La esquizofrenia se caracteriza por psicosis (pérdida de contacto con la realidad); los síntomas incluyen alucinaciones (percepciones falsas), ideas delirantes (creencias falsas), habla y conducta motora desorganizadas, y síntomas negativos (afecto aplanado, rango restringido de emociones), déficits cognitivos (deterioro del razonamiento y la resolución de problemas) y disfunción laboral y social. La causa se desconoce, pero la evidencia que avala la participación de componentes genético y ambiental es significativa. Los síntomas comienzan habitualmente en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta. Uno o más episodios de síntomas deben durar ≥ 6 meses antes de establecer el diagnóstico. El tratamiento consiste en medicamentos antipsicóticos, terapia cognitiva y rehabilitación psicosocial. La detección y el tratamiento temprano mejoran el funcionamiento a largo plazo.
La psicosis se refiere a síntomas tales como delirios, alucinaciones, pensamiento y lenguaje desorganizado y comportamiento motor extraño e inapropiado (incluyendo la catatonia) que indican pérdida de contacto con la realidad.
En todo el mundo, la prevalencia de por vida de la esquizofrenia es aproximadamente del 0.7% (1, 2). La cifra es comparable entre hombres y mujeres y se mantiene relativamente constante en distintos entornos culturales. La vida urbana, la pobreza, los traumas infantiles, el abandono y las infecciones prenatales son factores de riesgo y, además, existe una predisposición genética. La condición comienza en la adolescencia tardía y dura toda la vida, por lo general con una función psicosocial deficiente a partir de entonces.
En las mujeres, la edad promedio de inicio es entre mediados y finales de la tercera década, con un pico adicional de diagnóstico en laa cuarta década (3, 4). En hombres, aunque la edad promedio de inicio es a principios o mediados de la tercera década, hasta el 40% tiene su primer episodio antes de los 20 años. Es raro que comience en la infancia; también puede producirse al comienzo de la adolescencia o en la ancianidad (cuando se conoce, a veces, como parafrenia).
Referencias
1. McGrath J, Saha S, Chant D, Welham J. Schizophrenia: a concise overview of incidence, prevalence, and mortality. Epidemiol Rev. 2008;30:67-76. doi:10.1093/epirev/mxn001
2. Keepers GA, Fochtmann LJ, Anzia JM, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2020;177(9):868-872. doi:10.1176/appi.ajp.2020.177901
3. van der Werf M, Hanssen M, Köhler S, et al. Systematic review and collaborative recalculation of 133,693 incident cases of schizophrenia. Psychol Med. 2014;44(1):9-16. doi:10.1017/S0033291712002796
4. Ballageer T, Malla A, Manchanda R, Takhar J, Haricharan R. Is adolescent-onset first-episode psychosis different from adult onset?. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44(8):782-789. doi:10.1097/01.chi.0000164591.55942.ea
Etiología de la esquizofrenia
Aunque sus causas y sus mecanismos específicos son desconocidos, la esquizofrenia tiene una base biológica, como lo demuestra
Alteraciones de la estructura encefálica (p. ej., aumento de tamaño de los ventrículos cerebrales, adelgazamiento de la corteza, reducción del tamaño del hipocampo anterior y otras regiones del encéfalo)
Cambios en la neuroquímica, especialmente actividad alterada de los marcadores de la transmisión de dopamina y glutamato
Transmisión hereditaria significativa (60 a 80%), con múltiples factores de riesgo genéticos y ambientales (1, 2)
Según algunos expertos, la esquizofrenia está asociada con vulnerabilidades del neurodesarrollo, y el inicio, la remisión y la recidiva de los síntomas son el resultado de las interacciones producidas entre estas vulnerabilidades duraderas y los factores estresantes medioambientales.
Vulnerabilidad durante el desarrollo nervioso
Aunque la esquizofrenia rara vez se manifiesta en la primera infancia, los factores de la infancia influyen en el inicio de la enfermedad en la edad adulta. Estos factores son
Predisposición genética
Complicaciones intrauterinas, durante o después del parto
Infecciones virales del sistema nervioso central
Traumatismo y abandono infantil
Aunque muchas personas con esquizofrenia no tienen antecedentes familiares del trastorno, los factores genéticos se han implicado con intensidad. Las personas que tienen un familiar de primer grado con esquizofrenia tienen de 5 a 11 veces más probabilidades de desarrollar el trastorno en comparación con la población general (3). Los gemelos monocigóticos con esquizofrenia tienen una concordancia (el riesgo de que el otro gemelo tenga la enfermedad) del 41 al 79% (4). Los estudios de todo el genoma demuestran asociaciones en múltiples genes excitatorios e inhibitorios expresados principalmente en neuronas (2).
Múltiples factores familiares, prenatales y perinatales se han asociado con un riesgo aumentado de esquizofrenia; también se han identificado factores protectores (5).
