Varias clases de fármacos y medicamentos se utilizan para tratar la depresión:
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Moduladores de la serotonina (antagonistas de los receptores 5-HT2)
Antidepresivos heterocíclicos, incluidos los antidepresivos tricíclicos (ATC)
Elección e inicio de antidepresivos
La elección del fármaco puede depender de la respuesta previa del paciente a un antidepresivo específico. De lo contrario, los inhibidores selectivos de la recaptación serotonina (ISRS) suelen ser los fármacos de primera elección. Aunque los distintos ISRS son igualmente eficaces en los casos típicos, ciertas propiedades los hacen más o menos apropiados para determinados pacientes. Los medicamentos antidepresivos a menudo se usan junto con psicoterapia (véanse tablas y Trastornos depresivos: tratamiento).
Antidepresivos
Clase de fármaco | Medicación específica | Precauciones seleccionadas* |
|---|---|---|
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) | Producen síntomas† de abstinencia cuando se interrumpen bruscamente (menos probable con fluoxetina) | |
Citalopram | Potencial menor de interacciones farmacológicas porque tiene menos efecto sobre las isoenzimas CYP450 Riesgo de prolongación del intervalo QT que limita las dosis a ≤ 40 mg/día | |
Fluoxetina | Tiene una semivida muy larga Es menos probable que produzca síntomas† por interrupción Es el único antidepresivo que ha probado ser eficaz en los niños | |
Fluvoxamina | Puede provocar una elevación clínicamente importante de las concentraciones sanguíneas de teofilina, warfarina y clozapina Tiene el potencial de interacciones entre sus metabolitos activos y HCA, carbamazepina, antipsicóticos o antiarrítmicos clase 1C Tiene un perfil sobre CYP450 similar a la fluoxetina | |
Paroxetina | Tiene el potencial de interacciones entre sus metabolitos activos y HCA, carbamazepina, antipsicóticos o antiarrítmicos clase 1C Tiene un perfil sobre CYP450 similar a la fluoxetina Entre los ISRS, es el que provoca el mayor aumento de peso | |
Sertralina | Entre los ISRS, tiene una máxima incidencia de exposiciones diarreicas | |
Vilazodona | Puede aumentar el riesgo de sangrado si se toma con aspirina, otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos u otros medicamentos que afectan la coagulación No debe suspenderse en forma súbita; reducir la dosis gradualmente | |
Producen síntomas† de abstinencia cuando se interrumpen bruscamente | ||
Mirtazapina | Produce aumento de peso y sedación Tiene menos efectos adversos sexuales que los ISRS y los ■inhibidores de recaptación de serotonina-noradrenalina■ | |
Trazodona | Puede provocar priapismo y sedación Puede producir hipotensión ortostática | |
Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina | — | |
— | Desvenlafaxina | Puede aumentar la tensión arterial (TA) o la frecuencia cardíaca (FC) (controlar la TA antes de iniciar el tratamiento farmacológico y la TA y la FC durante el tratamiento) |
Duloxetina | Aumento leve dosis dependiente de la tensión arterial sistólica y diastólica Puede producir retraso leve dificultad al comienzo de la micción en los hombres Potencial menor de interacciones farmacológicas porque tiene menos efecto sobre las isoenzimas CYP450 | |
Levomilnacipran | Puede aumentar la tensión arterial (TA) o la frecuencia cardíaca (FC) (controlar la TA antes de iniciar el tratamiento farmacológico y la TA y la FC durante el tratamiento) Puede aumentar el riesgo de sangrado si se toma con aspirina, otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes Puede afectar vacilación o retención urinaria (se requiere precaución en pacientes con trastornos urinarios obstructivos; discontinuar la droga si aparecen síntomas) | |
Milnaciprán | Similar a levomilnaciprán La náusea es el efecto secundario más común | |
Venlafaxina | Aumento leve, dosis dependiente de la tensión arterial diastólica Efecto doble sobre la recaptación de noradrenalina y 5-HT a aproximadamente 150 mg Pocas veces, aumento de la tensión arterial sistólica (no dosis dependiente) Cuando se suspende, debe ser reducida lentamente Potencial menor de interacciones farmacológicas porque tiene menos efecto sobre las isoenzimas CYP450 | |
Vortioxetina | Puede aumentar el riesgo de sangrado si el medicamento se toma con aspirina, otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos u otros medicamentos que afectan la coagulación o el sangrado | |
Inhibidor de la recaptación de noradrenalina-dopamina | — | |
Bupropión | Contraindicado en los pacientes que tienen bulimia o son propensos a las convulsiones Puede interactuar con HCA y aumentar el riesgo de convulsiones Puede producir un trastorno de la memoria reciente dosis dependiente | |
