Los pacientes con síntomas mentales o con un trastorno de conducta acuden a diferentes especialidades médicas, y también a centros de asistencia primaria o servicios de urgencia. Estos síntomas o motivos de consulta pueden ser nuevos o una continuación de una historia de problemas mentales. Los síntomas pueden estar relacionados con la forma de adaptación a su trastorno físico o pueden ser el efecto directo de un problema físico del encéfalo. El método de evaluación depende de si el motivo de consulta constituye una emergencia o se informa en una visita programada al médico. En caso de una emergencia, el médico puede centrarse en la anamnesis, los síntomas y los comportamientos más inmediatos para poder tomar una decisión terapéutica. En una visita programada, la evaluación debe ser más detallada.
La evaluación médica de los pacientes con síntomas mentales busca identificar 3 cosas:
Trastornos físicos que imitan trastornos mentales
Trastornos físicos a causa de trastornos mentales o de su tratamiento
Trastornos físicos que se asocian con trastornos mentales
Hay muchos trastornos físicos que producen síntomas que imitan trastornos mentales específicos (véase tabla Síntomas mentales seleccionados causados por trastornos físicos Síntomas mentales seleccionados causados por trastornos físicos ). Otros trastornos físicos pueden no simular síndromes mentales específicos, sino que tienen un impacto en el estado de ánimo y el nivel de energía.
Muchos fármacos producen síntomas mentales; los tipos más frecuentes de causas por fármacos son
Agentes activos sobre el sistema nervioso central (p. ej., anticonvulsivos Tratamiento farmacológico de las crisis comiciales Ningún anticonvulsivo aislado controla todos los tipos de crisis epilépticas, y cada paciente requiere fármacos diferentes. Algunos necesitan múltiples fármacos. (Véase también the practice... obtenga más información , antidepresivos Tratamiento farmacológico de la depresión Varias clases de fármacos y medicamentos se pueden utilizar para tratar la depresión: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Moduladores de la serotonina (antagonistas... obtenga más información , antipsicóticos Tratamiento , hipnosedantes Sedantes Los sedantes comprenden las benzodiazepinas, los barbitúricos y los fármacos relacionados. Las dosis altas pueden causar disminución del nivel de consciencia y depresión respiratoria, que puede... obtenga más información , estimulantes)
Anticolinérgicos (p. ej., antihistamínicos)
Corticosteroides
Se han implicado a muchos otros agentes terapéuticos y clases de fármacos, incluidas algunas clases que en general no se tienen en cuenta (p. ej., antibióticos, antihipertensivos). El abuso de drogas, principalmente el alcohol Intoxicación y abstinencia alcóholica El alcohol (etanol) es un depresor del sistema nervioso central. Grandes cantidades consumidas rápidamente pueden causar depresión respiratoria, coma y muerte. Grandes cantidad consumidas durante... obtenga más información , las anfetaminas Anfetaminas Las anfetaminas son fármacos simpaticomiméticos con propiedades estimulantes y euforizantes sobre el sistema nervioso central cuyos efectos adversos tóxicos incluyen delirio, hipertensión, convulsiones... obtenga más información , la marijuana (cannabis) Marihuana (cannabis) La marihuana es un euforizante que puede causar sedación o disforia en algunos usuarios. El consumo prolongado puede ocasionar dependencia psíquica, pero muy poca dependencia física se evidencia... obtenga más información , la cocaína Cocaína La cocaína es una droga simpaticomimética con propiedades estimulantes y euforizantes del sistema nervioso central. Las dosis altas pueden causar pánico, síntomas similares a la esquizofrenia... obtenga más información , los alucinógenos Alucinógenos Los alucinógenos son un grupo diverso de drogas que pueden causar reacciones idiosincrásicas, impredecibles. En general la intoxicación provoca alucinaciones, percepción alterada, deterioro... obtenga más información y la fenciclidina Ketamina y fenciclidina (PCP) La ketamina y la fenciclidina son antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato y son anestésicos disociativos que pueden causar intoxicación, a veces con confusión o estado catatónico... obtenga más información (PCP), sobre todo en sobredosis, también son causas frecuentes de síntomas mentales. La abstinencia de alcohol, barbitúricos o benzodiazepinas puede producir síntomas mentales (p. ej., ansiedad) además de los síntomas de abstinencia física.
