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Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA)

(zuvor als Wegener-Granulomatose bezeichnet)

Von

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Inhalt zuletzt geändert Sep 2017
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Quellen zum Thema

Die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis ist eine systemische, kleine und mittlere Gefäße nekrotisierende Vaskulitis, charakterisiert durch extravaskuläre Granulome, Eosinophilie und Gewebeinfiltration infolge Eosinophile. Sie tritt bei Menschen mit Asthma im Erwachsenenalter, allergischer Rhinitis, Nasenpolypen oder einer Kombination auf. Die Diagnose wird am besten durch Biopsie bestätigt. Die Behandlung erfolgt in erster Linie mit Kortikosteroiden und bei schwerer Erkrankung zusätzlich mit Immunsuppressiva.

Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) kommt bei etwa 3 auf eine Millionen Menschen vor. das Durchschnittsalter bei Krankheitsbeginn liegt bei 48 Jahren.

EGPA ist gekennzeichnet durch nekrotisierende extravaskuläre Granulome (in der Regel reich an Eosinophilen), Eosinophilie und Gewebeinfiltration durch Eosinophile. Allerdings bestehen diese Anomalien nicht immer gleichzeitig. Die Vaskulitis betrifft typischerweise kleine und mittlere Arterien. Jedes Organ kann betroffen sein, aber Lunge, Haut, Nase, Herz-Kreislauf-System, Nieren, peripheres Nervensystems, ZNS, Gelenke und Gastrointestinaltrakt sind am häufigsten betroffen. Gelegentlich kann die Kapillaritis eine pulmonale alveoläre Hämorrhagie verursachen.

Ätiologie

Die Ursache von EGPA ist unbekannt. Allerdings ist ein allergischer Mechanismus beteiligt, bei dem das Gewebe direkt durch Eosinophile und durch Degranulationsprodukte von Neutrophilen geschädigt wird. Die Aktivierung von T-Lymphozyten scheint zur Aufrechterhaltung der eosinophilen Entzündung beizutragen. Das Syndrom tritt auf bei Patienten, die Asthma mit Beginn im Erwachsenenalter, allergische Rhinitis, Nasenpolypen oder eine Kombination davon zeigen. Antineutrophile zytoplasmatische Autoantikörper (ANCA) sind in etwa 40% der Fälle vorhanden.

Symptome und Beschwerden

Das Syndrom hat drei Phasen, die sich überlappen können:

  • Prodromal: Diese Phase kann über Jahre bestehen bleiben. Die Patienten haben allergische Rhinitis, Nasenpolypen, Asthma oder eine Kombination.

  • 2. Phase: Eosinophilie im peripheren Blut und Gewebe ist typisch. Zur klinischen Präsentation, die dem Löffler-Syndrom ähnelt, gehören chronische eosinophile Pneumonie und eosinophile Gastroenteritis.

  • 3. Phase: Es entwickelt sich eine potenziell lebensbedrohliche Vaskulitis. Systemische Symptome (z. B. Fieber, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Müdigkeit) sind in dieser Phase häufig.

Allerdings folgen die Phasen nicht notwendigerweise aufeinander, und das Zeitintervall zwischen ihnen variiert stark.

Verschiedene Organe und Systeme sind betroffen:

  • Atemwege: Asthma, oft mit Beginn im Erwachsenenalter, tritt bei den meisten Patienten auf und tendiert zu schwerem und kortikosteroidabhängigem Verlauf. Sinusitis ist häufig, aber nicht destruktiv, ohne schwere nekrotisierende Entzündung. Die Patienten sind kurzatmig. Aufgrund der alveolären Hämorrhagie können Husten und Hämoptysen vorhanden sein. Transiente fleckige Lungeninfiltrate sind häufig.

  • Neurologisch: Neurologische Symptome sind sehr häufig. Multiple Mononeuropathie (Mononeuritis multiplex) tritt bei bis zu drei Viertel der Patienten auf. Eine ZNS-Beteiligung ist selten, kann aber Hemiparese, Verwirrtheit, Krampfanfälle und Koma, mit oder ohne Hirnnervenlähmungen oder Nachweis eines Hirninfarkts, einschließen.