Los factores de riesgo significativos (razón de probabilidades ≥ 2) incluyen:
Cualquier psicopatología materna o paterna (la psicosis materna es el factor más importante, con una razón de probabilidades > 7)
Estrés materno
Rotura prematura de membranas
Polihidramnios
Malformaciones congénitas
Los factores de riesgo más débiles pero aún significativos (razón de probabilidades > 1 pero < 2) incluyen:
Edad materna < 20 o 30 a 34 años
Edad paterna < 20 o > 35 años
Multiparidad materna (≥ 3 embarazos)
Hipertensión materna
Infecciones maternas, incluso herpes simple tipo 2
Atención prenatal subóptima
Hambruna o desnutrición durante el embarazo
Nacimiento en invierno o principios de primavera (en el hemisferio norte)
Hipoxia perinatal y otras complicaciones obstétricas
Peso al nacer < 3 kg, longitud al nacer < 49 cm, o pequeño para la edad gestacional
Los factores protectores (razón de probabilidades < 1) incluyen:
Edad materna 20 a 24 o 25 a 29 años
Nuliparidad materna
Peso al nacer ≥ 3.5 kg
Los estudios neurobiológico y neuropsiquiátrico muestran un aumento de la incidencia de pruebas de seguimiento visual aberrante, deterioro de la cognición y la atención, y una captación deficiente de los estímulos sensitivos entre los pacientes con esquizofrenia que entre la población general (6). Estos hallazgos también pueden aparecer entre los familiares de primer grado de las personas con esquizofrenia, y de hecho en pacientes con muchos otros trastornos psicóticos, y pueden representar un componente de vulnerabilidad hereditario. La coincidencia de estos hallazgos en los trastornos psicóticos sugiere que nuestras categorías diagnósticas convencionales no reflejan distinciones biológicas subyacentes entre las psicosis.
Factores estresantes medioambientales
Los factores estresanes ambientales pueden desencadenar la aparición o recaída de los síntomas psicóticos en los individuos vulnerables. Los factores estresantes pueden ser primariamente relacionados con drogas (p. ej., uso de sustancias, en especial cannabis) (7) o sociales (p. ej., quedar desempleados o en la pobreza, salir de casa para ir a la universidad, romper una relación romántica o unirse a las fuerzas armadas). Existe evidencia nueva que indica que los eventos ambientales pueden iniciar cambios epigenéticos que podrían influir en la transcripción de genes y el inicio de la enfermedad (8).
Los factores protectores que mitigan el efecto del estrés sobre la formación o la exacerbación de los síntomas incluyen un apoyo psicosocial sólido, habilidades de adaptación bien desarrolladas y el tratamiento con fármacos antipsicóticos.
Referencias de la etiología
1. Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium. Biological insights from 108 schizophrenia-associated genetic loci. Nature. 511(7510):421-427, 2014. doi: 10.1038/nature13595
2. Trubetskoy V, Pardiñas AF, Qi T, et al. Mapping genomic loci implicates genes and synaptic biology in schizophrenia. Nature. 2022;604(7906):502-508. doi:10.1038/s41586-022-04434-5
3. Huang J, Perlis RH, Lee PH, et al. Cross-disorder genomewide analysis of schizophrenia, bipolar disorder, and depression. Am J Psychiatry. 2010;167(10):1254-1263. doi:10.1176/appi.ajp.2010.09091335
4. Stern S, Zhang L, Wang M, et al. Monozygotic twins discordant for schizophrenia differ in maturation and synaptic transmission. Mol Psychiatry. 2024;29(10):3208-3222. doi:10.1038/s41380-024-02561-1
5. Davies C, Segre G, Estradé A, et al. Prenatal and perinatal risk and protective factors for psychosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2020 May;7(5):399-410. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30057-2
6. Keshavan MS, Tandon R, Boutros NN, Nasrallah HA. Schizophrenia, "just the facts": what we know in 2008 Part 3: neurobiology. Schizophr Res. 2008;106(2-3):89-107. doi:10.1016/j.schres.2008.07.020
7. D'Souza DC, DiForti M, Ganesh S, et al. Consensus paper of the WFSBP task force on cannabis, cannabinoids and psychosis. World J Biol Psychiatry. 2022;23(10):719-742. doi:10.1080/15622975.2022.2038797
8. Smigielski L, Jagannath V, Rössler W, et al. Epigenetic mechanisms in schizophrenia and other psychotic disorders: a systematic review of empirical human findings. Mol Psychiatry. 2020;25(8):1718-1748. doi:10.1038/s41380-019-0601-3
Signos y síntomas de la esquizofrenia
La esquizofrenia es una enfermedad crónica que puede atravesar distintas fases, aunque la duración y los patrones de cada una de ellas son variables. Los pacientes con esquizofrenia tienden a haber experimentado síntomas psicóticos durante meses a años antes de acudir a la atención médica.
Los síntomas de esquizofrenia deterioran típicamente la capacidad de realizar funciones cognitivas y motoras complejas y difíciles; por lo tanto, los síntomas a menudo crean una clara interferencia con el desempeño laboral, las relaciones sociales y el cuidado de sí mismo. El desempleo, el aislamiento, los efectos negativos en las relaciones interpersonales y la disminución de la calidad de vida son resultados comunes.