Los pacientes con un trastorno mental de base pueden desarrollar un trastorno físico (p. ej., meningitis Generalidades sobre meningitis La meningitis es la inflamación de las meninges y el espacio subaracnoideo. Puede ser consecuencia de infecciones, otras enfermedades o reacciones a fármacos. La gravedad y la agudeza varían... obtenga más información , cetoacedosis diabética Cetoacidosis diabética La cetoacidosis diabética es una complicación metabólica aguda de la diabetes que se caracteriza por hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metabólica. La hiperglucemia causa diuresis osmótica... obtenga más información ) que produce síntomas mentales nuevos o empeora los existentes. Por lo tanto. el médico no debe dar por sentado que todos los síntomas mentales en un paciente con un trastorno mental se deben a ese trastorno. Debe ser proactivo para diagnosticar las posibles causas físicas de los síntomas mentales, sobre todo en los pacientes que no son capaces de describir su salud física porque tienen una psicosis o una demencia.
Los pacientes que se presentan a la atención psiquiátrica a veces tienen trastornos físicos no diagnosticados que no son la causa de sus síntomas mentales pero que, no obstante, requieren evaluación y tratamiento. Tales trastornos pueden no estar relacionados (p. ej., hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información , angina Angina de pecho La angina de pecho es un síndrome clínico caracterizado por molestias o presión precordial producidas por una isquemia miocárdica transitoria sin infarto. Aparece típicamente durante el ejercicio... obtenga más información de pecho) o pueden ser causados por el trastorno mental (p. ej., la desnutrición Generalidades sobre la desnutrición La desnutrición es una forma de malnutrición. (Malnutrición, que también incluye la sobrenutrición). Puede ser una consecuencia de la ingestión insuficiente de nutrientes, malabsorción, alteración... obtenga más información debido a la falta de motivación para comer como resultado de la esquizofrenia Esquizofrenia La esquizofrenia se caracteriza por psicosis (pérdida de contacto con la realidad), alucinaciones (percepciones falsas), ideas delirantes (creencias falsas), habla y conductas desorganizadas... obtenga más información crónica) o por su tratamiento (p. ej., hipotiroidismo Hipotiroidismo El hipotiroidismo es la deficiencia de hormona tiroidea. Los síntomas incluyen intolerancia al frío, fatiga y aumento de peso. Los signos pueden incluir un aspecto facial típico, habla lenta... obtenga más información debido al litio, hiperlipidemia Dislipidemia La dislipidemia es la elevación de las concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o ambos, o una disminución del nivel de colesterol asociado a HDL-C (high-density lipoprotein)... obtenga más información secundaria a los antipsicóticos atípicos).
Evaluación
La evaluación médica mediante la anamnesis, el examen físico y a menudo las neuroimágenes y los estudios de laboratorio (1 Referencia de la evaluación Los pacientes con síntomas mentales o con un trastorno de conducta acuden a diferentes especialidades médicas, y también a centros de asistencia primaria o servicios de urgencia. Estos síntomas... obtenga más información ) es necesaria para los pacientes con
Síntomas mentales de nueva aparición (es decir, sin antecedentes de síntomas similares)
Síntomas cualitativamente diferentes o imprevistos (es decir, en un paciente con un trastorno mental conocido o estable)
Síntomas mentales que comienzan a una edad imprevista (p. ej., psicosis de reciente comienzo en una persona de edad avanzada)
El objetivo de la evaluación médica es diagnosticar los trastornos físicos subyacentes y asociados más que hacer un diagnóstico psiquiátrico específico.