Antagonista de N-metil D-aspartato (NMDA)/agonista sigma-1 | — | |
Bupropión/dextrometorfano | Los efectos secundarios comunes incluyen mareos, cefalea, diarrea, somnolencia, boca seca, disfunción sexual, hiperhidrosis Los efectos secundarios graves incluyen convulsiones, manía, glaucoma de ángulo estrecho agudo, hipertensión arterial y síndrome serotoninérgico | |
Heterocíclicos | Contraindicados en pacientes con arteriopatía coronaria, ciertas arritmias, glaucoma de ángulo cerrado, hipertrofia prostática benigna o hernia de hiato esofágico Pueden provocar hipotensión ortostática con caídas y fracturas, potencian el efecto del alcohol, aumentan las concentraciones sanguíneas de los antipsicóticos Producen síntomas† de abstinencia cuando se interrumpen bruscamente Con sobredosis importante, potencialmente letal | |
Amitriptilina | Produce aumento de peso | |
Amoxapina | Puede tener efectos adversos extrapiramidales | |
Clomipramina | Reduce el umbral convulsivante con dosis de > 250 mg/día | |
Desipramina | Metabolizado solo a través de la isoenzima CYP2D6: los fármacos que inhiben esta enzima aumentan notablemente los niveles plasmáticos | |
Doxepina | Produce aumento de peso | |
Imipramina | Puede provocar sudoración excesiva y pesadillas | |
Maprotilina | Aumenta el riesgo de convulsiones cuando se aumenta rápidamente una dosis en los límites superiores de la tolerancia | |
Nortriptilina | Tiene una semivida larga (74 h) | |
Protriptilina | Tiene una semivida larga (74 h) | |
Trimipramina | Produce aumento de peso | |
Inhibidores de la monoaminooxidasa (iMAO) | Posible síndrome serotoninérgico cuando se toma con ISRS Posible crisis hipertensiva cuando se toma con otros antidepresivos, simpáticomiméticos u otros fármacos seleccionados o algunos alimentos y bebidas Con sobredosis importante, potencialmente letal | |
Isocarboxazida | Produce hipotensión ortostática | |
Fenelzina | Produce hipotensión ortostática | |
Selegilina, transdérmica | Puede producir reacciones en el sitio de aplicación e insomnio | |
Tranilcipromina | Produce hipotensión ortostática Tiene efectos estimulantes de tipo anfetamínico y un potencial de abuso leve | |
Psicoestimulantes | ||
Dextroanfetamina Metilfenidato | A veces se usan como terapia adyuvante en la depresión resistente al tratamiento | |
Antidepresivo melatonérgico | ||
Agomelatina (antagonista de los receptores 5-HT2C) | Debe discontinuarse de manera inmediata si aparecen síntomas o signos de potencial daño hepático o si las aminotransferasas séricas aumentan a > 3 veces el límite superior normal No está disponible en los Estados Unidos. | |
Ketamina y esketamina | ||
Ketamina | Náuseas, mareos, cefalea, hipertensión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca, ansiedad, sensación de desapego, adicción La ketamina (usada en dosis más bajas que las usadas para anestesia) se emplea en combinación con antidepresivos orales para la depresión resistente al tratamiento. La ketamina se puede administrar por vía intravenosa, oral o como espray nasal. La ketamina a veces se utiliza como droga de abuso. | |
Esketamine | Náuseas, mareos, cefalea, sensación de desapego La esketamina se utiliza en combinación con otros antidepresivos orales para la depresión resistente al tratamiento. La esketamina está disponible como aerosol nasal. | |
*El uso de antidepresivos puede aumentar el riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas en pacientes pediátricos y adultos jóvenes con trastorno depresivo mayor y otros trastornos psiquiátricos. Se puede consultar un recurso de información sobre fármacos para obtener información más detallada sobre la dosificación, las reacciones adversas y otras consideraciones de seguridad. †Los síntomas asociados con la suspensión del medicamento incluyen náuseas, escalofríos, dolores musculares, mareos, ansiedad, irritabilidad, insomnio y fatiga. TA = tensión arterial; CYP = sistema citocromo P450; ADH = antidepresivos heterocíclicos; FC = frecuencia cardíaca; 5-HT = 5-hidroxitriptamina (serotonina); AINE = antiinflamatorio no esteroide. | ||
Si un ISRS es ineficaz, puede sustituirse por otro, o se puede cambiar por un antidepresivo de otra clase. La tranilcipromina es a menudo eficaz para la depresión refractaria a ensayos secuenciales con otros antidepresivos; debe ser administrada por un clínico con experiencia en el uso de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). En los casos refractarios, es particularmente importante el apoyo psicológico de los pacientes y sus seres queridos.
