La incompetenccia del esfínter esofágico inferior permite el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago, con el consiguiente dolor urente. El reflujo prolongado puede causar esofagitis, estenosis y, rara vez, una metaplasia o un cáncer. El diagnóstico es clínico, a veces con endoscopia, con o sin pruebas de ácido. El tratamiento consiste en modificación de los hábitos de vida, supresión de la secreción ácida con inhibidores de la bomba de protones y, en ocasiones, reparación quirúrgica.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es frecuente y afecta aproximadamente al 13% de la población mundial (1, 2). La prevalencia varía según la región y aumenta con la edad (1).
El reflujo gastroesofágico también es común en lactantes y suele comenzar al nacer, pero no siempre es patológico ni se considera ERGE. Para más información, consulte ERGE en lactantes.
Referencias generales
1. Fass R. Gastroesophageal Reflux Disease. N Engl J Med. 2022;387(13):1207-1216. doi:10.1056/NEJMcp2114026
2. Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536-2547. doi:10.1001/jama.2020.21360
Etiología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
El reflujo implica incompetencia del esfínter esofágico inferior, que puede deberse a una pérdida generalizada del tono intrínseco del esfínter o a relajaciones transitorias inapropiadas (es decir, no relacionadas con la deglución). La distensión gástrica o la estimulación faríngea subumbral desencadenan relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior.
Los factores que contribuyen a la competencia de la unión esofagogástrica son el ángulo de unión esofagocardial, la acción del diafragma, la gravedad (es decir, una posición erguida) y la edad del paciente. Los factores que pueden contribuir al reflujo son obesidad, tabaquismo, alimentos grasos, bebidas con cafeína o carbonatadas, alcohol y medicamentos (1). Los fármacos que reducen la presión del esfínter esofágico inferior son anticolinérgicos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, antagonistas del calcio, progesterona y nitratos. La predisposición genética también parece desempeñar un papel.
Complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
La ERGE puede provocar esofagitis, úlcera esofágica, estenosis esofágica, esófago de Barrett (reemplazo del epitelio pavimentoso normal del esófago distal por epitelio cilíndrico metaplásico durante la fase de curación de la esofagitis aguda) y adenocarcinoma esofágico.
El sangrado de la porción inflamada del esófago puede provocar anemia por deficiencia de hierro con el tiempo.
Los factores que contribuyen a la aparición de esofagitis son el carácter cáustico del material de reflujo, la incapacidad para eliminar el material de reflujo del esófago, el volumen del contenido gástrico y las funciones protectoras de la mucosa local. Algunos pacientes, en particular lactantes, pueden aspirar el material del reflujo; sin embargo, la causa de la aspiración pulmonar rara vez es la ERGE.
Esta imagen muestra esofagitis de grado B.
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Image provided by Kristle Lynch, MD.
El reflujo gastroesofágico puede causar que la esofagitis (aquí grado C) se manifieste como erosiones y ulceraciones esofágicas distales (flechas). La cicatrización puede, en última instancia, ocasionar estenosis.
El reflujo gastroesofágico puede causar que la esofagitis (aquí grado C) se manifieste como erosiones y ulceraciones es
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Esta imagen muestra estenosis esofágica causada por reflujo de larga evolución y también revela ulceraciones superficiales.
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Image provided by David M. Martin, MD.
En esta imagen del esófago de Barrett, pueden verse bandas rojas de epitelio metaplásico que se extienden en sentido proximal.
En esta imagen del esófago de Barrett, pueden verse bandas rojas de epitelio metaplásico que se extienden en sentido pr
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Esta imagen muestra esofagitis de grado B.
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El reflujo gastroesofágico puede causar que la esofagitis (aquí grado C) se manifieste como erosiones y ulceraciones esofágicas distales (flechas). La cicatrización puede, en última instancia, ocasionar estenosis.
El reflujo gastroesofágico puede causar que la esofagitis (aquí grado C) se manifieste como erosiones y ulceraciones es
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Esta imagen muestra estenosis esofágica causada por reflujo de larga evolución y también revela ulceraciones superficiales.
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En esta imagen del esófago de Barrett, pueden verse bandas rojas de epitelio metaplásico que se extienden en sentido proximal.
En esta imagen del esófago de Barrett, pueden verse bandas rojas de epitelio metaplásico que se extienden en sentido pr
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Referencia de la etiología
1. Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536-2547. doi:10.1001/jama.2020.21360
Signos y síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
El síntoma más prominente de la ERGE en adolescentes y adultos es la acidez estomacal, con o sin regurgitación del contenido gástrico hacia la boca. Los pacientes con aspiración crónica pueden tener tos, ronquera o sibilancias.
