Las bronquiectasias se definen como la dilatación, el engrosamiento y la destrucción de los bronquios de mayor tamaño, causadas por infección e inflamación crónicas. Las causas más frecuentes son la fibrosis quística, los trastornos inmunitarios y las infecciones recidivantes, aunque algunos casos parecen ser idiopáticos. Los síntomas comunes son tos crónica y expectoración de esputo purulento, con o sin disnea. Los síntomas pueden empeorar e incluir fiebre durante las exacerbaciones agudas. El diagnóstico se basa en los antecedentes y los estudios por la imagen, que en general incluyen tomografía computarizada de alta resolución, aunque las radiografías de tórax estándar pueden ser diagnósticas. El tratamiento y la prevención de las exacerbaciones agudas se realizan con broncodilatadores, eliminación de las secreciones, antibióticos y tratamiento de las complicaciones, como hemoptisis y el daño pulmonar adicional provocado por infecciones resistentes u oportunistas. Siempre que sea posible, es importante tratar los trastornos subyacentes.
Etiología de las bronquiectasias
Se estima que la bronquiectasia afecta a 680/100,000 individuos anualmente en todo el mundo (1). Es mejor considerar a la bronquiectasia como el punto final común de diversos trastornos que causan inflamación crónica de las vías respiratorias. La bronquiectasia puede ser difusa (afectando muchas áreas de los pulmones) o focal (apareciendo en solo 1 o 2 áreas pulmonares).
Las bronquiectasias se desarrollan con mayor frecuencia en pacientes con defectos genéticos, inmunológicos o anatómicos que afectan las vías aéreas. La causa de muchos casos inicialmente aparenta ser idiopática, probablemente en parte debido a que la aparición es tan lenta que el problema desencadenante no se evidencia con facilidad para el momento en que se reconoce la bronquiectasia. Sin embargo, tras una investigación exhaustiva que utilice pruebas genéticas e inmunológicas, se encuentra más a menudo una etiología en estos casos idiopáticos (2).
La fibrosis quística (FQ) se asocia comúnmente con bronquiectasias difusas que predominan clásicamente en los lóbulos superiores, y la fibrosis quística no diagnosticada previamente puede representar hasta el 20% de los casos idiopáticos. Incluso los pacientes heterocigotos, que normalmente no tienen manifestaciones clínicas de la FQ, pueden tener un mayor riesgo de bronquiectasias.
La bronquiectasia también coexiste frecuentemente con afecciones más comunes como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el asma. Es una complicación cada vez más reconocida de la aspiración crónica recurrente y el reflujo gastroesofágico.
Las deficiencias inmunológicas como la inmunodeficiencia común variable (IDCV) también llevan a la enfermedad difusa.
En las regiones donde la tuberculosis es común, la bronquiectasia es una complicación frecuente, sobre todo en pacientes con deterioro de la función inmunitaria debido a desnutrición o infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Raras anomalías en la estructura de la vía aérea pueden producir bronquiectasias difusas.
Los defectos congénitos en el mecanismo de limpieza mucociliar, tales como los síndromes de discinesia ciliar primaria (DCP) también pueden ser una causa, lo que explica casi el 3% de los casos que anteriormente se creían idiopáticos.
La bronquiectasia a veces complica los trastornos autoinmunes, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico (LES), el síndrome de Sjögren y la enfermedad inflamatoria intestinal. También puede ocurrir en pacientes con cáncer hematológico o trasplante de órganos, o puede deberse al inmunocompromiso asociado con el tratamiento de estas condiciones.
La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), una reacción de hipersensibilidad a las especies de Aspergillus que se produce sobre todo en personas con asma, pero a veces en pacientes con fibrosis quística, puede causar o contribuir a las bronquiectasias.
Pueden desarrollarse bronquiectasias focales o localizadas como resultado de una neumonía no tratada o una obstrucción en las vías respiratorias más grandes (p. ej. debida a cuerpos extraños, tumores, cambios posquirúrgicos, linfadenopatía). Las micobacterias (tuberculosas o no tuberculosas) pueden causar bronquiectasias focales y colonizar los pulmones de los pacientes con bronquiectasias debidas a otros trastornos (véase tabla Factores que predisponen a las bronquiectasias).