Para la depresión psicótica, la combinación de un antidepresivo y un antipsicótico es más eficaz que el uso de sólo uno de ellos (1). Los pacientes que se han recuperado de una depresión psicótica tienen un mayor riesgo de recaída que los que sufrieron una depresión no psicótica, por lo que el tratamiento profiláctico es particularmente importante.
La respuesta terapéutica con la mayoría de los antidepresivos se produce en 2 a 3 semanas (a veces tan sólo en 4 días o hasta 8 semanas). En caso del primer episodio de un depresión leve o moderada, el antidepresivo debe adiministrarse durante 6 meses y después ir reduciendo la dosis gradualmente a lo largo de otros 2 meses. Si el episodio es grave o hay una recaída, o si hay riesgo de suicidio, durante el mantenimiento debe continuarse con la dosis que produce la remisión completa.
El tratamiento continuado con un antidepresivo durante 6 a 12 meses (hasta 2 años en pacientes > 50) suele ser necesario para prevenir las recidivas.
La mayoría de los antidepresivos, en especial los ISRS, deben ir disminuyéndose gradualmente (reduciendo la dosis aproximadamente un 25% cada semana) en lugar de suspenderse abruptamente; la suspensión brusca de los ISRS puede resultar en un síndrome de discontinuación (náuseas, escalofríos, dolores musculares, mareos, ansiedad, irritabilidad, insomnio, fatiga). La probabilidad y la gravedad de la abstinencia varían inversamente con la semivida del ISRS.
Referencia de elección y administración de antidepresivos
1. Kruizinga J, Liemburg E, Burger H, et al. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev.12(12):CD004044, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD004044.pub5
Clases de medicamentos antidepresivos
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Los ISRS impiden la recaptación de la serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]). Los ISRS son el citalopram, el escitalopram, la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina, la sertralina y la vilazodona. Aunque tienen el mismo mecanismo de acción, las diferencias que presentan en sus propiedades clínicas son importantes a la hora de la selección. Los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) tienen un amplio margen terapéutico, son relativamente fáciles de administrar y no suele ser necesario realizar ajustes de dosis (excepto en el caso de la fluvoxamina).
Al impedir la recaptación de la 5-HT en la zona presináptica, los ISRS logran que haya más 5-HT para estimular los receptores de 5-HT postsinápticos. Son fármacos selectivos del sistema 5-HT, pero no son específicos de los distintos tipos de receptores de este neurotransmisor. Estimulan los receptores 5-HT1 con efectos antidepresivos y ansiolíticos, pero también estimulan los receptores 5-HT2 que provocan ansiedad, insomnio y disfunción sexual, y los receptores 5-HT3 que provocan náuseas y cefalea. Por lo tanto, los ISRS pueden, paradójicamente, aliviar y provocar la ansiedad.
Los ISRS, que tienden a estimular a muchos pacientes con depresión, deben administrarse por la mañana. Si se administra la dosis completa de un antidepresivo heterocíclico a la hora de acostarse, se evita utilizar un sedante, se minimizan los efectos adversos durante el día y mejora la adherencia. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) se administran habitualmente por la mañana y a primera hora de la tarde para evitar una estimulación excesiva.
Algunos pacientes pueden parecer más agitados, deprimidos y ansiosos dentro de la semana siguiente al inicio de los ISRS o al aumento de la dosis y preocupa el uso de ISRS y la posibilidad de suicidio.
El insomnio, un evento adverso frecuente de los ISRS, se trata reduciendo la dosis, administrando la dosis a la mañana, o añadiendo una dosis baja de trazodona o de otro antidepresivo sedante antes de acostarse. Las náuseas iniciales y las heces desligadas suelen resolverse, pero la cefalea pulsátil no siempre desaparece, lo que exige un cambio en la clase farmacológica. Un ISRS se debe interrumpir si causa agitación. Cuando ocurre una disminución de la libido, disfunción eréctil o anorgasmia durante el tratamiento con ISRS, puede ser beneficioso disminuir la dosis o cambiar a un modulador de serotonina o a un inhibidor de la recaptación de noradrenalina–dopamina.
