Grundlagen der topischen dermatologischen Therapie

Inerte Puder können mit aktiven Substanzen gemischt werden (z. B. Antimykotika), um diese an den Wirkort zu bringen. Sie werden bei Läsionen in feuchten oder intertriginösen Bereichen verordnet.

Flüssige Vehikel sind

• Bäder und Umschläge

• Schäume

• Lösungen

• Lotionen

• Gele

Bäder und Umschläg werden verwendet, wenn große Bereiche behandelt werden müssen, wie bei einem extensiven Kontaktekzem oder einem atopischem Ekzem.

Schäume sind Alkohol- oder Emollienz-basierte Aerosol-Präparate. Sie neigen dazu, schnell absorbiert zu werden, und können für behaarte Körperbereiche bevorzugt werden.

Bei Lösungen werden die Inhaltsstoffe in einem Lösemittel gelöst, meist Ethylalkohol, Propylenglykol, Polyethylenglykol oder Wasser. Lösungen sind einfach aufzutragen (v. a. auf der Kopfhaut bei Erkrankungen wie Psoriasis oder Seborrhö), trocknen die Haut aber aus. Eine häufige Lösung ist Aluminiumacetatlösung.

Lotionen sind Emulsionen auf Wasserbasis. Sie sind gut auf behaarter Haut aufzutragen und kühlen und trocknen akut entzündete und exsudative Läsionen, wie z. B. Kontaktekzeme, Tinea pedis und Tinea cruris.

Bei Gelen werden die Wirkstoffe in einem mit Polymeren verdickten Lösemittel gelöst. Gele setzen die topisch wirksamen Substanzen oft kontrollierter frei und werden häufig bei Akne, Rosazea sowie Psoriasis der Kopfhaut eingesetzt.

Kombinationen sind

• Cremes

• Salben

Kombinierte Vehikel enthalten meist Öl und Wasser, können aber auch Propylen- oder Polyethylenglykol enthalten.

Cremes sind halbfeste Öl-Wasser-Emulsionen. Sie werden zur Anfeuchtung und Kühlung sowie bei Exsudaten verwendet und lassen sich in die Haut einreiben.

Salben basieren auf Öl (z. B. Petrolatum) und enthalten nur wenig oder gar kein Wasser. Sie sind optimale Feuchtigkeitsspender und erhöhen durch ihre okklusiven Eigenschaften die Penetration des Arzneimittels in die Haut. Somit sind Substanzen unabhängig von ihrer Konzentration in Salben typischerweise wirksamer. Sie werden v. a. bei lichenifizierten Läsionen sowie bei dicken Verkrustungen und Anhäufungen von Schuppen aufgetragen, wie bei Psoriasis und Lichen simplex chronicus. Salben sind bei Erosionen und Ulzera weniger reizend als Cremes. Sie werden normalerweise am besten nach dem Baden oder der Anfeuchtung der Haut mit Wasser aufgetragen.

Die häufigsten nicht okklusiven Verbände sind Gazeverbände. Sie lassen maximal Luft in die Wunde gelangen, was manchmal bei der Heilung bevorzugt wird, und lassen die Läsion trocknen.

Nass-Trocken-Verbände sind nichtokklusive Verbände, die mit Flüssigkeit durchtränkt sind – meist physiologischer Kochsalzlösung –, werden zum Reinigen und Débridement von verdickten oder verkrusteten Läsionen verwandt. Die Wundauflagen werden nass aufgetragen und nach dem Verdampfen der Lösung (d.h. nass bis trocken) entfernt, wobei Materialien von der Haut an der getrockneten Wundauflage haften bleiben.

Okklusive Verbände verbessern die Absorption und Wirksamkeit der topischen Behandlung. Meist werden transparente Folien, wie Polyethylen (Kunststoffhaushaltsfolie) oder flexible, transparente, semipermeable Wundauflagen, verwendet. Hydrokolloidverbände saugen Flüssigkeit aus der Haut ab, bilden ein Gel und können bei Patienten mit Hautulzera mit einer Mullauflage fixiert werden. Ein Zinkleimverband (nach Paul Gerson Unna) ist ein bei Stauungsdermatitis und -ulzera wirksamer Okklusivverband. Bei vereinzelten oder therapierefraktären Läsionen kommen mit Flurandrenolid, einem Kortikosteroid, imprägnierte Okklusivverbände zum Einsatz.

