Die diffuse alveoläre Hämorrhagie ist eine persistierende oder rezidivierende Lungenblutung das aus dem Lungenparenchym (d. h. den Alveolen) stammt, im Gegensatz zu den Atemwegen. Es gibt zahlreiche Ursachen, aber Autoimmunerkrankungen sind am häufigsten. Die meisten Patienten zeigen Dyspnoe, Husten, Hämoptyse und neue alveoläre Infiltrate im Brustbild. Die diagnostischen Tests richten sich auf die vermutete Ursache. Die Behandlung erfolgt mit Immunsuppressiva bei Patienten mit Autoimmun-Ursachen und Unterstützung der Atmung, wenn nötig.
Die diffuse alveoläre Hämorrhagie ist keine spezifische Erkrankung, sondern ein Syndrom, das eine spezifische Differenzialdiagnose und eine bestimmte Abfolge von Untersuchungen aufweist. Einige Erkrankungen, die eine diffuse alveoläre Hämorrhagie verursachen, sind mit Glomerulonephritis assoziiert. In diesen Fällen ist die Störung als pulmorenales Syndrom definiert.
Pathophysiologie der diffusen alveolären Hämorrhagie
Die diffuse alveoläre Hämorrhagie resultiert aus weit verbreiteten Schäden an den Lungengefäßen, was zur Blutansammlung in den Alveolen führt. Wenn genügend Alveolen betroffen sind, wird der Gasaustausch gestört. Die spezifische Pathophysiologie und Erscheinungsform variiert je nach Ursache. So ist beispielsweise die isolierte pauci-immune pulmonale Kapillaritis eine auf die Lunge beschränkte Vaskulitis der kleinen Gefäße, deren einzige Manifestation eine alveoläre Blutung ist, die typischerweise Menschen im Alter von 18 bis 35 Jahren betrifft.
Ätiologie der diffusen alveolären Hämorrhagie
Viele Erkrankungen können zu einer alveolären Hämorrhagie führen; zu ihnen gehören
Autoimmunerkrankungen (z. B. systemische Vaskulitiden, Goodpasture-Syndrom, Antiphospholipid-Syndrom, systemische rheumatische Erkrankungen)
Herzerkrankungen (z. B. Mitralstenose)
Gerinnungsstörungen, verursacht durch Krankheiten oder Antikoagulationsmittel
Hämatopoetische Stammzelltransplantation oder Organtransplantation
Isolierte pauciimmune pulmonale Kapillaritis
Pulmonale Infektionen (z. B. Hantavirusinfektion)
Reaktionen auf Medikamente (z. B. Propylthiouracil, Amiodaron, Methotrexat, Nitrofurantoin, Montelukast, Infliximab)
Toxische Exposition (z. B. Trimellithsäureanhydrid, Isocyanate, Crack-Kokain, bestimmte Pestizide, Vaping)
Symptome und Anzeichen einer diffusen alveolären Hämorrhagie
Die Symptome und Beschwerden einer leichten diffusen alveolären Hämorrhagie sind Dyspnoe, Husten und Fieber. Hämoptysen sind häufig, können aber bei bis zu einem Drittel der Patienten fehlen. Die meisten Patienten haben eine Anämie und anhaltende Blutungen, die zu einem reduzierten Hämatokrit führen. Viele Patienten stellen sich mit einer akuten respiratorischen Insuffizienz vor, die manchmal tödlich endet.
Tipps und Risiken
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Es gibt keine spezifischen körperlichen Untersuchungsbefunde.
Andere Manifestationen sind abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung (z. B. Diastolikum bei Patienten mit Mitralstenose).
Diagnose der diffusen alveolären Hämorrhagie
Röntgenthorax
Bronchoalveoläre Lavage
Serologische und andere Tests, um die Ursache zu diagnostizieren
Die Diagnose wird durch Dyspnoe, Husten und Hämoptysen vermutet, begleitet von dem Fund diffuser bilateraler alveolärer Infiltrate im Röntgenthorax und dem Verdacht auf eine diffuse alveoläre Hämorrhagie.
Eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage wird dringend empfohlen, um die Diagnose zu bestätigen, insbesondere, wenn die Manifestationen atypisch sind oder eine Atemweg-Quelle der Hämorrhagie nicht ausgeschlossen wurde. Blutproben weisen zahlreiche Erythrozyten und Siderophagen auf. Die Lavageflüssigkeit bleibt typischerweise hämorrhagisch oder wird nach sequentieller Abtastung zunehmend hämorrhagisch.
Ursachenbewertung
Weitere Ursachentests sollten durchgeführt werden. Zum Ausschluss von Glomerulonephritis und dem pulmonal-renalen Syndrom sind Urinuntersuchungen indiziert. Serum Blut-Harnstoff-Stickstoff und Kreatinin sollten ebenfalls gemessen werden.
