Männlicher Hypogonadismus

Erhöhungen des Follikel-stimulierenden Hormons (FSH) und des luteinisierenden Hormons (LH) sind empfindlicher für primären Hypogonadismus als Abnahmen in Testosteronspiegel. FSH- und LH-Spiegel erleichtern die Feststellung, ob Hypogonadismus primär oder sekundär ist. Hohe Gonadotropinspiegel, selbst bei niedrigen oder normalen Testosteronspiegeln, sprechen für einen primären Hypogonadismus, während Gonadotropinspiegel, die niedrig oder gemessen am Testosteronspiegel niedriger als erwartet sind, einen sekundären Hypogonadismus vermuten lassen. Auf der anderen Seite, können bei kleinwüchsigen Knaben mit verzögerter Pubertät die niedrigen Testosteron und Gonadotropinspiegel von einer konstitutionellen Verzögerung der Pubertät herrühren. Zu einer Erhöhung des Serum-FSH mit normalen Testosteron- und LH-Spiegeln kommt es häufig, wenn die Spermatogenese bei normaler Testosteronproduktion gestört ist. Die Ursache des Hypogonadismus ist oft klinisch evident. Primärer Hypogonadismus bedarf keiner weiteren Untersuchung, obwohl einige Kliniker zur definitiven Diagnose z. B. eines Klinefelter-Syndroms eine Karyotypisierung vornehmen.

Das Gesamtserumtestosteron (und wenn möglich, freie Testosteron) sowie Serum-FSH- und Serum-LH-Spiegel werden simultan gemessen. Der Normalbereich für das Gesamttestosteron beträgt 300–1000 ng/dl (10,5–35 nmol/l). Der Testosteronspiegel sollte am Morgen gemessen werden (vor 10 Uhr), um einen Hypogonadismus zu bestätigen. Da das sexualhormonbindende Globulin (SHBG) im Alter ansteigt, ist der Gesamttestosteronspiegel nach dem 50. Lebensjahr ein weniger sensitiver Parameter zur Bestätigung eines Hypogonadismus. Wenngleich das freie Testosteron die funktionalen Testosteronspiegel genauer widerspiegelt, erfordert diese Bestimmung eine Äquilibriumdialyse, die technisch schwierig und nicht überall verfügbar ist.

Einige kommerziell erhältliche Tests einschließlich des analogen freien Testosteron-Assays versuchen zwar die freien Testosteronspiegel zu bestimmen, die Ergebnisse sind jedoch oft falsch (besonders bei Typ-2-Diabetes, Fettleibigkeit und Hypothyreoidismus), die den SHBG-Spiegel beeinflussen. Freie Testosteronspiegel können basierend auf SHBG-, Albumin- und Testosteronwerten bestimmt werden; Kalkulatoren stehen online zur Verfügung. Siehe the Free and Bioavailable Testosterone Calculator.

Wegen der pulsierenden Sekretion von Follikel-stimulierendem Hormon (FSH) und luteinisierendem Hormon (LH), werden diese Hormone als eine Sammelprobe von 3 Venenpunktionen in 20-Minuten-Intervallen gemessen, aber diese Sammelproben liefern im Vergleich zu einer einzelnen Blutprobe nur selten klinisch wichtige Informationen. Üblicherweise liegen die FSH- und LH-Spiegel vor der Pubertät ≤ 5 mI.E./ml (5 IU/l) und im Erwachsenenalter zwischen 5 und 15 mI. (E./ml (I.E./l) (5 und 15 I.E./l).

Eine Spermauntersuchung sollte bei allen Männern, die eine Infertilitätsbehandlung wünschen, durchgeführt werden. Bei Jugendlichen oder Erwachsenen liefert eine Samenprobe, die nach 2 Tagen der Abstinenz von der Ejakulation durch Masturbation gesammelt wird, einen ausgezeichneten Index für die Funktion der Samenkanälchen. Eine normale Samenprobe (Standards der Weltgesundheitsorganisation [WHO]) hat ein Volumen von > 1,5 ml mit > 15 Millionen Spermien/ml, von denen 50% normal morphologisch und beweglich sind (siehe auch Spermienerkrankungen).