La disfunción sexual (en especial la dificultad para alcanzar el orgasmo, pero también la disminución de la libido y la disfunción eréctil) aparece en más de la mitad de los pacientes (1, 2). Algunos ISRS causan aumento de peso. Otros, especialmente ls fluoxetina, pueden causar anorexia en los primeros meses. Los ISRS tienen pocos efectos anticolinérgicos, adrenolíticos y sobre la conducción cardíaca. La sedación es mínima o no existe, pero en las primeras semanas de tratamiento los pacientes tienden a estar somnolientos durante el día. En algunos se producen heces blandas o diarreas.
Las interacciones farmacológicas son relativamente infrecuentes; sin embargo, la fluoxetina, la paroxetina y la fluvoxamina pueden inhibir las isoenzimas del citocromo P-450 (CYP450) en el hígado y otros tejidos, lo que puede dar lugar a interacciones farmacológicas graves. Por ejemplo, estos medicamentos pueden inhibir el metabolismo de ciertos betabloqueantes, incluidos el propranolol y el metoprolol, lo que puede dar lugar a hipotensión y bradicardia; el metabolismo de otros medicamentos, como la clonidina y la lidocaína, también puede verse afectado. Se dispone de pruebas genéticas de estas enzimas metabólicas. Sin embargo, la utilidad clínica sigue siendo limitada (especialmente en jóvenes). Los médicos que solicitan estas pruebas necesitan ayudar a las familias a interpretar los resultados.
Si el fármaco se interrumpe abruptamente puede aparecer síntomas de abstinencia (p. ej., irritabilidad, ansiedad y náuseas); estos efectos son menos probables con la fluoxetina.
Moduladores de la serotonina (antagonistas de los receptores 5-HT2)
Estos fármacos bloquean principalmente al receptor 5-HT2 e inhiben la recaptación de 5-HT y noradrenalina. Los moduladores de la serotonina incluyen:
Trazodona
Mirtazapina
Los moduladores de la serotonina tienen efectos antidepresivos y ansiolíticos, pero no producen disfunción sexual.
La trazodona ha provocado priapismo y, al ser un bloqueante alfa-1 noradrenérgico, puede provocar hipotensión ortostática (postural). Es un fármaco que provoca una sedación importante, por lo que su uso en dosis antidepresivas (p. ej., > 200 mg/día) es limitado. Se administra principalmente a la hora de acostarse a los pacientes con depresión e insomnio.
La mirtazapina es un antagonista de la 5-HT y bloquea los autorreceptores alfa-2 adrenérgicos, así como a los receptores 5-HT2 y 5-HT3. El resultado es un aumento en las funciones serotoninérgica y noradrenérgica sin disfunción sexual o náuseas. No tiene efectos adversos cardíacos, tiene una interacción mínima con las enzimas hepáticas que metabolizan los fármacos y es bien tolerada en general, aunque causa sedación y aumento de peso, mediados por el bloqueo H1 (histamina).
Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina
Estos fármacos (p. ej., desvenlafaxina, duloxetina, levomilnacipran, milnacipran, venlafaxina, vortioxetina) tienen un mecanismo de acción dual sobre la 5-HT y la noradrenalina, al igual que los antidepresivos tricíclicos (ATC).
Sin embargo, su toxicidad se parece a la de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). Las náuseas son el problema más común durante las primeras 2 semanas (3); ocurren aumentos leves de la tensión arterial dependientes de la dosis con dosis altas. Cuando el fármaco se interrumpe bruscamente, a menudo aparecen síntomas de abstinencia (p. ej., irritabilidad, ansiedad, náuseas).
La duloxetina se asemeja a la venlafaxina en eficacia y efectos adversos.
Inhibidor de la recaptación de noradrenalina-dopamina
Por mecanismos que no se comprenden con claridad, esta clase de fármacos influye favorablemente en la función dopaminérgica y noradrenérgica y no afecta el sistema 5-HT.
