Ein Verschluss der retinalen Zentralarterie tritt auf, wenn diese blockiert wird, in der Regel aufgrund einer Embolie. Dies bewirkt plötzlichen, schmerzlosen, unilateralen und in der Regel schweren Visusverlust. Die Diagnose beruht auf der Anamnese und dem charakteristischen Retinabefund bei der Funduskopie. Der Augeninnendruck kann innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Verschluss gesenkt werden, um zu versuchen, den Embolus zu lösen. Wenn Patienten innerhalb der ersten paar Stunden nach einer Okklusion eingeliefert werden, katheterisieren einige Zentren die Halsschlagader/Augenarterie und injizieren selektiv Thrombolytika.
Ätiologie des retinalen Arterienverschlusses
Retinale Arterienokklusion kann durch Embolie oder Thrombose bedingt sein.
Embolie kann folgende Ursachen haben:
Atherosklerotische Plaques
Fett
Vorhofmyxom
Die systemische Vaskulitis, insbesondere die Riesenzellarteriitis,ist eine wichtige Ursache für einen Arterienverschluss, die eine schnelle Diagnose und Behandlung erfordert. Ein retinaler Arterienverschluss wurde auch bei anderen Autoimmunerkrankungen beobachtet, wie dem systemischen Lupus erythematodes beobachtet.
Die Okklusion kann sich auf einen retinalen Arterienast sowie auf die retinale Zentralarterie auswirken.
Neovaskularisation (anomale Gefäßeneubildung) der Retina oder Iris (diabetische Retinopathie) mit sekundärem (neovaskulärem) Glaukom tritt bei etwa 15-20% der Patienten innerhalb von Wochen bis Monaten nach der Okklusion auf (1). Die retinale Neovaskularisation kann zu einer Glaskörperblutung führen.
Das Schlaganfallrisiko ist nach einem retinalen Arterienverschluss erhöht, insbesondere in den ersten Wochen.
Hinweis zur Ätiologie
1. Duker JS, Brown GC. Iris neovascularization associated with obstruction of the central retinal artery. Ophthalmology 95(9):1244-1250, 1988. doi: 10.1016/s0161-6420(88)33042-3
Symptome und Anzeichen eines retinalen Arterienverschlusses
Ein Retinaler Arterienverschluss führt zum plötzlichen, schmerzlosen, schweren Visusverlust oder Gesichtsfelddefekt, in der Regel unilateral.
Auch wenn die Pupille auf direkte Beleuchtung nur schwach reagiert, verengt sie sich sofort, wenn in das andere Auge geleuchtet wird (relativer afferenter Pupillendefekt). In akuten Fällen zeigt die Funduskopie einen blassen, opaken Fundus mit roter Fovea (kirschroter Fleck). Für gewöhnlich sind die Arterien verdünnt und erscheinen zum Teil sogar blutarm. Eine Embolie (z. B. eine Cholesterinembolie, Hollenhorst Plaque genannt) ist manchmal sichtbar. Wenn nur ein Hauptast, aber nicht die ganze Arterie verschlossen ist, beschränken sich die Fundusveränderungen und der Visusverlust auf den entsprechenden Retinasektor.
Patienten mit Riesenzellarteriitis sind 55 Jahre oder älter und können Kopfschmerzen, eine empfindliche und palpabele Schläfenarterie, Kiefer-Claudicatio, Müdigkeit, oder eine Kombination aus diesen haben.
Diagnose der retinalen Arterienverschluss
Klinische Untersuchung
Gelegentlich Farbfundusfotografie und Fluoreszenzangiografie
Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Die Diagnose wird vermutet, wenn ein Patient einen akuten, schmerzfreien, schweren Visusverlust aufweist. In der Regel bestätigt eine Funduskopie die Diagnose. Die Fluoreszenzangiographie wird oft durchgeführt und zeigt fehlende Perfusion in der betroffenen Arterie. Wenn sich jedoch Patienten mit einem akuten vorübergehenden monokularen Sehverlust vorstellen, von dem angenommen wird, dass er auf ein thromboembolisches Ereignis zurückzuführen ist, nehmen bildgebende Untersuchungen unnötig viel Zeit in Anspruch und sollten verschoben werden, wenn die Diagnose eindeutig ist.
Nach der Diagnose sollten eine Doppler-Sonographie der Halsschlagader und eine Echokardiographie zur Ermittlung einer Emboliequelle durchgeführt werden, so dass weitere Embolisation verhindert werden kann.
Bei Verdacht auf Riesenzellarteriitis (z. B. bei Patienten, die älter als 50 Jahre sind, insbesondere bei Patienten mit Symptomen wie Kopfschmerzen, Empfindlichkeit der Kopfhaut, Kieferschmerzen, Fieber, Müdigkeit und unbeabsichtigtem Gewichtsverlust) sollten sofort die Erythrozytensedimentationsrate (ESR), das C-reaktive Protein und die Thrombozytenzahl bestimmt werden. Diese Tests sind nicht notwendig, wenn eine embolische Plaque in der zentralen Retinaarterie sichtbar ist.
