosis heredada de forma autosómica dominante que se manifiesta en los niños. No se sabe si el síndrome de Blau surge a través del mismo mecanismo que la sarcoidosis diagnosticada en adultos. En el síndrome de Blau, los niños se presentan antes de la edad de 4 años, con artritis, erupciones cutáneas, y uveítis. El síndrome de Blau es usualmente autolimitado. Los síntomas se suelen aliviar con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

Etiología

Se considera que la sarcoidosis se debe a una respuesta inflamatoria ante un antígeno del medioambiente en una persona genéticamente susceptible. Los desencadenantes propuestos son

  • Propionibacterium acnes y micobacterias (potencialmente la proteína catalasa-peroxidasa [mKatG] de Mycobacterium tuberculosis)

  • El moho y ciertas sustancias no identificadas presentes en los lugares de trabajo con olor a humedad

  • Pesticidas

El consumo de tabaco se correlaciona inversamente con la sarcoidosis.

La evidencia que apoya la susceptibilidad genética incluye lo siguiente:

  • Mayor tasa de concordancia de la enfermedad en gemelos monocigóticos que en gemelos dicigóticos

  • El aumento de la prevalencia de la sarcoidosis (alrededor de 3,6 a 9,6%) entre los familiares de primero o segundo grado de pacientes que tienen sarcoidosis

  • Aumento de cinco veces en el riesgo relativo de desarrollar sarcoidosis en hermanos de pacientes que tienen sarcoidosis

  • Identificación de varios genes (HLA) (human leukocyte antigen) y no HLA posiblemente asociados con la sarcoidosis

Fisiopatología

El antígeno desconocido desencadena una respuesta inmunitaria mediada por células que se caracteriza por la acumulación de células T y macrófagos, la liberación de citocinas y quimiocinas y la organización de las células respondedoras en granulomas. La agrupación de la enfermedad en familias y comunidades sugiere una predisposición genética, exposiciones compartidas o transmisión interpersonal, menos probable.

El proceso inflamatorio lleva a la formación de granulomas no caseificantes, la característica anatomopatológica distintiva de la sarcoidosis. Los granulomas son colecciones de células mononucleares y macrófagos que se diferencian en células gigantes multinucleadas y epitelioides, y están rodeadas por linfocitos, plasmocitos, fibroblastos y colágeno. Los granulomas se producen con mayor frecuencia en los pulmones y los ganglios linfáticos, pero pueden afectar a cualquier órgano y causar disfunción significativa. Los granulomas en los pulmones se distribuyen a lo largo de los vasos linfáticos, la mayoría en las regiones peribronquiolar, subpleurales y perilobulillares.

Puede ocurrir hipercalcemia debido al aumento de la conversión de vitamina D en la forma activada por los macrófagos. La hipercalciuria puede estar presente, incluso en pacientes con niveles normales de calcio en suero. Pueden ocurrir nefrolitiasis y nefrocalcinosis, que a veces llevan a la enfermedad renal crónica Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información Enfermedad renal crónica .

Signos y síntomas

Los signos y síntomas dependen del sitio y el grado de implicación y varían con el tiempo, que van desde la remisión espontánea a la enfermedad crónica poco activa. En consecuencia, es necesario una revaluación frecuente para nuevos síntomas en diferentes órganos. La mayoría de los casos es probablemente asintomática y, por lo tanto, no es detectada. La enfermedad pulmonar aparece en > 90% de los pacientes adultos.

