La dislipidemia es la elevación de las concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o ambos, o una disminución del nivel de colesterol asociado a HDL-C (high-density lipoprotein) que contribuyen al desarrollo de aterosclerosis. Las causas pueden ser primarias (genéticas) o secundarias. El diagnóstico se basa en la medición de las concentraciones plasmáticas de colesterol total, triglicéridos y lipoproteínas individuales. El tratamiento comprende cambios dietéticos, ejercicio y fármacos hipolipemiantes.
(Véase también Generalidades sobre el metabolismo de los lípidos.)
Los niveles séricos de lípidos son continuos; no existe un umbral preciso entre los niveles normales y los anormales. Es probable que exista una relación lineal entre las concentraciones de los lípidos y el riesgo cardiovascular (véase tabla Niveles de colesterol y riesgo cardiovascular), de manera que muchos individuos con concentraciones “normales” de colesterol se beneficiarían con niveles aún más bajos (1). En consecuencia, no hay definiciones numéricas para la dislipidemia, y el término se aplica a los pacientes con lipidemias que se benefician con el tratamiento.
La prueba de beneficio es máxima en la reducción de los niveles elevados de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C). En la población general, hay evidencias menos contundentes de beneficios en la reducción de las concentraciones altas de triglicéridos y en el aumento de las concentraciones bajas de colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL-C).
Las concentraciones de HDL-C no siempre predicen el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, los altos niveles de HDL-C causados por algunos trastornos genéticos pueden no asociarse con un menor riesgo de trastornos cardiovasculares, y los niveles bajos de HDL-C también causados por ciertos trastornos genéticos podrían no asociarse con un mayor riesgo de trastornos cardiovasculares. Aunque las concentraciones bajas de HDL-C predicen el riesgo cardiovascular en la población general, el riesgo puede elevarse en presencia de otros factores, como alteraciones asociadas en los lípidos y el metabolismo, como la hipertrigliceridemia, más que solo por el nivel de HDL-C (2-8). Además, cierta evidencia apoya una relación en forma de U entre los niveles de HDL-C y los resultados cardiovasculares adversos, con riesgo elevado tanto en las concentraciones más bajas como las más altas de HDL-C (9).
Niveles de colesterol y riesgo cardiovascular
Riesgo cardiovascular | Colesterol total | LDL-C | HDL-C |
|---|---|---|---|
Mayor riesgo | ≥ 6,2 mmol/L (240 mg/dL) | ≥ 4,1 mmol/L (160 mg/dL) | Hombres: < 1,0 mmol/L (40 mg/dL) Mujeres: < 1,3 mmol/L (50 mg/dL) |
En riesgo | 5,2-6,2 mmol/L (200-239 mg/dL) | 2,6-4,1 mmol/L (100-159 mg/dL) | Hombres: 1,0-1,5 mmol/L (40-59 mg/dL) Mujeres: 1,3-1,5 mmol/L (50-59 mg/dL) |
Menor riesgo | < 5,2 mmol/L (200 mg/dL) | < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) | ≥ 1,6 mmol/L (60 mg/dL)* |
*La evidencia respalda la existencia de una curva en forma de U entre los niveles de HDL y el riesgo cardíaco, con posible aumento del riesgo asociado con HDL muy elevado. (Mørland JG, Magnus P, Vollset SE, Leon DA, Selmer R, Tverdal A. Associations between serum high-density lipoprotein cholesterol levels and cause-specific mortality in a general population of 345 000 men and women aged 20-79 years. Int J Epidemiol 2023;52(4):1257-1267. doi:10.1093/ije/dyad011) | |||
HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein. | |||
Data from Carmena R: Primary Mixed Dyslipidemias, Editor(s): Ilpo Huhtaniemi, Luciano Martini, Encyclopedia of Endocrine Diseases (Second Edition), Academic Press, 2019, Pages 314-319, ISBN 9780128122006, https://doi.org/10.1016/B978-0-12-801238-3.65333-3. | |||
Referencias generales
1. Giugliano RP, Pedersen TR, Park JG, et al. Clinical efficacy and safety of achieving very low LDL-cholesterol concentrations with the PCSK9 inhibitor evolocumab: a prespecified secondary analysis of the FOURIER trial. Lancet 2017;390(10106):1962-1971. doi:10.1016/S0140-6736(17)32290-0
2. Bowe B, Xie Y, Xian H, Balasubramanian S, Zayed MA, Al-Aly Z. High Density Lipoprotein Cholesterol and the Risk of All-Cause Mortality among U.S. Veterans. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11(10):1784-1793. doi:10.2215/CJN.00730116
3. Emerging Risk Factors Collaboration, Di Angelantonio E, Sarwar N, et al. Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease. JAMA 2009;302(18):1993-2000. doi:10.1001/jama.2009.1619
4. Isaacs A, Sayed-Tabatabaei FA, Njajou OT, Witteman JC, van Duijn CM. The -514 C->T hepatic lipase promoter region polymorphism and plasma lipids: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(8):3858-3863. doi:10.1210/jc.2004-0188
5. Kanai M, Akiyama M, Takahashi A, et al. Genetic analysis of quantitative traits in the Japanese population links cell types to complex human diseases. Nat Genet 2018;50(3):390-400. doi:10.1038/s41588-018-0047-6
6. Madsen CM, Varbo A, Nordestgaard BG. Extreme high high-density lipoprotein cholesterol is paradoxically associated with high mortality in men and women: two prospective cohort studies. Eur Heart J 2017;38(32):2478-2486. doi:10.1093/eurheartj/ehx163
7. Wilkins JT, Ning H, Stone NJ, et al. Coronary heart disease risks associated with high levels of HDL cholesterol. J Am Heart Assoc 2014;3(2):e000519. Published 2014 Mar 13. doi:10.1161/JAHA.113.000519
8. Yang X, Sethi A, Yanek LR, et al. SCARB1 Gene Variants Are Associated With the Phenotype of Combined High High-Density Lipoprotein Cholesterol and High Lipoprotein (a). Circ Cardiovasc Genet 2016;9(5):408-418. doi:10.1161/CIRCGENETICS.116.001402
9. Mørland JG, Magnus P, Vollset SE, Leon DA, Selmer R, Tverdal A. Associations between serum high-density lipoprotein cholesterol levels and cause-specific mortality in a general population of 345 000 men and women aged 20-79 years. Int J Epidemiol 2023;52(4):1257-1267. doi:10.1093/ije/dyad011
Clasificación de las dislipidemias
Las dislipidemias se clasificaban tradicionalmente de acuerdo con los patrones de elevación de las concentraciones de lípidos y lipoproteínas (p. ej., fenotipos de Fredrickson), pero un sistema más práctico clasifica las dislipidemias en primarias o secundarias y las caracteriza según:
Aumentos solo en colesterol: hipercolesterolemia pura o aislada
Aumentos solo en los triglicéridos: hipertrigliceridemia pura o aislada
Aumentos en el colesterol y los triglicéridos: hiperlipidemias mixta o combinada
Este sistema no tiene en cuenta los trastornos de lipoproteínas específicas (p. ej., concentración baja de HDL-C o alta de LDL-C) que pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad con concentraciones normales de colesterol y triglicéridos.
Etiología de la dislipidemia
Las dislipidemias pueden ser:
Primaria: genética
Secundaria: causada por el estilo de vida y otros factores
Tanto las causas primarias como las secundarias contribuyen al desarrollo de diversos grados de dislipidemias en diversos grados. Por ejemplo, la enfermedad puede expresarse sólo en presencia de causas secundarias significativas.
Causas primarias
Las causas primarias son mutaciones de genes únicos o múltiples que conducen a la hiperproducción o la eliminación defectuosa de triglicéridos y colesterol LDL o a la producción deficiente o a la producción insuficiente o a la eliminación excesiva de colesterol HDL (véase tabla Dislipidemias genéticas [primarias]).