Da das Schlaganfallrisiko erhöht ist, beurteilen einige Zentren die Patienten rasch ähnlich wie Patienten, die einen Schlaganfall oder eine vorübergehende ischämische Attacke erlitten haben.
Behandlung des retinalen Arterienverschlusses
Reduktion des Augeninnendrucks
Tipps und Risiken
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Bei Verdacht auf eine akute Thromboembolie sollte der Patient sofort in ein spezialisiertes Schlaganfallzentrum überwiesen werden, da ein erhöhtes Risiko für andere zerebrovaskuläre Ereignisse besteht.
Wenn der Verschluss innerhalb von 24 Stunden nach dem Auftreten besteht, ist eine umgehende Behandlung erforderlich. Eine Augenmassage mit intermittierendem Druck auf das geschlossene Auge oder eine Verringerung des Augeninnendrucks mit okularen blutdrucksenkenden Medikamenten (z. B. topisches Timolol 0,5%, Acetazolamid 500 mg i.v. oder oral) kann einen Embolus verdrängen und es ihm ermöglichen, in einen kleineren Ast der Arterie einzudringen Verringerung der Fläche der retinalen Ischämie. Die Vorderkammerpunktion wird manchmal eingesetzt, um den Augeninnendruck zu senken und die Durchblutung zu verbessern. Einige Zentren versuchen, das blockierende Blutgerinnsel mit Infusionen von Thrombolytika in die Halsschlagader aufzulösen. Mehrere Fallserien deuten darauf hin, dass hyperbarer Sauerstoff das Sehergebnis bei einem Verschluss der zentralen Netzhautarterie verbessern kann (1). Andere Behandlungen wurden versucht; nichtsdestotrotz verbessern Behandlungen von retinalen Arterienverschlüssen selten die Sehschärfe (2). Chirurgische oder Laser-vermittelte Embolektomie ist verfügbar, wird aber selten durchgeführt. Diese Behandlungen erweisen sich manchmal in kleinen Fallserien als wirksam, aber keine kann den Nachweis einer ausreichenden Effektivität antreten.
Bei einem Verschluss infolge einer Riesenzellarteriitis sollten die Patienten hochdosierte systemische Kortikosteroide erhalten.
Literatur zur Behandlung
1. Kim SH, Cha YS, Lee Y, et al: Successful treatment of central retinal artery occlusion using hyperbaric oxygen therapy. Clin Exp Emerg Med 5(4):278-281, 2018. doi: 10.15441/ceem.17.271
2. Varma DD, Cugati S, Lee AW, et al: A review of central retinal artery occlusion: clinical presentation and management. Eye (Lond) 227(6):688-697, 2013. doi: 10.1038/eye.2013.25
Prognose bei retinalem Arterienverschluss
Patienten mit Okklusion in einem Arterienast können eine gute bis ausreichende Sehkraft behalten, bei einer Okklusion der Zentralarterie ist der Visusverlust jedoch selbst mit Behandlung oftmals schwerwiegend. Sobald ein retinaler Infarkt auftritt (so schnell wie 90 Minuten nach der Okklusion [1]), ist der Sehverlust permanent.
Wenn eine zugrundeliegende Riesenzellarteriitis diagnostiziert und sofort behandelt wird, kann die Sehkraft des unbeteiligten Auges oft geschützt und etwas Sehkraft im betroffenen Auge wiederhergestellt werden.
Hinweis zur Prognose
1. Hayreh SS, Zimmerman MB, Kimura A, et al: Central retinal artery occlusion. Retinal survival time. Exp Eye Res 78(3):723-736, 2004. doi: 10.1016/s0014-4835(03)00214-8
Wichtige Punkte
Retinale Zentralarterienokklusion oder ein Arterienastverschluss kann durch einen Embolus (z. B. aufgrund von Atherosklerose oder Endokarditis), Thrombose oder Riesenzellarteriitis verursacht werden.
Schmerzloser, schwerer Sehverlust betrifft einen Teil oder die Gesamtheit des Sehfeldes.
Bestätigen Sie die Diagnose, indem Sie eine Funduskopie durchführen (die typischerweise einen blassen, opaken Fundus mit roter Fovea centralis und arterieller Verminderung zeigt).
Überweisen Sie Patienten mit akuten thromboembolischen Ereignissen sofort in ein spezialisiertes Schlaganfallzentrum.
Stellen Sie die Farbfundusfotografie und die Fluoreszenzangiografie zurück und suchen Sie in subakuten Fällen mit Doppler-Sonografie und Echokardiografie nach einer Emboliequelle.
Wenn möglich, sofort mit blutdrucksenkenden Medikamenten (z. B. topisches Timolol oder intravenöses oder orales Acetazolamid), intermittierender digitaler Massage über dem geschlossenen Augenlid, Vorderkammerpunktion oder hyperbarem Sauerstoff behandeln, falls verfügbar.