Factores que predisponen a las bronquiectasias
Categoría | Ejemplos y comentarios |
|---|---|
Infecciones | |
Bacterianas | Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Bordetella pertussis Especies de Klebsiella |
Micóticas | Especies de Aspergillus (especialmente A. fumigatus) Histoplasma capsulatum |
Micobacterianas | Mycobacterium tuberculosis Micobacterias no tuberculosas |
Viral | Adenovirus Gripe Sarampión Virus respiratorio sincitial SARS-CoV-2 Virus herpes simple |
Obstrucción de las vías aéreas | |
Cáncer | Lesión endobronquial |
Compresión extrínseca | Debida a masa tumoral o linfadenopatías |
Cuerpo extraño | Aspirado o intrínseco (p. ej., broncolito) |
Tapón mucoso | Aspergilosis alérgica o broncopulmonar |
Posquirúrgica | Después de la resección lobar, debido a la torsión de los lóbulos restantes |
Trastornos congénitos | |
Si es grave, puede causar bronquiectasias | |
Defectos ciliares | Pueden causar bronquiectasias, sinusitis, otitis media y esterilidad masculina Síndrome de Kartagener (tríada clínica de dextrocardia, enfermedad de los senos y transposición visceral) |
Causa secreciones viscosas debido a defectos en el transporte de sodio y cloruro A menudo, complicada por colonización por P. aeruginosa o S. aureus | |
Trastorno autosómico dominante del tejido conectivo | |
Inmunodeficiencias | |
Primaria | Enfermedad granulomatosa crónica Deficiencias del complemento Hipogammaglobulinemia, en especial la inmunodeficiencia variable común |
Secundaria | Infección por VIH Neoplasia hematológica maligna Inmunosupresores Desnutrición |
Trastornos reumáticos sistémicos | |
Con frecuencia causa bronquiectasias (más subclínicas), más a menudo en los varones y en pacientes con artritis reumatoide de larga evolución | |
Las bronquiectasias se deben tal vez al aumento de la viscosidad del moco bronquial, que conduce a obstrucción, desobstrucción bronquial deficiente e infección crónica | |
Bronquiectasias en hasta el 20% de los pacientes por mecanismos poco claros | |
Las complicaciones broncopulmonares aparecen después del comienzo de enfermedad intestinal inflamatoria en hasta el 85% y antes en el 10 a 15% Las bronquiectasias son más comunes en la colitis ulcerosa, pero pueden suceder en la enfermedad de Crohn | |
Debido a la inflamación y al daño de las vías aéreas cartilaginosas | |
Defectos estructurales congénitos | |
Linfático | Síndrome de las uñas amarillas |
Traqueobronquial | Síndrome de Williams-Campbell (deficiencia de cartílago) Traqueobroncomegalia (p. ej., síndrome de Mounier-Kuhn) |
Vascular | Secuestro pulmonar (una malformación congénita en la que una masa de tejido pulmonar no funcionante carece de la comunicación normal con el árbol traqueobronquial y recibe su suministro de sangre arterial de la circulación sistémica) |
Inhalación tóxica | |
Amoníaco Cloro Dióxido de nitrógeno | Daño directo de las vías aéreas que altera la estructura y la función |
Otras | |
Trasplante | Puede ser secundario a la infección frecuente debido a la inmunosupresión |
Panbronquiolitis difusa | Síndrome raro que involucra bronquiolitis y sinusitis crónica |
Enfermedad pulmonar obstructiva | Puede asociarse con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma |
Aspiración crónica | Debido a enfermedad grave por reflujo gastroesofágico o disfunción de la deglución, más comúnmente en los lóbulos inferiores |
Data from Barker, AF: Bronchiectasis. N England J Med 346:1383–1393, 2002 doi: 10.1056/NEJMra012519 and O'Donnell AE: Bronchiectasis - A Clinical Review. N Engl J Med 387(6):533–545, 2022. doi:10.1056/NEJMra2202819. | |
Referencias de la etiología
1. Wang L, Wang J, Zhao G, Li J. Prevalence of bronchiectasis in adults: a meta-analysis. BMC Public Health 2024;24(1):2675. doi:10.1186/s12889-024-19956-y
2. Gómez-Olivas JD, Oscullo G, Martínez-García MÁ. Etiology of Bronchiectasis in the World: Data from the Published National and International Registries. J Clin Med 2023;12(18):5782. doi:10.3390/jcm12185782
Fisiopatología de las bronquiectasias
Las bronquiectasias representan un punto final común de varios trastornos que predisponen a la inflamación crónica de las vías aéreas. El modelo más ampliamente aceptado describe un "círculo vicioso" que da lugar a daño y dilatación de las vías respiratorias (1). Una lesión inicial en las vías aéreas (por ejemplo, infecciosa, autoinmune, inhalaciones tóxicas, etc.) conduce a la inflamación de las vías aéreas y al daño epitelial. Este daño inicial y la respuesta inflamatoria resultante crean cambios estructurales en las vías aéreas que deterioran la capacidad de eliminación de detritos mucociliar y promueven la colonización bacteriana y la infección. Este proceso se perpetúa, resultando finalmente en daño irreversible de las vías aéreas si el ciclo continúa sin tratamiento (2).
El papel de la inflamación neutrofílica en el desarrollo de la bronquiectasia es cada vez más reconocido. La inflamación de las vías aéreas pequeñas y medianas como resultado de un trastorno causante libera mediadores inflamatorios como proteasas (específicamente, elastasa) de los neutrófilos intraluminales. Los mediadores inflamatorios destruyen la elastina, el cartílago y el músculo en las vías aéreas más grandes, dando como resultado la broncodilatación irreversible. Las trampas extracelulares de neutrófilos (NET), una red de ADN expulsada de los neutrófilos y cubierta por enzimas y proteínas de los gránulos de los neutrófilos, son un mecanismo clave que subyace a la inflamación crónica y autoperpetuante de las vías aéreas. Simultáneamente, en las vías aéreas pequeñas y medianas inflamadas, macrófagos y linfocitos forman infiltrados crónicos que engrosan las capas mucosas. Este engrosamiento provoca la obstrucción de la vía aérea frecuentemente observada durante las pruebas de función pulmonar.