Fases de la esquizofrenia
En la fase premórbida, los individuos pueden no mostrar síntomas o sufrir un descenso de la competencia social, una desorganización cognitiva leve o una distorsión de la percepción, una disminución de la capacidad de experimentar placer (anhedonia) y otros defectos de adaptación. Estos rasgos pueden ser leves y se reconocen sólo de manera retrospectiva, o pueden ser más apreciables con un deterioro de la funcionalidad social, académica y vocacional.
En la fase prodrómica, aparecen síntomas subclínicos con retraimiento o aislamiento, irritabilidad, suspicacia, pensamientos inusuales, distorsiones de la percepción y desorganización (1). El inicio de la esquizofrenia manifiesta (ideas delirantes y alucinaciones) puede ser brusco (en días o semanas) o lento e insidioso (durante años). No obstante, incluso en una fase prodrómica avanzada, solo una fracción de aquellos pacientes con síntomas subclínicos (20 a 40%) tiende a convertirse en esquizofrenia completa (2, 3).
En la fase de psicosis temprana, los síntomas son activos y, a menudo presentan gravedad máxima.
En la fase intermedia, los períodos sintomáticos pueden ser episódicos (con exacerbaciones y remisiones identificables) o continuos; los defectos funcionales tienden a empeorar.
En la fase tardía de la enfermedad, el patrón puede quedar establecido pero existe una variabilidad considerable; la incapacidad puede mantenerse, empeorar o incluso disminuir.
Categorías de los síntomas en la esquizofrenia
En general, los síntomas se clasifican de la siguiente manera:
Ideas delirantes
Alucinaciones
Pensamientos y lenguaje desorganizados
Comportamiento motor desorganizado (incluyendo catatonía)
Síntomas negativos: disminución o pérdida de las funciones normales y el estado afectivo
Deterioros cognitivos: déficits de la memoria, el procesamiento de la información y la resolución de problemas
Las ideas delirantes son creencias erróneas que se mantienen a pesar de la evidencia contradictoria clara. Hay varios tipos de ideas delirantes:
Ideas delirantes persecutorias: el paciente cree que están atormentándolo, lo siguen, lo engañan o lo espían.
Ideas delirantes de referencia: los pacientes creen que algunos pasajes de libros, periódicos, canciones u otras señales del entorno están dirigidos contra ellos.
Ideas delirantes de robo o de inserción de pensamientos: los pacientes creen que los demás pueden leer su mente, que sus pensamientos son transmitidos a otros y que los pensamientos e impulsos le son impuestos por fuerzas extrañas
Las ideas delirantes en la esquizofrenia tienden a ser extrañas, es decir, claramente inverosímiles y no derivan de las experiencias de la vida cotidiana (p. ej., la creencia de que alguien extirpó sus órganos internos sin dejar cicatriz).
Las alucinaciones son percepciones sensoriales que no son percibidas por ningún otro. Pueden ser auditivas, visuales, olfatorias, gustativas o táctiles, pero las auditivas son las más frecuentes. Los pacientes pueden oír voces que comentan su comportamiento, hablan entre sí o hacen comentarios críticos o abusivos. Las ideas delirantes y las alucinaciones pueden ser muy irritantes para los pacientes.
El pensamiento desorganizado implica un discurso con divagaciones, no dirigido a objetivos, que cambia de un tema a otro. El habla puede variar desde levemente desorganizada a incoherente e incomprensible.
La conducta desorganizada puede consistir en tonterías infantiles, agitación y un aspecto, higiene o conducta inapropiados. La catatonía es un ejemplo extremo de comportamiento bizarro que puede incluir mantener una postura rígida y resistirse a ser movido, o presentar una actividad motora que no tiene ningún objetivo y no es estimulada.
Los síntomas negativos (de déficit) incluyen
Afecto aplanado: la cara del paciente es inexpresiva, ausencia de contacto ocular y falta de expresividad.
Alogia (pobreza del habla): el paciente habla poco y ofrece respuestas secas o lacónicas a las preguntas, con lo que da la impresión de un vacío interior
Anhedonia: falta de interés en las actividades y un aumento de otras actividades sin un fin concreto.
Falta de sociabilidad: falta de interés por mantener relaciones con los demás.
Abulia: falta de motivación y un deseo reducido para actividades dirigidas a objetivos.
Los síntomas negativos a menudo conducen a una escasa motivación y una disminución del sentido de propósito y de los objetivos.
Los déficits cognitivos incluyen deterioros en las siguientes situaciones:
Atención
Velocidad de procesamiento
Memoria de trabajo y declarativa
Pensamiento abstracto
Resolución de problemas
Comprensión de las interacciones sociales
El pensamiento del paciente puede ser inflexible y disminuyen la capacidad de solucionar problemas, entender los puntos de vista de otras personas y aprender de la experiencia. Un deterioro cognitivo grave es el principal determinante de la discapacidad global.