Los signos y síntomas pueden incluir disnea, tos, malestar en el pecho y crepitantes. También son comunes la astenia, el malestar general, la debilidad, la anorexia, la pérdida de peso y la febrícula. La sarcoidosis se puede manifestar como fiebre de etiología desconocida Fiebre de etiología desconocida La fiebre de etiología desconocida es la temperatura corporal ≥ 38,3° C (101º F) medida por vía rectal que no es el resultado de una enfermedad transitoria y autolimitada, de una enfermedad... obtenga más información . El compromiso sistémico provoca diversos síntomas (véase tabla Compromiso sistémico en la sarcoidosis Compromiso sistémico en la sarcoidosis La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más... obtenga más información Compromiso sistémico en la sarcoidosis  ), que varían según la raza, el sexo y la edad. Los pacientes de raza negra tienen más probabilidades que los de raza blanca a presentar compromiso de los ojos, el hígado, la médula ósea, los ganglios linfáticos periféricos y la piel; el eritema nudoso es una excepción. Las mujeres son más propensas a tener eritema nudoso Eritema nudoso El eritema nudoso es una forma específica de paniculitis que se caracteriza por la presencia de nódulos subcutáneos palpables, dolorosos, de color rojo violáceo, en las pantorrillas y a veces... obtenga más información Eritema nudoso y compromiso ocular o del sistema nervioso. Los varones y los pacientes de edad avanzada están más propensos a presentar hipercalcemia Hipercalcemia La hipercalcemia es la concentración sérica de calcio total > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) o de calcio ionizado > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Las principales causas son hipoparatiroidismo, toxicidad... obtenga más información .

Manifestaciones de la sarcoidosis
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Diagnóstico

  • Estudios de diagnóstico por imágenes del tórax

  • Biopsia

  • Exclusión de otros trastornos granulomatosos

A menudo, la sarcoidosis se sospecha cuando se detecta en forma accidental adenopatías hiliares en una radiografía de tórax. La adenopatía hiliar bilateral es la anormalidad más común. Si se sospecha sarcoidosis, la radiografía de tórax debe ser la primera prueba si ya no ha sido hecha. El aspecto radiográfico tiende a predecir bastante la probabilidad de remisión espontánea (véase tabla Radiografía de tórax en la estadificación de la Sarcoidosis Radiografía de tórax en la estadificación de la Sarcoidosis La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más... obtenga más información Radiografía de tórax en la estadificación de la Sarcoidosis ) en pacientes con compromiso aislado de los ganglios linfáticos torácicos. Sin embargo, estadificar la sarcoidosis por la radiografía de tórax puede ser engañoso; por ejemplo, la sarcoidosis extrapulmonar, al igual que la sarcoidosis cardiaca o neurológica, puede presagiar un pronóstico en ausencia de afectación pulmonar. Además, los hallazgos en las radiografías de tórax predicen mal la función pulmonar, por lo que la apariencia radiológica puede no indicar con precisión la gravedad de la sarcoidosis pulmonar.

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Una radiografía de tórax normal (fase 0) no excluye el diagnóstico de sarcoidosis, sobre todo cuando se sospecha de afectación cardíaca o neurológica. Una tomografía computarizada de alta resolución es más sensible para la detección de adenopatías hiliares y mediastínicas y anormalidades del parénquima. Los hallazgos tomográficos en etapas más avanzadas (II a IV) incluyen

  • Engrosamiento de los haces broncovasculares y las paredes bronquiales

  • Reborde de los tabiques interlobulillares

  • Opacificación en vidrio esmerilado

  • Nódulos parenquimatosos, quistes o cavidades

  • Bronquiectasias por tracción

Imágenes en sarcoidosis

Cuando los estudios por la imagen sugieren sarcoidosis, el diagnóstico se confirma por la demostración de granulomas no caseificantes en la biopsia y la exclusión de otras causas de enfermedad granulomatosa (véase tabla Diagnósticos diferenciales de la sarcoidosis Diagnósticos diferenciales de la sarcoidosis La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más... obtenga más información Diagnósticos diferenciales de la sarcoidosis ). El síndrome de Löfgren no requiere confirmación por biopsia.