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe destacar la naturaleza de los síntomas y su inicio, sobre todo si éste fue súbito o gradual y si los síntomas siguieron a cualquier posible precipitante (p. ej., traumatismo, enfermedad, comenzar con un fármaco o el abuso de una sustancia). El médico debe preguntar si los pacientes han tenido episodios previos de síntomas similares, si se ha diagnosticado y tratado un trastorno mental y, en caso afirmativo, si los pacientes han interrumpido sus tratamientos.
La revisión por aparatos y sistemas busca síntomas que sugieran posibles causas:
Vómitos o diarrea: deshidratación Depleción de volumen La depleción de volumen, o contracción del volumen del líquido extracelular, se produce como resultado de la pérdida del contenido corporal total de sodio. Sus causas incluyen vómitos, sudoración... obtenga más información , alteraciones electrolíticas
Palpitaciones: hipertiroidismo Hipertiroidismo El hipertiroidismo se caracteriza por hipermetabolismo y aumento de las concentraciones séricas de hormonas tiroideas libres. Los síntomas incluyen palpitaciones, cansancio, pérdida de peso... obtenga más información , efectos farmacológicos que incluyen abstinencia
Temblores: enfermedad de Parkinson Enfermedad de Parkinson La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo lentamente progresivo caracterizado por temblor de reposo, rigidez, lentitud y disminución de los movimientos (bradicinesia) y, finalmente... obtenga más información , síndromes de abstinencia
Dificultad para caminar o hablar: esclerosis múltiple Esclerosis múltiple (EM) La esclerosis múltiple (EM) se caracteriza por focos diseminados de desmielinización en el encéfalo y en la médula espinal. Sus síntomas más frecuentes incluyen alteraciones oculomotoras, parestesias... obtenga más información , enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares Los accidentes cerebrovasculares forman un grupo heterogéneo de trastornos que involucran la interrupción focal y repentina del flujo sanguíneo cerebral que produce un déficit neurológico. Los... obtenga más información
Cefaleas: infecciones del sistema nervioso central, migraña compleja, hemorragia, lesión de masa ocupante
Fiebre, tos, disuria, vómito o diarrea: infección sistémica
Pérdida de peso: infección, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal Generalidades sobre la enfermedad inflamatoria intestinal La enfermedad inflamatoria intestinal, que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, es un trastorno que cursa con recidivas y remisiones, caracterizado por inflamación crónica en... obtenga más información , hipertiroidismo
Parestesias y debilidad: deficiencia de vitaminas Generalidades sobre las vitaminas Las vitaminas pueden ser Liposolubles (vitaminas A, D, E y K) Hidrosolubles (vitaminas B y C) Las vitaminas del complejo B incluyen la biotina, el ácido fólico, la niacina, el ácido pantoténico... obtenga más información , accidente cerebrovascular, enfermedad desmielinizante
Síntomas neurológicos recurrentes y remitentes: esclerosis múltiple, vasculitis Generalidades sobre la vasculitis La vasculitis es la inflamación de los vasos sanguíneos, a menudo acompañada de isquemia, necrosis, e inflamación de órganos. La vasculitis puede afectar a todos los vasos sanguíneos—arterias... obtenga más información
Los antecedentes médicos deben identificar trastornos físicos conocidos que puedan causar síntomas mentales (p. ej., enfermedad tiroidea, hepática o renal; diabetes, infección por HIV o COVID-19). Debe revisarse todo fármaco de prescripción o de venta libre e interrogar a los pacientes sobre el consumo de alcohol o de drogas ilegales (cantidad y duración). Se evalúan los antecedentes familiares de trastornos físicos, sobre todo enfermedad tiroidea y esclerosis múltiple. Se anotan los factores de riesgo para infección (p. ej., sexo sin protección, compartir agujas, hospitalización reciente, residencia en una institución grupal).