La esofagitis puede provocar odinofagia e, incluso, hemorragia esofágica, que suele ser oculta pero a veces es masiva. Las estenosis pépticas causan disfagia de progresión gradual para alimentos sólidos. Las úlceras pépticas de esófago causan el mismo tipo de dolor que las úlceras gástricas o duodenales, pero el dolor suele localizarse en la región del xifoides o retroesternal alta. Curan lentamente, tienden a recurrir y suelen dejar una estenosis al cicatrizar.
Diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Anamnesis y examen físico
Endoscopia en los pacientes que no responden al tratamiento empírico
A veces, pruebas avanzadas de pH o manometría esofágica
Una anamnesis detallada señala el diagnóstico. Los pacientes con síntomas típicos de ERGE (acidez estomacal y regurgitación) pueden someterse a una prueba de terapia supresora de ácido con un inhibidor de la bomba de protones (1). Los pacientes que responden no requieren evaluación adicional.
Deben efectuarse estudios adicionales en los pacientes que no mejoran, tienen síntomas de larga evolución o síntomas de complicaciones, o cuyos síntomas se superponen con otros diagnósticos. Dependiendo de los síntomas, el diagnóstico diferencial incluye enfermedad ulcerosa péptica, trastornos de motilidad gastrointestinal, esofagitis eosinofílica u otras, cáncer gastrointestinal y cardiopatía isquémica (2).
La endoscopia, con lavados para citología y/o biopsia de zonas anormales, es el estudio de elección. La biopsia endoscópica es la única prueba que detecta de manera consistente las alteraciones de la mucosa cilíndrica del esófago de Barrett. Los pacientes con hallazgos endoscópicos poco notables que tienen síntomas típicos a pesar del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones deben ser sometidos a prueba avanzada de pH. Si bien el estudio de deglución con bario muestra fácilmente úlceras esofágicas y estenosis pépticas, no es tan útil para el reflujo de leve a moderado; además, la mayoría de los pacientes con anormalidades requieren endoscopia ulterior. Los hallazgos endoscópicos se pueden utilizar para evaluar la gravedad de la esofagitis por reflujo (3):
Grado A: uno o más desgarros de la mucosa ≤ 5 mm que no cruzan la parte superior de 2 pliegues mucosos
Grado B: uno o más desgarros de la mucosa > 5 mm que no cruzan la parte superior de 2 pliegues mucosos
Grado C: uno o más desgarros de la mucosa que cruzan ≥ 2 pliegues mucosos y comprometen < 75% de la circunferencia esofágica
Grado D: una o más roturas de la mucosa que involucran ≥ 75% de la circunferencia esofágica
Según el Consenso de Lyon, la esofagitis de grados B, C y D se considera evidencia objetiva de ERGE (1, 4); una endoscopia normal o solo la esofagitis de grado A requieren pruebas avanzadas de pH sin tratamiento para establecer el diagnóstico de ERGE.
Puede utilizarse la manometría esofágica para evaluar el peristaltismo esofágico antes del tratamiento quirúrgico.
Referencias del diagnóstico
1. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27-56. doi:10.14309/ajg.0000000000001538
2. Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536-2547. doi:10.1001/jama.2020.21360
3. Sami SS, Ragunath K. The Los Angeles classification of gastroesophageal reflux disease. Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy. 2013;1(1):103–104. doi: 10.1016/S2212- 0971(13)70046-3103
4. Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R, et al. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0. Gut. 2024;73(2):361-371. Published 2024 Jan 5. doi:10.1136/gutjnl-2023-330616
Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Pérdida de peso para pacientes con sobrepeso/obesidad
Evitar comer antes de acostarse
Dejar de fumar, si es apropiado
Elevación de la cabecera de la cama
Inhibidores de la bomba de protones u otros medicamentos
En ocasiones cirugía antirreflujo
El control no farmacológico de la ERGE sin complicaciones consiste en limitar la ingesta de alimentos en las 4 horas previas a acostarse y elevar la cabecera de la cama aproximadamente 15 cm colocando bloques de aproximadamente 15 a 20 cm bajo las patas de la cama en la cabecera, usando una almohada de cuña o colocando una cuña bajo el colchón (1). Se debe recomendar la pérdida de peso y el cese del tabaquismo cuando sea apropiado. Además, los pacientes deben considerar evitar lo siguiente:
Comidas grasas o abundantes
Estimulantes fuertes de la secreción de ácido o reflujo (p. ej., cafeína, alcohol, bebidas carbonatadas)
Alimentos específicos que desencadenan síntomas (p. ej., chocolate, cítricos)
Ciertos fármacos (p. ej., anticolinérgicos)
El tratamiento médico suele consistir en un inhibidor de la bomba de protones; algunos son más potentes que otros, pero todos han demostrado ser eficaces y son preferibles a los bloqueantes H2 (1). Por ejemplo, los adultos pueden recibir omeprazol por vía oral 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg o esomeprazol 40 mg 30 minutos antes de una comida (p. ej., antes del desayuno o dos veces al día, antes del desayuno y la cena). En algunos casos (p. ej., solo respuesta parcial a la dosificación 1 vez al día), pueden administrarse inhibidores de la bomba de protones 2 veces al día antes de las comidas. Estos fármacos se pueden tomar durante un período prolongado, pero se debe ajustar la dosis al mínimo requerido para prevenir los síntomas, incluida administración intermitente o según sea necesario.