Por consiguiente, para la evaluación diagnóstica se necesita:

  • Selección del sitio de biopsia

  • Exclusión de otras causas de enfermedad granulomatosa

  • Evaluación de la gravedad y la extensión de la enfermedad para determinar si está indicado el tratamiento

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Sitios para biopsia

Los sitios adecuados para la biopsia pueden ser evidentes por el examen físico y la evaluación inicial; los ganglios linfáticos periféricos, las lesiones de la piel y la conjuntiva son de fácil acceso. La aspiración transbronquial con aguja guiada por ecografía endobronquial de un ganglio linfático del mediastino o el hilio tiene un rendimiento diagnóstico informado de alrededor del 90%. Por lo general, es el procedimiento diagnóstico de elección en pacientes con afectación intratorácica.

La biopsia transbronquial por broncoscopia puede intentarse cuando la punción-aspiración con aguja guiada por ecografía endobronquial no es diagnóstica; si la biopsia transbronquial por broncoscopia no es diagnóstica, se puede intentar por segunda vez.

Si la punción guiada por ecografía endobronquial y la biopsia transbronquial por broncoscopia no son diagnósticas o si la broncoscopia no se puede tolerar, se puede hacer mediastinoscopia para biopsiar los ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares, o biopsia de pulmón asistida por videotoracoscopía o biopsia pulmonar a cielo abierto, para obtener tejido pulmonar. Si la sarcoidosis se sospecha fuertemente pero no es evidente en el sitio de biopsia en base a los hallazgos del examen o de las imágenes, la tomografía por emisión de positrones (PET) puede ayudar a identificar sitios tales como el corazón, el hueso y el cerebro.

Exclusión de otros diagnósticos

Es fundamental descartar otros diagnósticos, sobre todo cuando los signos y síntomas radiográficos son mínimos, porque muchos otros trastornos y procesos pueden causar inflamación granulomatosa (véase tabla Diagnósticos diferenciales de la sarcoidosis Diagnósticos diferenciales de la sarcoidosis La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más... obtenga más información Diagnósticos diferenciales de la sarcoidosis ). El tejido de biopsia debe ser cultivado para hongos y micobacterias. Deben investigarse los antecedentes de exposición ocupacional (silicatos, berilio), medioambientales (heno mohoso, aves y otros desencadenantes antigénicos de neumonitis por hipersensibilidad) y los antígenos infecciosos (tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección micobacteriana crónica y progresiva, que a menudo entra en un período de latencia después de la infección inicial. La tuberculosis afecta habitualmente a los... obtenga más información Tuberculosis , coccidioidomicosis Coccidioidomicosis La coccidioidomicosis es una enfermedad pulmonar o diseminada por vía hematógena causada por los hongos Coccidioides immitis y C. posadasii; en general, se manifiesta como una infección asintomática... obtenga más información Coccidioidomicosis , histoplasmosis Histoplasmosis La histoplasmosis es una enfermedad pulmonar y hematógena causada por Histoplasma capsulatum que a menudo se cronifica y suele desarrollarse tras una infección primaria asintomática. Los síntomas... obtenga más información Histoplasmosis ). Deben realizarse pruebas cutáneas con derivado proteico purificado (PPD) al comienzo de la evaluación junto con controles de anergía.

Evaluación de la gravedad de la enfermedad

La gravedad se evalúa de acuerdo con el compromiso del órgano, como, por ejemplo, solo con afectación pulmonar

  • Pruebas de la función pulmonar

Los resultados de las pruebas de la función pulmonar Generalidades sobre las pruebas de la función pulmonar Las pruebas de la función pulmonar proporcionan medidas del flujo de aire, los volúmenes pulmonares, el intercambio gaseoso, la respuesta a los broncodilatadores y la función de los músculos... obtenga más información a menudo son normales en los estadios tempranos, pero demuestran restricción y reducción de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLco) en la enfermedad avanzada. La obstrucción del flujo de aire también se produce y puede sugerir la participación de la mucosa bronquial. La oximetría de pulso suele ser normal cuando se mide en reposo, pero puede mostrar desaturación con el esfuerzo en pacientes con compromiso pulmonar más amplio.