Examen físico
Se evalúan las constantes vitales, sobre todo la presencia de fiebre, taquipnea, hipertensión y taquicardia. Se evalúa el estado mental Examen del estado mental , en particular para detectar signos de confusión o desatención.
Se realiza un examen físico completo, aunque el enfoque es
Signos de infección (p. ej., meningismo, congestión pulmonar, hipersensibilidad en el flanco)
Los exámenes neurológicos Introducción a los trastornos neurológicos El examen neurológico comienza con una observación cuidadosa del paciente que entra en el área de evaluación y continúa mientras se obtiene la anamnesis. Se debe ayudar al paciente lo menos... obtenga más información (incluida la prueba de la marcha y la debilidad)
Fondo de ojo para detectar signos de aumento de la presión intracraneal (p. ej., edema de papila, pérdida de las pulsaciones venosas)
Deben registrarse los signos de enfermedad hepática Evaluación del paciente con hepatopatía Los antecedentes y el examen físico a menudo sugieren una causa de potenciales trastornos hepáticos y reducen las enfermedades hepáticas y biliares que deben evaluarse. Pueden desarrollarse... obtenga más información (p. ej., ictericia, ascitis, angiomas en araña). Se inspecciona cuidadosamente la piel para detectar heridas autoinflingidas u otros signos de traumatismos externos (p. ej., hematomas).
Interpretación de los hallazgos
Los datos de los antecedentes y el examen físico ayudan a interpretar posibles causas y orientan los estudios y el tratamiento.
La confusión y la desatención (menor claridad de consciencia del entorno, que sugiere delirio Delirio El delirio es una alteración fluctuante, habitualmente reversible, transitoria y aguda, que afecta la atención, las funciones cognitivas y el nivel de consciencia. Las causas incluyen casi cualquier... obtenga más información ), sobre todo si es de inicio súbito o fluctuante, indican la presencia de un trastorno. Sin embargo, lo contrario no es cierto (es decir, un individuo que parece pensar con claridad no confirma que la causa es un trastorno psiquiátrico). Otros hallazgos que sugieren una causa física son
Alteraciones de los signos vitales (p. ej., fiebre, taquicardia, taquipnea)
Signos y síntomas meníngeos (p. ej., cefalea, fotofobia, rigidez cervical)
Alteraciones observadas durante el examen neurológico, incluida la afasia
Trastorno de la marcha o del equilibrio
Incontinencia
Algunos hallazgos sugieren una causa específica, sobre todo cuando aparecen nuevos síntomas y signos o estos varían de la condición inicial de larga data:
Pupilas dilatadas (sobre todo si se acompañan de una piel roja, caliente y seca): efectos de fármacos anticolinérgicos
Pupilas contraídas: efectos de agentes opioides o hemorragia pontina
Nistagmo rotatorio o vertical: intoxicación por fenciclidina
Nistagmo horizontal: a menudo acompaña a la toxicidad por difenilhidantoína
Discurso incoherente o incapacidad para hablar: lesión cerebral (p. ej., accidente cerebrovascular)
Antecedentes de síntomas neurológicos que recidivan y remiten, sobre todo cuando parecen estar afectados distintos nervios: esclerosis múltiple o vasculitis
Parestesias en bota y en guante: posiblemente deficiencia de tiamina o vitamina B12.
En los pacientes con alucinaciones, el tipo de alucinación no es particularmente diagnóstica excepto aquellas que dan órdenes o las voces que comentan la conducta del paciente, las cuales probablemente representen un trastorno mental.
Los síntomas que comienzan poco después de un traumatismo grave o al comenzar a tomar un nuevo fármaco pueden deberse a esos eventos. El abuso de drogas o de alcohol puede ser o no la causa de los síntomas mentales; entre el 10 al 45% de los pacientes con un trastorno mental (varía según el diagnóstico) tienen también abuso de sustancias Trastornos por uso de sustancias Los trastornos por uso de sustancias involucran a un patrón patológico de comportamientos en los que los pacientes continúan utilizando una sustancia a pesar de experimentar problemas significativos... obtenga más información (diagnóstico doble).
