El asma relacionado con el trabajo incluye tanto el asma ocupacional como el asma exacerbado por el trabajo. El asma ocupacional es un asma de reciente comienzo causado por la exposición a alérgenos o irritantes en el lugar de trabajo y se clasifica además como inducido por sensibilizadores o por irritantes. El asma que se exacerba en el trabajo es un asma preexistente que empeora con las condiciones del lugar de trabajo, como temperaturas extremas, polvo, productos de limpieza, ambientes húmedos o alérgenos ambientales. Los síntomas del asma relacionado con el trabajo incluyen disnea, sibilancias, tos y, en ocasiones, síntomas de alergia en las vías aéreas superiores. El diagnóstico se basa principalmente en los antecedentes ocupacionales, que incluyen la evaluación de las actividades laborales, las exposiciones en el ambiente de trabajo y una asociación temporal entre el trabajo y los síntomas. El tratamiento consiste en la reducción de la exposición (y si es necesario la eliminación), medicamentos para el asma según sea necesario, y una estrecha vigilancia.
(Véase también Generalidades sobre las enfermedades pulmonares medioambientales y ocupacionales y asma).
Aproximadamente el 15% de los casos de asma de inicio en la edad adulta se atribuye a la exposición ocupacional (1, 2). El asma relacionado con el trabajo debe sospecharse en todos los adultos con asma, especialmente aquellos con asma de reciente comienzo o que empeoran.
Los lugares de trabajo suelen contener múltiples irritantes y alérgenos que pueden causar o exacerbar el asma. A menudo, identificar el agente específico (p. ej., producto de limpieza, producto para el cuidado del cabello) es un desafío y, en general, innecesario. Sin embargo, es importante distinguir el asma laboral de otros trastornos de las vías aéreas que están relacionados con el lugar de trabajo, como la irritación de las vías aéreas superiores, la disfunción de las cuerdas vocales, la neumonitis por hipersensibilidad, y la bronquitis crónica.
El asma relacionada con el lugar de trabajo puede seguir causando síntomas incluso después de que ha cesado la exposición al irritante o al alérgeno desencadenante.
Asma ocupacional inducida por sensibilizadores
El asma ocupacional inducido por sensibilizadores se desarrolla después de una respuesta inmunitaria a un agente sensibilizador de alto o bajo peso molecular encontrado en el lugar de trabajo. Los ejemplos de alérgenos de alto peso molecular incluyen polvo de granos, látex, enzimas proteolíticas utilizadas en la fabricación de detergentes y para horneado, y alérgenos animales. Los agentes de bajo peso molecular incluyen productos químicos (p. ej., isocianatos, resinas epoxi), productos farmacéuticos (p. ej., penicilinas, tetraciclina), metales (p. ej., sales de platino, níquel) y polvo de madera (p. ej., cedro rojo occidental). Cientos de agentes en el lugar de trabajo pueden causar asma.
Los mecanismos inmunitarios implican reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE y no mediadas por IgE a los desencadenantes en el lugar de trabajo. El riesgo de desarrollar asma inducido por sensibilizadores varía según la ocupación y los agentes específicos utilizados en el lugar de trabajo. Además, la dosis de exposición es un factor en la sensibilización inicial, y la atopia también es un factor de riesgo importante para los antígenos de alto peso molecular (3).
Exposición a irritantes y síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS)
El asma inducido por irritantes se refiere al asma que ocurre después de la exposición a irritantes respiratorios en el trabajo. La patogenia del asma inducida por irritantes se debe al daño celular y la inflamación, en contraste con los mecanismos inmunitarios del asma inducida por sensibilizantes. Un alto nivel de exposición a un irritante, como en un accidente de trabajo o un derrame químico, puede provocar síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (SDRVA).
SDRA se refiere a la aparición de nuevos síntomas de asma dentro de las 24 horas de una exposición de alto nivel a un irritante conocido. Otros criterios de SDRA incluyen pruebas de la función pulmonar que muestran hiperreactividad de la vía aérea, persistencia de síntomas durante ≥ 3 meses y ausencia de asma u otra enfermedad pulmonar preexistente que explique los síntomas.
