Da aktiviertes Protein C die Gerinnungsfaktoren Va und VIIIa neutralisiert, prädisponiert ein Protein-C-Mangel die Betroffenen für Venenthrombosen.
(Siehe auch thrombotische Krankheiten im Überblick.)
Protein C ist ein Vitamin-K-abhängiges Protein, ebenso wie die Gerinnungsfaktoren II (Prothrombin), VII, IX und X sowie die Proteine S und Z. Da aktiviertes Protein C (APC) zu einer Neutralisierung der Faktoren Va und VIIIa führt, ist APC ein physiologisches Antikoagulans im Plasma. Vermindertes Protein C aufgrund einer genetischen oder erworbenen Ursache prädisponiert für eine venöse Thrombose (1).
Der Heterozygote Mangel an Plasmaprotein C hat eine Prävalenz von 0,2 bis 0,5% (2); in Familienstudien mit symptomatischen Probanden ist das Lebenszeitrisiko für venöse Thromboembolien (VTE) hoch. Auch ist das Risiko einer rezidivierenden VTE hoch (3). Es ist wichtig zu erkennen, dass die in Familienstudien beobachteten Ergebnisse möglicherweise nicht auf alle Patienten mit Protein-C-Mangel übertragbar sind.
Eine homozygote Defizienz oder eine doppelt heterozygote Defizienz verursacht neonatale Purpura fulminans, eine schwere neonatale Form der disseminierten intravaskulären Koagulation (DIC), die sich mit Ekchymosen und ausgedehnten venösen und arteriellen Thrombosen manifestiert, in der Regel am ersten Tag des Lebens.
Eine erworbene Abnahme von Protein C tritt bei Patienten mit Lebererkrankungen oder disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC) sowie während einer Therapie mit Warfarin auf.
Die Diagnose basiert auf antigenen und funktionellen Plasmaproben von Protein C.
Allgemeine Literatur
1. Dinarvand P, Moser KA. Protein C Deficiency. Arch Pathol Lab Med. 2019;143(10):1281-1285. doi:10.5858/arpa.2017-0403-RS
2. Tait RC, Walker ID, Reitsma PH, et al. Prevalence of protein C deficiency in the healthy population. Thromb Haemost. 1995;73(1):87-93.
3. Lijfering WM, Brouwer JL, Veeger NJ, et al. Selective testing for thrombophilia in patients with first venous thrombosis: results from a retrospective family cohort study on absolute thrombotic risk for currently known thrombophilic defects in 2479 relatives. Blood. 2009;113(21):5314-5322. doi:10.1182/blood-2008-10-184879
Behandlung von Protein-C-Mangel
Antikoagulation
Patienten mit symptomatischer Thrombose können mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOACs) oder Warfarin behandelt werden.
Bei der Einleitung einer Warfarin-Therapie ist es wichtig, dass die Ärzte therapeutische Dosen von Heparin oder niedermolekularem Heparin für die initiale Antikoagulation verwenden und Warfarin-Sättigungsdosen vermeiden. Sobald Patienten eine therapeutische Antikoagulation mit einem parenteralen Wirkstoff erhalten, sollte Warfarin in der geschätzten Erhaltungsdosis (z. B. 5 mg täglich) begonnen und die parenterale Antikoagulation mit Heparin für mindestens 5 Tage fortgesetzt werden, bis der INR ≥ 2 ist.
Da Protein C ein Vitamin-K-abhängiges Protein mit einer kürzeren Halbwertszeit als die Gerinnungsfaktoren II und X ist, kann das Absetzen parenteraler Antikoagulanzien wie unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin, bevor die Spiegel von Faktor II und X ausreichend gesunken sind (auf 20–40 % der normalen Aktivität), eine Warfarin-induzierte Hautnekrose auslösen. Diese Komplikation kann durch die Anwendung von DOAKs vermieden werden, die offenbar ebenso wirksam sind wie Warfarin zur Prävention venöser Thromboembolien bei Patienten mit Protein-C-Mangel. Bei der Anwendung von Dabigatran oder Edoxaban wird eine initiale parenterale Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin oder niedermolekularem Heparin für mindestens die ersten 5 Tage empfohlen (1, 2). Da DOAK einen kurzen Wirkungseintritt haben, können sie begonnen werden, wenn Heparin abgesetzt wird, ohne dass es zu einer Überschneidung der beiden Medikamente kommt.
Die neonatale Purpura fulminans ist eine Form des Protein-C-Mangels, die ohne Substitution von Protein C (mittels Normalplasma oder gereinigtem Konzentrat) sowie einer Antikoagulation mit Heparin oder niedermolekularem Heparin tödlich verläuft.
Literatur zur Behandlung
1. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361(24):2342-2352. doi:10.1056/NEJMoa0906598
2. Hokusai-VTE Investigators, Büller HR, Décousus H, et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism [published correction appears in N Engl J Med. 2014 Jan 23;370(4):390]. N Engl J Med. 2013;369(15):1406-1415. doi:10.1056/NEJMoa1306638