Las pruebas de cribado de rutina recomendadas para la enfermedad extrapulmonar son

  • ECG y ecocardiografía de 12 derivaciones

  • Examen oftálmico con lámpara de hendidura

  • Pruebas habituales en sangre para evaluar la función renal y hepática

  • Niveles séricos de calcio y excreción de calcio en orina de 24 horas

La resonancia magnética (RM) cardíaca con y sin contraste de gadolinio, la RM de encéfalo o de columna vertebral con o sin gadolinio, la gammagrafía ósea, y la electromiografía pueden ser apropiados en pacientes con síntomas cardíacos, neurológicos o reumatológicos. La TC con emisión de positrones parece ser la prueba más sensible para la detección de sarcoidosis ósea y otras localizaciones extrapulmonares. La TC abdominal con sustancias radiopacas no se recomienda en forma sistemática, pero puede proporcionar evidencia de compromiso hepático o esplénico (p. ej., aumento de tamaño, lesiones hipolúcidas).

Las pruebas de laboratorio cumplen un papel complementario para establecer el diagnóstico y el grado de compromiso del órgano. El hemograma completo puede mostrar anemia, eosinofilia y leucopenia. Debe medirse el calcio en suero para detectar hipercalcemia. Los resultados de las pruebas para nitrógeno ureico en sangre, creatinina y de la función hepática pueden estar elevadas en la sarcoidosis renal y hepática. La proteína total puede estar elevada debido a la hipergammaglobulinemia. El aumento de la velocidad de eritrosedimentación es común, pero inespecífico. Se recomienda medir el nivel de calcio en una muestra de orina recogida durante 24 horas para descartar hipercalciuria, incluso en pacientes con valores normales de calcemia. Las concentraciones séricas elevadas de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) también sugieren sarcoidosis, pero son inespecíficas y pueden estar aumentadas en pacientes con otras enfermedades (p. ej., hipertiroidismo Hipertiroidismo El hipertiroidismo se caracteriza por hipermetabolismo y aumento de las concentraciones séricas de hormonas tiroideas libres. Los síntomas son numerosos e incluyen taquicardia, cansancio, pérdida... obtenga más información Hipertiroidismo , enfermedad de Gaucher Enfermedad de Gaucher La enfermedad de Gaucher es una esfingolipidosis, es decir un trastorno hereditario del metabolismo, secundaria a deficiencia de glucocerebrosidasa, que promueve el depósito de glucocerebrósidos... obtenga más información , silicosis Silicosis La silicosis es causada por la inhalación de polvo de sílice cristalino, no unido (libre), y se caracteriza por fibrosis pulmonar nodular. La silicosis crónica en principio no provoca síntomas... obtenga más información Silicosis , enfermedad por micobacterias, infecciones micóticas, neumonitis por hipersensibilidad Neumonitis por hipersensibilidad La neumonitis por hipersensibilidad es un síndrome con tos, disnea y astenia causado por la sensibilización y la subsiguiente hipersensibilidad contra antígenos medioambientales (con frecuencia... obtenga más información Neumonitis por hipersensibilidad , linfoma Generalidades sobre los linfomas Los linfomas son un grupo heterogéneo de tumores que se origina en los sistemas reticuloendotelial y linfático. Los tipos principales son linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin (véase tabla... obtenga más información ). Sin embargo, las concentraciones de enzima convertidora de angiotensina (ECA) pueden ser útiles para controlar el cumplimiento del tratamiento con corticosteroides. Los niveles de ECA descienden, incluso cuando los pacientes reciben dosis bajas de corticosteroides.

El lavado broncoalveolar se utiliza para ayudar a descartar infección y otras formas de enfermedad pulmonar intersticial Generalidades sobre la enfermedad pulmonar intersticial Las enfermedades pulmonares intersticiales incluyen un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por engrosamiento de los tabiques alveolares, proliferación de los fibroblastos, depósito... obtenga más información si el diagnóstico de sarcoidosis está en duda. Los hallazgos del lavado broncoalveolar presentan amplias variaciones, pero la linfocitosis (linfocitos > 10%) o una relación CD4+/CD8+> 3,5 en el recuento diferencial de células en el líquido de lavado sugieren el diagnóstico en el contexto clínico adecuado. Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos no descarta sarcoidosis.