Okklusivverbände werden u. a. zur Behandlung von Psoriasis, atopischer Dermatitis, Hautläsionen, die aus Lupus erythematodes und chronischen Handekzemen über topischen Kortikosteroiden (kurz auch: Kortikoide) resultieren, angelegt, um deren Absorption zu erhöhen. Die systemische Absorption topischer Kortikosteroide kann bei Nebennierensuppression auftreten und zu ihr führen. Zu den lokalen unerwünschten Wirkungen topischer Kortikosteroide gehören die Entwicklung von Miliaria, Hautatrophie, Striae, bakteriellen oder Pilzinfektionen und akneiformen Eruptionen.

Andere Okklusivverbände werden zum Schutz und zur Heilung offener Wunden verwendet, wie z. B. Verbrennungen; für Keloide werden manchmal spezielle Silikonverbände verwendet.

Die wichtigsten Reinigungsmittel sind Seifen, Detergenzien und Lösemittel. Seife ist das beliebteste Reinigungsmittel, wobei oft auch synthetische Detergenzien angewandt werden. Baby-Shampoos werden im Allgemeinen im Augenbereich sowie bei der Reinigung von Wunden und Abschürfungen gut vertragen. Sie helfen bei der Entfernung von Krusten und Schuppen bei Psoriasis, Ekzemen und anderen Formen der Dermatitis. Akut gereizte, nässende Läsionen werden vorzugsweise mit Wasser oder isotonischer Kochsalzlösung gereinigt.

Wichtigstes Lösemittel bei der Reinigung ist Wasser. Organische Lösemittel (z. B. Aceton, Mineralölprodukte, Propylenglykol) trocknen die Haut stark aus, können die Haut reizen und ein toxisches oder, seltener, ein allergisches Kontaktekzem verursachen. Angetrocknete Teerpräparate und Farbe werden mittels einer Salbe auf Petroleumbasis oder handelsüblichem, wasserfreiem Reinigungsmittel von der Haut entfernt.

Emollienzien schützen die Haut vor Wasser- und Fettverlust und stabilisieren so den Flüssigkeitshaushalt der Haut. Sie enthalten meistens Glyzerin, Mineralöl oder Petrolatum und sind als Lotionen, Cremes, Salben und Badeöle erhältlich. Stärkere Emollienzien enthalten 2% Harnstoff, 5 bis 12% Milchsäure und 10% Glykolsäure (in Keratinolytika werden auch höhere Konzentrationen von Glykolsäure verwendet, z. B. bei Ichthyose). Am wirksamsten sind sie, wenn sie auf bereits angefeuchtete Haut aufgetragen werden (z. B. nach einem Bad oder dem Duschen). Kalte Cremes sind OTC-feuchtigkeitsspendende Emulsionen aus Fett (z. B. Bienenwachs) und Wasser.

Übermäßige Feuchtigkeit in den Intertrigines (d. h. Zehenzwischenräume, Glutealfalte, Axillen, Leisten und inframammal) verursacht Hautreizungen und Mazerationen.

Puder trocknen mazerierte Haut und vermindern die Reibung durch Absorption der Feuchtigkeit. Manche Puder verklumpen jedoch schnell und reizen die Haut, wenn sie feucht werden. Meist werden Maisstärke und Talkum verwendet. Talkum ist zwar wirksamer, kann jedoch bei Inhalation Granulome verursachen und wird daher nicht mehr in Baby-Puder verwandt. Maisstärke wiederum begünstigt das Wachstum von Pilzen. Für die Trocknung sehr feuchter Bereiche (z. B. zur Behandlung von Intertrigo) werden gelegentlich superabsorbierende Pulver (extrem saugfähige Pulver) benötigt.

Aluminiumchloridlösungen wirken ebenfalls als austrocknende Substanzen (oft bei Hyperhidrose hilfreich).

Topische antientzündliche Substanzen sind entweder Kortikosteroide oder nichtsteroidale Antiphlogistika.