Subtipos de esquizofrenia
Algunos expertos clasifican la esquizofrenia en los subtipos con y sin déficit basados en la presencia y la intensidad de los síntomas negativos, como el afecto aplanado, la falta de motivación y una disminución del sentido de propósito (4).
Los pacientes con el subtipo deficitario tienen síntomas negativos prominentes que no se explican por los demás factores (p. ej., depresión, ansiedad, entorno poco estimulante o reacciones adversas a fármacos).
Las personas con un subtipo sin déficit pueden tener ideas delirantes, alucinaciones y trastornos del pensamiento, pero están relativamente libres de síntomas negativos.
Los subtipos de esquizofrenia reconocidos previamente (paranoide, desorganizada, catatónica, residual, no diferenciada) resultaron no ser válidos o fiables y ya no se los utiliza.
Riesgo de suicidio
Aproximadamente del 4 al 10% de los pacientes con esquizofrenia muere por suicidio (5) y aproximadamente el 35% lo intenta; muchos más tienen ideación suicida significativa (6). El suicidio es la principal causa de muerte prematura entre las personas con esquizofrenia y explica, al menos en parte, por qué el trastorno reduce la supervivencia un promedio de unos 15 años (7).
El riesgo puede ser especialmente alto para varones jóvenes con esquizofrenia y trastorno por uso de sustancias. El riesgo también es mayor en los pacientes que tienen síntomas depresivos o sentimientos de desesperanza, que no tienen empleo, o que recientemente han tenido un episodio psicótico o fueron dados de alta del hospital.
Los pacientes que tienen un inicio tardío de la enfermedad y una buena funcionalidad antes de la ella, es decir, aquellos con el mejor pronóstico de recuperación, también tienen un riesgo mayor de suicidio. Como estos pacientes conservan la capacidad de sufrir un dolor y una angustia profundos, pueden ser más propensos a actuar con desesperación a partir del reconocimiento realista del efecto que tiene su trastorno.
Riesgo de violencia
La esquizofrenia es un factor de riesgo sorprendentemente escaso para el comportamiento violento. Las amenazas de violencia y los leves de agresividad son más frecuentes que los comportamientos muy peligrosos. De hecho, las personas con esquizofrenia son en general menos violentas que las que no tienen esquizofrenia.
Los pacientes que tienen más probabilidades de participar en acciones violentas son aquellos con trastornos por uso de sustancias, ideas delirantes de persecución o alucinaciones en las que les dan órdenes, y también aquellos que no toman los fármacos prescritos. Muy rara vez, una persona paranoide aislada y con depresión importante ataca o mata a alguien a quien percibe como la única fuente de sus dificultades (p. ej., una autoridad, una celebridad o su cónyuge).
Referencias de los síntomas
1. Tsuang MT, Van Os J, Tandon R, et al: Attenuated psychosis syndrome in DSM-5. Schizophr Res.150(1):31–35, 2013. doi: 10.1016/j.schres.2013.05.004
2. Brucato G, Masucci MD, Arndt LY, et al. Baseline demographics, clinical features and predictors of conversion among 200 individuals in a longitudinal prospective psychosis-risk cohort. Psychol Med. 2017;47(11):1923-1935. doi:10.1017/S0033291717000319
3. Raballo A, Poletti M, Preti A, et al. Clinical high risk for psychosis in children and adolescents: A meta-analysis of transition prevalences. Schizophr Res. 2022;243:254-261. doi:10.1016/j.schres.2020.03.063
4. Carpenter WT Jr, Heinrichs DW, Wagman AM. Deficit and nondeficit forms of schizophrenia: the concept. Am J Psychiatry. 1988;145(5):578-583. doi:10.1176/ajp.145.5.578
5. Keepers GA, Fochtmann LJ, Anzia JM, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2020 Sep 1;177(9):868-872. doi: 10.1176/appi.ajp.2020.177901
6. Lieberman JA, First MB. Psychotic Disorders. N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3):270-280. doi: 10.1056/NEJMra1801490
7. Hjorthøj C, Stürup AE, McGrath JJ, et al. Years of potential life lost and life expectancy in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2017 Apr;4(4):295-301. doi: 10.1016/S2215-0366(17)30078-0. Epub 2017 Feb 22. Erratum in: Lancet Psychiatry. 2017 Sep;4(9):e19. doi: 10.1016/S2215-0366(17)30326-7
Diagnóstico de la esquizofrenia
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision [DSM-5-TR]) (1)
Evaluación médica general para excluir otras etiologías
Cuanto más temprano se establece el diagnóstico y el tratamiento durante el curso de la enfermedad, mejor será el resultado (2).
No existe una prueba de laboratorio o de diagnóstico por la imagen definitiva para la esquizofrenia. Éste se basa en la evaluación exhaustiva de los antecedentes, los signos y los síntomas. La información obtenida de fuentes colaterales, como la familia, los amigos, los profesores y los compañeros de trabajo, es importante.