Laborverfahren zur Bewertung von männlichem Hypogonadismus

* Das gesamte Testosteron hat bei Männern im Alter von > 50 Jahren eine geringere Empfindlichkeit für Hypogonadismus, Wenn der Test für freies und schwach gebundenes Testosteron verfügbar ist, werden die Spiegel gemessen. Wenn nicht, werden die Stufen berechnet. † Von einigen Ärzten empfohlen. CT = Computertomographie; Fe = Eisen; FSH = Follikel-stimulierendes Hormon; GnRH = Gonadotropin-Releasing-Hormon; LH = luteinisierendes Hormon; MRT = Magnetresonanztomographie.

Da jede systemische Erkrankung die Werte von Testosteron, Follikel-stimulierendem Hormon (FSH) und luteinisierendem Hormon (LH) vorübergehend senken kann, sollte der sekundäre Hypogonadismus durch eine erneute Messung dieser Werte mindestens 4 Wochen nach Auflösung der systemischen Erkrankung bestätigt werden. Um den sekundären Hypogonadismus bei Jugendlichen zu bestätigen, kann der Gonadotropin-freisetzende Hormon (GnRH) Stimulationstest in Betracht gezogen werden. Wenn die Werte von FSH- und LH ansteigen als Reaktion auf IV GnRH wird die Pubertät einfach verzögert. Steigen die Spiegel nicht an, handelt es sich wahrscheinlich um einen echten Hypogonadismus.

Um die Ursache eines nachgewiesenen sekundären Hypogonadismus abzuklären, sollten auch der Serumprolaktinspiegel (um Screening auf ein Hypophysenadenom durchzuführen) und die Transferrinsättigung bestimmt werden (um Screening auf eine Hämochromatose durchzuführen). Sella-Zielaufnahme mit MRT oder CT, um ein Makroadenom der Hypophyse oder andere Raumforderungen bei Männern, auf die einer oder mehrere der folgenden Punkte zutrifft auszuschließen:

• Alter < 60 Jahre ohne andere erkennbare Ursache für Hypogonadismus

• Sehr niedrige Testosteronspiegel (< 200 ng/dl [6,94 nmol/l])

• Erhöhte Prolaktinspiegel

• Symptome, die zu einem Hypophysentumor gehören (z. B. Kopfschmerzen, Sehstörungen)

Liegen Befunde oder Anzeichen eines Cushing-Syndroms vor, sollte ein 24-Stunde-Sammelurin auf freies Kortison untersucht oder ein Dexamethason-Suppressionstest durchgeführt werden. Wenn keine Abnormalitäten festgestellt werden, wird die Diagnose eines erworbenen idiopathischen sekundären Hypogonadismus gestellt.

Weil exogen Testosteron beeinträchtigt die Spermatogenese, sollte TRT vermieden werden, wenn möglich, wenn die nachfolgende Fertilität ein Problem darstellt (es sei denn, es liegt ein irreversibles primäres Hodenversagen vor), auch bei sekundärem Hypogonadismus. Wenn die spätere Fruchtbarkeit jedoch kein Problem darstellt, kann eine Testosteron-Ersatztherapie allein zur Behandlung des sekundären Hypogonadismus eingesetzt werden. Eine Behandlung des sekundären Hypogonadismus bei Jungen mit Gonadotropinersatztherapie (siehe Behandlung von Infertilität aufgrund von Hypogonadismus) stimuliert in der Regel die Androgenproduktion sowie die Spermatogenese.

