La hipoglucemia, o nivel bajo de glucosa en plasma, puede estimular el sistema nervioso simpático y causar una disfunción del sistema nervioso central. En pacientes con diabetes que reciben insulina o tratamiento hipoglucemiantes, la hipoglucemia es común y se define como un nivel de glucosa ≤ 70 mg/dL. Por el contrario, la hipoglucemia no relacionada con la terapia exógena con insulina es un síndrome clínico infrecuente causado por diversos trastornos o fármacos. El diagnóstico requiere pruebas en sangre en el momento en que aparecen los síntomas o durante un ayuno de 72 horas. El tratamiento de la hipoglucemia consiste en la administración de glucosa y el manejo médico del trastorno subyacente.
Con mayor frecuencia, la hipoglucemia sintomática es una complicación del tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus con hipoglucemiantes orales (especialmente sulfonilureas) e insulina.
La hipoglucemia sintomática no relacionada con el tratamiento de la diabetes mellitus es relativamente infrecuente, en parte porque el cuerpo tiene gran cantidad de mecanismos contrarreguladores que compensan la hipoglucemia. Las concentraciones de glucagón y adrenalina crecen en respuesta a una hipoglucemia aguda y parecen constituir la primera línea de defensa. Las concentraciones de cortisol y hormona de crecimiento también se incrementan en forma aguda y son importantes para la recuperación de la hipoglucemia prolongada. El umbral para la secreción de estas hormonas suele encontrarse por encima del valor que genera los síntomas de la hipoglucemia. Los síndromes hereditarios o congénitos que causan hipoglucemia durante la lactancia y la infancia no se analizan aquí.
Etiología de la hipoglucemia
La hipoglucemia en pacientes sin diabetes es infrecuente. Puede manifestarse en ayunas y/o en estado posprandial y puede clasificarse en mediada por insulina o no mediada por insulina.
Una clasificación práctica útil se basa en el estado clínico: si la hipoglucemia aparece en pacientes que impresionan sanos o enfermos.
En los adultos que impresionan sanos y no tienen diabetes, el diagnóstico diferencial incluye trastornos mediados por la insulina y no mediados por la insulina.
Las causas mediadas por insulina incluyen
Insulina exógena
Uso de secretagogo de insulina (sulfonilurea)
Insulinoma
Síndrome de hipoglucemia pancreatógena no insulinoma (NIPHS)
Hipoglucemia posbariátrica
Hipoglucemia autoinmunitaria por insulina
El insulinoma es un tumor neuroendocrino infrecuente compuesto por células beta productoras de insulina. Por lo general, causa hipoglucemia en ayunas, aunque también puede ocurrir hipoglucemia posprandial. La hipoglucemia posbariátrica es una hipoglucemia hiperinsulinémica que se desarrolla a veces años después de la cirugía bariátrica (en especial una derivación gástrica en Y de Roux). Es rara, pero se desconoce su verdadera frecuencia y las muestras anatomopatológicas muestran nesidioblastosis (hipertrofia de las células beta pancreáticas). La hipoglucemia es típicamente posprandial. El síndrome de hiperinsulinemia pancreatógena sin insulinoma (NIPHS) es una enfermedad rara en la que los pacientes tienen hipoglucemia hiperinsulinémica con estudios de diagnóstico por imágenes que no localizan un tumor y sin antecedentes de cirugía bariátrica. La hipoglucemia suele ser posprandial y las biopsias quirúrgicas muestran características de la nesidioblastosis.
La hipoglucemia autoinmunitaria por insulina es una afección que ocurre con mayor frecuencia en pacientes con otras enfermedades autoinmunitarias como el lupus. Los autoanticuerpos se unen a la insulina o al receptor y se disocian. La insulina circulante queda disponible para unirse al receptor después de disociarse de los anticuerpos que causan hipoglucemia. El tratamiento consiste en corticosteroides o inmunosupresores.
Las causas no mediadas por insulina incluyen
Uso de fármacos distintos de la insulina o una sulfonilurea (p. ej., quinina, gatifloxicina, pentamidina, alcohol)
En los pacientes enfermos, el diagnóstico diferencial también incluye trastornos mediados por la insulina y no mediados por la insulina.