Con la progresión de la enfermedad, la inflamación se extiende más allá de las vías respiratorias, causando fibrosis del parénquima pulmonar circundante. Lo que inflama las vías respiratorias pequeñas depende de la etiología de las bronquiectasias. Los contribuyentes comunes incluyen una limpieza deficiente de las vías respiratorias (debido a la producción de moco espeso, viscoso en la fibrosis quística, la falta de motilidad ciliar en discinesia ciliar primaria, o daños a los cilios y/o las vías respiratorias secundarias a infección o lesión) y el deterioro de las defensas del huésped; estos factores predisponen a los pacientes a la infección crónica y la inflamación. La inflamación atópica que involucra IgE puede contribuir al daño de las vías aéreas en pacientes con asma y aspergilosis broncopulmonar alérgica. En caso de deficiencia inmunitaria (particularmente IDCV) y causas autoinmunitarias, la inflamación autoinmune también puede contribuir.
Cuando la lesión inicial está localizada, por ejemplo cuando una vía aéreas grande se obstruye, el daño puede ser más focal dentro de los pulmones. La incapacidad resultante para eliminar las secreciones conduce a un ciclo similar de infección, inflamación y daño de la pared de la vía aérea como se describió anteriormente. El lóbulo medio derecho está involucrado con mayor frecuencia debido a que su bronquio es pequeño, angulado y tiene ganglios linfáticos en las proximidades. La linfadenopatía debida a infección por micobacterias a veces causa obstrucción bronquial y bronquiectasias focales.
A medida que la inflamación continua modifica la anatomía de las vías aéreas, las bacterias patógenas (a veces incluyendo micobacterias) colonizan las vías aéreas (3). Los organismos más comunes incluyen:
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Micobacterias no tuberculosas
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pneumoniae
La colonización por S. aureus está fuertemente asociada con la fibrosis quística; el hallazgo de S. aureus en un cultivo despertar preocupación por una fibrosis quística no diagnosticada.
La colonización por P. aeruginosa suele indicar una enfermedad grave y predice peores resultados, como un mayor riesgo de exacerbaciones, hospitalización, mala calidad de vida, deterioro rápido de la función pulmonar y muerte.
La colonización por múltiples microorganismos es común, y la resistencia a los antibióticos es una preocupación en los pacientes que requieren cursos frecuentes de antibióticos para el tratamiento de las exacerbaciones.
Complicaciones
A medida que la enfermedad progresa, la inflamación crónica y la hipoxemia pueden causar neovascularización de las arterias bronquiales (no las pulmonares). Las paredes de la arteria bronquial se rompen con facilidad, lo que provoca hemoptisis, que puede ser masiva y potencialmente letal. Otras complicaciones vasculares incluyen hipertensión pulmonar debido a vasoconstricción, arteritis, y a veces derivaciones (shunts) desde los vasos bronquiales a los pulmonares. En casos graves se puede producir insuficiencia cardíaca derecha e insuficiencia respiratoria.
La colonización con organismos resistentes a múltiples fármacos puede conducir a la inflamación crónica de la vía aérea, de bajo grado. Esta inflamación puede volverse irreversible, causar exacerbaciones recurrentes y empeorar la limitación del flujo aéreo en las pruebas de función pulmonar.
La inflamación y el exceso de citocinas pueden contribuir al desarrollo de menor masa corporal magra (4).
Referencias de fisiopatología
1. Cole PJ: Inflammation: a two-edged sword—the model of bronchiectasis. Eur J Respir Dis Suppl 147:6–15, 1986.
2. O'Donnell AE: Bronchiectasis - A Clinical Review. N Engl J Med 387(6):533–545, 2022. doi:10.1056/NEJMra2202819
3. Aksamit TR, O'Donnell AE, Barker A, et al: Adult Patients With Bronchiectasis: A First Look at the US Bronchiectasis Research Registry. Chest 151(5):982–992, 2017. doi:10.1016/j.chest.2016.10.055
4. Ionescu AA, Nixon LS, Evans WD, et al: Bone density, body composition, and inflammatory status in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 162(3 Pt 1):789–794, 2000. doi:10.1164/ajrccm.162.3.9910118
Síntomas y signos de las bronquiectasias
Los síntomas característicamente comienzan de manera insidiosa, empeoran gradualmente a lo largo de los años, y pueden estar acompañados por episodios de exacerbación aguda. Un pequeño porcentaje de pacientes puede ser asintomático.
El síntoma de presentación más común es la tos crónica que produce esputo espeso, viscoso y, a menudo, purulento. La disnea y las sibilancias son comunes, y puede presentarse dolor torácico de tipo pleutítico. En casos avanzados, hipoxemia e insuficiencia cardíaca derecha debido a la hipertensión pulmonar pueden aumentar la disnea. En algunos pacientes puede ocurrir hemoptisis debido a la neovascularización de las vías aéreas, quepuede ser masiva y potencialmente letal.
Las exacerbaciones agudas pueden ser comunes y con frecuencia son el resultado de una infección nueva o agravada. Las exacerbaciones están marcadas por un agravamiento de la tos y un aumento de la disnea y del volumen y la purulencia del esputo. La febrícula y los síntomas constitucionales (p. ej., fatiga, malestar general) también pueden estar presentes.