La gammagrafía de cuerpo entero con galio se ha sustituido en gran medida por la TC con emisión de positrones. Si se cuenta con la gammagrafía con galio, ésta puede proporcionar evidencia útil en ausencia de confirmación tisular. El aumento simétrico de la captación en ganglios mediastínicos e hiliares (signo lambda) y en las glándulas lagrimales, las glándulas parótidas y salivales (signo del panda) es un patrón muy sugestivo de sarcoidosis. Un resultado negativo en pacientes que reciben prednisona no es fiable.

Pronóstico

Aunque las remisión espontánea es frecuente, las manifestaciones de la enfermedad y su gravedad son muy variables, y muchos pacientes requieren corticoides en algún momento durante el curso de su enfermedad. Por lo tanto, es imperativo realizar el control seriado para poner de manifiesto la recidiva. Casi dos tercios de los pacientes con sarcoidosis finalmente logran la remisión con pocas o ninguna secuela. Alrededor del 50% de los pacientes presentan una remisión espontánea dentro de los primeros 3 años después del diagnóstico; < 10% de estos pacientes tiene recidivas después de los 2 años. Es probable que los pacientes que no presentan una remisión dentro de los 2-3 años sean propensos a tener la enfermedad crónica.

Se considera que la sarcoidosis es crónica en hasta un 30% de los pacientes y del 10 al 20% presentan secuelas permanentes. La enfermedad es mortal en el 1 a 5% de los pacientes, en general debida a una insuficiencia respiratoria causada por la fibrosis pulmonar y, con menor frecuencia, debida a una hemorragia pulmonar causada por aspergiloma. Sin embargo, en Japón, la miocardiopatía infiltrativa que causa arritmias e insuficiencia cardíaca es la causa más común de muerte.

El pronóstico es peor en los pacientes con sarcoidosis extrapulmonar y de raza negra. La remisión se produce en el 89% de los pacientes de raza blanca y el 76% de los de raza negra sin enfermedad extratorácica y en el 70% de los pacientes de raza blanca y el 46% de los de raza negra con enfermedad extratorácica.

Los signos de buen pronóstico son

  • Síndrome de Löfgren (tríada de poliartritis aguda, eritema nudoso y adenopatía hiliar)

Los signos de mal pronóstico son

  • Uveítis crónica

  • Lupus pernio

  • Hipercalcemia crónica

  • Neurosarcoidosis

  • Afectación cardíaca

  • Compromiso pulmonar extenso

Hay poca diferencia demostrable a largo plazo entre los pacientes tratados y los no tratados; la recidiva es frecuente cuando finaliza el tratamiento.

Tratamiento

  • Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

  • Corticosteroides

  • En ocasiones, inmunosupresores

Dado que la sarcoidosis a menudo resuelve espontáneamente, los pacientes con síntomas leves y los que son asintomáticos no requieren tratamiento, aunque deben ser controlados en busca de signos de deterioro. El seguimiento de estos pacientes puede realizarse con radiografías seriadas de tórax, pruebas de la función pulmonar (que incluyen la capacidad de difusión) y marcadores de compromiso extratorácico (p. ej., pruebas habituales de la función renal y hepática, examen oftalmológico anual con lámpara de hendidura). La frecuencia de las pruebas de seguimiento se determina de acuerdo con la gravedad de la enfermedad.

Los pacientes que requieren tratamiento en forma independiente del estadio incluyen aquellos con los siguientes:

  • Síntomas de empeoramiento

  • Limitación de la actividad

  • Función pulmonar marcadamente anormal o con deterioro progresivo

  • Alteraciones radiográficas preocupantes (cavitación, fibrosis, masas conglomeradas, signos de hipertensión pulmonar)

  • Compromiso cardíaco, del sistema nervioso u ocular

  • Insuficiencia renal o hepática

  • Hipercalcemia moderada a grave

  • Enfermedad desfigurante cutánea (lupus pernio) o articular

Se utilizan medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para tratar el malestar musculoesquelético.