Los trastornos mediados por insulina incluyen
Insulina exógena
Uso de secretagogo de insulina (sulfonilurea)
Los trastornos no mediados por insulina incluyen
Desnutrición o inanición
Insuficiencia cardíaca, si está avanzada
Hipoglucemia no producida por un tumor de las células de los islotes
Uso de fármacos distintos de la insulina o una sulfonilurea
En pacientes enfermos hospitalizados, la hipoglucemia espontánea que no es causada por fármacos presagia un mal pronóstico y puede ocurrir cuando la mala nutrición se combina con insuficiencia orgánica avanzada (especialmente insuficiencia hepática, renal o cardíaca) y/o sepsis. La hipoglucemia no tumoral es una enfermedad rara causada por la producción de grandes cantidades de formas aberrantes de factor de crecimiento semejante a la insulina 2 (IGF-2) por un tumor. La forma aberrante de IGF-2 se une al receptor de la insulina y causa hipoglucemia. Cuando el paciente desarrolla hipoglucemia, el tumor suele estar avanzado.
La seudohipoglucemia se produce cuando se retrasa el procesamiento de las muestras de sangre en tubos de ensayo no tratados y las células, como los eritrocitos y los leucocitos (en especial si sus valores están aumentados, como en la leucemia o la policitemia), consumen glucosa. La mala circulación hacia los dedos también puede causar mediciones erróneas de glucosa por punción digital.
La hipoglucemia falsa es una hipoglucemia verdadera inducida por la administración no terapéutica de sulfonilureas o insulina.
Síntomas y signos de la hipoglucemia
La activación autónoma máxima en respuesta a la hipoglucemia causa sudoración, náuseas, calor, temblor, palpitaciones y posiblemente hambre y parestesias. El aporte insuficiente de glucosa al encéfalo provoca cefalea, visión borrosa o doble, confusión, agitación, convulsiones y coma. En los adultos mayores, la hipoglucemia puede causar síntomas similares a los de un ictus o accidente cerebrovascular, con afasia o hemiparesias, y tiene más probabilidades de desencadenar un accidente cerebrovascular, un infarto de miocardio y la muerte súbita.
Los pacientes con diabetes mellitus de larga evolución pueden no advertir los episodios de hipoglucemia porque ya no experimentan síntomas autónomos (desconocimiento de la hipoglucemia).
En estudios de investigación en condiciones controladas, los síntomas autónomos empiezan cuando la glucemia alcanza un valor de alrededor de 60 mg/dL (3,3 mmol/L), mientras que los síntomas del sistema nervioso central se presentan con valores de glucemia en o por debajo de 50 mg/dL (2,8 mmol/L). Sin embargo, los síntomas compatibles con hipoglucemia son mucho más frecuentes que el trastorno propiamente dicho. En cambio, las personas con niveles de glucemia dentro de estos umbrales pueden no experimentar síntomas, mientras que muchas personas con síntomas que sugieren hipoglucemia presentan glucemias normales.
Diagnóstico de la hipoglucemia
Medición del nivel de glucosa en sangre
En los pacientes con diabetes que reciben insulina o hipoglucemiantes, el nivel de glucosa en sangre <70 mg/dL (3,8 mmol/L) correlacionado con los hallazgos clínicos es compatible con hipoglucemia.
La gravedad de la hipoglucemia en pacientes con diabetes se basa en los niveles de glucosa en sangre y en la necesidad de asistencia
Hipoglucemia nivel 1 (leve): glucemia < 70 mg/dL (< 3,8 mmol/L) pero ≥ 54 mg/dL (≥ 3 mmol/L)
Hipoglucemia nivel 2 (moderada): glucemia < 54 mg/dL
Hipoglucemia nivel 3 (grave): hipoglucemia que requiere asistencia de otra persona debido a cambios en el estado mental o físico
En los pacientes que no reciben tratamiento para la diabetes, el diagnóstico de un trastorno hipoglucemiante requiere la confirmación de la tríada de Whipple o de hipoglucemia durante un ayuno. La tríada de Whipple incluye
Síntomas de hipoglucemia
Nivel bajo de glucosa en plasma (< 55 mg/dL) que aparece en el momento en que aparecen los síntomas
Disminución de los síntomas cuando se administra dextrosa u otro tipo de azúcar
Si hay un médico presente cuando aparecen los síntomas, debe obtener una muestra de sangre para medir la glucemia en un tubo que contiene un inhibidor glucolítico. Si la glucosa es normal, se descarta la hipoglucemia y deben considerarse otras causas de los síntomas. Si la glucosa es anormalmente baja, y no puede identificarse ninguna causa en la anamnesis (p. ej., fármacos, insuficiencia suprarrenal, desnutrición grave, insuficiencia orgánica o sepsis), debe medirse la concentración sérica de insulina, deben buscarse anticuerpos contra insulina, y deben dosarse los niveles de sulfonilurea. Deben medirse las concentraciones séricas de insulina, péptido C y proinsulina en el mismo tubo para distinguir la hipoglucemia mediada por insulina de la no mediada por insulina y la falsa de la fisiológica, además de evitar otras pruebas.