El bupropión es actualmente el único fármaco en esta clase. Puede ayudar a los pacientes con depresión que tienen un trastorno concurrente de defecto de atención con hiperactividad o trastorno por consumo de cocaína y a los que intentan dejar de fumar. El bupropión provoca hipertensión en algunos pacientes, pero no tiene otros efectos sobre el aparato cardiovascular. El bupropión puede provocar convulsiones en el 0,4% de los pacientes que reciben dosis > 150 mg 3 veces al día (o > 200 mg de liberación sostenida [SR] 2 veces al día o > 450 mg de liberación prolongada [XR] 1 vez al día) (4); el riesgo aumenta en aquellos que tienen bulimia. El bupropión no tiene efectos adversos sobre la actividad sexual y la interacción con los fármacos que se administran simultáneamente es pequeña, aunque inhibe la enzima hepática CYP2D6. La agitación, que es frecuente, se atenúa considerablemente al utilizar la formulación de liberación sostenida o de liberación ampliada.
Antagonista del N-metil D-aspartato (NMDA)/agonista sigma-1
Una formulación combinada de bupropión/dextrometorfano ofrece otro mecanismo de acción. Como potente inhibidor del CYP-2D6, el bupropión en tratamiento combinado sirve para limitar el metabolismo del dextrometorfano, que ejerce efectos antidepresivos mediante el antagonismo del NMDA y el agonismo del receptor sigma-1.
Antidepresivos heterocíclicos
Alguna vez, este grupo de fármacos fue el pilar del tratamiento e incluye los antidepresivos tricíclicos (las aminas terciarias amitriptilina e imipramina y sus metabolitos de aminas secundarias nortriptilina y desipramina), los antidepresivos tricíclicos modificados y los tetracíclicos.
La administración de antidepresivos heterocíclicos en la fase aguda aumenta principalmente la disponibilidad de noradrenalina y, hasta cierto punto, la de 5-HT, al bloquear su recaptación en la hendidura sináptica. El uso prolongado regula negativamente los receptores alfa-1 adrenérgicos de la membrana postsináptica, una posible vía final común de su actividad antidepresiva.
Aunque son eficaces, estos fármacos se utilizan poco en la actualidad, porque su sobredosis es tóxica y tienen más efectos adversos que otros antidepresivos. Los efectos adversos más frecuentes de los antidepresivos heterocíclicos se deben a los bloqueos muscarínico e histamínico y a las acciones alfa-1 adrenolíticas. Muchos antidepresivos heterocíclicos tienen propiedades anticolinérgicas potentes y, por tanto, no son adecuados para los pacientes mayores ni para los pacientes que tienen hipertrofia benigna prostática, glaucoma o estreñimiento crónico. Todos los antidepresivos heterocíclicos, en particular la maprotilina y la clomipramina, disminuyen el umbral convulsivo.
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
Estos fármacos inhiben la desaminación oxidativa de las 3 clases de aminas biógenas (noradrenalina, dopamina, 5-HT) y de otras feniletilaminas.
Su valor primario reside en el tratamiento de la depresión refractaria o atípica cuando los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los antidepresivos tricíclicos y algunas veces incluso la terapia electroconvulsiva (TEC) son ineficaces.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) comercializados como antidepresivos en los Estados Unidos (p. ej., fenelzina, tranilcipromina, isocarboxazida) actúan irreversiblemente y de manera no selectiva (inhibiendo la MAO-A y la MAO-B). Otro IMAO (la selegilina), que inhibe sólo la MAO-B en dosis más bajas, se encuentra disponible en parches.
Las crisis hipertensivas pueden ocurrir si los IMAO que inhiben la MAO-A y MAO-B son ingeridos junto con un alimento que contiene tiramina o dopamina o con un simpaticomimético. Este efecto se llama reacción del queso porque el queso maduro tiene un alto contenido de tiramina. Los IMAO se usan con poca frecuencia debido a la preocupación acerca de esta reacción. Se considera que las dosis más bajas del parche de selegilina hacen seguro su uso sin restricciones dietéticas específicas, a menos que la dosis deba ser mayor que las concentraciones de inicio (un parche de 6 mg). Los IMAO más selectivos y reversibles (p. ej., la moclobemida, la befloxatona), que inhiben la MAO-A, carecen relativamente de estas interacciones, pero no se comercializan en los Estados Unidos.
Para prevenir la hipertensión y las crisis febriles, los pacientes que toman IMAO deben evitar los fármacos simpaticomiméticos (p. ej., seudoefedrina), el dextrometorfano, la reserpina y la meperidina, así como las cervezas de malta, los vinos de tipo Chianti, el jerez, los licores y la grapa, y alimentos pasados o añejados que contengan tiramina o dopamina (como las habas o los frijoles en general, los extractos de levadura, los higos en conserva, las pasas, el yogur, el queso, la nata agria, la salsa de soja, el arenque en escabeche, el caviar, el hígado, las cáscara de plátano o las carnes que hayan sido dejadas tiernizar demasiado tiempo).