Dislipidemias genéticas (primarias)
Trastorno | Defecto genético/mecanismo | Herencia | Prevalencia | Características clínicas | Tratamiento |
|---|---|---|---|---|---|
Deficiencia de Apo C-II [a] | Apo C-II (causa deficiencia funcional de LPL) | Recesiva | < 1/1 millón | Pancreatitis (en algunos adultos), síndrome metabólico (frecuente) Triglicéridos: > 750 mg/dL (> 8,5 mmol/L) | Dieta: restricción severa de grasas totales con suplemento de vitaminas liposolubles y TG de cadena mediana |
Xantomatosis cerebrotendinosa [b] | Defecto de la 27-hidroxilasa mitocondrial hepática Bloqueo de la síntesis de ácidos biliares y la conversión de colesterol en colestanol, que se acumula en la sangre, el sistema nervioso y otros órganos | Recesiva | Infrecuente | Cataratas, enfermedad coronaria prematura, neuropatía, ataxia | Ácido quenodesoxicólico |
Enfermedad por depósito de ésteres de colesterol y enfermedad de Wolman [c] | Deficiencia de lipasa ácida lisosómica | Recesiva | Infrecuente | Enfermedad coronaria prematura Acumulación de ésteres de colesterol y TG en los lisosomas hepáticos, esplénicos y de los ganglios linfáticos Cirrosis | Posiblemente, estatinas Reemplazo de la enzima |
Deficiencia/mutaciones familiares de apo AI [d] | Apo AI | Desconocido | Infrecuente | Opacidades corneales, xantomas, enfermedad coronaria prematura (en algunas personas) HDL: 15–30 mg/dL (0,39-0,78 mmol/L) | Tratamiento de sostén |
Síndrome quilomicronémico familiar (antes deficiencia de LPL) [e] | Gen LPL Gen APOC2 Gen APOA5 Gen GP1HBP1 Gen LMF1 | Recesiva | Infrecuente | Hipertrigliceridemia, pancreatitis, xantomas eruptivos, lipemia retiniana Triglicéridos > 1000 mg/dL (11,2 mmol/L) | Dieta hipograsa Fibratos Plasmaféresis Olezarsen |
Hiperlipidemia combinada familiar [f] | Desconocido, pueden haber múltiples defectos y mecanismos | Dominante | 1/50 a 1/100 | Enfermedad coronaria prematura, responsable de aproximadamente el 15% de los infartos de miocardio en personas < 60 años Apo B: desproporcionadamente elevada CT: 250–500 mg/dL (6,5–13,0 mmol/L) Triglicéridos: 250–750 mg/dL (2,8–8,5 mmol/L) | Dieta hipograsa Pérdida de peso Fármacos hipolipemiantes |
Defecto familiar en la apo B-100 [g] | Apo B (defecto en la región de unión al receptor de LDL) Disminución de la depuración de LDL | Dominante | 1/700 | Xantomas, arco corneal, enfermedad coronaria prematura CT: 250–500 mg/dL (6,5–13 mmol/L) | Dieta hipograsa Fármacos hipolipemiantes |
Disbetalipoproteinemia familiar [h] | Apo E (suelen ser homocigóticos e2/e2) Disminución de la depuración de quilomicrones y VLDL | Recesiva (más frecuente) o dominante (menos frecuente) | 1/5000 | Xantomas (en especial tuberosos y palmares), surcos plantares de color amarillo, enfermedad coronaria prematura CT: 250–500 mg/dL (6,5–13,0 mmol/L) Triglicéridos: 250–500 mg/dL (2,8–5,6 mmol/L) | Dieta hipograsa Fármacos hipolipemiantes |
Hipercolesterolemia familiar [i] | Defecto en el receptor de LDL Disminución de la depuración de LDL | Codominante | Heterocigóticos: 1/200 | Xantomas tendinosos, arco corneal, enfermedad coronaria prematura (30–50 años), responsable de alrededor del 5% de los infartos de miocardio en individuos < 60 años CT: 250–500 mg/dL (6,5–13 mmol/L) | Dieta hipograsa Fármacos hipolipemiantes Aféresis de LDL (en los homocigóticos y heterocigóticos con enfermedad grave) |
Homocigóticos: 1/250.000-1/1 millón (más frecuente en franceses canadienses, libaneses cristianos y poblaciones sudafricanas) | Xantomas planos, tendinosos y tuberosos, enfermedad coronaria prematura (antes de los 18 años) CT > 500 mg/dL (> 13 mmol/L) | Dieta hipograsa Fármacos hipolipemiantes Aféresis de LDL (en los homocigóticos y heterocigóticos con enfermedad grave) Trasplante de hígado (en los homocigóticos) | |||
Hipertrigliceridemia familiar [h] | Desconocido, pueden haber múltiples defectos y mecanismos | Dominante | 1/500 | No suelen hallarse síntomas ni signos; en ocasiones, hiperuricemia, a veces aterosclerosis temprana Triglicéridos: 200–500 mg/dL (2,3–5,6 mmol/L), puede ser mayor en función de la dieta y el consumo de alcohol | Dieta hipograsa Pérdida de peso Fármacos hipolipemiantes |
Deficiencia familiar de LCAT (lecitina-colesterol aciltransferasa) [j] | LCAT gene | Recesiva | Muy infrecuente | Opacidades corneales, anemia, enfermedad renal crónica HDL: < 10 mg/dL (< 0,26 mmol/L) | Restricción de lípidos Trasplante renal |
Enfermedad de ojo de pez (deficiencia parcial de LCAT) | LCAT gene | Recesiva | Muy infrecuente | Opacidades corneales HDL: < 10 mg/dL (< 0,26 mmol/L) | Tratamiento de sostén |
Deficiencia de lipasa hepática | Lipasa hepática | Recesiva | Muy infrecuente | Enfermedad coronaria prematura CT: 250–1500 mg/dL (6,5–39 mmol/L) Triglicéridos: 395–8200 mg/dL (4,5–93 mmol/L) HDL: variable | Dieta baja en grasas, medicamentos hipolipemiantes |
Mutaciones de ganancia de función de PCSK9 | Aumento de la degradación de los receptores de LDL | Dominante | Desconocido | Similar a la hipercolesterolemia familiar | Dieta hipograsa Fármacos hipolipemiantes |
Hipercolesterolemia poligénica | Desconocido, pueden haber múltiples defectos y mecanismos | Variable | Frecuente | Enfermedad coronaria prematura CT: 250–350 mg/dL (6,5–9,0 mmol/L) | Dieta hipograsa Fármacos hipolipemiantes |
Hipoalfalipoproteinemia primaria (familiar o no familiar) | Desconocido, puede hallarse en apo A-I, C-III o A-IV | Dominante | Infrecuente | Enfermedad coronaria prematura HDL: 15–35 mg/dL (0,39–0,91 mmol/L) | Ejercicio Medicamentos para reducir el colesterol LDL |
Sitosterolemia | ABCG5 and ABCG8 genes | Recesiva | Infrecuente | Xantomas tendinosos, enfermedad coronaria prematura | Restricción de lípidos Secuestradores de ácidos biliares Ezetimiba |
Enfermedad de Tangier | ABCA1 gene | Recesiva | Infrecuente | Enfermedad coronaria prematura (en algunas personas), neuropatía periférica, anemia hemolítica, opacidades corneales, hepatoesplenomegalia, amígdalas de color naranja HDL: < 5 mg/dL (< 0,13 mmol/L) | Dieta hipograsa |
[a] Prevalence data from Hoffmann, M.M., März, W. (2009). Deficiencia de Apo C-II In: Lang, F. (eds) Encyclopedia of Molecular Mechanisms of Disease. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-540-29676-8_137 | |||||
[b] Prevalence data from Nie S, Chen G, Cao X, Zhang Y. Cerebrotendinous xanthomatosis: a comprehensive review of pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, and management. Orphanet J Rare Dis 2014;9:179. Published 2014 Nov 26. doi:10.1186/s13023-014-0179-4 | |||||
[c] Prevalence data from Pericleous M, Kelly C, Wang T, Livingstone C, Ala A. Wolman's disease and cholesteryl ester storage disorder: the phenotypic spectrum of lysosomal acid lipase deficiency. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2(9):670-679. doi:10.1016/S2468-1253(17)30052-3 | |||||
[d] Data from Geller AS, Polisecki EY, Diffenderfer MR, et al. Genetic and secondary causes of severe HDL deficiency and cardiovascular disease. J Lipid Res 2018;59(12):2421-2435. doi:10.1194/jlr.M088203 | |||||
[e] Prevalence data from Javed F, Hegele RA, Garg A, et al. Familial chylomicronemia syndrome: An expert clinical review from the National Lipid Association. J Clin Lipidol published March 21, 2025. doi: 10.1016/j.jacl.2025.03.013 | |||||
[f] Prevalence data from Taghizadeh E, Farahani N, Mardani R, Taheri F, Taghizadeh H, Gheibihayat SM. Genetics of Familial Combined Hyperlipidemia (FCHL) Disorder: An Update. Biochem Genet 2022;60(2):453-481. doi:10.1007/s10528-021-10130-2 | |||||
[g] Prevalence data from Tybjaerg-Hansen A, Humphries SEAtherosclerosis. Familial defective apolipoprotein B-100: a single mutation that causes hypercholesterolemia and premature coronary artery disease. 1992;96(2-3):91-107. doi:10.1016/0021-9150(92)90056-m | |||||
[h] Data from Shah AS, Wilson DP. Genetic Disorders Causing Hypertriglyceridemia in Children and Adolescents. [Updated 2023 Feb 22]. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK395571/ | |||||
[i] Data from Jackson CL, Ahmad Z, Das SR, Khera A. The evaluation and management of patients with LDL-C ≥ 190 mg/dL in a large health care system. Am J Prev Cardiol 2020;1:100002. Published 2020 May 1. doi:10.1016/j.ajpc.2020.100002 | |||||
[j] Data from Mehta R, Elias-Lopez D, Martagon AJ, et al. LCAT deficiency: a systematic review with the clinical and genetic description of Mexican kindred. Lipids Health Dis 2021;20(1):70. Published 2021 Jul 13. doi:10.1186/s12944-021-01498-6 | |||||
ABCA1 =adenosine triphosphate (ATP)-binding cassette transporter A1; ABCG5 and 8 = ATP-binding cassette subfamily G members 5 and 8; apo = apoprotein; CAD = coronary artery disease; HDL = high-density lipoprotein; LCAT =lecithin-cholesterol acyltransferase; LDL = low-density lipoprotein; LPL = lipoprotein lipase; MI = myocardial infarction; PCSK9 = proprotein convertase subtilisin-like/kexin type 9; TC = total cholesterol; TG = triglyceride; VLDL = very-low-density lipoprotein. | |||||
Causas secundarias
Las causas secundarias contribuyen al desarrollo de muchos casos de dislipidemia en adultos.