  • Kutan: Die Haut ist bei etwa die Hälfte der Patienten betroffen. Knötchen und Papeln zeigen sich auf den Streckseiten der Extremitäten. Sie werden durch extravaskuläre palisading granulomatöse Läsionen mit zentraler Nekrose verursacht. Es können sich Purpura oder erythematöse Papeln aufgrund leukozytoklastischer Vaskulitis mit oder ohne prominente eosinophile Infiltration entwickeln.

  • Skelettmuskulatur: Arthralgien, Myalgien oder sogar Arthritis können auftreten, meist während der vaskulitischen Phase.

  • Herz: Die kardiale Beteiligung, eine der Hauptursachen für die Sterblichkeit, umfasst Herzinsuffizienz aufgrund von Myokarditis und endomyokardialer Fibrose, koronare Vaskulitis (eventuell mit Myokardinfarkt), Herzklappenerkrankungen und Perikarditis. Der vorherrschende histopathologische Befund ist eine eosinophile Myokarditis.

  • Gastrointestinal: Bis zu einem Drittel der Patienten zeigt gastrointestinale Symptome (z. B. Bauchschmerzen, Diarrhö, Blutungen, akalkulöse Cholezystitis) aufgrund einer eosinophilen Gastroenteritis oder eine Mesenterialischämie aufgrund einer Vaskulitis.

  • Renal: Die Nieren sind weniger häufig betroffen als bei anderen vaskulitischen Erkrankungen, die mit ANCA assoziiert sind. Typischerweise liegt eine pauci-immune (mit wenn überhaupt nur wenigen Immunkomplexen), fokal segmentale, nekrotisierende Glomerulonephritis mit Halbmondbildung vor; eine eosinophile oder granulomatöse Entzündung der Nieren ist selten.

Eine renale, kardiale oder neurologische Beteiligung bedeutet eine schlechtere Prognose.

Diagnose

  • Klinische Kriterien

  • Routinelaboruntersuchungen

  • Echokardiographie

  • Biopsie

Die Chapel Hill Consensus Conference von (1) 2012 definiert die EGPA als eine an Eosinophilen reiche und nekrotisierende granulomatöse Entzündung unter Beteiligung der Atemwege mit nekrotisierender Vaskulitis der kleinen und mittelgroßen Gefäße in Verbindung mit Asthma und Eosinophilie. Criteria for classificationDie Klassifikation des American College of Rheumatology umfasst folgende Kriterien:

  • Asthma

  • Eosinophilie von > 10% im peripheren Blut

  • Nasennebenhöhlenentzündung

  • Lungeninfiltrate, manchmal vorübergehend

  • Histologischer Nachweis einer Vaskulitis mit extravaskulären Eosinophilen

  • Mehrere Mononeuropathien oder Polyneuropathie

Wenn 4 Kriterien vorhanden sind, beträgt die Sensitivität 85% und die Spezifität 99,7%.

Die Tests zielen darauf ab, die Diagnose und das Ausmaß der Organbeteiligung zu sichern und die EGPA von anderen eosinophilen Erkrankungen (z. B. parasitäre Infektionen, Arzneimittelwirkungen, akute und chronische eosinophile Pneumonie, und chronische eosinophile Pneumonie, allergische bronchopulmonale Aspergillose, hypereosinophiles Syndrom) abzugrenzen. Die Diagnose von EGPA wird durch klinische Befunde und Ergebnisse der routinemäßigen Labortests gestellt, sollte aber in der Regel durch eine Biopsie der Lunge oder anderer betroffener Gewebe bestätigt werden.