Los efectos adversos más frecuentes de los IMAO son disfunción eréctil (menos frecuente con tranilcipromina), ansiedad, náuseas, mareos, insomnio, edema de los pies y aumento de peso.
Los IMAO no deben utilizarse con otras clases de antidepresivos y deben dejarse transcurrir al menos 2 semanas (5 semanas con fluoxetina, que tiene una semivida larga) entre la utilización de las 2 clases de estos agentes. Los IMAO utilizados con antidepresivos que afectan el sistema 5-HT (p. ej., ISRS) pueden causar síndrome serotoninérgicos (una afección potencialmente letal en la que los pacientes pueden presentar cambios en el estado mental, hipertermia e hiperactividad autonómica y neuromuscular).
Los pacientes que están tomando IMAO y que también necesitan fármacos antiasmáticos, antialérgicos, anestésicos locales o anestésicos generales deben ser tratados por un psiquiatra más un internista, un odontólogo o un anestesista con experiencia en neuropsicofarmacología.
Antidepresivo melatonérgico
La agomelatina es un agonista melatoninérgico (MT1/MT2) y un antagonista de los receptores 5-HT2C que se toma al acostarse. Se utiliza para episodios depresivos mayores.
La agomelatina tiene menos efectos adversos que la mayoría de los antidepresivos (5) y no causa sedación diurna, insomnio, aumento de peso o disfunción sexual. No es adictivo y no causa síntomas de abstinencia. Puede causar dolor de cabeza, náuseas, y diarrea. También puede aumentar los niveles de enzimas hepáticas, y estos niveles deben medirse antes de iniciar el tratamiento y cada 6 semanas a partir de entonces. Está contraindicada en los pacientes con disfunción hepática.
Ketamina y esketamina
La ketamina y la esketamina (el enantiómero S de la ketamina) son antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Los receptores de NMDA son un subtipo de receptores de glutamato (6). Se ha observado que estos dos agentes son una terapia eficaz en pacientes con depresión unipolar resistente al tratamiento.
Se presume que el mecanismo de acción de la ketamina subanestésica comienza con el bloqueo del receptor de ácido N-metil-D-aspártico (NMDA) que desinhibe la liberación de glutamato. Esto, a su vez, incrementa la síntesis del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) y, mediante la activación tanto de la diana mecanística de la rapamicina (mTOR) como de los receptores de ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico (AMPA), conduce a aumentos rápidos en la densidad de espinas dendríticas en las células piramidales corticales específicamente afectadas por el estrés crónico y la hipercortisolemia.
Como tratamiento para la depresión, la ketamina suele administrarse por vía intravenosa, pero también puede administrarse por vía oral o intranasal. El uso de ketamina para el tratamiento de la depresión no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EEUU (FDA por sus siglas en inglés). La ketamina también se utiliza clínicamente como anestésico. En ocasiones también se utiliza como droga de abuso (6).
Una sola infusión de ketamina (las dosis estudiadas varían entre 0,1 y 1,0 mg/kg) logra la remisión de los síntomas de depresión y se ha observado que disminuye estos síntomas en un plazo de 4 horas, con un efecto máximo alrededor de las 24 horas (7, 8). El efecto terapéutico de una dosis única suele desaparecer en un plazo de 1 a 2 semanas. Las administraciones múltiples durante varias semanas prolongan la duración de la mejoría, pero las tasas de recaída son altas en los meses siguientes (9). Los médicos que administran ketamina suelen ajustar el intervalo entre tratamientos, y algunos pacientes pueden mantener la mejoría con tratamientos mensuales.
La mayoría de los efectos adversos de la ketamina intravenosa se limitan a un período de 1 a 2 horas después de la administración y pueden incluir náuseas, mareos, cefaleas, disociación, ansiedad, aumentos en la presión arterial y en la frecuencia cardíaca (10). Debido a que la ketamina tiene un conocido potencial de abuso, la administración debe realizarse en un entorno clínico. El paciente debe ser controlado en la clínica durante 2 horas después de la administración y se le debe recomendar que no conduzca hasta el día siguiente. El aumento agudo de la tensión arterial puede requerir intervención.
La esketamina está aprobada por la FDA como terapia para la depresión resistente al tratamiento y el trastorno depresivo mayor con riesgo de suicidio. Se administra por vía intranasal dos veces por semana durante 4 semanas; la continuación de la administración depende de la evaluación clínica.