Algunos ensayos han demostrado que los bloqueadores de ácido competitivos de potasio (p. ej., vonoprazán) son superiores a los IBP en la enfermedad por reflujo erosiva y no son inferiores en la enfermedad más leve (2, 3).
Los bloqueantes H2 también son una opción de tratamiento eficaz para la enfermedad por reflujo gastroesofágico levemente sintomática, particularmente para los síntomas nocturnos persistentes (1). Los agentes procinéticos (p. ej., metoclopramida 10 mg por vía oral 30 minutos antes de las comidas y al acostarse) son menos eficaces pero pueden añadirse a un régimen de inhibidores de la bomba de protones.
La cirugía antirreflujo (en general, fundoplicatura por laparoscopia) se realiza en pacientes con esofagitis de grados C y D, grandes hernias de hiato, hemorragia, estenosis, úlceras, o grandes cantidades de reflujo no ácido sintomático o en aquellos que no pueden tolerar el tratamiento médico. Las estenosis esofágicas se tratan con mayor frecuencia mediante dilatación endoscópica reiterada.
El esófago de Barrett puede resolverse, o no, con tratamiento médico o quirúrgico. Como el esófago de Barrett es un precursor del adenocarcinoma, se recomienda vigilancia endoscópica para detectar transformación maligna cada 3 a 5 años en la enfermedad no displásica (4). La terapia ablativa por vía endoscópica debe considerarse en pacientes con displasia de bajo grado confirmada y sin enfermedades asociadas que amenacen su vida; sin embargo, el control por vía endoscópica cada 12 meses es una alternativa aceptable. Los pacientes con esófago de Barrett y displasia de alto grado confirmada deben ser manejados con terapia ablativa endoscópica a menos que tengan una comorbilidad que limite la vida. Las técnicas de ablación endoscópica para el esófago de Barrett incluyen resección mucosa endoscópica, tratamiento fotodinámico, crioterapia y ablación con láser.
Referencias del tratamiento
1. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27-56. doi:10.14309/ajg.0000000000001538
2. Seo S, Jung HK, Gyawali CP, et al. Treatment Response With Potassium-competitive Acid Blockers Based on Clinical Phenotypes of Gastroesophageal Reflux Disease: A Systematic Literature Review and Meta-analysis. J Neurogastroenterol Motil. 2024;30(3):259-271. doi:10.5056/jnm24024
3. Simadibrata DM, Syam AF, Lee YY. A comparison of efficacy and safety of potassium-competitive acid blocker and proton pump inhibitor in gastric acid-related diseases: A systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2022;37(12):2217-2228. doi:10.1111/jgh.16017
4. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, et al. Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2022;117(4):559-587. doi:10.14309/ajg.0000000000001680
Conceptos clave
La incompetencia y las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior permiten el reflujo de contenido gástrico al esófago y, rara vez, a la laringe o los pulmones.
Las complicaciones son esofagitis, estenosis esofágica, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico.
El síntoma principal en adultos es la pirosis; la aspiración crónica puede causar tos, ronquera o sibilancias.
Diagnosticar en forma clínica; hacer endoscopia en pacientes que no responden al tratamiento empírico y considerar la monitorización avanzada del pH si la endoscopia es normal en pacientes con síntomas típicos.
Tratamiento con cambios del estilo de vida (p. ej., elevación de la cabecera de la cama, descenso de peso, eliminación de la dieta de alimentos desencadenantes) y terapia supresora del ácido.
La cirugía antirreflujo puede ayudar a los pacientes con esofagitis grave, complicaciones de la esofagitis, intolerancia al tratamiento médico o una gran cantidad de reflujo de material no ácido sintomático.