Testosteronersatztherapie (TRT) kann für junge Männer eingesetzt werden, die

• Keine Zeichen der Pubertät aufweisen

• Beinahe 15 Jahre alt sind

• Bei denen sekundärer Hypogonadismus ausgeschlossen wurde

Diese erhalten für 4–8 Monate das langwirksame Testosteronenantat 50 mg i.m. einmal im Monat. Diese geringen Dosen führen zu einer gewissen Virilisierung ohne das Längenwachstum zu beeinträchtigen. Ältere Heranwachsende mit Testosteronmangel erhalten das langwirksame Testosteronenantat oder Testosteroncypionat in einer Dosierung, die über 18–24 Monate alle 1–2 Wochen graduell von 50 auf 100 auf 200 mg i.m. gesteigert wird. Es kann auch ein transkutanes Gel verwendet werden, das allerdings teurer ist und bei intimen Kontakten auf andere übertragen werden kann. Es ist sinnvoll, bei älteren Heranwachsenden eine Umstellung von Testosterongelanwendungen auf eine Erwachsenendosis vorzunehmen, wenn ihre i.m. Dosierung einen Wert von 100–200 mg alle 2 Wochen erreicht hat.

Erwachsene mit etabliertem Testosteron defizit können von einer Substitutionstherapie profitieren. Die Behandlung verlangsamt den Verlauf von Osteoporose, Muskelverlust, vasomotorischer Instabilität, Libidoverlust, Depression und manchmal einer erektile Dysfunktion. Die Wirkungen von Testosteron auf Koronararterienerkrankung werden nicht gut verstanden. TRT kann koronare Herzdurchblutung verbessern und das Risiko einer koronaren Herzerkrankung senken. Bedenken, dass die Testosteron Ersatztherapie (TRT) das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse erhöht, wurden in einigen Studien angesprochen. Ein breites Spektrum von Expertenmeinungen hat diese Bedenken jedoch widerlegt. Die Vorteile der Testosteronbehandlung müssen gegen ein mögliches erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei jedem einzelnen Patienten abgewogen werden.

Zu den Optionen für die Ersatztherapie gehören: eine neue orale Form von Testosteronundecanoat, die 2-mal täglich eingenommen wird

• Testosteron-Gel 1% oder 1,62% (5 bis 10 g Gel täglich, um 5 bis 10 mg Testosteron täglich zu liefern)

• Transdermal Achsellösung (60 mg 1-mal pro Tag)

• Eine Wangenschleimhaut Pastille (30 mg 2-mal täglich)

• Transdermale Testosteronpflaster (4 mg 1-mal pro Tag)

• Eine Nasenformulierung (ein Spray von 5,5 mg in jedes Nasenloch 3-mal täglich)

• Subkutane Testosteronimplantate (75 mg/Pellet), gegeben als 4 bis 6 Einheiten platziert alle 3 bis 6 Monate

• i. m. Testosteronenanthat oder -cypionat (100 mg alle 7 Tage oder 200 mg alle 10 bis 14 Tage); zur Selbstinjektion erhältlich

Testosterongel verursacht konstantere physiologische Blutspiegel als andere Therapieformen, aber die i.m. Gabe oder Pflaster werden manchmal aufgrund ihrer niedrigeren Kosten bevorzugt. Orale Formulierungen werden unvorhersehbar absorbiert.

Mögliche unerwünschte Wirkungen von Testosteron und analogen Stoffen:

• Erythrozytose (insbesondere bei Männern über 50 Jahren, die i.m. Testosteron erhalten)