Se ha observado que la esketamina es eficaz para la depresión resistente al tratamiento y se ha estudiado como coterapia con un antidepresivo oral o como monoterapia (11, 12). Los efectos adversos suelen manifestarse en un plazo de 2 horas tras la administración e incluyen náuseas, mareos, cefalea y disociación (13).
Referencias de las clases de medicamentos antidepresivos
1. Montejo AL, Calama J, Rico-Villademoros F, et al. A Real-World Study on Antidepressant-Associated Sexual Dysfunction in 2144 Outpatients: The SALSEX I Study. Arch Sex Behav. 2019;48(3):923-933. doi:10.1007/s10508-018-1365-6
2. Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA, Rico-Villademoros F. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. Spanish Working Group for the Study of Psychotropic-Related Sexual Dysfunction. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 3:10-21.
3. Gosmann NP, Costa MA, Jaeger MB, et al. Incidence of adverse events and comparative tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors, and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors for the treatment of anxiety, obsessive-compulsive, and stress disorders: a systematic review and network meta-analysis. Psychol Med. 2023;53(9):3783-3792. doi:10.1017/S0033291723001630
4. Dhillon S, Yang LP, Curran MP. Bupropion: A review of its use in the management of major depressive disorder. Drugs. 68(5):653-689, 2008. doi: 10.2165/00003495-200868050-00011. Erratum in: Drugs. 68(7):980, 2008.
5. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018;391(10128):1357-1366. doi:10.1016/S0140-6736(17)32802-7
6. Calder CN, Kwan ATH, Teopiz KM, et al. Number needed to treat (NNT) for ketamine and esketamine in adults with treatment-resistant depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2024;356:753-762. doi:10.1016/j.jad.2024.04.039
7. Alnefeesi Y, Chen-Li D, Krane E, et al. Real-world effectiveness of ketamine in treatment-resistant depression: A systematic review & meta-analysis. J Psychiatr Res. 2022;151:693-709. doi:10.1016/j.jpsychires.2022.04.037
8. Newport DJ, Carpenter LL, McDonald WM, et al. Ketamine and Other NMDA Antagonists: Early Clinical Trials and Possible Mechanisms in Depression. Am J Psychiatry. 2015;172(10):950-966. doi:10.1176/appi.ajp.2015.15040465
9. McIntyre RS, Rosenblat JD, Nemeroff CB, et al. Synthesizing the Evidence for Ketamine and Esketamine in Treatment-Resistant Depression: An International Expert Opinion on the Available Evidence and Implementation. Am J Psychiatry. 2021;178(5):383-399. doi:10.1176/appi.ajp.2020.20081251
10. Short B, Fong J, Galvez V, Shelker W, Loo CK. Side-effects associated with ketamine use in depression: a systematic review. Lancet Psychiatry. 2018;5(1):65-78. doi:10.1016/S2215-0366(17)30272-9
11. Ouyang Y, Li J. Efficacy of esketamine nasal spray for treatment-resistant depression: A meta-analysis of randomized controlled studies. Medicine (Baltimore). 2025;104(9):e41495. doi:10.1097/MD.0000000000041495
12. Janik A, Qiu X, Lane R, et al. Esketamine Monotherapy in Adults With Treatment-Resistant Depression: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2025;82(9):877-887. doi:10.1001/jamapsychiatry.2025.1317
13. SPARVATO. Package insert. Janssen Pharmaceuticals; 2019.
Antidepresivos y riesgo de suicidio
Los pacientes con depresión y otras afecciones psiquiátricas tienen un riesgo importante de suicidio y deben ser cuidadosamente controlados para identificar conductas o ideas suicidas. El riesgo de suicidio puede estar aumentado al comienzo del tratamiento de la depresión, cuando el retardo psicomotor y la indecisión han mejorado pero el estado de ánimo deprimido sólo ha mejorado parcialmente. Cuando se comienza la administración de antidepresivos o cuando se aumentan las dosis, algunos pacientes experimentan agitación, ansiedad y aumento de la gravedad del estado de ánimo deprimido, que puede aumentar la probabilidad de tener pensamientos suicidas e incluso, en raras ocasiones, comportamientos suicidas.
Múltiples estudios sugieren una asociación débil entre el inicio de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos y un mayor riesgo de pensamientos suicidas (y, rara vez, intentos) en niños, adolescentes y adultos menores de 25 años, aunque no todos los estudios han reportado este efecto (1–4) (véase también Conducta suicida y Tratamiento de los trastornos depresivos en niños y adolescentes).