La halitosis y los ruidos respiratorios anormales, como crepitantes, roncus y sibilancias, son signos físicos típicos. En la percusión puede detectarse matidez sobre áreas parenquimatosas o de vías aéreas obstruidas por moco. El hipocratismo digital es infrecuente pero puede identificarse, particularmente en pacientes con fibrosis quística. La rinosinusitis y los pólipos nasales crónicos pueden estar presentes, también en pacientes con fibrosis quística o discinesia ciliar primaria. La masa corporal magra comúnmente disminuye en pacientes con fibrosis quística o malabsorción.
Diagnóstico de las bronquiectasias
Radiografía de tórax
Tomografía computarizada (TC) de tórax de alta resolución
Pruebas de función pulmonar para evaluación de la función basal y vigilancia de la progresión de la enfermedad
Cultivo de esputo para bacterias y micobacterias con el fin de identificar microorganismos colonizadores
Pruebas específicas para presuntas enfermedades predisponentes
El diagnóstico se basa en la anamnesis, el examen físico y los estudios radiológicos, que comienzan con una radiografía de tórax. La bronquitis crónica puede imitar clínicamente a las bronquiectasias, pero estas últimas se distinguen por el incremento de la purulencia y el volumen diario de esputo y por la observación de las vías aéreas dilatadas en los estudios de imágenes.
Estudios de diagnóstico por imágenes
Algunas veces la radiografía de tórax sola puede ser diagnóstica. Los hallazgos radiológicos sugestivos de bronquiectasias incluyen el engrosamiento de las paredes de las vías respiratorias y/o la dilatación de la vía aérea; los hallazgos típicos incluyen densidades perihiliares lineales mal definidas con arterias pulmonares centrales borrosas, anillos poco definidos debido al engrosamiento de las vías respiratorias visibles en las secciones transversales (paralelo al haz de rayos X), y las "líneas de tranvía" (o signo del riel de tranvía) causadas por las vías aéreas engrosadas, dilatadas, perpendiculares al haz de rayos X. Las vías aéreas dilatadas llenas de tapones de moco también pueden causar opacidades dispersas alargadas, tubulares.
Los patrones radiográficos pueden diferir dependiendo de la enfermedad subyacente: las bronquiectasias debidas a la fibrosis quística se desarrollan predominantemente en los lóbulos superiores, mientras que las debidas a obstrucción endobronquial producen anormalidades radiológicas más focales.
La TC de alta resolución es la modalidad de diagnóstico por imágenes de elección para lograr un diagnóstico definitivo y para definir la extensión de la bronquiectasia. Los hallazgos típicos en la TC incluyen la dilatación de las vías respiratorias (en la cual el lumen interior de 2 o más vías aéreas excede el diámetro de la arteria adyacente) y el signo de anillo de sello, en el que una vía respiratoria engrosada y dilatada aparece adyacente a una arteria más pequeña en vista transaxial. La falta del estrechamiento bronquial normal puede resultar en bronquios visibles de tamaño mediano que se extienden casi hasta la pleura. Las "líneas de tranvía" pueden ser fácilmente visibles en la TC y son indicativas de paredes de las vías aéreas dilatadas y engrosadas (líneas paralelas) llenas de moco.
Como la afectación de la vía aérea aumenta con el tiempo, los cambios bronquiectásicos progresan desde formaciones cilíndricas a varicosas y posteriormente quísticas en los estudios por imágenes. La atelectasia, la consolidación, los tapones de moco y la disminución de la vascularización son hallazgos inespecíficos.
La bronquiectasia por tracción ocurre debido a la tensión y la apertura de las vías aéreas por el parénquima pulmonar fibrótico adyacente, que es un hallazgo secundario y característico de varias enfermedades pulmonares fibróticas incluyendo la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) u otras formas de enfermedad pulmonar intersticial. Las bronquiectasias por tracción no se consideran una bronquiectasia primaria.
Photo courtesy of Başak Çoruh, MD.
Photo courtesy of Başak Çoruh, MD.
Pruebas de la función pulmonar
Las pruebas de función pulmonar (PFP) pueden ser útiles para documentar la función basal y para monitorizar la progresión de la enfermedad; sin embargo, los resultados de las PFP deben interpretarse en el contexto del curso evolutivo de la enfermedad y el cuadro clínico general. Las PFP pueden ser normales. La obstrucción del flujo de aire (reducción del volumen espiratorio forzado en 1 segundo [VEF1] con reducción de la relación VEF1/capacidad vital forzada [CVF]) es la anomalía más frecuente en las bronquiectasias, con o sin respuesta significativa a los broncodilatadores beta-agonistas. La CVF puede estar reducida, ya sea debido al atrapamiento de aire en el contexto de obstrucción al flujo aéreo o por el desarrollo de fibrosis parenquimatosa y restricción en casos más avanzados. Las mediciones del volumen pulmonar pueden distinguir entre estos 2 procesos. En la enfermedad más avanzada, también puede observarse la disminución de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO).
Diagnóstico de la causa
Durante un período libre de exacerbaciones, todos los pacientes deberían tener un cultivo de esputo expectorado o inducido para determinar las bacterias colonizadoras predominantes y sus sensibilidades. Esta información ayuda a la selección de antibióticos durante las exacerbaciones.