La causa secundaria más importante de dislipidemia en los países de altos recursos es:
Estilo de vida sedentario con ingesta excesiva de calorías totales, grasas saturadas, colesterol y grasas trans
Estas últimas son ácidos grasos poliinsaturados o monoinsaturados con átomos de hidrógeno agregados que se usan en algunos alimentos procesados y son tan aterogénicos como las grasas saturadas.
Otras causas secundarias frecuentes de dislipidemia incluyen:
La cirrosis biliar primaria y otras enfermedades colestásicas del hígado
Medicamentos
Los medicamentos, como tiazidas, beta-bloqueantes, retinoides, antirretrovirales de gran actividad, ciclosporina, tacrolimús, progestágenos y glucocorticoides pueden causar dislipidemia secundaria. Los estrógenos orales causan un efecto mixto (disminuyen los niveles de colesterol LDL y aumentan los de colesterol HDL, pero también aumentan los triglicéridos).
Las causas secundarias de bajos niveles de colesterol HDL (HDL-C) incluyen el tabaquismo, los esteroides anabólicos, la infección por VIH y el síndrome nefrótico. Los datos sobre los efectos del tabaco sin humo y la marihuana en el metabolismo lipídico son escasos (1, 2).
La diabetes es una causa secundaria importante porque los pacientes tienden a presentar una combinación aterogénica de concentraciones elevadas de triglicéridos y LDL pequeñas densas y concentraciones bajas de HDL (dislipidemia diabética, hipertrigliceridemia con hiperapo-B). Los pacientes con diabetes tipo 2 presentan un riesgo más elevado. La combinación puede deberse a la obesidad o a una diabetes poco controlada, que pueden aumentar las concentraciones de ácidos grasos libres (AGL) circulantes, lo que a su vez promueve la síntesis hepática de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL). Luego, las VLDL ricas en triglicéridos transfieren los triglicéridos y el colesterol a las LDL y las HDL, lo que promueve la formación de LDL pequeñas densas ricas en triglicéridos y la eliminación de HDL ricas en triglicéridos. La dislipidemia diabética suele exacerbarse cuando se ingiere gran cantidad de calorías y ante la inactividad física que caracteriza el estilo de vida de algunos pacientes con diabetes tipo 2. Las mujeres con diabetes pueden presentar un riesgo más alto de cardiopatía como resultado de esta forma de dislipidemia.
Referencias de la etiología
1. Ravi D, Ghasemiesfe M, Korenstein D, Cascino T, Keyhani S. Associations Between Marijuana Use and Cardiovascular Risk Factors and Outcomes: A Systematic Review. Ann Intern Med 2018;168(3):187-194. doi:10.7326/M17-1548
2. Tucker LA. Use of smokeless tobacco, cigarette smoking, and hypercholesterolemia. Am J Public Health 1989;79(8):1048-1050. doi:10.2105/ajph.79.8.1048
Signos y síntomas de la dislipidemia
La dislipidemia propiamente dicha no suele causar síntomas, aunque los niveles muy altos de triglicéridos pueden causar parestesias, disnea y confusión. Los trastornos de los lípidos pueden producir una enfermedad sintomática de los órganos terminales, que incluye:
Enfermedad vascular (p. ej., enfermedad de las arterias coronarias, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica)
La pancreatitis aguda puede estar causada por niveles altos de triglicéridos (>500 mg/dL [>5,65 mmol/L])
La hepatoesplenomegalia puede ser causada por niveles muy altos de triglicéridos (> 500 mg/dL [> 5,65 mmol/L])
Los hallazgos en pacientes con dislipidemia grave (LDL > 190 mg/dL [> 4,9 mmol/L]) pueden incluir depósitos lipídicos localizados (xantomas) u otros hallazgos causados por altas concentraciones séricas o acumulación de lípidos.
Las concentraciones altas de LDL-C pueden causar xantomas en el tendón de Aquiles, los tendones del codo y la rodilla y sobre las articulaciones metacarpofalángicas. Otros hallazgos clínicos que se producen en pacientes con niveles altos de LDL-C (p. ej., en la hipercolesterolemia familiar o la disbetalipoproteinemia) incluyen xantomas planos o tuberosos. Los xantomas planos son lesiones en forma de parches amarillentos planos o ligeramente sobreelevadas. Los xantomas tuberosos son nódulos indoloros, firmes normalmente situados sobre las superficies extensoras de las articulaciones.
Los pacientes con altos niveles de LDL-C pueden desarrollar arcos seniles (depósitos de lípidos en la córnea alrededor del iris) y xantelasma (placas amarillas ricas en lípidos en la porción medial de los párpados). El xantelasma también puede ocurrir en pacientes con cirrosis biliar primaria y niveles normales de lípidos.
Las elevaciones excesivas de las concentraciones de triglicéridos pueden causar xantomas eruptivos sobre el tronco, la espalda, los codos, los glúteos, las rodillas, las manos y los pies. La hipertrigliceridemia grave (> 2.000 mg/dL [> 22,6 mmol/L]) puede también conferir un aspecto blanco cremoso a las arterias y las venas retinianas (lipemia retiniana).
Image courtesy of Michael H. Davidson, MD.
Los xantomas eruptivos son manifestaciones cutáneas de los niveles elevados de triglicéridos.
Los xantomas eruptivos son manifestaciones cutáneas de los niveles elevados de triglicéridos.
Foto cortesía de Thomas Habif, MD.
Los pacientes con elevaciones graves de triglicéridos pueden presentar xantomas eruptivos en el tronco, la espalda, los codos, los glúteos, las rodillas, las manos y los pies.
Los pacientes con elevaciones graves de triglicéridos pueden presentar xantomas eruptivos en el tronco, la espalda, los
© Springer Science+Business Media
Los xantomas tuberosos son nódulos indoloros, firmes normalmente situados sobre las superficies extensoras de las articulaciones.
Los xantomas tuberosos son nódulos indoloros, firmes normalmente situados sobre las superficies extensoras de las artic
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Los xantomas del tendón calcáneo (de Aquiles) diagnostican una hipercolesterolemia familiar.
Los xantomas del tendón calcáneo (de Aquiles) diagnostican una hipercolesterolemia familiar.
Image courtesy of Michael H. Davidson, MD.
Los xantomas tendinosos (flecha) diagnostican una hipercolesterolemia familiar.
Los xantomas tendinosos (flecha) diagnostican una hipercolesterolemia familiar.
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Los xantomas eruptivos son manifestaciones cutáneas de los niveles elevados de triglicéridos.
Los xantomas eruptivos son manifestaciones cutáneas de los niveles elevados de triglicéridos.
Foto cortesía de Thomas Habif, MD.
Los pacientes con elevaciones graves de triglicéridos pueden presentar xantomas eruptivos en el tronco, la espalda, los codos, los glúteos, las rodillas, las manos y los pies.
Los pacientes con elevaciones graves de triglicéridos pueden presentar xantomas eruptivos en el tronco, la espalda, los
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Los xantomas tuberosos son nódulos indoloros, firmes normalmente situados sobre las superficies extensoras de las articulaciones.
Los xantomas tuberosos son nódulos indoloros, firmes normalmente situados sobre las superficies extensoras de las artic
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Los xantomas del tendón calcáneo (de Aquiles) diagnostican una hipercolesterolemia familiar.
Los xantomas del tendón calcáneo (de Aquiles) diagnostican una hipercolesterolemia familiar.
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Los xantomas tendinosos (flecha) diagnostican una hipercolesterolemia familiar.
Los xantomas tendinosos (flecha) diagnostican una hipercolesterolemia familiar.
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Diagnóstico de la dislipidemia
Perfil de lípidos en suero (medición del colesterol total, triglicéridos y HDL-C y estimación de LDL-C y VLDL-C)
La dislipidemia se diagnostica midiendo la lipidemia. Las mediciones de rutina (perfil lipídico) incluyen colesterol total (TC), triglicéridos, HDL-C y LDL-C; estos resultados se utilizan para calcular las concentraciones de LDL-C y VLDL-C.
La dislipidemia a menudo se diagnostica con pruebas de cribado que se indican en forma sistemática. También puede sospecharse en pacientes con complicaciones de una dislipidemia (p. ej., enfermedad aterosclerótica). Los hallazgos físicos son menos frecuentes y sugieren una dislipidemia primaria.