Corticosteroides

El manejo de los síntomas se inicia con corticosteroides. La presencia de anomalías en la imagen del tórax sin síntomas significativos o evidencia de disminución de la función del órgano no es una indicación para el tratamiento. Un protocolo estándar consiste en prednisona, de 20 a 40 mg por vía oral 1 vez al día, dependiendo de los síntomas y la gravedad de los hallazgos. También se pueden usar regímenes con días alternados: p. ej., prednisona, 40 mg por vía oral 1 vez en días alternos. Aunque los pacientes rara vez requieren > 40 mg/día, dosis más altas pueden necesitarse para reducir las complicaciones en la enfermedad neurológica. La respuesta suele producirse en el transcurso de 6 a 12 semanas, por lo que los síntomas y las pruebas de la función pulmonar pueden volver a evaluarse en 6 a 12 semanas. Los casos insidiosos y crónicos pueden responder más lentamente. Los corticosteroides se disminuyen en forma gradual hasta la dosis de mantenimiento (p. ej., prednisona 10 a 15 mg/día) después de la evidencia de respuesta y se continúan durante un períod adicional de 6 a 9 meses en caso de mejoría.

Se desconoce la duración óptima del tratamiento. Las reducciones prematuras pueden dar por resultado la aparición de recidivas. El fármaco se interrumpe lentamente si no hay respuesta o ésta es ambigua. Por último, los corticoides pueden interrumpirse en la mayoría de los pacientes, pero como la recidiva se produce en hasta el 50% de las veces, debe repetirse la monitorización en general a los 3 a 6 meses. El tratamiento con corticosteroides debe reanudarse si recidivan los signos y los síntomas. Debido a que la producción de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) se suprime con dosis bajas de corticosteroides, la medición seriada de sus niveles séricos puede ser útil en la evaluación del cumplimiento del tratamiento con corticosteroides en pacientes que tienen niveles elevados de la ECA.

Los corticosteroides inhalados pueden aliviar la tos en pacientes con afectación endobronquial o con vías aéreas hiperreactivas.

Los corticoides tópicos pueden ser útiles en algunos casos de enfermedad cutánea, de los senos nasales y ocular.

Se debe considerar la profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis jirovecii mientras los pacientes reciben > 20 mg de prednisona una vez al día o su equivalente durante más de un mes o inmunosupresores.

El alendronato u otro bisfosfonato puede ser el tratamiento de elección para la prevención de la osteoporosis inducida por corticosteroides. El uso de suplementos de calcio o vitamina D puede ocasionar hipercalcemia debido a la producción endógena de vitamina D activa (1, 25 dihidroxi vitamina D) por los granulomas sarcoidales. Las mediciones de calcio en suero y en orina de 24 horas deben ser normales antes de administrar estos suplementos.

Perlas y errores

  • La presencia de anomalías en la imagen del tórax sin síntomas significativos o evidencia de disminución en la función del órgano no es una indicación para el tratamiento con corticosteroides.

Inmunosupresores

Los inmunosupresores son a menudo más eficaces en casos resistentes al tratamiento. Por ejemplo, se han usado medicamentos inmunosupresores cuando:

  • Los pacientes pueden no tolerar la prednisona

  • La sarcoidosis es refractaria a dosis moderadas a altas de prednisona

  • La dosis de prednisona no puede reducirse por debajo de 10 a 15 mg diarios después de 3 meses

Antes de agregar otros inmunosupresores, se deben considerar las posibles razones de la falta de mejoría clínica, como el incumplimiento, la enfermedad comórbida y la fibrosis terminal.