Un hemograma con recuento diferencial puede ayudar a determinar la gravedad de la actividad de la enfermedad e identificar eosinofilia, lo que puede sugerir diagnósticos complicados como asma alérgica o aspergilosis broncopulmonar alérgica.
Las tinciones de Gram y cultivos de esputo para bacterias, micobacterias (complejo Mycobacterium avium y M. tuberculosis), y hongos (especies de Aspergillus) también pueden ayudar a identificar las causas infecciosas de la inflamación crónica de las vías respiratorias.
La infección por micobacterias no tuberculosas clínicamente significativas se diagnostica aislando estos microorganismos en ≥ 2 cultivos de muestras seriadas de esputo (expectoradas o inducidas) o en una sola muestra de lavado broncoalveolar. La infección también puede diagnosticarse histopatológicamente si además de un cultivo positivo se detecta inflamación granulomatosa en la biopsia.
Pueden realizarse pruebas adicionales basadas en la anmnesis y los hallazgos de diagnóstico por imágenes cuando la causa de la bronquiectasia no es clara. Las pruebas específicas para identificar la causa de las bronquiectasias pueden incluir las siguientes:
Nivel de alfa-1-antitripsina para evaluar la deficiencia de alfa-1 antitripsina si la TC de alta resolución muestra enfisema del lóbulo inferior
Si se sospecha una enfermedad reumática sistémica se indican pruebas de factor reumatoide (FR), anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilo (ANCA)
Inmunoglobulinas en suero (IgG, IgA, IgM) mediante electroforesis sérica para diagnosticar la inmunodeficiencia común variable
Niveles séricos de IgE, pruebas cutáneas de alergia y precipitinas de Aspergillus (IgG) si los pacientes tienen eosinofilia, para excluir la aspergilosis broncopulmonar alérgica
Las pruebas de determinación de cloruro en sudor (una prueba positiva debe volver a efectuarse para confirmar el resultado) y el análisis de la mutación génica CFTR para diagnosticar fibrosis quística (incluso en adultos > 40 años sin una causa identificable de bronquiectasias, especialmente en caso de compromiso del lóbulo superior, malabsorción, o infertilidad masculina)
Pruebas de VIH para excluir inmunodeficiencia adquirida
Los pacientes que tienen pruebas de laboratorio que indican inmunodeficiencia deben ser derivados a un especialista en inmunología para su evaluación porque los resultados de las pruebas a menudo son difíciles de interpretar. También se pueden requerir pruebas especializadas adicionales, que incluyen análisis cuantitativo y cualitativo de subgrupos de células B y T, subclases de IgG y respuestas serológicas a las vacunas, para confirmar el tipo de inmunodeficiencia presente y determinar las opciones de tratamiento.
Se debe considerar la discinesia ciliar primaria si los adultos con bronquiectasias también tienen enfermedad sinusal crónica u otitis media, especialmente si los problemas han persistido desde la infancia. Las bronquiectasias en estos pacientes pueden predominar en el lóbulo medio derecho y lingular, y pueden estar presentes la infertilidad en los hombres o una dextrocardia en la radiografía. La concentración de óxido nítrico exhalado fraccional nasal (FeNO) con frecuencia es baja. El diagnóstico definitivo requiere el examen de una muestra nasal o epitelial bronquial en busca de la estructura ciliar anormal mediante microscopía electrónica de transmisión. El diagnóstico de discinesia ciliar primaria normalmente debe hacerse en centros especializados porque la evaluación puede presentar dificultades. Los defectos estructurales inespecíficos pueden estar presentes en hasta el 10% de los cilios en personas sanas y en pacientes con enfermedad pulmonar, y la infección puede causar discinesia transitoria. La ultraestructura ciliar también puede ser normal en algunos pacientes con síndromes de discinesia ciliar primaria, lo que requiere más pruebas para identificar la función ciliar anormal.
La broncoscopia está indicada cuando se sospecha una lesión anatómica u obstructiva como causa de bronquiectasias. También se utiliza para eliminar todo cuerpo extraño que pueda estar presente y genere bronquiectasias. La broncoscopia ocasionalmente es necesaria para diagnosticar infección, como por micobacterias no tuberculosas (MNT).
Definición y evaluación de las exacerbaciones
Una exacerbación de las bronquiectasias se define como un paciente con bronquiectasias con deterioro durante al menos 48 horas y ≥ 3 de los siguientes síntomas (1):
Disnea y/o intolerancia al ejercicio
Tos
Fatiga y/o malestar general
Hemoptisis
Aumento en la purulencia del esputo
Aumento en el volumen y/o consistencia del esputo
Además, un médicodebe determinar que un cambio en el tratamiento está justificado.
Una vez que se ha identificado una exacerbación, las pruebas deben incluir cultivo de esputo y tinción de Gram para identificar cualquier organismo causante y determinar los patrones de sensibilidad antimicrobiana. La oximetría de pulso debe medirse si se sospecha que podría ocurrir hipoxemia. La radiografía de tórax debe obtenerse en pacientes con fiebre, escalofríos, hipoxemia o disnea más grave para buscar neumonía sobreimpuesta o excluir complicaciones como absceso pulmonar y empiema. Síntomas sistémicos más graves o signos de sepsis requieren pruebas de laboratorio como hemograma completo, función renal y electrolitos, gasometría arterial y lactato sérico.