Se sospechan trastornos lipídicos primarios cuando los pacientes tienen:
Signos físicos de dislipidemia, como xantomas tendinosos, que son patognomónicos de la hipercolesterolemia familiar
Inicio de la enfermedad aterosclerótica prematura (hombres < 55 años, mujeres < 60 años)
Antecedentes familiares de enfermedad aterosclerótica prematura o hiperlipidemia grave
LDL-C sérico > 190 mg/dL (> 4,9 mmol/L)
Medición del perfil lipídico
El colesterol total (CT), los triglicéridos (TG) y el HDL-C se miden directamente. Los valores del colesterol total y los triglicéridos reflejan las concentraciones de estas moléculas en todas las lipoproteínas circulantes, es decir en los quilomicrones, las VLDL, las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), las LDL y las HDL. Las concentraciones de CT pueden variar en un 10% y las de triglicéridos varían hasta 25% de un día a otro, incluso en ausencia de trastornos.
La práctica clínica antes consistía en medir los lípidos en ayunas; sin embargo, los cambios en las guías apoyan la evaluación sistemática de la mayoría de los pacientes no en ayunas para promover la participación de los pacientes en las pruebas. La mayoría de los expertos recomiendan lípidos en ayunas solo en situaciones específicas, como cuando los triglicéridos son > 400 mg/dL (> 4,5 mmol/L), lo que puede asociarse con causas secundarias de hipertrigliceridemia (1, 2).
Perlas y errores
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La evaluación debe posponerse si el paciente tiene una enfermedad aguda porque los niveles de triglicéridos y lipoproteína (a) aumentan y el colesterol disminuye durante los estados inflamatorios. También, los perfiles lipídicos pueden modificarse durante alrededor de 30 días tras un infarto agudo de miocardio, aunque los resultados obtenidos dentro de las 24 h siguientes al infarto de miocardio suelen ser bastante fiables para guiar la terapia hipolipemiante.
La concentración de colesterol LDL (LDL-C) se calcula en general como el colesterol no contenido en las moléculas de HDL y VLDL. El colesterol VLDL se calcula con la siguiente fórmula: triglicéridos ÷ 5, porque la concentración de colesterol en las partículas de VLDL suele corresponder a una quinta parte de la concentracion total de lípidos en la partícula. Por lo tanto, la fórmula de Friedewald estima el nivel de LDL-C de la siguiente manera:
El valor calculado para el colesterol LDL incorpora la medición de todas las partículas non- HDL, el colesterol que no se encuentra en los quilomicrones, incluso en las IDL y la lipoproteína (a) (Lp[a]).
Para los pacientes que tienen niveles elevados de triglicéridos, los errores en la estimación del VLDL-C se magnifican si se usa el factor constante de 5. La ecuación de Martin-Hopkins se puede utilizar para obtener una estimación más fiable del nivel de LDL-C. El factor constante 5 se reemplaza por un factor nuevo basado en los valores de no-HDL-C y de triglicéridos de un paciente (3). El nuevo factor es un factor ajustable que se extrapola de una tabla. Tanto la ecuación de Friedewald como la de Martin-Hopkins fueron desarrolladas y validadas para pacientes en ayunas con niveles séricos de triglicéridos < 400 mg/dL (< 4,5 mmol/L).
La ecuación de Martin-Hopkins es la siguiente:
Las concentraciones de LDL-C también pueden medirse directamente con ultracentrifugación del plasma, que separa a los quilomicrones y la VLDL de la HDL-C y la LDL-C, y con inmunoensayo. La medición directa puede ser útil en algunos pacientes con hipertrigliceridemia, pero en general no se considera necesaria.
Otras pruebas
En algunos pacientes, deben realizarse pruebas lipídicas adicionales.
Deben medirse los niveles de Lp(a) y de proteína C reactiva en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura, enfermedad cardiovascular (incluso si tienen menores niveles de lípidos riesgosos; véase tabla Niveles de colesterol y riesgo cardiovascular), o niveles altos de LDL-C refractarios a la farmacoterapia. Algunas guías recomiendan que los niveles de Lp(a) se verifiquen al menos una vez en todos los adultos y en niños que hayan tenido accidentes cerebrovasculares isquémicos o que tengan antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura (4). Los niveles de Lp(a) también pueden medirse directamente en pacientes con niveles de LDL-C limítrofes o altos para determinar si se justifica el tratamiento farmacológico.
Las mediciones de la cantidad de partículas LDL o apoproteína B-100 (apo B) pueden ser útiles en pacientes con niveles elevados de triglicéridos y síndrome metabólico. La apo B proporciona información similar a la del número de partículas de LDL porque hay una molécula de apo B para cada partícula de LDL. La medición de Apo B incluye todas las partículas aterogénicas, incluyendo los remanentes y la Lp(a).
El valor de Apo B refleja todo lo que no es HDL-C (en VLDL, IDL y LDL) y predice mejor el riesgo de enfermedad coronaria que el valor de LDL-C. El no-HDL-C (TC-HDL-C) también tiene mayor capacidad predictiva para determinar el riesgo de enfermedad coronaria en comparación con el LDL-C, especialmente en pacientes con hipertrigliceridemia.
Causas secundarias
Las pruebas para detectar causas secundarias de dislipidemia deben realizarse en la mayoría de los pacientes con dislipidemia recién diagnosticada y repetirse cuando un componente del perfil lipídico ha empeorado de manera inexplicable. Estas pruebas incluyen mediciones de
Creatinina
Glucosa en ayunas y/o hemoglobina glucosilada (HbA1C)
Enzimas hepáticas
Hormona tiroideoestimulante (TSH)
Proteínas urinarias
Referencias del diagnóstico
1. Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, et al. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points-a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Eur Heart J 2016;37(25):1944-1958. doi:10.1093/eurheartj/ehw152
2. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation 2019 Jun 18;139(25):e1182-e1186. doi: 10.1161/CIR.0000000000000698.] [published correction appears in Circulation 2023 Aug 15;148(7):e5. doi: 10.1161/CIR.0000000000001172.]. Circulation 2019;139(25):e1082-e1143. doi:10.1161/CIR.0000000000000625
3. Martin SS, Blaha MJ, Elshazly MB, et al. Comparison of a novel method vs the Friedewald equation for estimating low-density lipoprotein cholesterol levels from the standard lipid profile. JAMA 310(19):2061-2068, 2013. doi:10.1001/jama.2013.280532
4. Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J 2022;43(39):3925-3946. doi:10.1093/eurheartj/ehac361
Pruebas de cribado para la dislipidemia
Se realiza una evaluación sistemática con un perfil lipídico en ayunas (CT, triglicéridos, colesterol HDL y concentraciones calculadas de colesterol LDL [LDL-C]). Las pautas de la sociedad médica varían respecto de cuándo comenzar el cribado. Sobre la base de los factores de riesgo, el cribado puede comenzar tan pronto como a los 2 años en niños con antecedentes familiares de enfermedad cardíaca o hipercolesterolemia familiar.
La medición de los lípidos debe combinarse con la evaluación de otros factores de riesgo cardiovascular, como:
Tabaquismo
Antecedentes familiares de enfermedad coronaria en familiares de primer grado de sexo masculino menores de 55 años o en familiares de primer grado de sexo femenino menores de 65 años
Examen de detección en niños
La mayoría de los médicos recomienda pruebas de cribado según las pautas del 2012 National Heart Lung and Blood Institute Guidelines (1) que son las siguientes:
Niños con factores de riesgo (p. ej., diabetes, hipertensión, antecedentes familiares de hiperlipidemia grave o cardiopatía isquémica prematura): perfil de lípidos en ayunas una vez entre los 2 y los 8 años
Niños sin factores de riesgo: perfil de lípidos en una muestra de sangre sin ayuno o en ayunas una vez antes de la pubertad (generalmente entre los 9 y los 11 años) y una vez más entre los 17 y los 21 años (2)
Pruebas de cribado en adultos
Los adultos deben ser examinados a los 20 años (3, 4) y cada 5 años a partir de entonces.
No se ha establecido una edad para interrumpir el cribado, pero la evidencia apoya la evaluación sistemática de pacientes en su novena década, especialmente si tienen enfermedad cardiovascular aterosclerótica (5).
Los pacientes con antecedentes familiares significativos de cardiopatía (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o enfermedad coronaria antes de los 55 años (en hombres) o 65 años (en mujeres) sin factores de riesgo conocidos, como LDL, tabaquismo, diabetes u obesidad, o antecedentes familiares conocidos de Lp(a) alta, también deben evaluarse midiendo los niveles de Lp(a).
Referencias de cribado
1. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents. 2011.
