Los alucinógenos son un grupo diverso de drogas que pueden causar reacciones idiosincrásicas e impredecibles, y se administran por vía oral, inyectados o fumados. Por lo general, la intoxicación provoca alucinaciones, percepción alterada, deterioro del juicio, ideas de referencia y despersonalización. La toxicidad puede incluir náuseas, vómitos, midriasis, visión borrosa, sudoración, alteración de la coordinación y, en los casos más graves, hipertermia y taquiarritmias. El diagnóstico se realiza mediante la anamnesis y el examen físico. El tratamiento consiste en la monitorización, la administración ocasional de benzodiacepinas para la ansiedad o las taquiarritmias, y la aplicación de medidas de enfriamiento externo para la hipertermia. No hay ningún síndrome de abstinencia estereotipado.
Los alucinógenos clásicos son la dietilamida del ácido lisérgico (LSD), la psilocibina y la mescalina. El ácido lisérgico es producido por un hongo (Claviceps purpurea) que contamina la harina de trigo y de centeno. La psilocibina se obtiene de ciertos tipos de hongos. La mescalina es producida por el cactus peyote. Otro alucinógeno es la ayahuasca, que generalmente se consume en forma de infusión elaborada con hojas de plantas que contienen el compuesto químico dimetiltriptamina (DMT).
La distinción farmacológica fundamental entre los alucinógenos radica en si el fármaco deriva de la triptamina o de la fenetilamina. La toxicidad de los derivados de la triptamina es, en general, menos frecuente y se limita a complicaciones cardiovasculares como isquemia miocárdica o hipertensión. La toxicidad de los derivados de la fenetilamina puede incluir también convulsiones, taquiarritmias, agitación y alteraciones electrolíticas. Los alucinógenos sintéticos se basan en esqueletos de triptamina como la N,N-dimetiltriptamina (DMT), o en esqueletos de feniletilamina como la 5-metoxi-N,N-diisopropiltriptamina (5-MeO-DIPT). Las drogas ilícitas vendidas como un alucinógeno específico pueden contener sustancias adicionales, como ketamina o fenciclidina (PCP), medicamentos anestésicos o dextrometorfano.
El término alucinógeno persiste, aunque el consumo de estas drogas podría no causar alucinaciones y otras sustancias, como la marihuana, sí pueden producirlas. Términos alternativos, como el de drogas psicotomiméticas, reflejan una hipótesis anterior inexacta según la cual este grupo de fármacos inducía un estado psicótico. El término «psicodélico», que originalmente significa «que manifiesta el alma o la conciencia», también resulta engañoso, ya que sugiere que estas sustancias permiten acceder a partes «ocultas» de la mente, lo cual no es preciso y no contempla los efectos somáticos de estas drogas. La clasificación habitual de la MDMA como estimulante y no como alucinógeno, a pesar de ser un empatógeno y entactógeno, pone de manifiesto la incoherencia de esta taxonomía. Preferimos los términos «derivado de la triptamina» o «derivado de la fenetilamina». A lo largo de este capítulo utilizamos el término «alucinógeno» para referirnos tanto a los derivados de la triptamina como a los de la fenetilamina, con el fin de no oscurecer el debate actual con cuestiones de ontología.
Los nombres callejeros de la dietilamida del ácido lisérgico incluyen LSD y ácido. Los nombres callejeros de la mescalina incluyen botones, cactus y mesc (mesca). Los nombres callejeros de la psilocibina incluyen hongos mágicos (Magic Mushrooms) y setas (Shrooms).
Fisiopatología de la intoxicación por alucinógenos
El LSD, la psilocibina, la mescalina y los alucinógenos de diseño son agonistas de los receptores de serotonina. El término "alucinógenos de diseño" hace referencia a cualquier sustancia química sintética con efectos alucinógenos. Se refiere a fenetilaminas sustituidas, como los NBOMes o la serie DOx, tales como DOM o DOC, y triptaminas sustituidas, como la 5-metoxi-alfa-metiltriptamina (5-MeO-AMT), o derivados del LSD.
No se ha determinado el mecanismo exacto de la mescalina, una feniletilamina. Como se señala en la sección sobre anfetaminas, los derivados con sustituciones en la porción fenílica de la estructura de la fenetilamina poseen propiedades psicoactivas, alucinógenas y de alteración mental más marcadas que los derivados de fenetilamina con sustituciones en la porción etilamínica.
