Beim pulmorenalen Syndrom liegt oft gleichzeitig eine diffuse alveoläre Hämorrhagie mit Glomerulonephritis vor. Die Ätiologie ist fast immer eine Autoimmunerkrankung, kann jedoch in seltenen Fällen auch andere Ursachen haben (z. B. medikamenteninduziert). Die Diagnose wird durch eine serologische Untersuchung und manchmal Lungen- und Nierenbiopsie gestellt. Die Behandlung umfasst in der Regel Immunsuppression (z. B. mit Glukokortikoiden und Zytostatika).
Das pulmonal-renale Syndrom ist keine spezifische Entität, sondern ein Syndrom, das eine spezifische Differenzialdiagnose und eine bestimmte Testreihenfolge nahelegt. Es ist durch das Vorliegen sowohl pulmonaler als auch renaler Pathologien gekennzeichnet; jedoch müssen beide Pathologien nicht unbedingt gleichzeitig auftreten.
Die pulmonale Pathologie ist eine Vaskulitis der kleine Gefäße, die Arteriolen, Venolen und häufig Alveolarkapillaren betrifft.
Die renale Pathologie] ist eine Vaskulitis der kleinen Gefäße, die zu einer Form der fokalen segmentalen Glomerulonephritis führt.
Ätiologie des pulmonal-renalen Syndroms
Das pulmona-renale Syndrom ist fast immer die Manifestation einer zugrunde liegenden Autoimmunerkrankung. Dieantiglomeruläre Basalmembran-(Anti-GBM)-Erkrankung wird als prototypische Ursache angesehen, aber das pulmorenale Syndrom kann auch durch Granulomatose mit Polyangiitis, mikroskopische Polyangiitis, und, weniger häufig, durch systemischen Lupus erythematodes, Kryoglobulinämie, Arzneimittel-induzierte Vaskulitiden, IgA-Nephropathie, oder IgA-assoziierte Vaskulitis verursacht werden. Selten kann eine rasch progressive Glomerulonephritis durch die Pathomechanismen Nierenversagen, Volumenüberladung und Lungenödem mit Hämoptysen alleine das Syndrom verursachen (siehe Tabelle ).
Ursachen des pulmorenalen Syndrom
Krankheit | Beispiele |
|---|---|
Antiglomeruläre Basalmembran-Erkrankung (Goodpasture-Syndrom) | — |
Nierenerkrankungen | Idiopathische Immunkomplexglomerulonephritis Rasch progressive Glomerulonephritis mit Herzversagen |
Systemische Vaskulitiden | Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis |
Andere systemische rheumatische Erkrankungen | Idiopathische entzündliche Myopathie |
Andere | Medikamente und andere Substanzen (z.B. Propylthiouracil, mit Levamisol versetztes Kokain) |
Symptome und Beschwerden des pulmonal-renalen Syndroms
Symptome und Zeichen umfassen typischerweise:
Husten
Dyspnoe
Fieber
Hämaturie
Hämoptyse
Periphere Ödeme
Patienten können auch andere Anzeichen von Glomerulonephritis haben. Lungen- und Nierenmanifestationen können Wochen bis Monate auseinander liegen.
Gelegentlich äußert sich die Erkrankung in plötzlichen, akuten Exazerbationen der oben genannten Symptome und Anzeichen.
Tipps und Risiken
|
Diagnose des pulmonal-renalen Syndroms
Laboruntersuchungen, einschließlich Urinanalyse
Bildgebung (Thoraxröntgen und CT)
Manchmal Lungenfunktionstests und Bronchoskopie mit Lavage
Serologische Tests, um die zugrunde liegende Ursache zu bestimmen
Manchmal Lungen- und Nierenbiopsien
Ein pulmorenales Syndrom wird bei Patienten mit Hämoptysen vermutet, die keiner anderen offensichtlichen Ursache zuzuordnen sind (z. B. Pneumonie, Karzinome oder Bronchiektasie), insbesondere wenn die Hämoptysen von diffusen parenchymalen Infiltraten begleitet werden und die Befunde eine Nierenerkrankung nahelegen.
Die initiale Diagnostik umfasst eine Urinuntersuchung auf Hämaturie und Zylinder roter Blutzellen (die Glomerulonephritis vermuten lassen), Serum-Kreatininbestimmung zur Erfassung der Nierenfunktion und ein Blutbild zur Anämiediagnostik. Eine Thorax-Röntgenaufnahme und CT-Scans können das Vorhandensein von beidseitigen diffusen Infiltraten (auf Röntgenaufnahmen) oder milchglasartigen Trübungen (auf CT-Aufnahmen) zeigen.