2. Daniels SR, Greer FR; Committee on Nutrition. Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics 2008;122(1):198-208. doi:10.1542/peds.2008-1349
3. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 63:2935–2959, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005
4. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139: e1082–e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625
5. Kleipool EE, Dorresteijn JA, Smulders YM, et al: Treatment of hypercholesterolaemia in older adults calls for a patient-centred approach. Heart 106(4):261-266, 2020. doi:10.1136/heartjnl-2019-315600
Tratamiento de la dislipidemia
Cambios en el estilo de vida (p. ej., ejercicio, modificaciones de la dieta)
Para el aumento del colesterol LDL (LDL-C), estatinas, fármacos que secuestran ácidos biliares, ezetimiba, ácido bempedoico e inhibidores de PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9)
Para niveles altos de triglicéridos: fibratos, ácidos grasos omega-3 y, a veces, otras medidas.
Principios generales
El objetivo principal del tratamiento de la dislipidemia es la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, incluyendo síndromes coronarios agudos, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, o enfermedad arterial periférica presuntamente causada por la aterosclerosis. El tratamiento se indica para todos los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (prevención secundaria) y para algunos sin esta enfermedad (prevención primaria).
La American Academy of Pediatrics (AAP, Academia Estadounidense de Pediatría) recomienda el tratamiento de algunos niños con concentraciones elevadas de LDL colesterol (LDL-C) (1). Los niños con hipercolesterolemia familiar heterocigótica deben ser tratados a partir de los 8 a 10 años de edad. Los niños con hipercolesterolemia familiar homocigótica requieren dieta, medicamentos, y a menudo aféresis de LDL para prevenir la muerte prematura; el tratamiento se inicia cuando se hace el diagnóstico.
Las opciones terapéuticas dependen de la alteración lipídica específica, aunque a menudo coexisten varios trastornos. En algunos pacientes, un solo trastorno puede requerir varias terapias, mientras que en otros, un solo tratamiento puede ser adecuado para varios trastornos. El tratamiento siempre debe incluir el manejo de la hipertensión y la diabetes y dejar de fumar. El tratamiento también debe incluir dosis bajas diarias de aspirina en pacientes de 40 a 79 años con bajo riesgo de sangrado y con riesgo a 10 años de infarto de miocardio o muerte debido a enfermedad coronaria ≥ 20%. En general, las opciones terapéuticas para los hombres y las mujeres son las mismas.
Tratamiento de las concentraciones elevadas de colesterol LDL (LDL-C)
Para todos los individuos, la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica requiere centrarse en un estilo de vida saludable para el corazón, en particular la dieta y el ejercicio. Otras opciones terapéuticas para reducir la concentración de colesterol LDL (LDL-C) en todos los grupos etarios son los fármacos, los suplementos dietéticos y las intervenciones procedurales. Muchas de estas opciones también son eficaces para el tratamiento de otros trastornos lipídicos.
Los cambios en la dieta ayudan a mantener el peso corporal ideal y proporcionan otros beneficios. Estos cambios incluyen:
Disminución de la ingesta de grasas saturadas
Aumentar la cantidad de fibra soluble en la dieta (p. ej., avena, salvado de avena, psilio)
La respuesta a los cambios dietéticos puede ser variable, y el perfil lipídico debe reevaluarse después de una intervención nutricional para determinar su eficacia. A menudo resulta útil la derivación al dietista.
El ejercicio disminuye la concentración de colesterol LDL (LDL-C) y aumenta la concentración de colesterol HDL (HDL-C) en algunos individuos (2) y también ayuda a mantener el peso corporal ideal. La American Heart Association (AHA) recomienda 150 minutos de ejercicio de intensidad moderada o 75 minutos de ejercicio de alta intensidad a la semana, así como 2 sesiones semanales de entrenamiento de fuerza de intensidad moderada (3).
Siempre que sea posible deben implementarse cambios en la dieta y ejercicio, pero las directrices de la American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) también recomiendan el uso de farmacoterapia para ciertos grupos de pacientes después de analizar los riesgos y los beneficios de la terapia con estatinas (4).
En relación con la farmacoterapia en adultos, las Guías de AHA/ACC recomiendan el tratamiento con una estatina en 4 grupos de pacientes caracterizados por alguna de las siguientes características:
Enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica
LDL-C ≥ 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L)
Entre 40 y 75 años, con diabetes y colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL (1,8 a 4,9 mmol/L)
Edad de 40 a 75 años de edad, colesterol LDL (LDL-C) 70 a 189 mg/dL (1,8 a 4,9 mmol/L), y un riesgo estimado a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica ≥ 7,5%
La herramienta estándar para cuantificar el riesgo cardiovascular es la ecuación de evaluación de riesgo de cohortes agrupadas, que fue validada por un grupo de trabajo conjunto ACC/AHA en 2013. Esta calculadora de riesgo cardiovascular se basa en el sexo, la edad, la raza, el colesterol total y HDL-C, la tensión arterial sistólica y diastólica, la diabetes, el hábito de fumar, y el uso de antihipertensivos y estatinas (5).
Más recientemente, la AHA introdujo el PREVENT risk calculator para la prevención primaria en pacientes sin enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca (6). Amplía el rango de edad que puede estratificarse e incorpora la hemoglobina A1C, la relación albúmina-creatinina en orina, y el índice de privación social (que usa el código postal para estimar la privación basada en siete características demográficas). El aumento del riesgo a lo largo de la vida (identificado mediante la calculadora de riesgo PREVENT) es relevante porque el riesgo a 10 años puede ser bajo en pacientes más jóvenes, en quienes debería tenerse en cuenta el riesgo a largo plazo.
Al considerar la administración de una estatina, los médicos también pueden tener en cuenta otros factores, como los siguientes:
LDL-C ≥ 160 mg/dL (4,1 mmol/L)
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura (es decir, edad de inicio < 55 años en un familiar de primer grado de género masculino, o < 65 años en un familiar de primer grado de género femenino)
Proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥ 2 mg/L (≥ 19 nmol/L)
Puntuación de calcio en la arteria coronaria ≥ 300 unidades Agatston (o ≥ percentil 75 para el grupo demográfico del paciente)
Índice tobillo-brazo < 0,9
Aumento del riesgo durante toda la vida
Las guías ACC/AHA amplían esta lista de factores potenciadores del riesgo para incluir los siguientes (7):
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica prematura (es decir, edad de inicio en varones <55 años o mujeres <65 años)
Ascendencia del sur de Asia
Factores de riesgo específicos de mujeres (antecedente de preeclampsia o menopausia prematura)
LDL-C persistentemente elevado (> 160 mg/dL [4,1 mmol/L])
Triglicéridos persistentemente elevados (> 175 mg/dL [1,98 mmol/L])
Enfermedad renal crónica
Síndrome metabólico
Enfermedad inflamatoria (especialmente artritis reumatoide, VIH [Virus de Inmunodeficiencia Humana], psoriasis)
Elevación de la Lp(a) (> 50 mg/dL o 125 nmol/L)
Apolipoproteína B elevada (Apo B) (> 130 mg/dL [1,30 g/L])
Índice tobillo-brazo < 0,9
Las estatinas son el tratamiento de elección para la reducción del LDL-C porque la evidencia ha demostrado que reducen la morbimortalidad cardiovascular (8). Otras clases de fármacos hipolipemiantes no se consideran la primera opción para el tratamiento del LDL-C elevado porque no han demostrado una eficacia equivalente para disminuir la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Las estatinas inhiben a la hidroximetilglutaril CoA reductasa, una enzima clave en la síntesis del colesterol, lo que conduce al aumento del número de receptores para LDL y promueve su eliminación. Estos fármacos disminuyen hasta 60% la concentración de colesterol LDL (LDL-C) y generan pequeños incrementos en las concentraciones de colesterol HDL, con descenso moderado de la concentración de triglicéridos. Las estatinas también parecen disminuir la inflamación intraarterial o la inflamación sistémica al estimular la producción endotelial de óxido nítrico y pueden ejercer otros efectos beneficiosos.
El tratamiento con estatinas se clasifica como de alta, moderada o baja intensidad y se administra en base al grupo de tratamiento y la edad (véase tabla Estatinas para la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica). La elección de la estatina depende de las comorbilidades del paciente, otros medicamentos, factores de riesgo para el desarrollo de eventos adversos, la intolerancia a las estatinas, el costo y la preferencia del paciente.
Los efectos adversos de las estatinas son infrecuentes y pueden incluir un aumento de las concentraciones de enzimas hepáticas y miositis o rabdomiólisis. Las elevaciones de las enzimas hepáticas son poco comunes, y la toxicidad hepática grave es extremadamente rara. Los síntomas o los efectos adversos graves que afectan el músculo aparecen en hasta el 10% de los pacientes que toman estatinas y pueden ser dependientes de la dosis. Los síntomas musculares pueden aparecer sin elevación de las enzimas musculares (p. ej., creatina cinasa). Los efectos adversos son más frecuentes en ancianos, en individuos con varios trastornos y en los que reciben varios fármacos. En algunos pacientes, el cambio de una estatina a otra o la disminución de la dosis (tras la suspensión temporaria del fármaco) resuelve el problema. La toxicidad muscular parece ser más frecuente cuando se administran algunas de las estatinas junto con fármacos que inhiben a la citocromo P3A4 (p. ej., antibióticos macrólidos, antimicóticos azoles, ciclosporina) y con fibratos, en especial gemfibrozil. Las estatinas están contraindicadas durante el embarazo y la lactancia.