De acuerdo con el DSM-5-TR, el diagnóstico de la esquizofrenia requiere la presencia de todos los elementos siguientes:
Síntomas característicos:≥ 2 síntomas característicos (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado, síntomas negativos) durante al menos 1 mes (los síntomas deben incluir al menos 1 de los síntomas siguientes: delirios, alucinaciones o lenguaje desorganizado)
Disfunción social/ocupacional: deterioro en el autocuidado, el funcionamiento social u ocupacional, o autocuidado marcadamente por debajo del nivel previo al inicio (o falta de logro de un nivel esperado de funcionamiento).
Duración: signos continuos de la enfermedad durante al menos 6 meses.
Diagnósticos diferenciales
La psicosis debida a otros trastornos médicos o a trastornos por abuso de sustancias debe descartarse mediante la anamnesis y el examen físico con pruebas de laboratorio y estudios de neuroimagen (Evaluación médica del paciente con síntomas mentales). Aunque algunos pacientes con esquizofrenia tienen anomalías estructurales cerebrales en los estudios por la imagen, no son suficientemente específicos como para tener valor diagnóstico.
Otros trastornos mentales con síntomas similares incluyen varios que están relacionados con la esquizofrenia, variando en su extensión, curso temporal y síntomas asociados:
Además, los trastornos del estado de ánimo (es decir, depresión mayor, trastorno bipolar) y los trastornos del espectro autista pueden asociarse con psicosis en algunas personas.
Las pruebas neuropsicológicas, los estudios de diagnóstico por imágenes del cerebro, el electroencefalograma y otras pruebas de la función cerebral (p. ej., seguimiento ocular) no ayudan a distinguir entre los principales trastornos psicóticos. Sin embargo, las primeras investigaciones (3) sugieren que los resultados de dichas pruebas se pueden usar para agrupar a los pacientes con psicosis en 3 biotipos distintos que no corresponden a las categorías de diagnóstico clínico actuales.
Algunos trastornos de la personalidad (en especial el esquizotípico) presentan síntomas similares a los de la esquizofrenia, aunque son habitualmente más leves y no implican psicosis.
Referencias del diagnóstico
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022, pp pp 114-122.
2. Larsen TK, Melle I, Auestad B, Haahr U, Joa I, Johannessen JO, Opjordsmoen S, Rund BR, Rossberg JI, Simonsen E, Vaglum P, Friis S, McGlashan T. Early detection of psychosis: positive effects on 5-year outcome. Psychol Med. 2011 Jul;41(7):1461-9. doi: 10.1017/S0033291710002023
3. Clementz BA, Sweeney JA, Hamm JP, et al: Identification of distinct psychosis biotypes using brain-based biomarkers. Am J Psychiatry.173(4):373-384, 2016. doi: 10.1176/appi.ajp.2015.14091200
Tratamiento de la esquizofrenia
Rehabilitación, que incluye terapia cognitiva, entrenamiento basado en la comunidad y servicios de apoyo
Psicoterapia orientada al entrenamiento de la resiliencia
Atención especializada coordinada
El tiempo entre el inicio de los síntomas psicóticos y el primer tratamiento se correlaciona con la rapidez de la respuesta al tratamiento inicial y la calidad de la respuesta al tratamiento. Cuando se trata de manera precoz, los pacientes responden con mayor rapidez y más completamente. Sin el uso continuado de antipsicóticos después de un episodio inicial, el 65-80% de los pacientes tendrá un episodio posterior antes de los 12 meses. El uso continuo de los antipsicóticos reduce la tasa de recidivas al año aproximadamente al 30% o menos con fármacos de duración prolongada (1, 2). El tratamiento farmacológico se continúa durante al menos 1 a 2 años después de un primer episodio. Si los pacientes han estado enfermos por mucho tiempo, el tratamiento se prolonga varios años.
La detección temprana y el tratamiento multifacético han transformado la atención de los pacientes con trastornos psicóticos como la esquizofrenia. La atención especializada coordinada, que incluye atención basada en equipos, entrenamiento de resistencia, terapia personal y familiar, aborda la disfunción cognitiva y el empleo con apoyo, es una contribución importante a la recuperación psicosocial (3).
Los objetivos generales para el tratamiento de la esquizofrenia son
Reducir la gravedad de los síntomas psicóticos
Preservar la función psicosocial
Prevenir la recaída de los episodios sintomáticos y el deterioro asociado de la funcionalidad
Reducir el uso de drogas recreativas
Los antipsicóticos, la rehabilitación en servicios de apoyo comunitario y la psicoterapia son los principales componentes del tratamiento (3). Como la esquizofrenia es una enfermedad recurrente a largo plazo, uno de los objetivos más importantes es enseñar a los pacientes habilidades para el autocontrol de la enfermedad. Proporcionar información sobre el trastorno (psicoeducación) a los padres de pacientes más jóvenes puede reducir la tasa de recaídas (4, 5). (Véase también the American Psychiatric Association’s Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia, 3rd Edition.)