Referencia del diagnóstico
1. Hill AT, Haworth CS, Aliberti S, et al: Pulmonary exacerbation in adults with bronchiectasis: A consensus definition for clinical research. Eur Respir J 49:1700051, 2017.
Tratamiento de las bronquiectasias
Prevención de las exacerbaciones con vacunaciones regulares y a veces con antibióticos supresivos
Medidas para ayudar a eliminar las secreciones de las vías aéreas
Broncodilatadores en pacientes con obstrucción del flujo aéreo y/o disnea significativa
Corticosteroides inhalados si complica asma o aspergilosis broncopulmonar alérgica
Antibióticos y broncodilatadores para las exacerbaciones agudas
Tratamiento temprano con antivirales de toda infección viral, en particular gripe y COVID-19
A veces, reesección quirúrgica para la enfermedad localizada con síntomas o sangrado intratables
Trasplante de pulmón en pacientes cuidadosamente seleccionados que tienen enfermedad avanzada a pesar de la terapia máxima
Los principales objetivos del tratamiento son controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida, reducir la frecuencia de las exacerbaciones, y preservar la función pulmonar (1).
Como para todos los pacientes con enfermedad pulmonar crónica, las recomendaciones generales incluyen las siguientes:
Derivación a rehabilitación pulmonar
Vacunación antigripal anual
Vacunación contra el virus sincitial respiratorio según esté clínicamente indicado.
La rehabilitación pulmonar se recomienda para pacientes con bronquiectasia para mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud, y para reducir síntomas como disnea y fatiga (2). Los pacientes también pueden ser instruidos y entrenados para eliminar secreciones de las vías aéreas durante las sesiones de rehabilitación.
Las técnicas de desobstrucción de la vía aérea son componentes clave del tratamiento que tienen como objetivo reducir la tos crónica en pacientes con producción significativa de esputo y taponamiento de moco y reducir los síntomas durante las exacerbaciones. Esas técnicas consisten en ejercicio regular, fisioterapia torácica con drenaje postural y percusión del tórax, dispositivos de presión espiratoria positiva, ventiladores con percusión intrapulmonar, chalecos neumáticos y drenaje autógeno o ciclo activo de respiración (técnicas de respiración que se cree que contribuyen a desplazar las secreciones desde las vías aéreas periféricas hasta las centrales, facilitando así la expectoración). Estas técnicas deben ser enseñadas a los pacientes por un fisioterapeuta respiratorio y deben utilizar la que sea más eficaz y sostenible en el tiempo para ellos porque no hay datos acerca de que una técnica particular sea mejor que otra. Se debe aconsejar a los pacientes que continúen con sus técnicas de limpieza de las vías aéreas durante al menos 10 minutos, con la posibilidad de detenerlas cuando hayan producido 2 toses o resoplidos claros (3) o hayan pasado 30 minutos.
Las sesiones de limpieza de las vías respiratorias para bronquiectasias deben realizarse en el siguiente orden, dependiendo de qué agentes estén prescritos:
Broncodilatadores inhalatorios de acción corta
Terapia mucolítica (si se prescribe)
Técnica de limpieza de la vía aérea
Cualquier antibiótico inhalatorio o nebulizado que se vende bajo receta, broncodilatadores de acción prolongada o corticosteroides
Para los pacientes con obstrucción de las vías aéreas, la terapia broncodilatadora (p. ej. con alguna combinación de un agonista beta-adrenérgico de acción prolongada [LABA por sus siglas en inglés] y/o un antagonista muscarínico de acción prolongada [LAMA por sus siglas en inglés]) puede utilizarse según lo indiquen los síntomas y la gravedad de la obstrucción pulmonar, de manera similar al uso en pacientes con EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). La evidencia limitada sugiere que la terapia con broncodilatadores puede ayudar a mejorar la función pulmonar (4). Los corticosteroides inhalatorios (CI) pueden usarse en algunos pacientes, específicamente en aquellos con asma coexistente, pero pueden aumentar el riesgo de infección en otros pacientes sin indicaciones claras (1). Los agonistas beta-adrenérgicos de acción corta (SABA) como el albuterol se usan para aliviar la obstrucción aguda de las vías aéreas que causa sibilancias o disnea. En algunos pacientes con inflamación eosinofílica de las vías aéreas, como aquellos con asma, pueden requerirse terapias biológicas dirigidas a las respuestas mediadas por IgE inducidas por células T-helper Th2 y la actividad eosinofílica (p. ej., omalizumab, mepolizumab, dupilumab) para la terapia de mantenimiento a largo plazo. También es importante mantener una hidratación adecuada.
Los pacientes con fibrosis quística pueden recbir tratamientos nebulizados, como un mucolítico (desoxirribonucleasa recombinante humana, rhDNasa, también llamado dornasa alfa) y solución fisiológica hipertónica (7%), pueden ayudar a reducir la viscosidad del esputo y mejorar la limpieza de vías aéreas. En los pacientes sin fibrosis quística, las evidencias de beneficio con estas medidas no son concluyentes, por lo que solo se recomiendan la humidificación y la solución fisiológica como tratamientos por vía inhalatoria. La rhDNasa inhalada puede ser perjudicial en pacientes con bronquiectasias no causadas por fibrosis quística.