En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la reducción del riesgo aumenta con la disminución de los niveles de LDL-C. Por lo tanto, el tratamiento inicial consiste en una estatina a la dosis máxima tolerada con el objetivo de reducir > 50% el LDL-C (terapia de alta intensidad). Para pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica de muy alto riesgo (p. ej., aquellos con antecedentes recientes de infarto de miocardio o angina inestable, o con comorbilidades de alto riesgo como diabetes), el nivel de LDL-C > 70 mg/dL (> 1,2 mmol/L) a pesar del tratamiento máximo con estatinas debe sugerir la necesidad de agregar ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 (p. ej., evolocumab, alirocumab). En grandes ensayos clínicos de resultados se ha demostrado que estas terapias reducen los eventos cardiovasculares adversos mayores junto con el tratamiento con estatinas (9, 10).
Los medicamentos no estatinas también pueden reducir los niveles de LDL-C (véase tabla Fármacos hipolipemiantes no estatinas). El 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Nonstatin Therapies proporciona orientación a los médicos sobre el papel de la terapia sin estatinas en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (11). Las estatinas suelen ser medicamentos de primera línea, pero en los pacientes con intolerancia a las estatinas, o en aquellos que no son capaces de alcanzar los niveles objetivo de LDL-C a pesar del uso de estatinas, se utilizan medicamentos diferentes de las estatinas.
Estatinas para la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica
Clasificación | Efectos* | Recomendado para | Ejemplos† |
|---|---|---|---|
Alta intensidad | Disminuye el LDL-C ≥ 50% | Enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica, ≤ 75 años C-LDL ≥ 190 mg/dL (4,9 mmol/L) Edad de 40 a 75 años, riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años ≥ 7,5% Diabetes y riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años ≥ 7,5% | Atorvastatina 40-80 mg Rosuvastatina 20-40 mg |
Intensidad moderada | Disminuye el LDL-C de 30 a < 50% | Enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica, edad > 75 años Edad de 40 a 75 años, riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años de 5 a < 7,5% Edad de 40 a 75 años, riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años ≥ 7,5% (si es incapaz de tolerar una estatina de gran intensidad) Diabetes y riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a los 10 años < 7,5% | Atorvastatina 10-20 mg Fluvastatina XL 80 mg Lovastatina 40 mg Pitavastatina 2-4 mg Pravastatina 40-80 mg Rosuvastatina 5-10 mg Simvastatina 20-40 mg |
Intensidad baja | Disminuye el LDL-C < 30% | Pacientes que no pueden tolerar el tratamiento de alta o moderada intensidad | Fluvastatina 20-40 mg Lovastatina 20 mg Pitavastatina 1 mg Pravastatina 10-20 mg |
*La respuesta individual puede variar. | |||
†Todas las dosis son orales y se administran una vez al día. | |||
LDL-C = colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad | |||
Data from Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139: e1082–e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625 | |||
Fármacos hipolipemiantes no estatinas*
Medicación | Comentarios |
|---|---|
inhibidor de la adenosina trifosfato citrato liasa | Disminuye el LDL-C |
Bempedoic acid | Riesgo de hiperuricemia, rotura de tendones Especialmente útil en pacientes con efectos adversos musculares asociados con estatinas, ya que la enzima necesaria para activar este fármaco está ausente en el músculo |
Secuestradores de ácidos biliares | Disminución del LDL-C (primaria), leve aumento del HDL-C (secundario), puede aumentar los TG |
Colestiramina | — |
Colesevelam | — |
Colestipol | — |
Inhibidor de la absorción del colesterol | Disminución del LDL-C (primaria), aumento mínimo del HDL-C |
Ezetimiba | — |
Fármacos para la hipercolesterolemia familiar homocigótica | Disminuye el LDL-C |
Evinacumab | Administrado en infusión intravenosa durante 60 minutos Las reacciones adversas en los ensayos clínicos incluyen nasofaringitis, enfermedad seudogripal y reacción a la infusión |
Lomitapida | Riesgo de hepatotoxicidad Aumentar gradualmente la dosis (aproximadamente cada 2 semanas) Medir los niveles de transaminasas antes de aumentar la dosis |
Fibratos | Disminución de los TG y VLDL, aumento del HDL-C, puede incrementar el LDL-C (en pacientes con hipertrigliceridemia) |
Bezafibrato | Disminuir la dosis en la insuficiencia renal No está disponible en los Estados Unidos. |
Ciprofibrato | No está disponible en los Estados Unidos. |
Fenofibrato | Disminuir la dosis en la insuficiencia renal Puede ser el fibrato más seguro para administrarse con estatinas |
Gemfibrozil | Disminuir la dosis en la insuficiencia renal |
Ácido nicotínico (niacina) | |
Aumento de HDL-C; disminución de los TG (dosis bajas), el LDL-C (dosis más altas) y la Lp(a) (secundaria) Efectos adversos frecuentes: sofocos, alteración de la tolerancia a la glucosa, aumento del ácido úrico Administración de aspirina con las comidas para reducir al mínimo las sofocos | |
Anticuerpos monoclonales PCSK9 | Reduce el colesterol LDL y los triglicéridos, puede reducir la LP(a) |
Alirocumab | Para los pacientes con hipercolesterolemia familiar y para aquellos con otras preocupaciones de alto riesgo |
Evolocumab | Para los pacientes con hipercolesterolemia familiar y para aquellos con otras afecciones de alto riesgo |
Ácidos grasos omega-3 que se venden bajo receta | |
Éster etílico del ácido eicosapentaenoico (EPA) + ácido docosahexaenoico (DHA) | Reduce los triglicéridos (TG) Aumenta las lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) |
Solo Etiléster del ácido eicosapentaenoico | Sólo disminuye los triglicéridos |
SiARN dirigido a PCSK9 | Reduce el colesterol LDL y los triglicéridos, puede reducir la LP(a) |
Inclisiran | Para los pacientes con hipercolesterolemia familiar y para otros pacientes de alto riesgo |
*Muchos de estos fármacos también están disponibles en combinación con una estatina. | |
HDL = lipoproteína de alta densidad; HDL-C = colesterol HDL; LDL = lipoproteína de baja densidad; LDL-C = colesterol LDL; Lp(a) = lipoproteína (a); PCSK9 = proproteína semejante a la subtilisina convertasa/quexina tipo 9; SiARN = small interfering ribonucleic acid; TG = triglicérido; VLDL = lipoproteína de muy baja densidad. | |
El inhibidor de adenosina trifosfato citrato liasa, ácido bempedoico altera la síntesis de colesterol en el hígado y aumenta los receptores de LDL. Disminuye el LDL-C en un 15 a 17% (12, 13). El ácido bempedoico es útil en particular en pacientes con efectos adversos musculares asociados con estatinas porque no causa dolor muscular ni debilidad. Puede usarse como monoterapia o como complemento de otra terapia hipolipemiante. Los riesgos incluyen hiperuricemia y rotura de tendones.
Los secuestradores de ácidos biliares (colestiramina, colestipol, colesevelam) bloquean la reabsorción intestinal de ácidos biliares, con aumento del número de receptores hepáticos de LDL para recuperar el colesterol circulante y utilizarlo en la síntesis de bilis. Se ha demostrado que reducen la mortalidad cardiovascular (14). Los secuestradores de ácidos biliares suelen administrarse con estatinas o con ácido nicotínico para estimular la reducción de la concentración de colesterol LDL (LDL-C). Son los fármacos de elección para las mujeres que están embarazadas o planean estarlo. Las estatinas están contraindicadas en el embarazo porque pueden ser teratógenas debido a la interrupción de la síntesis de colesterol, que es esencial para el desarrollo fetal. Los secuestradores de ácidos biliares son seguros, pero su aplicación es limitada debido a los efectos adversos (distensión, náuseas, cólicos y estreñimiento). Estos fármacos también pueden incrementar las concentraciones de triglicéridos, de manera que están contraindicados en los pacientes con hipertrigliceridemia. La colestiramina, colestipol y colesevelam (pero en menor grado) interfieren con la absorción de otros medicamentos, notablemente tiazidas, betabloqueantes, warfarina, digoxina y tiroxina. Este efecto puede disminuirse administrándolos al menos 4 horas antes o 1 hora después de otros medicamentos. Los secuestradores de ácidos biliares deben administrarse con las comidas para aumentar su eficacia.
Los inhibidores de la absorción de colesterol, como la ezetimiba, inhiben la absorción intestinal de colesterol y fitosterol. La ezetimiba suele disminuir entre 15 y 20% la concentración de colesterol LDL (LDL-C) y provoca pequeños incrementos de la concentración de HDL (HDL-C) y un leve descenso de la concentración de triglicéridos (15). La ezetimiba puede usarse como monoterapia en pacientes que no toleran las estatinas o puede agregarse a las estatinas en pacientes que toman dosis máximas de estatinas pero no logran reducir las concentraciones de colesterol LDL (LDL-C). Los efectos adversos son infrecuentes.