• Venöse Thromboembolie nicht im Zusammenhang mit Erythrozytose

• Akne

• Gynäkomastie

• Niedrige Spermienzahl

Sehr selten treten Prostatavergrößerung auf. Es wird angenommen, dass dies eine physiologische Wachstumsrate aufgrund der Normalisierung von Serumtestosteron ist. Prostata-obstruktive Symptome sind selten. Es wird nicht angenommen, dass die Ersetzung von Testosteron auf physiologischer Ebene ein neues Prostatakarzinom verursacht oder das Wachstum oder die Ausbreitung von lokalisiertem Prostatakrebs beschleunigt. Man nimmt an, das TRT minimale Effekte auf die Werte des prostataspezifischen Antigens (PSA) bei Männern mit benigner Prostatahyperplasie und bei Männern mit behandeltem Prostatakrebs hat. Laut Packungsbeilagen ist TRT bei Männern mit Prostatakrebs kontraindiziert, und Männer, die an Prostatakrebs erkrankt sind oder ein hohes Risiko haben, sollten beraten werden und sorgfältige digitale rektale Untersuchungen und Messungen des PSA während der Einnahme von TRT durchgeführt werden. Eine Prostatabiopsie kann erforderlich sein, wenn der PSA-Anstieg nach Beendigung der TRT anhält. Hypogonadal Männer mit effektiv behandeltem Prostatakrebs oder Verdacht auf Prostatakrebs sollten sich mit einem Experten beraten lassen.

Männer, die zusätzliche Testosteron sollten regelmäßig überwacht werden. Hämatokrit-, PSA- und Testosteron- Spiegel sollten während des ersten Jahres der TRT und halbjährlich danach vierteljährlich gemessen werden. Digitale rektale Untersuchung sollte zur gleichen Zeit angeboten werden. Beträgt der Hämatokritwert ≥ 54%, sollte die Testosterondosis reduziert werden. Deutliche Steigerungen der PSA-Werte Anlass für eine Prostatabiopsie bei Männern sein, bei denen man ansonsten Prostatakrebs diagnostizieren und sie demnach behandeln würde.

Infertilität hat viele mögliche Ursachen außer Hypogonadismus. Eine aufgrund von primärem Hypogonadismus (erhöhtem FSH) bestehende Infertilität spricht nicht auf eine Hormontherapie an. Männer mit einem primären Hypogonadismus haben gelegentlich einige intratestikuläre Spermien, die durch verschiedene mikrochirurgische Techniken gewonnen und zur Befruchtung eines Eis mittels ART (assistierte reproduktive Techniken, z. B. intrazytoplasmatische Spermieninjektion) verwendet werden können.

Eine durch sekundären Hypogonadismus bedingte Infertilität spricht üblicherweise auf eine Gonadotropinersatztherapie an. Auch andere Symptome des sekundären Hypogonadismus sprechen gut auf eine Testosteron-Ersatztherapie an. Ist der sekundäre Hypogonadismus durch eine Hypophysenkrankheit verursacht, ist die Gonadotropinersatztherapie gewöhnlich erfolgreich. Die Therapie beginnt mit dem Ersatz des luteinisierenden Hormons (LH) und des rekombinanten Follikel-stimulierenden Hormons (FSH). Der Ersatz des luteinisierenden Hormons wird mit humanem Choriongonadotropin (hCG) eingeleitet (z. B. in einer Dosis von 1500 IE dreimal wöchentlich subkutan), wobei die Dosis je nach den nachfolgenden Hormonwerten angepasst wird. Follikelstimulierender Hormonersatz (FSH), der teuer ist, verwendet humanes menotropes Gonadotropin (hMG) oder humanes rekombinantes FSH (z. B. in Dosen von 75-150 IE 3 mal pro Woche). Die Dosen können auf der Grundlage der Ergebnisse der Wiederholungsprüfung mit Samenflüssigkeit und Serumspiegel von FSH, LH und Testosteron eingestellt werden. Sobald eine ausreichende Anzahl der Spermien erreicht ist, kann FSH gestoppt und die hCG-Monotherapie fortgesetzt werden.

Die meisten Männer, die einen sekundären Hypogonadismus aufgrund eines Defekts des Hypothalamus haben (z. B. idiopathischer Hypogonadismus, Kallmann-Syndrom) werden mit der Behandlung trotz niedriger Spermienzahlen (z. B. < 5.000.000/ml) fruchtbar. Wenn die LH- und FSH-Behandlung unwirksam ist, kann eine pulsierende Gonadotropin-freisetzende Hormonersatztherapie (alle 2 Stunden subkutan durch eine programmierbare Minipumpe), obwohl weniger leicht verfügbar, effektiver sein. Die meisten Männer (80–90%) sprechen auf diese Maßnahmen an.