Las advertencias de salud pública emitidas por la Food and Drug Administration (Agencia Federal para Alimentos y Medicamentos, FDA por sus siglas en inglés) de Estados Unidos sobre la posible asociación entre el consumo de antidepresivos y los pensamientos e intentos suicidas en niños, adolescentes y adultos jóvenes condujeron inicialmente a una reducción significativa (> 30%) en las prescripciones de antidepresivos para estas poblaciones en Estados Unidos. A partir de entonces, las tasas de suicidio juvenil aumentaron (5–7). Por lo tanto, al desalentar el tratamiento farmacológico en la depresión, esta advertencia pudo haber producido temporalmente más, y no menos, muertes por suicidio.
Tratar eficazmente la depresión con medicamentos y/o alguna forma de psicoterapia se considera una manera efectiva de reducir el riesgo de suicidio en general.
Tomando en consideración tanto la importancia del tratamiento eficaz de la depresión como los riesgos potenciales, el mejor enfoque es fomentar el tratamiento apropiado administrado con precauciones apropiadas, como (8):
Monitorización más frecuente y consultas tempranas durante el tratamiento
Dar una advertencia clara a los pacientes, a los miembros de la familia y otras personas significativas para que estén alertas a síntomas como agitación, insomnio o ideación suicida
Instruir a los pacientes, la familia y otras personas allegadas para que llamen de inmediato al médico tratante o busquen atención en otro lugar si los síntomas empeoran o aparece la ideación suicida
Prescripción de antidepresivos que no son letales si se toma una sobredosis
Administración de antidepresivos en cantidades subletales
Cuando los pacientes han sido identificados por su clínico como que tienen riesgo de suicidio, la mejor práctica es dispensar cantidades menores de medicamentos para evitar el uso potencial de medicamentos en un intento de suicidio. Aunque la mayoría de los medicamentos tienen un índice terapéutico lo suficientemente alto como para que las sobredosis tiendan a no ser letales, algunos medicamentos selectos sí tienen un índice terapéutico estrecho; por lo tanto, administrar cantidades menores de medicamentos se considera la mejor práctica para cualquier medicamento que se prescriba a un paciente con mayor riesgo. Además, los médicos consideran no solo los riesgos de los medicamentos, sino también el riesgo de no maximizar el manejo de la enfermedad psiquiátrica primaria con medicamentos o terapia, y el impacto negativo potencial en el riesgo de suicidio cuando el tratamiento no está completamente optimizado.
Referencias sobre antidepresivos y riesgo de suicidio
1. Eugene AR. Country-specific psychopharmacological risk of reporting suicidality comparing 38 antidepressants and lithium from the FDA Adverse Event Reporting System, 2017-2023. Front Psychiatry. 2024;15:1442490. Published 2024 Nov 1. doi:10.3389/fpsyt.2024.1442490
2. Björkenstam C, Möller J, Ringbäck G, Salmi P, Hallqvist J, Ljung R. An association between initiation of selective serotonin reuptake inhibitors and suicide - a nationwide register-based case-crossover study. PLoS One. 2013;8(9):e73973. Published 2013 Sep 9. doi:10.1371/journal.pone.0073973
3. Cheung K, Aarts N, Noordam R, et al. Antidepressant use and the risk of suicide: a population-based cohort study. J Affect Disord. 2015;174:479-484. doi:10.1016/j.jad.2014.12.032
4. Dragioti E, Solmi M, Favaro A, et al. Association of Antidepressant Use With Adverse Health Outcomes: A Systematic Umbrella Review [published correction appears in JAMA Psychiatry. 2021 May 1;78(5):569. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2021.0314.]. JAMA Psychiatry. 2019;76(12):1241-1255. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.2859
5. Lu CY, Zhang F, Lakoma MD, et al. Changes in antidepressant use by young people and suicidal behavior after FDA warnings and media coverage: quasi-experimental study. BMJ. 2014;348:g3596. Published 2014 Jun 18. doi:10.1136/bmj.g3596
6. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al. Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry. 2007;164(9):1356-1363. doi:10.1176/appi.ajp.2007.07030454
7. National Library of Medicine. DailyMed. Label: PROZAC- fluoxetine hydrochloride capsule. Accessed October 2, 2025.
8. Zisook S, Domingues I, Compton J. Pharmacologic Approaches to Suicide Prevention. Focus (Am Psychiatr Publ). 2023;21(2):137-144. doi:10.1176/appi.focus.20220076