Los anticuerpos monoclonales PCSK9 (alirocumab, evolocumab) están disponibles como inyecciones subcutáneas que se administran una o 2 veces al mes. Estos medicamentos evitan que PCSK9 se adhiera a los receptores de LDL, lo que mejora la función de estos receptores. El colesterol LDL (LDL-C) se redujo en un 40 a 70%. Un ensayo que evaluó los resultados cardiovasculares con evolocumab y alirocumab demostró una reducción de los eventos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular (9).
El PCSK9 dirigido contra el SiARNse administra como inyección subcutánea cada 6 meses. Inclisiran inhibe la producción de PCSK9 en el hígado, lo que prolonga la actividad de los receptores de LDL y disminuye los niveles de LDL-C. Aunque el LDL-C se reduce, los ensayos que evalúan la evolución cardiovascular con inclisiran aún están en curso. Inclisiran puede usarse como complemento de la dieta y la máxima terapia con estatinas tolerada en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica o hipercolesterolemia familiar heterocigota (16).
Los suplementos dietéticos que disminuyen las concentraciones de colesterol LDL-C son las fibras y otros productos que contienen esteroles vegetales (sitosterol, campesterol) o estanoles. Los suplementos de fibra disminuyen los niveles de colesterol de múltiples maneras, incluyendo la disminución de la absorción y el aumento de la excreción. Los suplementos de fibra a base de avena pueden disminuir el colesterol total hasta en un 18%. Los esteroles y los estanoles vegetales disminuyen la absorción de colesterol al desplazar el colesterol de las micelas intestinales y pueden reducir el colesterol LDL (LDL-C) hasta en un 10% sin afectar el HDL-C o los triglicéridos.
Los inhibidores de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) son un tipo de medicamentos que se ha determinado que reducen el LDL-C. La proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) es una glucoproteína plasmática producida en el hígado y el tejido adiposo que circula en la sangre unida principalmente a HDL, que media la transferencia de ésteres de colesterol de HDL a partículas que contienen Apo-B (17).
Fármacos para la hipercolesterolemia familiar homocigótica
Los fármacos para la hipercolesterolemia familiar homocigótica incluyen las estatinas, los inhibidores de PCSK9 y evinacumab. El evinacumab es un anticuerpo monoclonal humano recombinante que se une con la proteína 3 semejante a la angiopoyetina (un inhibidor de la lipoproteína lipasa y la lipasa endotelial) y la inhiben. Puede disminuir el colesterol LDL (LDL-C) (un 47%), los triglicéridos y el colesterol HDL (HDL-C). Evinacumab se administra por infusión intravenosa una vez al mes. Puede causar gota, enfermedad seudogripal y reacciones a la infusión (18).
El lomitapide es un inhibidor de la proteína de transferencia de triglicéridos microsomales que interfiere con la secreción de lipoproteínas ricas en triglicéridos en el hígado y el intestino. Se comienza con una dosis baja y se ajusta gradualmente aproximadamente cada 2 semanas. Los pacientes deben seguir una dieta con menos de 20% de calorías provenientes de la grasa. El lomitapide puede causar efectos adversos gastrointestinales (p. ej., diarrea, incremento de la grasa hepática, aumento de las enzimas hepáticas).
Enfoques de procedimiento
Los enfoques procedimentales se reservan para pacientes con hiperlipidemia grave (colesterol LDL [LDL-C] > 300 mg/dL [> 7,74 mmol/L]) y sin enfermedad vascular. La aféresis de LDL, en la que se elimina el LDL mediante intercambio plasmático extracorpóreo, se puede realizar en pacientes con colesterol LDL-C > 200 mg/dL (> 5,16 mmol/L) y enfermedad vascular refractaria al tratamiento convencional, como en la hipercolesterolemia familiar. Otras opciones incluyen una derivación ileal (para bloquear la reabsorción de los ácidos biliares) y el trasplante de hígado (para trasplantar receptores de LDL). La aféresis de LDL es el procedimiento de elección en la mayoría de los pacientes cuando se administró el máximo tratamiento tolerado y no logró reducirse la concentración de LDL-C en forma adecuada. La aféresis también es el tratamiento habitual en los pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica que responden poco o nada a la farmacoterapia.
Concentraciones elevadas de colesterol LDL (LDL-C) en los niños
Además de los antecedentes familiares y la diabetes mellitus, los factores de riesgo durante la infancia son el tabaquismo, la hipertensión arterial, la disminución de la concentración de colesterol HDL-C (< 35 mg/dL [< 0,9 mmol/L]), la obesidad y la inactividad física.
La American Heart Association recomienda el tratamiento dietético para niños con LDL-C > 110 mg/dL (> 2.8 mmol/L) (19).
Se recomienda la terapia farmacológica para niños > 8 años con alguna de las siguientes características:
Escasa respuesta al tratamiento dietético, colesterol LDL (LDL-C) ≥ 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L), y sin antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura
Colesterol LDL (LDL-C) ≥ 160 mg/dL (≥ 4,13 mmol/L) y antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura o ≥ 2 factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular prematura
Los fármacos utilizados en niños incluyen muchas de las estatinas. Los niños con hipercolesterolemia familiar pueden requerir un segundo fármaco para conseguir una reducción del colesterol LDL (LDL-C) de al menos 50%.
Triglicéridos elevados
Aunque no pudo confirmarse con certeza si los triglicéridos contribuyen en forma independiente a generar enfermedad cardiovascular, se asocian con numerosos trastornos metabólicos que influyen en el desarrollo de enfermedad coronaria (p. ej., diabetes, síndrome metabólico). Las guías apoyan reducir los triglicéridos > 500 mg/dL para disminuir el riesgo de pancreatitis (4). Tampoco se establecieron guías específicas para abordar el tratamiento de la hipertrigliceridemia en los niños.
La estrategia terapéutica global consiste, en primer lugar, en implementar cambios en el estilo de vida, como ejercicio, pérdida de peso y abstinencia de azúcares concentrados y alcohol. El consumo de 2 a 4 porciones de pescado marino rico en ácidos grasos omega-3 por semana puede ser eficaz, pero la cantidad de ácidos grasos omega-3 suele ser menor a la necesaria, por lo cual los suplementos puede ser útiles. El ensayo REDUCE-IT mostró que 4 gramos de etilicosapent redujeron significativamente los eventos cardíacos adversos mayores cuando se agregaron a la terapia con estatinas en pacientes de alto riesgo con TG > 150 mg/dL (1,7 mmol/L); sin embargo, no se sabe si el beneficio se debió a la reducción de los triglicéridos o al aumento del ácido eicosapentaenoico (EPA) (20). El ensayo STRENGTH no confirmó que otra forma de omega-3, que tenía menor contenido de EPA, disminuyera los eventos cardíacos adversos mayores en pacientes con hipertrigliceridemia concomitante con HDL bajo (21).
En los pacientes con diabetes, debe controlarse la glucemia en forma estricta. Si estas medidas son ineficaces, debe considerarse la administración de hipolipemiantes. Los pacientes con hipertrigliceridemia grave (> 1.000 mg/dL [> 11 mmol/L]) pueden requerir el inicio de tratamiento farmacológico en el momento del diagnóstico para disminuir con mayor rapidez el riesgo de pancreatitis aguda.
Los fibratos disminuyen un 50% la concentración de triglicéridos. Estos fármacos parecen estimular la lipoproteinlipasa (LPL) endotelial, lo que aumenta la oxidación de ácidos grasos en el hígado y el músculo y disminuye la síntesis hepática de VLDL. Asimismo, estos fármacos aumentan hasta 20% la concentración de HDL-C. Los fibratos pueden causar efectos adversos gastrointestinales, como dispepsia, dolor abdominal y aumento de las enzimas hepáticas. Con escasa frecuencia, generan colelitiasis. Los fibratos pueden potenciar la toxicidad muscular cuando se administran con estatinas y aumentan los efectos de la warfarina.
Las estatinas también pueden usarse en pacientes con triglicéridos < 500 mg/dL (< 5,65 mmol/L) si también hay elevaciones de LDL-C; las estatinas pueden reducir tanto el LDL-C como los triglicéridos mediante la reducción de VLDL. Si el paciente sólo presenta hipertrigliceridemia, los fibratos son el fármaco de elección.
Las dosis elevadas de ácidos grasos omega-3 (entre 1 y 6 g/día de ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) pueden ser últiles para disminuir la trigliceridemia. Los ácidos grasos omega-3 eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) son los ingredientes activos del aceite de pescado marino o de las cápsulas de omega-3. Sus efectos adversos son eructos y diarrea. Estos efectos pueden reducirse si se administran cápsulas de aceite de pescado con las comidas en varias dosis (p. ej., 2 o 3 veces al día). Los ácidos grasos omega-3 pueden considerarse un tratamiento adyuvante útil. Los preparados de ácidos grasos omega-3 recetados están indicados para niveles de triglicéridos > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L) (21).