Perlas y errores
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Referencia de la interpretación de los hallazgos
1. Toftdahl NG, Nordentoft M, Hjorthøj C: Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: A nationwide Danish population-based study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(1):129-140, 2016. doi: 10.1007/s00127-015-1104-4.
Estudios complementarios
Las pruebas varían según los signos y los síntomas. Si los pacientes con un trastorno mental conocido tienen una exacerbación de sus síntomas típicos y no informan síntomas médicos, su razonamiento y su examen físico son normales (que incluyen signos vitales, oximetría de pulso y pruebas de glucosa por punción digital), no se requieren en forma típica pruebas de laboratorio adicionales además de la medición de los niveles terapéuticos del fármaco.
Aunque los síntomas mentales de aparición reciente o el cambio marcado en la naturaleza de los síntomas en pacientes con un trastorno mental conocido pueden deberse a un trastorno médico más que a un trastorno mental, no está claro con qué frecuencia este trastorno es asintomático y no hay consenso sobre las pruebas de laboratorio que deben indicarse de manera habitual en pacientes asintomáticos. Algunos médicos realizan una o más de las siguientes acciones para detectar posibles trastornos:
Hemograma completo
Concentraciones de electrolitos (incluidos calcio y magnesio), nitrógeno ureico en sangre y creatinina
Eritrosedimentación o proteína C reactiva
Análisis de orina
Los estudios electrolíticos y de la función renal también pueden ser diagnósticas y ayudan a orientar el manejo posterior de los fármacos (p. ej., para fármacos que requieren un ajuste en pacientes con insuficiencia renal).
Los pacientes con signos o síntomas de un trastorno médico deben someterse a pruebas apropiadas para diagnosticar ese trastorno:
TC de cerebro: pacientes con síntomas mentales o con delirio de inicio reciente, cefaleas, antecedentes de traumatismos recientes o hallazgos neurológicos focales (p. ej., debilidad de un miembro)
Punción lumbar Punción lumbar La punción lumbar se usa con los siguientes objetivos: Evaluar la presión intracraneal y la composición del líquido cefalorraquídeo (véase tabla ) Reducción terapéutica de la presión intracraneal... obtenga más información : pacientes con signos meníngeos o con hallazgos normales en la TC de cerebro más fiebre, cefaleas o delirio
Pruebas de función tiroidea: pacientes que reciben litio, aquellos que presentan signos o síntomas de enfermedad tiroidea y aquellos > 40 años con síntomas mentales de inicio reciente (sobre todos mujeres o pacientes con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea)
Radiografía de tórax: pacientes con hipoxemia, fiebre, tos productiva o hemoptisis
Hemocultivos: Pacientes con enfermedad grave que padecen fiebre
Hepatograma Pruebas de laboratorio para el hígado y la vesícula biliar Las pruebas de laboratorio suelen ser eficaces para los siguientes cuadros: Detección de disfunción hepática Evaluación de la gravedad de la lesión hepática Control de la evolución de las hepatopatías... obtenga más información : pacientes con signos o síntomas de hepatopatía, con antecedentes de trastorno por consumo de alcohol o drogas, o cuando no se pueden obtener antecedentes
Menos a menudo, los hallazgos pueden sugerir realizar estudios para lupus eritematoso sistémico, sífilis, trastornos desmielinizantes, enfermeda de Lyme, o deficiencia de vitamina B12 o de tiamina, especialmente en pacientes que presentan signos de demencia.
La evaluación toxicológica (p. ej., detección de drogas en orina, nivel de alcohol en sangre) se realiza si el paciente tiene antecedentes recientes de trastorno por uso de sustancias o signos físicos que sugieren intoxicación o uso reciente de drogas (p. ej., marcas de agujas).
Referencia de la evaluación
1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18 (2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.