El metotrexato es el inmunosupresor usado con mayor frecuencia. Los pacientes deben someterse a una prueba de metotrexato en dosis de 10 a 15 mg/semana durante 6 meses. Inicialmente, se administran metotrexato y corticoides; a las 6 a 8 semanas, la dosis de corticoides puede reducirse y, en muchos casos, interrumpirse. La respuesta máxima al metotrexato, sin embargo, puede insumir de 6 a 12 meses. En estos casos, la prednisona debe reducirse más lentamente. Los recuentos seriados de sangre y las pruebas de enzimas hepáticas deben hacerse cada 1 a 2 semanas al principio y después cada 4 a 6 semanas una vez lograda una dosis estable. Se recomienda administrar folato (1 mg por vía oral 1 vez al día) para los pacientes tratados con metotrexato.

Otros inmunosupresores, como azatioprina, micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida, leflunomida, hidroxicloroquina e infliximab. El infliximab, un inhibidor del factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor inhibitor [TNF]), puede ser eficaz para el tratamiento de la sarcoidosis pulmonar crónica dependiente de corticosteroides, el lupus pernio refractario, y la neurosarcoidosis. Se administra por vía intravenosa, de 3 a 5 mg/kg una vez, de nuevo 2 semanas más tarde y, a continuación, una vez al mes. La respuesta máxima puede demorar de 3 a 6 meses.

La hidroxicloroquina, 400 mg por vía oral 1 vez al día o 200 mg por vía oral 2 veces al día puede ser eficaz para tratar la hipercalcemia, artralgias, la sarcoidosis cutánea o los ganglios linfáticos periféricos muy aumentados de tamaño que provocan malestar o desfiguración. La evaluación oftalmológica debe realizarse antes de iniciar la hidroxicloroquina y cada 6 a 12 meses durante el tratamiento para controlar su toxicidad ocular.

La recidiva es frecuente una vez que se suspende un inmunosupresor.

Otras consideraciones terapéuticas

Los pacientes que tienen bloqueos o arritmias ventriculares debido a la afectación cardíaca deben tener un desfibrilador cardíaco implantable y marcapasos colocado y deben recibir tratamiento con medicamentos.

Ningún fármaco disponible ha evitado de modo sistemático la fibrosis pulmonar.

El tratamiento de la hipertensión pulmonar asociada con sarcoidosis es sintomático con diuréticos y oxígeno suplementario. Hasta ahora, no se ha encontrado que la terapia con vasodilatadores pulmonares sea beneficiosa (1 Referencia del tratamiento La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más... obtenga más información Referencia del tratamiento ).

El trasplante de órganos es una opción para los pacientes con compromiso pulmonar, cardíaco o hepático en etapa terminal, aunque la enfermedad puede recidivar en el órgano trasplantado.

Referencia del tratamiento

  • 1. Vizza CD, Jansa P, Teal S, et al: Sildenafil dosed concomitantly with bosentan for adult pulmonary arterial hypertension in a randomized controlled trial. BMC Cardiovasc Disord17(1):239, 2017. doi: 10.1186/s12872-017-0674-3.

Conceptos clave

  • La afectación sistémica y extrapulmonar son comunes con la sarcoidosis, pero > 90% de los pacientes adultos tienen afectación pulmonar.

  • Obtener un estudio de imagen del tórax, pero confirmar el diagnóstico mediante biopsia, por lo general aspiración transbronquial con aguja de un ganglio linfático mediastínico o hiliar, guiada por ecografía endobronquial.

  • Evaluar la gravedad pulmonar con las pruebas de función pulmonar y la oximetría de pulso en el ejercicio.

  • Estudios para el compromiso extrapulmonar con ECG, examen con lámpara de hendidura, pruebas de función renal y hepática, y determinación de calcio sérico y urinario.

  • Tratar a los pacientes con corticosteroides sistémicos cuando esté indicado (p. ej., síntomas graves, hipercalcemia, disminución progresiva de la función de los órganos, afectación cardíaca o neurológica).

  • Tratar con inmunosupresores si los pacientes no pueden tolerar las dosis moderadas de corticosteroides, la sarcoidosis es resistente a los mismos, o si se requieren corticosteroides a largo plazo.

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