El inhibidor de Apo CIII (un inhibidor antisentido de apo CIII) olezarsen reduce los niveles de triglicéridos en pacientes con síndrome quilomicronémico familiar causado por deficiencia de lipoproteinlipasa. Se administra mensualmente (22, 23).
Concentración baja de HDL-C
Aunque los niveles más altos de HDL-C se asocian con menor riesgo cardiovascular, no está claro si los tratamientos para aumentar los niveles de colesterol HDL (HDL-C) reducen el riesgo de muerte. Los tratamientos para reducir el C-LDL y los triglicéridos suelen aumentar el C-HDL, y los tres objetivos a veces pueden alcanzarse simultáneamente.
No se definieron guías específicas para abordar el tratamiento de la hipocolesterolemia HDL (HDL-C) en los niños.
Perlas y errores
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El tratamiento abarca cambios en el estilo de vida, como aumento del ejercicio y descenso de peso. El alcohol eleva las concentraciones de colesterol HDL (HDL-C), pero no se recomienda como terapia debido a sus muchos otros efectos adversos. Los medicamentos pueden tener éxito en aumentar los valores cuando los cambios de estilo de vida son insuficientes por sí mismos, pero es incierto si el incremento de los niveles de HDL-C reduce la mortalidad.
El ácido nicotínico (niacina) puede aumentar el colesterol HDL, pero no se recomienda en forma habitual debido a sus efectos adversos. Su mecanismo de acción es desconocido, pero parece aumentar la síntesis de HDL-C y, simultáneamente, inhibir la eliminación de HDL-C, además de movilizar el colesterol de los macrófagos. La niacina también disminuye la trigliceridemia y, en dosis de entre 1.500 y 2.000 mg/día, reduce la concentración de colesterol LDL (LDL-C). Sin embargo, ni el ensayo HPS2-THRIVE ni el ensayo AIM-HIGH mostraron algún beneficio con el agregado de niacina a la terapia con estatinas para disminuir los eventos cardíacos en pacientes de alto riesgo con enfermedad cardiovascular conocida (24, 25).
La niacina causa sofocos, prurito y náuseas, pero la premedicación con bajas dosis de aspirina puede prevenir estos efectos adversos. Los preparados de liberación prolongada generan sofocos con menor frecuencia. No obstante, la mayoría de los preparados de liberación prolongada de venta libre no se recomienda. La niacina puede aumentar las concentraciones de enzimas hepáticas y en ocasiones puede provocar insuficiencia hepática, resistencia a la insulina, hiperuricemia y gota. También puede aumentar las concentraciones de homocisteína. La combinación de altas dosis de niacina con estatinas puede aumentar el riesgo de miopatía.
Los ensayos no lograron mostrar beneficio alguno con los fibratos cuando se combinaron con estatinas (26, 27).
Lp(a) elevada
En los pacientes con aumento de la concentración de Lp(a), suele intentarse disminuir agresivamente la concentración de colesterol LDL (LDL-C). La aféresis de LDL se ha utilizado para reducir la Lp(a) en pacientes con niveles altos de Lp(a) y enfermedad vascular progresiva.
El límite superior normal para la lipoproteína a [Lp(a)] es de alrededor de 30 mg/dL (75 nmol/L), pero en los afroamericanos los valores son más altos. Hay pocos datos para guiar el tratamiento de los pacientes con aumento de estas concentraciones o para confirmar la eficacia de las intervenciones. Se ha demostrado que la niacina disminuye la Lp(a); puede reducir la Lp(a) en > 20% a dosis más altas (28). Sin embargo, el beneficio clínico de esta reducción no se ha demostrado en ensayos clínicos (24, 25). Existen diversas terapias basadas en ARN para reducir las concentraciones de Lp(a) que se están desarrollando clínicamente y se muestran prometedoras (29).
El tratamiento de los pacientes con comorbilidades
El tratamiento de la dislipidemia diabética siempre requiere cambios en el estilo de vida y estatinas para disminuir la concentración de colesterol LDL (LDL-C). Para disminuir el riesgo de pancreatitis, se pueden utilizar fibratos con el fin de reducir las concentraciones de triglicéridos cuando los niveles son > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L). La metformina disminuye la trigliceridemia, lo que puede determinar su elección sobre los hipoglucemiantes orales cuando se tratan pacientes diabéticos. Algunas tiazolidinedionas aumentan tanto la concentración de colesterol HDL (HDL-C) como la de LDL (LDL-C). Algunas tiazolidinedionas también reducen los triglicéridos. Estos medicamentos antihiperglucémicos no deben ser seleccionados en lugar de los medicamentos hipolipemiantes para tratar anormalidades lipídicas en pacientes diabéticos, pero pueden ser coadyuvantes útiles. Los pacientes con hipertrigliceridemias muy elevadas y control no demasiado óptimo de la diabetes pueden tener una mejor respuesta a la insulina que a los hipoglucemiantes orales.
Hay datos crecientes que apoyan el uso de agonistas del receptor del péptido semejante a glucagón 1 (GLP-1RA) para mejorar el control de la glucosa, acelerar la pérdida de peso, mejorar el colesterol y disminuir el riesgo cardíaco en pacientes con diabetes (30, 31). Los inhibidores de la proteína transportadora de sodio-glucosa 2 (SGLT2) son controvertidos con respecto a su efecto en los lípidos, aunque se ha encontrado que mejoran los resultados cardíacos en pacientes diabéticos (32, 33).
El tratamiento de la dislipidemia en los pacientes con hipotiroidismo, enfermedad renal crónica, nefropatía, hepatopatía o una combinación de estos trastornos requiere tratar primero las enfermedades subyacentes y luego los trastornos de los lípidos. Las concentraciones alteradas de los lípidos en pacientes con función tiroidea normal-baja (TSH normal-alta) mejoran con la reposición hormonal. En esos pacientes, debe considerarse la reducción de las dosis o la suspensión de los fármacos que provocan las alteraciones lipídicas.
Control del tratamiento
La lipidemia debe controlarse en forma periódica una vez iniciado el tratamiento. No hay datos que establezcan intervalos específicos para el control, pero la práctica habitual consiste en la medición de la lipidemia entre 2 y 3 meses después de comenzar o de cambiar el tratamiento y 1 o 2 veces al año una vez estabilizadas las concentraciones de lípidos.
En el 0,5 a 2% de todos los usuarios de estatinas se produce toxicidad hepática y muscular grave. El control rutinario de los niveles de enzimas hepáticas no es necesario, y la medición sistemático de la creatina cinasa no es útil para predecir la aparición de rabdomiólisis. Las concentraciones de las enzimas musculares no necesitan evaluarse de manera regular, excepto que los pacientes desarrollen mialgias u otros síntomas musculares. Si se sospecha una lesión muscular inducida por estatinas, debe suspenderse su administración y puede medirse la concentración de creatina cinasa (CK). Cuando los síntomas musculares ceden, puede intentarse la administración de una dosis más baja o de otra estatina. Si los síntomas no desaparecen en 1 a 2 semanas tras suspender la estatina, otra causa debe buscarse para los síntomas musculares (p. ej., polimialgia reumática).
Referencias del tratamiento
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Conceptos clave
Los niveles elevados de lípidos son un factor de riesgo para la aterosclerosis y por lo tanto pueden llevar a arteriopatía coronaria sintomática y enfermedad arterial periférica.
Las causas de la dislipidemia incluyen el sedentarismo con ingesta dietética excesiva de calorías, grasas saturadas, colesterol y grasas trans y/o las anomalías genéticas (familiares) del metabolismo de los lípidos.
Diagnóstico mediante el perfil lipídico en el suero (concentración medida de colesterol total, triglicéridos y colesterol asociado a lipoproteína de alta densidad [HDL] y a lipoproteína de muy baja densidad [VLDL]).
Las pruebas de detección se debe hacer entre los 9 y 11 años y otra vez entre los 17 y los 21 años (entre los 2 y los 8 años si hay un antecedente familiar importante de hiperlipidemia grave, enfermedad coronaria prematura u otros factores de riesgo); los adultos son evaluados cada 5 años comenzando a los 20 años.
El tratamiento con una estatina está indicado para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica para todos los pacientes en 4 grupos principales de riesgo definidos por la American College of Cardiology/American Heart Association y para los que no tienen que tienen enfermedad pero presentan ciertas otras combinaciones de factores de riesgo y niveles elevados de lípidos.
Optimizar el cumplimiento, los cambios en el estilo de vida y el uso de estatinas antes de agregar un medicamento sin estatina; si un paciente tiene un nivel de colesterol LDL-C > 70 mg/dL (> 1,8 mmol/L) con enfermedad cardiovascular aterosclerótica de alto riesgo, es razonable agregar ezetimiba o un inhibidor de PSCK9.
El tratamiento depende de la anormalidad lipídica específica pero siempre debe incluir cambios del estilo de vida, el tratamiento de la hipertensión y la diabetes, dejar de fumar, y en algunos pacientes con mayor riesgo de infarto de miocardio o muerte por enfermedad coronaria, dosis bajas de aspirina diarias.