Los fármacos antipsicóticos se dividen en antipsicóticos de primera generación y antipsicóticos de segunda generación sobre la base de la afinidad y la actividad específicas de los receptores de neurotransmisores. Los antipsicóticos de segunda generación pueden ofrecer algunas ventajas, tanto en términos de eficacia ligeramente mayor (aunque los datos científicos recientes ponen en duda la ventaja de los antipsicóticos de segunda generación como clase) como en la menor probabilidad de aparición de un trastorno del movimiento involuntario y de efectos adversos relacionados. Sin embargo, el riesgo de síndrome metabólico (exceso de grasa abdominal, resistencia a la insulina, dislipidemia e hipertensión) es mayor con los antipsicóticos de segunda generación que con los antipsicóticos de primera generación (o convencionales). Varios antipsicóticos de ambas clases pueden causar síndrome de QT largo y, finalmente, aumentar el riesgo de arritmias letales; estos medicamentos incluyen tioridazina, haloperidol, olanzapina, risperidona y ziprasidona.
La American Psychiatric Association recomienda la clozapina de manera específica para la esquizofrenia resistente al tratamiento, o para pacientes con riesgo aumentado de suicidio y agresión. Las formas inyectables de acción prolongada son una opción para algunos pacientes. Todo uso de medicación antipsicótica debe controlarse para determinar la eficacia y los efectos secundarios. Los efectos secundarios, como distonía, parkinsonismo, acatisia y discinesia tardía significativa, pueden tratarse alterando el régimen antipsicótico o en algunos casos con medicación (6).
Rehabilitación y servicios de apoyo comunitario
Los programas de entrenamiento en habilidades psicosociales y rehabilitación vocacional ayudan a muchos pacientes a trabajar, encargarse de las compras y cuidar de sí mismos; a llevar adelante una casa, salir con otros y trabajar con los profesionales de salud mental.
El empleo supervisado, en el cual los pacientes se ven sometidos a un entorno laboral competitivo y se les proporciona un entrenador en el puesto de trabajo para favorecer su adaptación, puede ser particularmente valioso. Con el tiempo, este entrenador laboral actúa sólo como un apoyo para la solución de problemas.
Los servicios de apoyo permiten a muchos pacientes con esquizofrenia vivir en la comunidad. Aunque la mayoría puede llevar una vida independiente, algunos requieren apartamentos supervisados en los que hay un especialista que comprueban el cumplimiento del tratamiento. Los programas proporcionan un nivel gradual de supervisión en diferentes ámbitos residenciales, que varían entre un apoyo de 24 horas hasta visitas periódicas a domicilio. Estos programas ayudan a favorecer la autonomía del paciente a la vez que proporcionan suficiente atención para disminuir la probabilidad de recidivas y la necesidad de reinternación. Los programas terapéuticos asertivos comunitarios (assertive community treatment programs) proporcionan servicios en el hogar del paciente o en otro lugar de residencia y se basan en una buena relación personal-paciente; los equipos terapéuticos proporcionan directamente todos o casi todos los servicios necesarios.
La internación o la asistencia de la crisis en otro hospital pueden ser necesarios durante las recidivas graves, y la internación involuntaria puede ser necesaria si el paciente supone un peligro para sí mismo o para los demás. A pesar de que se proporcione la mejor rehabiltación y los mejores servicios de apoyo comunitario, hay un pequeño porcentaje de pacientes, en particular aquellos que tienen defectos cognitivos graves y los que son resistentes al tratamiento farmacológico, que requieren atención prolongada en un centro u otras medidas de apoyo (6).
La terapia de rehabilitación cognitiva ayuda a algunos pacientes. Esta terapia está diseñada para mejorar la función neurocognitiva (p. ej., la atención, la memoria operativa, la función ejecutiva, la cognición social) y para ayudar a los pacientes a aprender o volver a aprender cómo hacer las tareas. Esta terapia puede permitir a los pacientes funcionar mejor.
El abuso de sustancias es un problema significativo en muchas personas con esquizofrenia. Existen evidencias que indican que el consumo de cannabis o de alucinógenos es muy perjudicial para los pacientes que tienen esquizofrenia y debe desaconsejarse enérgicamente y tratarse en forma agresiva de estar presente. El abuso asociado de sustancias es un factor predictivo significativo de mala evolución y puede provocar el incumplimiento del tratamiento farmacológico, recidivas repetidas, reinternación frecuente, disminución de la funcionalidad y pérdida del apoyo social, incluida pérdida del hogar (7).
Psicoterapia
El objetivo de la psicoterapia en la esquizofrenia es desarrollar una relación de colaboración entre el paciente, la familia y el médico, de manera que el paciente pueda aprender a controlar su enfermedad, tomar los fármacos que se prescriben y manejar el estrés de una manera más eficiente.