Autoantikörperuntersuchungen im Serum können dabei helfen, einige Ursachen zu unterscheiden, wie die folgenden (1):
Antiglomeruläre Basalmembran-Antikörper: Antiglomeruläre Basalmembran-(Anti-GBM)-Erkrankung
Antikörper gegen ds-DNA und Verminderung des Komplementlevels: Systemischer Lupus erythematodes
Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA), die gegen Proteinase-3 (PR3-ANCA oder zytoplasmatische ANCA [c-ANCA]) gerichtet sind: Granulomatose mit Polyangiitis.
ACNA zu Myeloperoxidase (MPO-ANCA oder perinukleäre ANCA [p-ANCA]): Mikroskopische Polyangiitis
Die bronchoalveoläre Lavage kann zur Unterstützung der Diagnose einer Alveolarblutung bei Patienten mit und ohne Hämoptyse eingesetzt werden. Lavageflüssigkeit, die nach sequenzieller Probenahme zunehmend hämorrhagisch wird, und das Vorhandensein von hämosiderinbeladenen Makrophagen ist ein charakteristisches zytologisches Merkmal von Blut im Alveolarraum. Lungenfunktionstests sind nicht diagnostisch, können aber eine hilfreiche Ergänzung sein.
Die endgültige Diagnose erfordert eine Nieren- oder Lungenbiopsie, um den zugrunde liegenden histopathologischen Prozess zu bestätigen, und kann dabei helfen, zwischen verschiedenen Ursachen (z. B. Anti-GBM-Erkrankung, ANCA-assoziierte Vaskulitis) zu unterscheiden.
Diagnosehinweis
1. Jara LJ, Vera-Lastra O, Calleja MC. Pulmonary-renal vasculitic disorders: differential diagnosis and management. Curr Rheumatol Rep. 2003;5(2):107-115. doi:10.1007/s11926-003-0038-0
Behandlung des pulmonal-renalen Syndroms
In der Regel immunsuppressive Therapie (z. B. Glukokortikoide, Cyclophosphamid, Rituximab, Avacopan)
Manchmal: Plasmaaustausch
Der Eckstein der Behandlung des pulmorenalen Syndroms ist die Immunsuppression (1). Eine Standard-Induktions-Remissions-Therapie umfasst Puls IV Methylprednisolon einmal täglich für 3–5 Tage. Wenn die lebensbedrohlichen Merkmale nachlassen, kann die Glukokortikoid-Dosis reduziert werden, z. B. Prednison 1 mg/kg (oder Äquivalent) einmal täglich oral für den ersten Monat und dann schrittweise über die nächsten 3 bis 4 Monate.
Die Wahl einer zusätzlichen immunsuppressiven Therapie richtet sich nach der Grunderkrankung. Zum Beispiel wird bei Patienten mit pulmonal-renalem Syndrom aufgrund einer ANCA-assoziierten Vaskulitis in der Regel eine Behandlung mit Rituximab oder Cyclophosphamid eingeleitet. Avacopan, ein Komplement-C5a-Rezeptorantagonist, kann ebenfalls als Glukokortikoid-sparendes Mittel in Betracht gezogen werden.
Plasmaaustausch wird auch häufig verwendet, insbesondere bei antiglomerulärer Basalmembran-Erkrankung und bestimmten refraktären Vaskulitiden.
Vorgehensweise und Dauer der Erhaltungstherapie hängen ebenfalls von der spezifischen zu behandelnden Erkrankung ab.
Treatment reference
1. Papiris SA, Manali ED, Kalomenidis I, Kapotsis GE, Karakatsani A, Roussos C. Bench-to-bedside review: pulmonary-renal syndromes--an update for the intensivist. Crit Care. 2007;11(3):213. doi:10.1186/cc5778
Wichtige Punkte
Der deutlichste Hinweis auf ein pulmonal-renales Syndrom ist oft, dass die Patienten sowohl unerklärte Lungen- als auch Nierensymptome aufweisen, selbst wenn diese Symptome zu unterschiedlichen Zeiten auftreten,
Führen Sie routinemäßige Laboruntersuchungen durch (einschließlich Urinuntersuchung und bildgebender Diagnostik des Thorax) sowie Autoantikörpertests.
Die Diagnose kann bei Bedarf durch eine Lungen- oder Nierenbiopsie bestätigt werden.
Behandlung zugrunde liegender Autoimmunerkrankungen und Verabreichung von Immunsuppressiva oder Plasmaaustausch bei entsprechender Indikation.