Los efectos alucinógenos tanto de los derivados de triptamina como de los de fenetilamina están mediados por el receptor 5-HT2A (1). Es posible que la sustitución en el anillo fenílico genere un compuesto que se asemeje estructuralmente a la etilamina y al anillo de 5 miembros de la triptamina.
La farmacocinética de los agentes varía según las vías de consumo habituales y la cronología aproximada de los efectos:
LSD: por vía oral; las formas de presentación más comunes son el papel secante impregnado con la droga y los comprimidos. Comienzo de los efectos, de 30 a 60 minutos; duración de los efectos, de 12 a 24 horas.
Psilocibina: oral. Comienzo de los efectos, de 20 a 40 minutos; duración de los efectos, de 4 a 6 horas.
Mescalina: por vía oral, en forma de botones de peyote. Comienzo de los efectos, 30 a 90 minutos; duración de los efectos, 12 horas.
DMT: es frecuente fumarla; de esta forma, los efectos comienzan entre los 2 y 5 minutos y duran de 20 a 60 minutos (lo que explica uno de sus nombres callejeros, "el almuerzo del hombre de negocios").
Referencia de la fisiopatología
1. López-Giménez JF, González-Maeso J. Hallucinogens and Serotonin 5-HT2A Receptor-Mediated Signaling Pathways. Curr Top Behav Neurosci. 2018;36:45-73. doi:10.1007/7854_2017_478
Síntomas y signos del uso de alucinógenos
Los efectos de su consumo incluyen percepciones alteradas, sinestesias (p. ej., ver sonidos, escuchar colores), intensificación de sensaciones, aumento de la empatía, despersonalización (sensación de que uno mismo no es real), un sentido distorsionado de la realidad del entorno y cambios del estado de ánimo (en general eufórico, a veces depresivo). A menudo, los consumidores se refieren a la combinación de estos efectos como "un viaje". Los períodos de intensos efectos psicológicos pueden alternar con períodos de lucidez.
La capacidad de juicio se altera durante el consumo de alucinógenos. Las respuestas a los alucinógenos dependen de varios factores, como expectativas del consumidor, capacidad para hacer frente a las distorsiones perceptuales y el entorno. Con el LSD puede haber delirios y alucinaciones verdaderas, si bien son raros, como ataques de ansiedad, aprensión extrema y estados de pánico. La psilocibina y la mescalina son más propensas a causar alucinaciones.
Cuando se producen reacciones alucinógenas, en general desaparecen con rapidez si se manejan de manera adecuada en un entorno seguro. Sin embargo, algunas personas (sobre todo después del consumo de LSD) continúan con alteraciones psicológicas y pueden experimentar un estado psicótico persistente. No está claro si el consumo de drogas precipita o pone al descubierto un potencial psicótico preexistente, o si puede causar este estado sin vulnerabilidad previa a la psicosis.
Los signos de toxicidad aguda que requieren intervención inmediata son la hipertermia y las taquiarritmias.
Los alucinógenos también pueden provocar otros efectos físicos, como midriasis, visión borrosa, sudoración, palpitaciones y problemas de coordinación. Muchos otros alucinógenos causan náuseas y vómitos.
Diagnóstico del uso de alucinógenos
Anamnesis y examen físico
ECG
Para la psicosis, evaluación psiquiátrica
Se establece un diagnóstico presuntivo cuando el paciente refiere la ingesta de lo que cree que es un alucinógeno, describe los efectos típicos del consumo y presenta cambios característicos en los signos vitales y otros hallazgos en la exploración física.
Salvo la fenciclidina (PCP), la mayoría de los alucinógenos no se incluyen en las pruebas de detección sistemática de drogas en orina.
La evaluación es similar a la de ingestiones de otras sustancias, y las pruebas deben incluir: glucemia (utilizando una prueba rápida en el punto de atención, si está disponible); perfil metabólico completo; concentraciones de salicilato, acetaminofén y etanol; y concentraciones de cualquier medicamento prescrito al paciente en ese momento. Se debe realizar un examen toxicológico en orina, además de un análisis de orina general.
Por lo general, se realiza un ECG inicial a todos los pacientes. En pacientes con dolor torácico o taquicardia, se deben obtener al menos 2 ECG con una hora de diferencia para observar cambios en la morfología o los intervalos, y medir las troponinas séricas de forma seriada.