Aunque la psicoterapia individual combinada con el tratamiento farmacológico es un abordaje habitual, hay pocas normas empíricas disponibles. Probablemente el método más eficaz se la psicoterapia que comienza determinando las necesidades sociales básicas del paciente, proporciona apoyo y educación sobre la naturaleza de la enfermedad, facilita las actividades de adaptación y se basa en la empatía y en una buena comprensión dinámica de la esquizofrenia. Muchos pacientes necesitan un apoyo psicológico empático para adaptarse a lo que a menudo es una enfermedad para toda la vida que puede limitar sustancialmente su funcionalidad.
Entre los enfoques de psicoterapia individual, la terapia cognitivo-conductual ha tenido un desarrollo significativo para la esquizofrenia. Esta terapia, llevada a cabo en forma individual o grupal, puede centrarse en maneras de disminuir los pensamientos delirantes, alucinaciones y síntomas negativos.
En los pacientes que viven con sus familias, las intervenciones psicoeducativas familiares reducen la tasa de recaídas. Los grupos de apoyo y defensa, como el National Alliance on Mental Illness, a menudo son útiles para las familias.
Curso de la enfermedad
En el primer año después del diagnóstico, el pronóstico está estrechamente relacionado con el cumplimiento del tratamiento con los medicamentos psicoactivos que se prescriban y evitar el uso de drogas ilícitas.
Durante los 5 primeros años tras el inicio de los síntomas puede sufrirse un deterioro de la funcionalidad y disminuyen las habilidades sociales y laborales, con un descuido progresivo de los cuidados personales. Los síntomas negativos pueden aumentar de intensidad y el funcionamiento cognitivo puede declinar. Después, el nivel de discapacidad tiende a alcanzar una meseta. La intensidad de la enfermedad puede disminuir en edades más avanzadas, sobre todo entre las mujeres (8). Los trastornos espontáneos del movimiento pueden aparecer en pacientes que tienen síntomas negativos y disfunción cognitiva aunque no se utilicen fármacos antipsicóticos.
Referencias del tratamiento
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2. Zipursky RB, Menezes NM, Streiner DL. Risk of symptom recurrence with medication discontinuation in first-episode psychosis: a systematic review. Schizophr Res. 2014 Feb;152(2-3):408-14. doi: 10.1016/j.schres.2013.08.001
3. Keepers GA, Fochtmann LJ, Anzia JM, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2020 Sep 1;177(9):868-872. doi: 10.1176/appi.ajp.2020.177901
4. Correll CU, Rubio JM, Inczedy-Farkas G, et al. Efficacy of 42 pharmacologic cotreatment strategies added to antipsychotic monotherapy in schizophrenia: Systematic overview and quality appraisal of the meta-analytic evidence. JAMA Psychiatry 74(7):675-684, 2017. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0624
5. Wang SM, Han C, Lee SJ. Investigational dopamine antagonists for the treatment of schizophrenia. Expert Opin Investig Drugs 26(6):687-698, 2017. doi: 10.1080/13543784.2017.1323870
6. Uggerby P, Nielsen RE, Correll CU, et al. Characteristics and predictors of long-term institutionalization in patients with schizophrenia. Schizophr Res. 2011 Sep;131(1-3):120-6. doi: 10.1016/j.schres.2011.03.001
7. Patel R, Chan KMY, Palmer EOC, et al. Associations of comorbid substance use disorders with clinical outcomes in schizophrenia using electronic health record data. Schizophr Res. 2023 Oct;260:191-197. doi: 10.1016/j.schres.2023.08.023
8. Grossman LS, Harrow M, Rosen C, Faull R, Strauss GP. Sex differences in schizophrenia and other psychotic disorders: a 20-year longitudinal study of psychosis and recovery. Compr Psychiatry. 2008;49(6):523-529. doi:10.1016/j.comppsych.2008.03.004
Pronóstico de la esquizofrenia
Algunos pacientes con esquizofrenia (15 a 25%) logran recuperarse, con retorno completo o casi completo de la función. En alrededor de un tercio de los pacientes se observa cierta mejoría, pero con recaídas y/o discapacidad residual. Hasta un 40% tiene mal pronóstico a largo plazo. Es frecuente un patrón de recidiva y remisión. Hasta un 10% muere por suicidio, y la reducción promedio de la esperanza de vida es de aproximadamente 15 años (1–4). Para obtener una revisión completa de los predictores de resultados en la esquizofrenia, véase Van Dee y cols. (5).
Los factores asociados con un buen pronóstico incluyen lo siguiente (5):
Una buena funcionalidad premórbida (p. ej., ser un buen estudiante o tener un currículum de trabajo importante)
Una enfermedad de inicio tardío o brusco
Antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo distintos de la esquizofrenia
Deterioro cognitivo mínimo
Pocos síntomas negativos
Menor duración de la psicosis no tratada
Los factores asociados con un mal pronóstico son:
Una edad precoz en el momento del inicio
Una mala funcionalidad antes de la enfermedad
Antecedentes familiares de esquizofrenia
Muchos síntomas negativos
Psicosis no tratada de larga duración
Los estudios derivados de la iniciativa RAISE (Recovery After an Initial Schizophrenia Episode, Recuperación después de un episodio de esquizofrenia inicial) han demostrado que cuanto antes se inicie el tratamiento y cuanto más intenso sea, mejor será el resultado (6).