No obstante, en la práctica, los médicos no suelen estar presentes cuando los pacientes presentan síntomas compatibles con hipoglucemia. Los glucómetros domiciliarios no son fiables para cuantificar la hipoglucemia y no se determinaron umbrales definitivos para la concentración de hemoglobina A1C que permitan distinguir la hipoglucemia de larga data de la normoglucemia. Por ende, la necesidad de indicar pruebas de diagnóstico más complejas depende de la posibilidad de que exista un trastorno subyacente capaz de causar hipoglucemia en función del aspecto clínico del paciente y de las enfermedades coexistentes.
Para diferenciar entre la hipoglucemia mediada por insulina y la no mediada por insulina y para determinar la etiología de la hipoglucemia, puede ser necesario un ayuno de 48 o 72 horas.
El método estándar para el diagnóstico es la evaluación de un ayuno de 72 horas en un ámbito controlado. Sin embargo, en casi todos los pacientes con un trastorno hipoglucémico, un ayuno de 48 h es adecuado para detectar hipoglucemia y un ayuno completo de 72 h puede no ser necesario. Los pacientes solo ingieren bebidas sin calorías ni cafeína y se mide la glucemia al comienzo, si ocurren síntomas, y cada 4 a 6 h o cada 1 a 2 h si la glucemia desciende por debajo de 70 mg/dL (3,8 mmol/L).
La insulina sérica, el péptido C y la proinsulina deben medirse cuando la glucemia en ese mismo momento sea < 55 mg/dL para distinguir la hipoglucemia endógena de la exógena (facticia). El ayuno se suspende a las 72 h si el paciente no presentó síntomas y la glucemia permanece normal, y antes si la glucemia desciende hasta ≤ 45 mg/dL (≤ 2,5 mmol/L) en presencia de síntomas de hipoglucemia.
Al final del ayuno, deben medirse las concentraciones séricas de beta-hidroxibutirato (que deben ser bajas si hay un insulinoma), la sulfonilurea sérica para detectar hipoglucemia farmacológica y la glucemia después de una inyección intravenosa de glucagón para identificar el aumento característico generado por el insulinoma. No se informaron la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos para la detección de hipoglucemia con este protocolo.
No se estableció un límite inferior definitivo para la glucemia que defina inequívocamente la hipoglucemia patológica durante un ayuno monitorizado. Las mujeres normales tienden a presentar glucemias en ayunas más bajas que los hombres y pueden alcanzar glucemias de hasta 50 mg/dL (2,8 mmol/L) sin presentar síntomas. Si no aparece una hipoglucemia sintomática a las 48 a 72 h de ayuno, se le pide al paciente que se ejercite en forma intensa durante alrededor de 30 min. Si aún así no aparece una hipoglucemia, se excluye el insulinoma y no se indican otras pruebas.
En pacientes con hiperglucemia posprandial, puede medirse la glucosa por punción digital con pruebas de laboratorio después de ingerir alimentos que desencadenan la hiperglucemia.
Tratamiento de la hipoglucemia
Azúcar por vía oral o dextrosa por vía intravenosa
En ocasiones, glucagón por vía parenteral
Tratamiento en pacientes que toman fármacos hipoglucemiantes
El tratamiento inmediato de la hipoglucemia requiere el aporte de glucosa. Las personas en riesgo de hipoglucemia deben recibir glucagón o dasiglucagón en el hogar o en donde se encuentren y los miembros del hogar y otras personas de confianza deben recibir instrucciones sobre el manejo de las emergencias por hipoglucemia.
En pacientes tratados con fármacos hipoglucemiantes (insulina o sulfonilureas), un nivel de glucosa en plasma < 70 mg/dL (< 3,8 mmol/L) se considera hipoglucemia y debe tratarse para evitar una mayor disminución de la glucemia y las consecuencias de la hipoglucemia.
Los pacientes capaces de comer o beber pueden ingerir zumos, agua azucarada o soluciones glucosadas, caramelos u otros alimentos o masticar comprimidos de glucosa cuando aparecen los síntomas.