Además de SDRA, el asma inducido por irritantes también induce el desarrollo de asma en trabajadores con exposición crónica a niveles moderados de irritantes. Un creciente número de informes y series de casos describe la aparición de asma después de la exposición crónica de bajo nivel a irritantes, como productos de limpieza y desinfectantes (4).
Asma exacerbada en el trabajo
El asma que se exacerba por el trabajo es el asma que no es causada por irritantes específicos del lugar de trabajo, sino preexistente que empeora con los desencadenantes del asma en el trabajo. Las exposiciones laborales que pueden exacerbar el asma incluyen temperaturas extremas, humedad y ambientes húmedos, polvo y productos de limpieza. Los pacientes también pueden exponerse a alérgenos ambientales comunes en el trabajo, que tienen el potencial de exacerbar el asma. El patrón temporal de los síntomas del asma exacerbada por el trabajo depende del patrón de exposición y puede ser transitorio, en el caso de exposiciones únicas como el trabajo de remodelación, o cotidiano, en los casos en los que la exposición se produce durante tareas laborales regulares (5).
Referencias generales
1. Blanc PD, Annesi-Maesano I, Balmes JR, et al: The Occupational Burden of Nonmalignant Respiratory Diseases. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Statement. Am J Respir Crit Care Med 2019;199(11):1312-1334. doi: 10.1164/rccm.201904-0717ST
2. Hoy R, Burdon J, Chen L, et al. Work-related asthma: A position paper from the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the National Asthma Council Australia. Respirology 2020; 25(11):1183-1192. doi:10.1111/resp.13951
3. Laditka JN, Laditka SB, Arif AA, Hoyle JN. Work-related asthma in the USA: nationally representative estimates with extended follow-up. Occup Environ Med 2020; 77(9):617-622. doi:10.1136/oemed-2019-106121
4. Lemiere C, Lavoie G, Doyen V, Vandenplas O. Irritant-Induced Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 10(11):2799-2806. doi:https://dx.doi.org/10.1016/j.jaip.2022.06.045
5. Maestrelli P, Henneberger PK, Tarlo S, et al. Causes and Phenotypes of Work-Related Asthma. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(13):4713. doi:https://dx.doi.org/10.3390/ijerph17134713
Signos y síntomas del asma relacionado con el trabajo
Los síntomas del asma relacionado con el trabajo causado por sensibilización a un agente en el lugar de trabajo suelen desarrollarse con una latencia de semanas a años. Una vez sensibilizado, el trabajador puede responder a concentraciones muy bajas del agente, lo que dificulta el control de la exposición en los trabajadores sensibilizados.
Los síntomas típicos incluyen disnea, opresión torácica, sibilancias y tos, relacionados temporalmente con el trabajo. La rinitis y los síntomas conjuntivales son más comunes con los alérgenos de alto peso molecular y pueden preceder a los síntomas típicos del asma en meses o años.
Por lo general, los síntomas se desarrollan y/o empeoran en el trabajo después de la exposición al agente sensibilizante y mejoran cuando el paciente está fuera del trabajo (p. ej., los fines de semana y las vacaciones). Las respuestas asmáticas tardías, es decir los síntomas que comienzan 4 a 6 horas o más después de la exposición, son comunes con agentes de bajo peso molecular y pueden hacer que la asociación con el trabajo sea difícil de reconocer. La exposición continua en el trabajo hace que los síntomas se vuelvan más crónicos y persistentes, y la asociación con el trabajo puede tornarse menos evidente.
Diagnóstico del asma relacionado con el trabajo
Aclarar el diagnóstico de asma (incluyendo prueba de la función pulmonar)
Identificar las exposiciones laborales que se asocian con el asma
Aclarar las relaciones temporales entre el asma y el trabajo
El asma relacionada con el trabajo debe considerarse en todos los adultos con asma de inicio reciente o que empeora. La mejoría de los síntomas del asma cuando el paciente está fuera del trabajo (p. ej., los fines de semana o las vacaciones) debe hacer sospechar asma relacionado con el trabajo. El empeoramiento de los síntomas o el mayor uso de medicamentos para el asma relacionado con el trabajo también debe impulsar una mayor investigación. Como el diagnóstico de asma relacionado con el trabajo puede afectar el empleo, es importante documentar el diagnóstico del asma, los agentes causantes conocidos o sospechados y los datos en los que se basa su relación con el trabajo.