El uso de antibióticos supresores regularmente o en un esquema rotativo reduce los síntomas y las exacerbaciones, pero puede aumentar el riesgo de que las infecciones futuras implicarán organismos resistentes. Las guías sugieren el uso de antibióticos en pacientes con ≥ 3 exacerbaciones por año y posiblemente también en aquellos con menos exacerbaciones que tienen colonización por P. aeruginosa demostrada por cultivo. Algunas guías sugieren intentar la erradicación de microorganismos como P. aeruginosa o S. aureus cuando se detectan por primera vez en cultivos de esputo (3).
El tratamiento crónico con macrólidos (p. ej., azitromicina oral administrada una vez al día o 3 veces por semana) reduce las exacerbaciones agudas en pacientes con bronquiectasias y puede ralentizar el deterioro de la función pulmonar en pacientes con fibrosis quística (5). Se cree que los macrólidos son beneficiosos debido principalmente a sus efectos anti-inflamatorios o inmunomoduladores. Los antibióticos nebulizados (p. ej., amikacina, aztreonam, ciprofloxacina, gentamicina, tobramicina) pueden reducir la carga bacteriana del esputo y también pueden reducir la frecuencia de las exacerbaciones. La evidencia que respalda su uso y el beneficio es más fuerte en la población con fibrosis quística.
La mayoría de los pacientes con bronquiectasias que contraen la gripe o la infección por SARS-CoV-2 deben ser tratados con medicamentos antivirales para prevenir complicaciones y el desarrollo de enfermedad grave. El tratamiento tradicional de la gripe se realiza con oseltamivir, independientemente de la duración de los síntomas virales. Las infecciones por SARS-CoV-2 deben tratarse tan pronto como sea posible en pacientes con bronquiectasias, especialmente en aquellos con inmunosupresión subyacente. El enfoque de tratamiento es individualizado, dependiendo de la gravedad de la infección y otros factores de riesgo del paciente. Los corticosteroides orales no se recomiendan en pacientes ambulatorios con COVID-19 en ausencia de una enfermedad coexistente, como asma o EPOC, que se sabe que se benefician con los corticosteroides. Los pacientes con bronquiectasias deben controlarse estrechamente para detectar coinfección bacteriana, y cualquier exacerbación desencadenada por una infección viral debe tratarse
Las condiciones subyacentes deben tratarse para retrasar la progresión de la enfermedad pulmonar.
Para pacientes con estados de inmunodeficiencia subyacente: terapias de reemplazo de inmunoglobulina intravenosa o subcutánea programadas (que reducen la frecuencia de infecciones de las vías aéreas inferiores [6])
Para pacientes con fibrosis quística: antibióticos y broncodilatadores inhalatorios, así como un soporte integral y suplementos dietéticos. La mayoría de los pacientes con fibrosis quística se benefician con la terapia moduladora de CFTR, que puede disminuir las exacerbaciones. Los pacientes con fibrosis quística deben recibir toda o parte de su atención a cargo de equipos con experiencia en fibrosis quística, en general en un centro de atención especializado en fibrosis quística.
Para pacientes con aspergilosis broncopulmonar alérgica: Corticosteroides y, en ocasiones, antimicóticos azólicos.
Los agentes biológicos pueden usarse en el asma tipo 2 (Th2-alto) con inflamación eosinofílica de las vías aéreas.
Para los pacientes con deficiencia de alfa-1 antitripsina: terapia de reemplazo para aquellos que califican según los niveles séricos y el VEF1 (volumen espiratorio forzado en 1 seg).
Se están investigando enfoques que han mostrado ser prometedores para el tratamiento de las bronquiectasias.
Exacerbaciones agudas
Las exacerbaciones agudas se tratan con antibióticos, broncodilatadores inhalados (sobre todo si los pacientes tienen disnea o sibilancias), y mayores intentos de eliminación de moco utilizando técnicas mecánicas, tratamiento de la deshidratación (si está presente), humidificación y solución fisiológica nebulizada (y mucolíticos para pacientes con fibrosis quística). Los corticosteroides sistémicos no deben usarse rutinariamente para tratar las exacerbaciones excepto en pacientes con EPOC o asma. La elección del antibiótico depende de los resultados de cultivos previos y de si los pacientes tienen fibrosis quística (7).
Los antibióticos iniciales para pacientes sin fibrosis quística y sin los resultados de los cultivos previos deben ser eficaces contra H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, y S. pneumoniae. Los ejemplos incluyen amoxicilina/ácido clavulánico, azitromicina, claritromicina y doxiciclina. Los pacientes con colonización conocida por P. aeruginosa o con exacerbaciones más graves deben recibir antibióticos eficaces contra este organismo (p. ej., ciprofloxacina, levofloxacina) hasta que estén disponibles los resultados de la repetición de los cultivos. Los antibióticos deben ajustarse según los resultados del cultivo y se administran durante un intervalo tipico de 14 días, en especial si se detecta P. aeruginosa. Los cursos más cortos se reservan para pacientes con enfermedad leve.