Se informa que los hombres tienen peores resultados que las mujeres (7), aunque esto no es consistente en todos los estudios; las mujeres responden mejor al tratamiento con medicamentos antipsicóticos (8, 9).
Los trastornos psiquiátricos concurrentes pueden asociarse con un peor pronóstico. La esquizofrenia puede coexistir con otros trastornos mentales. Cuando se asocia con síntomas obsesivo-compulsivos graves, tiene un pronóstico particularmente malo; cuando aparecen síntomas de un trastorno límite de la personalidad, el pronóstico es mejor. Aproximadamente el 80% de las personas con esquizofrenia tendrá 1 o más episodios de depresión mayor en algún momento de su vida (10).
Referencias del pronóstico
1. Molstrom IM, Nordgaard J, Urfer-Parnas A, Handest R, Berge J, Henriksen MG. The prognosis of schizophrenia: A systematic review and meta-analysis with meta-regression of 20-year follow-up studies. Schizophr Res. 2022 Dec;250:152-163. doi: 10.1016/j.schres.2022.11.010
2. Jääskeläinen E, Juola P, Hirvonen N, McGrath JJ, Saha S, Isohanni M, Veijola J, Miettunen J. A systematic review and meta-analysis of recovery in schizophrenia. Schizophr Bull. 2013 Nov;39(6):1296-306. doi: 10.1093/schbul/sbs130
3. Hjorthøj C, Stürup AE, McGrath JJ, Nordentoft M. Years of potential life lost and life expectancy in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2017 Apr;4(4):295-301. doi: 10.1016/S2215-0366(17)30078-0. Epub 2017 Feb 22. Erratum in: Lancet Psychiatry 2017 Sep;4(9):e19. doi: 10.1016/S2215-0366(17)30326-7
4. Keepers GA, Fochtmann LJ, Anzia JM, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2020;177(9):868-872. doi:10.1176/appi.ajp.2020.177901
5. van Dee V, Schnack HG, Cahn W. Systematic review and meta-analysis on predictors of prognosis in patients with schizophrenia spectrum disorders: An overview of current evidence and a call for prospective research and open access to datasets. Schizophr Res. 2023;254:133-142. doi:10.1016/j.schres.2023.02.024
6. Kane JM, Robinson DG, Schooler NR, et al. Comprehensive Versus Usual Community Care for First-Episode Psychosis: 2-Year Outcomes From the NIMH RAISE Early Treatment Program. Am J Psychiatry. 2016;173(4):362-372. doi:10.1176/appi.ajp.2015.15050632
7. Ochoa S, Usall J, Cobo J, Labad X, Kulkarni J. Gender differences in schizophrenia and first-episode psychosis: a comprehensive literature review. Schizophr Res Treatment. 2012;2012:916198. doi:10.1155/2012/916198
8. Storosum BWC, Mattila T, Wohlfarth TD, Gispen-de Wied CC, Roes KCB, den Brink WV, de Haan L, Denys DAJP, Zantvoord JB. Gender differences in the response to antipsychotic medication in patients with schizophrenia: An individual patient data meta-analysis of placebo-controlled studies. Psychiatry Res. 2023 Feb;320:114997. doi: 10.1016/j.psychres.2022.114997
9. Giordano GM, Bucci P, Mucci A, Pezzella P, Galderisi S. Gender Differences in Clinical and Psychosocial Features Among Persons With Schizophrenia: A Mini Review. Front Psychiatry. 2021 Dec 22;12:789179. doi: 10.3389/fpsyt.2021.789179
10. Etchecopar-Etchart D, Korchia T, Loundou A, Llorca PM, Auquier P, Lançon C, Boyer L, Fond G. Comorbid Major Depressive Disorder in Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Schizophr Bull. 2021 Mar 16;47(2):298-308. doi: 10.1093/schbul/sbaa153
Conceptos clave
La esquizofrenia se caracteriza por psicosis, alucinaciones, ideas delirantes, habla y conductas desorganizadas, afecto aplanado, déficits cognitivos y disfunción laboral y social.
El suicidio es una causa frecuente de muerte prematura.
Las amenazas de violencia y los brotes leves de agresividad son mucho más frecuentes que los comportamientos muy peligrosos, pero este comportamiento puede ser más frecuente en personas con psicosis paranoide que en que experimentan abuso de drogas.
Tratamiento precoz con drogas antipsicóticas, seleccionadas principalmente según su perfil de efectos adversos, la vía de administración necesaria y la respuesta previa del paciente a ese fármaco.
La psicoterapia ayuda a los pacientes a entender y controlar su enfermedad, tomar los fármacos que se prescriben y manejar el estrés de una manera más eficiente.
Con tratamiento, hasta una cuarta parte de los pacientes logran la recuperación; un tercio mejora algo pero tiene recidivas intermitentes y discapacidad residual; y hasta el 40% están gravemente incapacitados.