Los médicos deben registrar los síntomas típicos del asma y la mejoría clínica en respuesta a los broncodilatadores inhalatorios y los corticosteroides.
La espirometría puede ser útil para establecer un diagnóstico de asma si muestra una obstrucción variable del flujo de aire, que suele reflejarse en una mejora del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) después de inhalar un broncodilatador. La mejoría en los resultados de la espirometría después del tratamiento del asma o de la eliminación de las exposiciones desencadenantes y la elevación del óxido nítrico exhalado también apoyan el diagnóstico de asma.
El asma se caracteriza por una obstrucción variable del flujo de aire, por lo que muchos pacientes con asma tienen resultados normales de espirometría cuando no son sintomáticos o cuando están siendo tratados. La espirometría normal y la falta de respuesta a los broncodilatadores inhalatorios no descartan el diagnóstico de asma, especialmente cuando el paciente está tomando medicamentos para el asma o no presenta síntomas.
Un paciente con síntomas respiratorios relacionados con el trabajo en los que el asma no está documentado puede tener otra afección relacionada con el trabajo, como disfunción de las cuerdas vocales, irritación de las vías aéreas superiores, neumonitis por hipersensibilidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), o bronquitis crónica. Pueden ser necesarias pruebas para descartar diagnósticos alternativos.
Después de confirmar el diagnóstico de asma, el médico debe documentar el momento, el inicio y la progresión del asma en relación con el trabajo y también las exposiciones no laborales a los desencadenantes del asma. Debe obtenerse una anamnesis ocupacional exhaustiva, que incluya el cargo, la industria, las tareas y la descripción del entorno laboral y los materiales utilizados. El asma se generaliza con el tiempo, por lo que al tratar de identificar los factores causantes, además de evaluar los síntomas actuales del paciente, el médico debe centrarse en cuándo comenzó o empeoró el asma del paciente, en especial si el paciente ya no concurre al lugar de trabajo en cuestión.
Las hojas de datos de seguridad, obligatorias en todos los sitios de trabajo delos Estados Unidos, pueden utilizarse para identificar irritantes y alérgenos que pueden causar asma. Sin embargo, la ausencia de un irritante conocido en la hoja de datos de seguridad no excluye el diagnóstico de asma relacionado con el trabajo. Las pruebas de alergia pueden ayudar a identificar un agente causal para los pocos agentes que causan asma que cuentan con pruebas de alergia, como para ciertos animales y granos, aunque pueden ocurrir falsos negativos y positivos.
Una vez que se han caracterizado las exposiciones laborales y no laborales, es importante evaluar y documentar la relación de los síntomas del paciente con el trabajo. Las mediciones seriadas del flujo máximo obtenidas durante el trabajo del paciente y fuera de él, los cambios en el uso del inhalador en el trabajo y fuera de él, y las pruebas de alergia pueden proporcionar una mayor certeza diagnóstica. Resulta más difícil diagnosticar el asma relacionado con el trabajo una vez que el paciente se haya alejado del lugar de trabajo causal. Por lo tanto, a menos que el paciente tenga síntomas graves, en general es preferible no retirar al paciente del trabajo mientras se evalúa un posible diagnóstico de asma relacionado con el trabajo.
Asma exacerbada en el trabajo
El diagnóstico del asma exacerbado por el trabajo se basa en los antecedentes de asma preexistente (síntomas, antecedentes médicos, uso de medicamentos, obstrucción variable del flujo de aire) y la presencia de condiciones en el trabajo que puedan exacerbar el asma, como irritantes comunes, alérgenos, condiciones extremas de temperatura y humedad, y esfuerzo físico, junto con el aumento de los síntomas de asma y/o el uso de inhaladores. El empeoramiento del asma relacionado con el trabajo puede documentarse con el empeoramiento de los síntomas, el aumento de la frecuencia de las consultas al médico por síntomas de asma, el mayor uso de medicamentos para el asma o, rara vez, el empeoramiento de la función pulmonar (flujos máximos o pico, espirometría) en relación con el trabajo. La recurrencia del asma que se había resuelto puede indicar un asma de reciente comienzo relacionada con el trabajo.