El diagnóstico definitivo de toxicidad por alucinógenos requiere demostrar la presencia de una cantidad tóxica del alucinógeno en el paciente en el momento en que este presentaba síntomas concordantes. En la práctica, este nivel de certeza es difícil de alcanzar. Cuanto mayor sea el intervalo entre la ingesta y la obtención de la muestra, más difícil resultará estimar la cantidad ingerida. Las pruebas séricas cuantitativas no están disponibles para todos los alucinógenos, ni lo están en tiempo real para ninguno de ellos.
En pacientes hemodinámicamente inestables, los médicos no deben presumir que dicho estado se deba a toxicidad por alucinógenos, a menos que el paciente haya ingerido una gran cantidad de un derivado de fenetilamina. En todo paciente hemodinámicamente inestable con intoxicación o sobredosis, se debe consultar a un toxicólogo clínico.
Si el paciente presenta síntomas psicóticos graves o persistentes, se debe realizar una evaluación psiquiátrica.
Tratamiento de la toxicidad por alucinógenos
Para la intoxicación aguda, observación y en ocasiones benzodiazepinas para reducir la ansiedad y la agitación
Para la psicosis persistente, atención psiquiátrica
En la intoxicación aguda debida a alucinógenos suele ser suficiente un ambiente tranquilo y relajante con palabras de aliento acerca de que los pensamientos, las visiones y los sonidos extraños son debidos a la droga y desaparecerán pronto. Las benzodiazepinas (p. ej., lorazepam, diazepam) pueden ser útiles si el paciente presenta ansiedad grave. Como último recurso, los pacientes con agitación grave y persistente pueden requerir contención química y física.
Si se producen hipertermia y taquiarritmias, se requiere tratamiento inmediato con benzodiacepinas y medidas de enfriamiento, tal como se indica en el tratamiento de la intoxicación por anfetaminas.
Los pacientes que presenten síntomas psicóticos graves o persistentes requieren consulta y atención psiquiátrica.
Consumo crónico de alucinógenos
Complicaciones
Los consumidores habituales, en particular de LSD, experimentan un trastorno de percepción persistente por alucinógenos (HPPD, por la sigla en inglés) o imágenes retrospectivas (flashbacks) mucho después de suspender el consumo de la droga. En el trastorno perceptivo persistente por alucinógenos, aparecen los mismos síntomas causados por la droga original sin que se consuma la droga. Estos recuerdos suelen ser ilusiones visuales, pero pueden incluir distorsiones de prácticamente cualquier sensación (como la autoimagen o las percepciones temporales o espaciales) y alucinaciones. Las escenas retrospectivas (flashbacks) pueden ser precipitadas por el estrés, la fatiga o el uso de marihuana, alcohol o barbitúricos; o pueden ocurrir sin razón aparente. Se desconocen los mecanismos. Las memorias (flashbacks) tienden a disminuir en el transcurso de 6 a 12 meses, pero pueden recurrir durante años. Las reviviscencias que son transitorias o no excesivamente angustiantes para el paciente no requieren ningún tratamiento especial. Sin embargo, las imágenes retrospectivas (flashbacks) asociadas con ansiedad y depresión graves pueden requerir sedantes.
Los estados psicóticos persistentes u otros trastornos psiquiátricos requieren atención psiquiátrica adecuada.
Tolerancia y dependencia
Se desarrolla un alto grado de tolerancia al LSD que desaparece rápidamente. Los consumidores tolerantes a cualquiera de estos fármacos alucinógenos presentan tolerancia cruzada con las otras. La dependencia psicológica varía en gran medida; no existe evidencia de dependencia física ni de síndrome de abstinencia.
Conceptos clave
Los alucinógenos (p. ej., dietilamida del ácido lisérgico [LSD], psilocibina, mescalina, ayahuasca) son un grupo diverso de drogas que pueden causar reacciones idiosincrásicas e impredecibles.
El diagnóstico se realiza mediante la anamnesis y el examen físico.
Por lo general, la intoxicación provoca alucinaciones, percepción alterada, deterioro del juicio, ideas de referencia y despersonalización. La toxicidad puede incluir náuseas, vómitos, midriasis, visión borrosa, sudoración, incoordinación y, en los casos más graves, hipertermia y taquiarritmias.
El diagnóstico se establece mediante la anamnesis y la exploración física, descartando el uso de otras sustancias (p. ej., alcohol).
El manejo consiste en la monitorización y, en ocasiones, la administración de benzodiacepinas para la ansiedad o las taquiarritmias, o la aplicación de medidas de enfriamiento externo para la hipertermia.
No hay ningún síndrome de abstinencia estereotipado.