Kortikosteroide sind der Eckpfeiler der Behandlung der meisten nichtinfektiösen entzündlichen Dermatosen. Sie werden in Form von Lotionen in den Intertrigines und im Gesicht eingesetzt. Gele sind v. a. auf der Kopfhaut und beim Management des Kontaktekzems hilfreich. Als Cremes werden sie im Gesicht und den Intertrigines sowie zur Behandlung entzündlicher Dermatosen angewandt. Salben sind in trockenen, schuppenden Bereichen hilfreich und wenn höhere Potenzen erforderlich sind. Kortikosteroid-imprägnierte medizinische Klebebänder sind nützlich, um einen Bereich vor Hautabschürfungen zu schützen. Sie erhöhen zudem die Absorption und damit die Wirkung der Kortikosteroide.

Die Potenz der topischen Kortikosteroide wird von schwach (Klasse VII) bis sehr stark (Klasse I) eingeteilt siehe Tabelle: Relative Wirkstärke von ausgewählten topischen Kortikosteroiden. Intrinsische Unterschiede der Potenz beruhen auf der Fluorierung oder Chlorierung (Halogenierung) des Präparats.

Topische Kortikosteroide werden meist 2- bis 3-mal täglich aufgetragen, Zubereitungen mit hoher Potenz oft nur einmal täglich oder sogar noch seltener. Die meisten Dermatosen werden mit Präparaten mittlerer bis hoher Wirkstärke behandelt. Präparate mit niedriger Potenz sind bei leichten Entzündungsreaktionen sowie zur Anwendung im Gesicht und den Intertrigines, wo eine systemische Absorption und lokale adverse Wirkungen wahrscheinlicher sind, besser geeignet. Alle Substanzen können zu lokaler Hautatrophie, Striae und akneiformen Ausschlägen führen, wenn sie länger als einen Monat (> 1 Monat) angewandt werden. Besonders problematisch ist dieser Effekt bei der dünneren Haut des Gesichts, der Achselhöhlen oder der Genitalien. Außerdem begünstigen Kortikosteroide das Wachstum von Pilzen. Bei längerer Anwendung ist zudem ein Kontaktekzem als Reaktion auf die Konservierungs- und Zusatzstoffe häufig. Auch das Kortikosteroid selbst kann zu einem Kontaktekzem führen. Die Anwendung von mäßig starken bis sehr starken Präparaten im Gesicht führt zu einer perioralen Dermatitis. Dies ist bei der Anwendung von schwachen Präparaten nicht der Fall. Hochwirksame Formulierungen können bei Kindern, bei großflächiger Anwendung auf der Haut, unter Okklusivverbänden oder über einen längeren Zeitraum zu einer Suppression der Nebennieren führen. Relative Kontraindikationen sind Erkrankungen mit infektiöser Komponente und akneiforme Krankheitsbilder.

Zu den nichtsteroidalen Antiphlogistika gehören Teerpräparate. Teer wird in Form von unbehandeltem Kohlenteer für die Behandlung von Psoriasis verwendet. Nebenwirkungen sind Reizungen, Follikulitis, Färbung von Kleidung und Möbeln sowie Photosensibilisierung. Kontraindikationen sind z. B. infizierte Haut. In den handelsüblichen Präparaten werden oft Pflanzenextrakte verwendet, deren Wirksamkeit jedoch nicht gesichert ist. Am beliebtesten sind Kamille und Ringelblume. Bei atopischer Dermatitis können die topischen Calcineurin-Inhibitoren Pimecrolimus und Tacrolimus sowie der topische Phosphodiesterase-4-Inhibitor Crisaborol eingesetzt werden.

Zu den topischen antimikrobiellen Mitteln gehören:

• Antibiotika

• Antimykotika

• Insektizide

• Unspezifisch wirkende Antiseptika

Topische Antibiotika sind nur selten indiziert. Clindamycin und Erythromycin werden topisch zur primären oder unterstützenden Therapie bei Acne vulgaris verabreicht, sofern die Patienten orale Antibiotika nicht einnehmen wollen oder vertragen. Topical Metronidazol und gelegentlich topische sulfacetamide, Clindamycin oder Erythromycin für Rosacea eingesetzt. Mupirocin wirkt ausgesprochen gut im grampositiven (vor allem Staphylococcus aureus und Streptokokken) Bereich und wird zur Behandlung der Impetigo eingesetzt, sofern diese nur oberflächlich ist. Retapamulin und Ozenoxacin sind andere topische Antibiotika zur Behandlung von Impetigo.