Tratamiento del asma relacionado con el trabajo
Eliminar la exposición
Tratamiento farmacológico del asma
Ccambio en el lugar de trabajo
El tratamiento farmacológico del asma relacionada con el trabajo es similar al de otros tipos de asma. En todos los tipos de asma relacionado con el trabajo, deben minimizarse las exposiciones y condiciones desencadenantes en el lugar de trabajo y en el hogar. Los pacientes deben ser controlados para detectar el empeoramiento de los síntomas del asma y el aumento del uso de medicamentos.
En pacientes con asma ocupacional inducida por sensibilizadores, una vez ocurruida la sensibilización, los pacientes pueden reaccionar a niveles extremadamente bajos de exposición en el aire. Por lo tanto, el tratamiento recomendado consiste en la identificación y la eliminación completa de la exposición al agente sensibilizante. Dado que evitar por completo el lugar de trabajo puede implicar consecuencias socioeconómicas sustanciales, a veces se intenta la transferencia a un área de trabajo diferente en el mismo lugar de trabajo o implementar mejoras. En situaciones en las que podría ocurrir una exposición continua al sensibilizador, es esencial una monitorización estrecha del empeoramiento del asma, que incluya síntomas, uso de medicamentos y función pulmonar. El reconocimiento temprano y la eliminación rápida del agente sensibilizante mejoran los resultados, pero el asma suele persistir tras alejarse del agente sensibilizador.
En los pacientes con asma ocupacional inducido por irritantes y asma exacerbado por el trabajo, se espera que los trabajadores puedan continuar sus trabajos actuales si se implementan medidas adecuadas para reducir las exposiciones y las condiciones desencadenantes. Estos incluyen mejores controles de ingeniería de las exposiciones a irritantes y adaptaciones para evitar ciertas tareas o lugares de trabajo, como el trabajo en una habitación caliente o fría. Es importante la monitorización regular de los síntomas y el control del asma. Si el asma del paciente empeora en el trabajo, pueden ser necesarias otras modificaciones, incluyendo cambios en el empleo. Se recomienda el tratamiento convencional para el asma, que incluye el tratamiento farmacológico y la minimización de los desencadenantes domésticos y ambientales.
Tanto el asma inducido por sensibilizadores como por irritantes suele persistir incluso cuando los pacientes están lejos de la exposición causal y puede ser necesario el uso a largo plazo de medicamentos para el asma. Los médicos deben documentar el diagnóstico de asma relacionado con el trabajo y los factores causales específicos antes de hacer recomendaciones sobre el trabajo.
Prevención del asma relacionado con el trabajo
El reconocimiento oportuno del asma laboral desempeña un papel clave en su prevención. Cuando se identifica un caso de asma ocupacional en el lugar de trabajo, el médico debe considerar la posibilidad de que otros trabajadores estén expuestos. La comunicación con el lugar de trabajo y los funcionarios de salud pública facilita la evaluación y los esfuerzos para prevenir los efectos adversos para la salud en los compañeros de trabajo. La reducción o la eliminación de las exposiciones a sensibilizadores e irritantes ocupacionales, incluso a través del uso de medidas de higiene ocupacional como la ventilación y otros controles, ayudan a prevenir nuevos casos.
Conceptos clave
El asma relacionada con el trabajo debe considerarse en todos los adultos con asma de inicio reciente o que empeora.
El diagnóstico consiste en confirmar el diagnóstico de asma, identificar las exposiciones laborales asociadas con el asma y definir la relación temporal entre el asma y el trabajo.
Las exposiciones y las condiciones desencadenantes en el trabajo y en el hogar deben minimizarse en la medida de lo posible.
El tratamiento farmacológico del asma relacionado con el trabajo es similar al tratamiento de otros tipos de asma.