Andere Routinetests umfassen
Komplettes Blutbild
Coagulationsstudien
Thrombozytenzahl
Serologische Tests (antinukleäre Antikörper, anti-Doppelstrang-DNA [anti-dsDNA], antiglomeruläre Basalmembran [anti-GBM]-Antikörper, antineutrophile zytoplasmatische Antikörper [ANCA], antiphospholipide Antikörper, Komplementspiegel)
Serologische Tests sind für zugrunde liegenden Störungen aussehen getan. Perinukleären-ANCA (p-ANCA)- Titer werden in einigen Fällen von isolierter pauci-immuner pulmonaler Capillaritis erhöht.
By permission of the publisher. From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Image courtesy of Joyce Lee, MD.
Weitere Tests ergeben sich aus dem klinischen Zusammenhang. Wenn die Patienten stabil sind, können Lungenfunktionstests durchgeführt werden, um die Lungenfunktion zu dokumentieren. Sie können eine erhöhte Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DLCO) aufweisen, die auf eine erhöhte Aufnahme von Kohlenmonoxid durch intraalveoläres Hämoglobin zurückzuführen ist; dieser Befund, der mit einer Blutung übereinstimmt, hilft jedoch nicht bei der Erstellung einer spezifischen Diagnose.
Eine Echokardiographie kann zum Ausschluss einer Mitralstenose indiziert sein.
Eine Lungenbiopsie oder, wenn die Urinanalyse abnormal ist, eine Nierenbiopsie kann erforderlich sein, wenn die Ursache unklar bleibt oder das Fortschreiten der Krankheit zu schnell ist, um die Ergebnisse der serologischen Tests abzuwarten.
Behandlung der diffusen alveolären Hämorrhagie
Kortikosteroide
Manchmal Cyclophosphamid, Rituximab, oder Plasma Austausch
Unterstützende Maßnahmen
Die Therapie besteht in der Behandlung der Ursachen. Die Behandlungsempfehlungen richten sich nach Art und Schwere der Erkrankung (1).
Kortikosteroide und gegebenenfalls Cyclophosphamid werden zur Behandlung von Vaskulitiden, systemischen rheumatischen Erkrankungen und dem Goodpasture-Syndrom eingesetzt. Rituximab wurde primär bei ANCA-assoziierter Vaskulitis untersucht und hat sich bei der Induktionsbehandlung (2) als nicht unterlegen gegenüber Cyclophosphamid und bei der Remissionsbehandlung (3) als überlegen gegenüber Azathioprin erwiesen. Rituximab wurde auch zur Behandlung von Alveolarblutungen im Zusammenhang mit -systemischem Lupus erythematodes, Goodpasture-Syndrom und Antiphospholipid-Syndrom eingesetzt.
Ein Plasma-Austausch kann zur Behandlung des Goodpasture-Syndroms eingesetzt werden.
Mehrere Studien haben den erfolgreichen Einsatz von rekombinantem aktivierten Humanfaktor VII bei der Behandlung schwerer nicht ansprechender alveolärer Hämorrhagie berichtet, aber eine solche Therapie ist wegen der möglichen thrombotischen Komplikationen umstritten.
Weitere mögliche Behandlungsmaßnahmenmaßnahmen sind ergänzender Sauerstoff, Bronchodilatatoren, Umkehrung von Gerinnungsstörungen und Intubation mit Schutzstrategien wie beim akute n Atemnotssyndrom (ARDS) und mechanische Beatmung
Literatur zur Behandlung
1. Chung SA, Langford CA, Maz M, et al: 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis. Arthritis Rheumatol 73(8):1366–1383, 2021. doi:10.1002/art.41773
2. Specks U, Merkel PA, Seo P, et al: Efficacy of remission-induction regimens for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 369:417–427, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1213277
3. Guillevin L, Pagnoux C, Karras A, et al: Rituximab versus azathioprine for maintenance in ANCA-associated vasculitis. New Engl J Med 371:1771–1780. 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1404231
Prognose der diffusen alveolären Hämorrhagie
Die Patienten können eine mechanische Beatmung benötigen und in Folge eines Hämorrhagie-assoziierten Atemstillstandes sogar sterben.
Die rezidivierende alveoläre Hämorrhagie verursacht eine pulmonale Hämosiderose und Fibrose, die entsteht, wenn sich Ferritin in den Alveolen ansammelt und zu toxischen Reaktionen führt. Ein Emphysem kann bei einigen Patienten mit rezidivierenden diffusen Alveolarblutungen infolge einer mikroskopischen Polyangiitis auftreten.
Wichtige Punkte
Obwohl die diffuse alveoläre Hämorrhagie verschiedene Ursachen (z. B. Infektionen, Gifte, Medikamente, hämatologische oder Herzerkrankungen) haben kann, sind Autoimmunerkrankungen die häufigsten Ursachen.
Symptome, Zeichen und Röntgenthorax-Befunde sind nicht spezifisch.
Diffuse alveoläre Hämorrhagie wird bestätigt, indem bronchoalveoläre Lavage durchgeführt wird, um eine anhaltende Hämorrhagie mit sequentiellen Lavage-Proben nachzuweisen.
Die Ursachen werden überprüft, indem Routine-Laboruntersuchungen, Auto-Antikörper-Tests und manchmal andere Tests durchgeführt werden.
Die Ursache wird behandelt (z. B. mit Kortikosteroiden, Cyclophosphamid, Rituximab, Plasma-Austausch).