La selección antibiótica inicial para los pacientes con fibrosis quística se guía por los resultados del cultivo de esputo previo (realizado como rutina en todos los pacientes con fibrosis quística). Durante la niñez, los microorganismos infectantes comunes son S. aureus y H. influenzae, y pueden utilizarse antibióticos del grupo de las quinolonas como ciprofloxacina y levofloxacina. En las etapas posteriores de la fibrosis quística, las infecciones involucran cepas extremadamente resistentes de ciertos microorganismos gramnegativos como P. aeruginosa, Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia. En pacientes con infecciones causadas por estos gérmenes, el tratamiento es con varios antibióticos (p. ej., tobramicina, ceftazidima, cefepima, piperacilina/tazobactam, meropenem). Con frecuencia, es necesaria la administración intravenosa.
Complicaciones
La hemoptisis grave suele ser tratada con embolización de la arteria bronquial, pero la resección quirúrgica puede considerarse si la embolización no es efectiva y la función pulmonar es adecuada.
La colonización con microorganismos micobacterianos, como el complejo M. avium, casi siempre requiere regímenes con múltiples antibióticos que incluyen claritromicina o azitromicina, rifampicina o rifabutina; y etambutol. Por lo general, la terapia con antibióticos se continúa hasta que los cultivos de esputo, que se repiten cada 1 o 2 meses, hayan sido negativos durante 12 meses. Pueden requerirse regímenes más complejos con múltiples medicamentos para pacientes con micobacterias resistentes a fármacos o infecciones difíciles de eliminar.
La resección quirúrgica rara vez está indicada, pero se puede considerar cuando la bronquiectasia es focal o localizada, el tratamiento médico ha sido optimizado y los síntomas son intolerables. En ciertos pacientes con bronquiectasias difusas, en especial fibrosis quística, el trasplante de pulmón también es una alternativa.
Referencias del tratamiento
1. O'Donnell AE: Bronchiectasis - A Clinical Review. N Engl J Med 387(6):533–545, 2022. doi:10.1056/NEJMra2202819
2. Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al: Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 208(4):e7–e26, 2023. doi:10.1164/rccm.202306-1066ST
3. Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al: British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults. Thorax 74(Suppl 1):1–69, 2019. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-212463
4. Jeong HJ, Lee H, Carriere KC, et al: Effects of long-term bronchodilators in bronchiectasis patients with airflow limitation based on bronchodilator response at baseline. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 11:2757–2764, 2016. doi:10.2147/COPD.S115581
5. Chalmers JD, Boersma W, Lonergan M, et al. Long-term macrolide antibiotics for the treatment of bronchiectasis in adults: an individual participant data meta-analysis. Lancet Respir Med 7(10):845–854, 2019. doi:10.1016/S2213-2600(19)30191-2
6. Quinti I, Sorellina A, Guerra A, et al: Effectiveness of immunoglobulin replacement therapy on clinical outcome in patients with primary antibody deficiencies: Results from a multicenter prospective cohort trial. J Clin Immunol 31: 315–322, 2011.
7. Flume PA, Mogayzel PJ Jr, Robinson KA, et al: Cystic fibrosis pulmonary guidelines: Treatment of pulmonary exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 80:802–808, 2009. doi: 10.1164/rccm.200812-1845PP
Pronóstico de las bronquiectasias
El pronóstico varía ampliamente. En los Estados Unidos, la tasa de mortalidad general por todas las causas a 5 años para pacientes con cualquier tipo de bronquiectasia fue del 12,1%, indicando un pronóstico generalmente favorable (1). La disminución anual promedio del VEF1 es aproximadamente 50 a 55 mL (en las personas sanas lo normal es aproximadamente 20 a 30 mL).
Los pacientes con fibrosis quística han tenido históricamente el peor pronóstico, con una mediana de supervivencia de 36 años. Sin embargo, el surgimiento de la terapia moduladora de CFTR (regulador de la transmembrana de la fibrosis quística) ha logrado mejoras significativas en los resultados, incluso en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada (2).
Referencias del pronóstico
1. Aksamit TR, Locantore N, Addrizzo-Harris D, et al: Five-Year Outcomes among U.S. Bronchiectasis and NTM Research Registry Patients. Am J Respir Crit Care Med 210(1):108–118, 2024. doi:10.1164/rccm.202307-1165OC
2. Shteinberg M, Taylor-Cousar JL: Impact of CFTR modulator use on outcomes in people with severe cystic fibrosis lung disease. Eur Respir Rev 29(155):190112, 2020. doi: 10.1183/16000617.0112-2019
Conceptos clave
En la bronquiectasia, la inflamación crónica de varias causas destruye la elastina, el cartílago y el músculo en las vías aéreas más grandes, dando como resultado el daño irreversible y la dilatación de las vías aéreas que se colonizan crónicamente con microorganismos infecciosos.
Los pacientes tienen tos productiva crónica con exacerbaciones agudas intermitentes.
El diagnóstico es por medio de imágenes, por lo general TC; deben hacerse cultivos para identificar al organismo colonizador.
Prevenir las exacerbaciones utilizando vacunas apropiadas, medidas de drenaje bronquial y a veces, antibióticos macrólidos.
Tratar las exacerbaciones con antibióticos, broncodilatadores, medidas de drenaje bronquial más frecuentes, y a veces corticosteroides.
