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Akuter Visusverlust

Von

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Jul 2019
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Quellen zum Thema

Der Verlust der Sehkraft gilt als akut, wenn er sich innerhalb von Minuten bis Tagen entwickelt. Es können ein oder beide Augen sowie nur Teile des Gesichtsfeldes betroffen sein. Patienten mit kleinen Gesichtsfeldausfällen (z. B. durch eine kleine Netzhautablösung Netzhautablösung Die Netzhautablösung ist eine Trennung der neurosensorischen Retina vom darunterliegenden retinalen Pigmentepithel. Die häufigste Ursache ist ein Netzhautbruch (ein Riss oder, seltener, ein... Erfahren Sie mehr  Netzhautablösung ) beschreiben ihre Symptomatik mitunter als Verschwommensehen.

Pathophysiologie

Für einen akuten Visusverlust gibt es drei Hauptgründe:

  • Eine Trübung der normalerweise transparenten Strukturen, durch die Lichtstrahlen auf die Netzhaut gelangen (z. B. Hornhaut, Glaskörper)

  • Abnormale Zustände der Retina

  • Affektionen des Sehnervs oder der Sehbahn.

Ätiologie

Die häufigsten Ursachen eines akuten Sehverlusts sind:

Zudem kann ein "plötzlich bemerkter" Sehverlust (pseudo-sudden loss of vision) mit einem "akuten" Sehverlust verwechselt werden. So bemerkt vielleicht ein Patient mit langjähriger Sehkraftminderung auf einem Auge (z. B. durch eine ausgeprägte Katarakt Katarakt Eine Katarakt ist eine kongenitale oder degenerative Linsentrübung. Das Hauptsymptom ist eine allmähliche, schmerzlose Sehverschlechterung. Die Diagnose lässt sich durch eine Ophthalmoskopie... Erfahren Sie mehr  Katarakt ) beim Bedecken des gesunden Auges plötzlich erst die verminderte Sehfähigkeit des anderen Auges.

Die meisten Störungen, die einen kompletten Verlust der Sehkraft bewirken können, sind auch in leichterer Ausprägung möglich, sodass sie nur einen Teil des Auges betreffen und nur zu einem partiellen Gesichtsfeldausfall führen (z. B. Verschluss eines Astes der Retinalarterie oder -vene, lokale Netzhautablösung Netzhautablösung Die Netzhautablösung ist eine Trennung der neurosensorischen Retina vom darunterliegenden retinalen Pigmentepithel. Die häufigste Ursache ist ein Netzhautbruch (ein Riss oder, seltener, ein... Erfahren Sie mehr  Netzhautablösung ).

Weniger häufige Ursachen eines akuten Sehverlustes sind:

Tabelle
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Untersuchung

Anamnese

Bei der jetzigen Anamnese stehen die Fragen im Hinblick auf den Beginn, die Dauer, den Verlauf und die Position des Sehverlustes im Vordergrund (mon- oder binokular, partielles oder gesamtes Gesichtsfeld, Bestimmung des exakten Ausfallgebietes). Wichtige optische Symptome sind Mouches volantes Schwebeteilchen Schwebeteilchen sind Trübungen, die sich über das visuelle Feld bewegen und nicht mit externen visuellen Objekten zusammenhängen. Mit zunehmendem Alter kann sich der Glaskörper zusammenzuziehen... Erfahren Sie mehr , Lichtblitze, Ringe um Lichter, gestörtes Farbsehen und Zacken- oder Mosaikmuster (Flimmerskotome). Der Patient wird nach Augenschmerzen gefragt und ob diese anhaltend sind oder nur bei Augenbewegungen auftreten.

Die Überprüfung der Organsysteme dient der Suche nach extraokularen Symptomen, die in Zusammenhang mit der Erkrankung stehen können: rasche Ermüdung von Kiefer oder Zunge (Claudicatio), temporale Kopfschmerzen, proximale Muskelschmerzen und Steifigkeit (Riesenzellarteriitis) sowie Kopfschmerzen (retinale Migräne).

Die Eigenanamnese umfasst bekannte Risikofaktoren für Augenerkrankungen (z. B. Kontaktlinseneinsatz, schwere Myopie, frühere Augenoperationen oder -verletzungen), Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen (z. B. Diabetes Diabetes mellitus (DM) Der Diabetes mellitus (DM) beruht auf einer Störung der Insulinsekretion und/oder auf einer peripheren Insulinresistenz unterschiedlichen Ausmaßes, die zur Hyperglykämie führen. Die Frühsymptome... Erfahren Sie mehr , Bluthochdruck Übersicht zu Hypertonie Hypertonie ist die anhaltende Erhöhung des systolischen Blutdrucks in Ruhe (≥130 mmHg), des diastolischen Blutdrucks (≥80 mmHg) oder von beidem. Hypertonie ohne bekannte Ursache (primär; früher... Erfahren Sie mehr  Übersicht zu Hypertonie ) und hämatologische Erkrankungen (z. B. Sichelzellenanämie Sichelzellanämie Die Sichelzellanämie (eine Hämoglobinopathie) ist eine chronische hämolytische Anämie, die fast ausschließlich bei Dunkelhäutigen auftritt. Es wird durch homozygote Vererbung von Genen für Hämoglobin... Erfahren Sie mehr  Sichelzellanämie oder Erkrankungen, die mit einer erhöhten Blutviskosität verbunden sind, wie etwa ein Morbus Waldenström Makroglobulinämie Die Makroglobulinämie ist eine maligne Plasmazellkrankheit, bei der B-Zellen überschießende Mengen an IgM-Paraprotein bilden. Die Manifestationen können Hyperviskosität, Blutungen, rezidivierende... Erfahren Sie mehr oder das multiple Myelom Multiples Myelom Das multiple Myelom ist eine maligne Tumorerkrankung der Plasmazellen, die monoklonale Immunglobuline produzieren, in angrenzendes Knochengewebe eindringen und dieses zerstören. Häufige Manifestationen... Erfahren Sie mehr  Multiples Myelom ).