Blutuntersuchungen und Röntgenaufnahmen des Thorax werden angefertigt, die Ergebnisse sind jedoch nicht diagnostisch. Ein Differenzialblutbild wird erstellt, um auf Eosinophilie, die auch bei einigen Patienten ein Marker für die Krankheitsaktivität ist, zu prüfen. IgE- und CRP-Spiegel sowie die BSG werden in regelmäßigen Abständen bestimmt, um die inflammatorische Aktivität zu beurteilen. Urinanalyse und Kreatininbestimmung werden durchgeführt, um auf Nierenerkrankungen zu screenen und den Schweregrad zu überwachen. Die Elektrolytspiegel werden gemessen.

Bei serologischen Tests werden bei bis zu 40% der Patienten ANCA gefunden; in diesem Fall wird ein Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) durchgeführt, um auf spezifische Antikörper zu testen. Perinukleäre ANCA (p-ANCA) mit Antikörpern gegen Myeloperoxidase ist ein sehr häufiges Ergebnis, jedoch ist ANCA kein spezifischer oder sensitiver Test für EGPA.

Obwohl als Marker für die Krankheitsaktivität verwendet, erreichen Eosinophilie, IgE, ANCA, ESR und C-reaktive-Proteinspiegel dies und sagen Flare-ups nur mit erheblichen Einschränkungen voraus.

Der Röntgenthorax zeigt oft transiente fleckförmige Lungeninfiltrate.

Ein 2D-Echokardiogramm des Herzens sollte bei allen Patienten zu Beginn der Studie erhoben und bei Auftreten von Symptomen und/oder Anzeichen einer Herzinsuffizienz wiederholt werden.

Wenn möglich, sollte eine Biopsie des am besten zugänglichen betroffenen Gewebes erfolgen.

Diagnosehinweis

  • 1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 65(1):1-11, 2013. doi: 10.1002/art.37715.

Therapie

  • Kortikosteroide

Systemische Glukokortikoide sind der Eckpfeiler der EGPA-Therapie. Allerdings reichen Kortikosteroide allein oft nicht aus, um die Remission aufrechtzuerhalten, selbst wenn die prognostischen Faktoren gut sind. Abhängig von der Schwere und der Art der Organbeteiligung können weitere Immunsuppressiva (z. B. Cyclophosphamide, Methotrexate, Azathioprine) zusätzlich eingesetzt werden, wobei für die Behandlung von Granulomatose mit Polyangiitis oder mikroskopischer Polyangiitis die gleichen allgemeinen Kriterien gelten. In einer retrospektiven Studie von 41 Patienten mit EGPA, die mit Rituximab behandelt wurden, waren 49% nach 12 Monaten in der Remissionsphase und Rituximab verringerte den Bedarf an Kortikosteroiden. Diese Ergebnisse schneiden im Vergleich zu anderen Behandlungen positiv ab.

Wichtige Punkte

  • Bei der EGPA handelt es sich um eine seltene, kleine und mittelgroße Gefäße betreffende Vaskulitis.

  • Die Phasen umfassen Symptome der oberen Atemwege und Atemnot, eosinophile Pneumonie und Gastroenteritis sowie eine lebensbedrohliche Vaskulitis.

  • Die Phasen treten in oder außerhalb der Reihenfolge auf und überschneiden sich.

  • Eine renale, kardiale oder neurologische Beteiligung kann auftreten und deutet auf eine schlechte Prognose hin.

  • Die Diagnose wird anhand klinischer Kriterien, durch routinemäßige Laboruntersuchungen und manchmal eine Biopsie gestellt.

  • Führen Sie bei allen Patienten ein 2D-Echokardiogramm durch.

  • Die Behandlung erfolgt mit Kortikosteroiden und manchmal Immunsuppressiva, basierend auf dem Schweregrad der Erkrankung. Wobei für die Behandlung von Granulomatose mit Polyangiitis oder mikroskopischer Polyangiitis die gleichen Kriterien gelten.

  • Erwägen Sie die Behandlung mit Rituximab wegen der möglichen hohen Ansprechraten und des reduzierten Bedarfs an Kortikosteroiden.

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