La regla de los 15 segundos debe seguirse para el tratamiento de la hipoglucemia. En general deben ingerirse 15 g de glucosa o sacarosa. Los pacientes deben controlar sus glucemias 15 min después de la ingestión de glucosa o sacarosa y consumir 15 g más si su glucemia no es > 80 mg/dL (> 4,4 mmol/L). Después de que los niveles de glucosa mejoran a > 80 mg/dL, puede ingerirse un refrigerio que contenga un hidrato de carbono complejo y proteínas para evitar que el nivel de glucosa vuelva a descender.
Los adultos y los niños que no pueden comer ni beber pueden recibir 0,5 mg de glucagón (< 25 kg de peso corporal) o 1 mg (≥ 25 kg) por vía subcutánea o intramuscular. También se puede utilizar aerosol nasal de glucagón en dosis de 3 mg o dasiglucagón subcutáneo en dosis de 0,6 mg por vía subcutánea (disponible en un autoinyector).
Para el tratamiento de la hipoglucemia en el ámbito hospitalario, los lactantes y los niños más pequeños pueden recibir un bolo intravenoso de 2 a 3 mL/kg de una solución de dextrosa al 10%. Los adultos o los niños mayores pueden tratarse con dextrosa al 50% en bolo de 50 a 100 mL IV, con o sin una infusión continua de solución de dextrosa al 5 al 10% suficiente para resolver los síntomas.
La eficacia del glucagón depende del tamaño de las reservas hepáticas de glucógeno; el glucagón ejerce un efecto escaso sobre la glucosa plasmática en pacientes que han estado en ayunas o que persisten hipoglucémicos durante largos períodos.
Tras la hipoglucemia puede aparecer una hiperglucemia, sea debido al consumo de demasiada cantidad de azúcar o porque la hipoglucemia estimuló la secreción de hormonas contrarreguladoras (glucagón, adrenalina, cortisol, hormona de crecimiento).
Tratamiento en pacientes que no toman fármacos hipoglucemiantes
La hipoglucemia en pacientes que no reciben insulina o una sulfonilurea también debe corregirse con azúcar por vía oral, dextrosa IV o glucagón. Los trastornos subyacentes que provocan hipoglucemia también deben tratarse. Los tumores de las células de los islotes y los tumores de otros sitios primero deben localizarse y luego extirparse por enucleación o pancreatectomía parcial; alrededor del 6% recidiva a los 10 años. Es posible administrar diazóxido y octreotida para controlar los síntomas mientras el paciente espera una cirugía, o cuando no desea someterse a la operación o no es un candidato quirúrgico adecuado para el procedimiento.
El síndrome de hipoglucemia pancreatógena no producida por un insulinoma (NIPH) suele ser un diagnóstico de exclusión después de buscar un tumor de células de los islotes que no logra detectarse. Se ha utilizado diazóxido o octreotida, y la pancreatectomía parcial puede ser necesaria en casos refractarios.
Los pacientes con hipoglucemia después de una derivación gástrica a veces pueden ser tratados mediante la ingestión frecuente de dietas deficientes en hidratos de carbono, pero pueden ser necesarios otros tratamientos como acarbosa o diazóxido.
Deben suspenderse los fármacos que causan hipoglucemia, así como el alcohol.
El tratamiento de los trastornos hereditarios y endocrinos, de la insuficiencia hepática, la insuficiencia renal, la insuficiencia cardíaca, la sepsis se describen en otra sección de este libro.
Conceptos clave
En pacientes en tratamiento farmacológico para la diabetes, se considera hipoglucemia a un nivel de glucosa en plasma < 70 mg/dL.
La mayoría de las hipoglucemias es causada por los medicamentos utilizados para tratar la diabetes mellitus (incluyendo el uso subrepticio); los tumores secretores de insulina son causas poco frecuentes.
Para diagnosticar un trastorno hipoglucemiante no debido al tratamiento de la diabetes se requiere un nivel bajo de glucosa en plasma (< 55 mg/dL [< 3 mmol/L]) más síntomas simultáneos de hipoglucemia que revierten con la administración de dextrosa.
Si la etiología de la hipoglucemia no está clara, indicar ayuno de 48 o 72 horas con medición de la glucosa en plasma a intervalos regulares y cada vez que los síntomas aparezcan.
Medir las concentraciones séricas de insulina, péptido C y proinsulina con el fin de distinguir la hipoglucemia endógena de la exógena (falsa).
Se debe tratar a los pacientes con hipoglucemia debido a insulina o hipoglucemiantes con glucosa y glucagón por vía oral o parenteral, dependiendo de la gravedad clínica.
En pacientes con hipoglucemia no debida a insulina u otros medicamentos hipoglucemiantes, se debe administrar glucosa y glucagón y tratar la causa subyacente.