Freiverkäufliche topische Antibiotika wie Bacitracin und Polymyxin wurden durch topisches Petrolatum zur postoperativen Pflege einer Hautbiopsie und zur Verhinderung von Infektionen bei Kratzern, leichten Verbrennungen und Exkoriationen ersetzt. Topisches Petrolatum ist ebenso wirksam wie diese topischen Antibiotika und verursacht keine Kontaktdermatitis, die diese Antibiotika, insbesondere topisches Neomycin, verursachen können. Auch die Verwendung von topischen Antibiotika und das Waschen mit antiseptischen Seifen in heilenden Wunden kann die Heilung verlangsamen.

Antimykotika sind bei Kandidose indiziert, ebenso wie bei zahlreichen Dermatophytosen und anderen Pilzinfektionen ( siehe Tabelle: Behandlungsmöglichkeiten oberflächlicher Pilzinfektionen*).

Insektizide (z. B. Permethrin, Malathion) werden bei Läusen und Skabies ( siehe Tabelle: Behandlungsmöglichkeiten oberflächlicher Pilzinfektionen*) eingesetzt.

Zu den nichtantibiotisch wirksamen topischen Antiseptika gehören Jodidlösungen (z. B. Povidon-Jod, Clioquinol), Gentianaviolett, Silberpräparate (z. B. Silbernitrat, Silbersulfadiazin) und Zink-Pyrithion. Jod ist für die präoperative Vorbereitung der Haut indiziert. Gentianaviolett wird verwendet, wenn ein chemisch und physikalisch stabiles antiseptisches/antimikrobielles Mittel benötigt wird und sehr preiswert sein muss. Zahlreiche Wundverbände sind mit Silber imprägniert. Silberpräparate sind bei Verbrennungen und Ulzera effektiv und stark antimikrobiell wirksam. Zink-Pyrithion wirkt antimykotisch und wird oft in Shampoos zur Behandlung von Schuppen, die aufgrund Psoriasis oder seborrhoischer Dermatitis entstehen, zugesetzt. Heilende Wunden sollten nicht mit anderen topischen Antiseptika als Silber behandelt werden, da diese reizend sind und oft das empfindliche Granulationsgewebe zerstören. Natriumhypochlorit wird seit einigen Jahren als antiseptisches Mittel in Waschmitteln und Sprays verwendet.

Keratolytika weichen die epidermalen Zellen auf und erleichtern deren Ablösung. Beispiele sind 3- bis 6%ige Salicylsäure und Harnstoff. Salicylsäure wird bei Psoriasis, seborrhoischer Dermatitis, Akne und Warzen eingesetzt. Nebenwirkungen sind Brennen und, sofern sie auf große Bereiche aufgetragen wird, systemische toxische Effekte. Bei Kindern und Säuglingen sollte sie möglichst nicht angewandt werden. Harnstoff wird zur Behandlung von plantaren Keratosen und Ichthyose genutzt. Nebenwirkungen sind Hautreizungen und nicht beherrschbares Brennen. Er sollte nicht auf große Hautflächen aufgetragen werden.

Adstringenzien wirken austrocknend, indem sie Proteine präzipitieren und dadurch die Haut schrumpfen und kontrahieren. Das am häufigsten verwendete Adstringens ist Aluminiumacetatlösung. Meist werden sie in Form von Wundauflagen oder Umschlägen aufgetragen. Adstringenzien werden bei infiziertem Ekzem, exsudativen Hautläsionen und triefende Druckulzera angewandt. Hamamelis ist ein beliebtes, frei verkäufliches Adstringens.

Doxepin ist ein topisches Antihistaminikum, das gegen den Juckreiz bei atopischer Dermatitis, bei der Lichen simplex chronicus und beim nummulären Ekzem wirksam ist. Topisches Benzocain und Diphenhydramin (in vielen Ländern frei verkäufliche Lotionen) wirken sensibilisierend und sollten nicht angewandt werden. Weitere Antipruriginosa sind 0,5- bis 3%iger Kampher, 0,1- bis 0,2%iges Menthol, Pramoxinhydrochlorid und eutektische Mischungen von Lokalanästhetika (EMLA), die zu gleichen Teilen Lidocain und Prilocain in einem Öl-Wasser-Vehikel enthalten. Sofern kleine Hautbereiche betroffen sind und der Pruritus beherrschbar ist, sollten topische Antipruriginosa gegenüber systemischen Substanzen (wie oralen Antihistaminika) bevorzugt werden. Calamin-Lotion wirkt eher beruhigend als antipruritisch.