Körperliche Untersuchung

Es werden die Vitalfunktionen einschließlich der Körpertemperatur bestimmt.

Wenn der Verdacht auf eine transitorische ischämische Attacke besteht, wird eine komplette neurologische Untersuchung durchgeführt. Die Schläfen werden auf Pulsationen, Druckschmerzhaftigkeit oder Knotenbildungen über dem Verlauf der Temporalarterie abgetastet. Allerdings bezieht sich der größte Teil der Untersuchungen auf das Auge selbst.

  • Visusbestimmung

  • Bestimmung des peripheren Gesichtsfeldes durch Fingerperimetrie

  • Untersuchung des zentralen Gesichtsfeldes mithilfe des Amsler-Gitternetzes

  • Direkte und konsensuelle Lichtreaktion mit dem Swinging-Flashlight-Test

  • Prüfung der Augenmotilität

  • Testung des Farbsehens mit entsprechenden Farbtafeln

  • Lider, Lederhaut und Bindehaut werden nach Möglichkeit mit der Spaltlampe untersucht.

  • Untersuchung der Hornhaut mit einer Fluoreszeinfärbung

  • Untersuchung der Vorderkammer bei Patienten mit Augenschmerzen oder konjunktivaler Injektion auf Zellen und positivem Tyndall (Flare).

  • Untersuchung der Linse mithilfe der direkten Ophthalmoskopie, der Spaltlampe oder beidem auf eine mögliche Katarakt

  • Bestimmung des intraokularen Drucks

  • Ophthalmoskopie (vorzugsweise nach Pupillenerweiterung mit einem Tropfen einesSympathomimetikums, z. B. Phenylephrin 2,5 %, oder eines Zykloplegikums (z. B. Cyclopentolat 1 % oder Tropicamid 1 %) oder beidem; maximale Dilatation nach etwa 20 Minuten). Es wird der gesamten Fundus einschließlich Retina, Makula, Fovea, den Gefäßen, der Papille und ihren Rändern beurteilt.

  • Wenn die Lichtreaktionen der Pupillen normal sind und der Verdacht auf einen funktionellen Visusverlust besteht (selten), wird der optokinetische Nystagmus überprüft. Wenn keine optokinetische Trommel verfügbar ist, kann in der Nähe des Auges des Patienten ein Spiegel langsam bewegt werden. Kann der Patient sehen, folgen die Augen gewöhnlich der Bewegung des Spiegels (was als Vorhandensein von optokinetischem Nystagmus bewertet wird).

Warnzeichen

Der akute Verlust des Sehvermögens selbst ist ein Warnzeichen, die Ursache ist meist schwerwiegend.

Interpretation der Befunde

Darüber hinaus sind folgende Hinweise dienlich:

  • Eine monokulare Symptomatik deutet auf eine Läsion anterior zum Chiasma hin.

  • Bilaterale, symmetrische (homonyme) Gesichtsfelddefekte sprechen für eine postchiasmale Läsion

  • Anhaltende Augenschmerzen sprechen für eine Hornhautläsion (Geschwür oder Abrasion), eine Entzündung der vorderen Augenkammer oder einen erhöhtem Augeninnendruck, während bewegungsabhängige Augenschmerzen charakteristisch für eine Optikusneuritis sind.

  • Temporale Kopfschmerzen deuten auf eine Riesenzellarteriitis oder eine Migräne.

Tests

Erythrozytensedimentationsrate (BSG), C-reaktives Protein und Blutplättchenzahl werden bei allen Patienten durchgeführt, deren Beschwerden (z. B. temporale Kopfschmerzen, Kiefer-Claudicatio proximale Muskelschmerzen, Steifigkeit) oder Symptome (z. B. druckschmerzhafte oder verhärtete A. temporalis, Retinaabblassung, Papillenödem) auf eine Sehnerv- oder Netzhautischämie hindeuten, um eine Riesenzellarteriitis Riesenzellarteriitis Die Riesenzellarteriitis betrifft vorwiegend die Aorta, große Arterien, die aus der Aorta in den Hals führen, und extrakranielle Äste der Karotiden. Symptome von Polymyalgia rheumatica sind... Erfahren Sie mehr auszuschließen.

Therapie

Die zugrunde liegenden Störungen werden behandelt. Die Behandlung sollte in der Regel sofort beginnen, wenn die Ursache behandelbar ist. In vielen Fällen (z. B. bei Durchblutungsstörungen) kann eine Behandlung dem betroffenen Auge wahrscheinlich nicht mehr helfen, doch die Gefahr für einen vergleichbaren Prozess am kontralateralen Auge oder eine Komplikation derselben Ursache reduzieren (z. B. Schlaganfall).

Wichtige Punkte

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