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Kindesmisshandlung im Überblick

Kindesmissbrauch

Von

Alicia R. Pekarsky

, MD, State University of New York Upstate Medical University, Upstate Golisano Children's Hospital

Inhalt zuletzt geändert Jan 2018
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Quellen zum Thema

Misshandlung eines Kindes ist ein Verhalten gegenüber einem Kind, das außerhalb der Norm liegt und ein beträchtliches Risiko für eine körperliche oder seelische Schädigung des Kindes birgt. Es gibt 4 Arten der Kindesmisshandlung: körperlicher Missbrauch, sexueller Missbrauch, seelischer Missbrauch und Vernachlässigung. Die Ursachen der Kindesmisshandlung sind unterschiedlich und noch nicht geklärt. Missbrauch und Vernachlässigung kommen oft mit körperlichen Verletzungen, Wachstums- und Entwicklungsverzögerung sowie psychischen Störungen vor. Die Diagnose wird anhand von Anamnese, körperlichem Untersuchungsbefund und manchmal Labortests und diagnostischer Bildgebung gestellt. Die Versorgung umfasst die Dokumentation und Behandlung jeder Verletzung und der physischen und psychischen Verfassung, sowie eine obligatorische Meldung an die entsprechenden Behörden und manchmal auch die Hospitalisierung und/oder die Unterbringung in einem Pflegeheim, um das Kind in Sicherheit zu bringen.

Im Jahr 2015 wurden den Child Protective Services (CPS) in den USA 4,4 Millionen Berichte über angebliche Kindesmisshandlung, die 7,2 Millionen Kinder betrafen, gemeldet. Etwa 2,1 Millionen dieser Berichte wurden detailliert untersucht und etwa 683.000 misshandelte Kinder identifiziert. Beide Geschlechter sind gleichermaßen betroffen, außerdem gilt, dass je jünger das Kind ist, die Wahrscheinlichkeit ein Opfer zu sein, umso größer ist.

Etwa drei Fünftel aller bei den Child Protective Services eingegangenen Meldungen stammte von Personen, die von Berufs wegen verpflichtet sind, Misshandlungen zu melden (z. B. Erzieher, Polizisten, Sozialarbeiter, Rechtsanwälte, Tagesmütter, medizinisches Personal, Beschäftigte im Gesundheitswesen, Betreuungspersonen).

Von den begründeten Fällen in den USA im Jahr 2015 betrafen 75,3% Vernachlässigung (einschließlich medizinischer Vernachlässigung), 17,2% körperlichen Missbrauch, 8,4% sexuellen Missbrauch und 6,9% andere Formen des Missbrauchs einschließlich psychologischer Misshandlung. Viele Kinder waren Opfer verschiedenster Arten von Misshandlung.

Ungefähr 1670 Kinder starben 2015 in den USA durch Misshandlung. Ungefähr drei Viertel der Kinder waren < 3 Jahre alt. Über 70% dieser Kinder wurden Opfer von Vernachlässigung und 44% Opfer körperlicher Misshandlung mit oder ohne anderen Formen der Misshandlung. Mehr als drei Viertel der Täter waren allein oder mit anderen Personen handelnde Eltern, und etwa 25% der Todesfälle durch Kindesmissbrauch wurden von der allein handelnden Mutter begangen (1).

Allgemeiner Hinweis

  • 1. Verwaltung für Kinder und Familien des US-Gesundheitsministeriums für Kinder, Jugendliche und Familien: Kindesmisshandlung 2015. Erhältlich im Kinderbüro web site.

Klassifikation

Die verschiedenen Formen von Misshandlung existieren nebeneinander und überlappen einander beträchtlich.

Körperliche Misshandlung

Körperliche Misshandlung ist das Zufügen von körperlichem Schaden oder die Beteiligung an Handlungen, die ein hohes Verletzungsrisiko haben, durch eine Betreuungsperson. Körperverletzung durch jemanden, der keine Bezugsperson ist oder in einer Verantwortungsposition für das Kind steht (z. B. ein Schütze bei einer Massenschießerei in der Schule), ist keine spezielle Kindesmisshandlung. Besondere Formen sind Schütteln, Fallenlassen, Schlagen, Beißen und Verbrennungen zufügen (z. B. Verbrühungen oder mit einer Zigarette berühren). Machtmissbrauch ist die häufigste Ursache für schwere Kopfverletzungen bei Säuglingen. Bei Kleinkindern finden sich auch häufig abdominelle Verletzungen.

Säuglinge und Kleinkinder sind besonders anfällig, weil die Entwicklungsstufen, die sie durchlaufen (z. B. Koliken, inkonsistente Schlafmuster, Wutanfälle, Toilettentraining) die Betreuungspersonen frustrieren können. Diese Altersgruppe hat auch ein erhöhtes Risiko, weil sie ihren Missbrauch nicht melden kann. Das Risiko nimmt in den ersten Schuljahren ab.

Sexueller Missbrauch

Jede Handlung mit einem Kind, die als sexuelle Belohnung für einen Erwachsenen oder ein bedeutend älteres Kind stattfindet, ist sexueller Missbrauch ( Pädophile Störung). Es gibt folgende Arten des sexuellen Missbrauchs: Geschlechtsverkehr mit oraler, analer oder vaginaler Penetration; Belästigung durch Berührung der Geschlechtsorgane ohne Geschlechtsverkehr sowie Formen, die keinen Körperkontakt durch den Täter beinhalten, wie z. B. Exhibition der Genitalien des Täters, das Zeigen von Materialien mit sexuell explizitem Inhalt und das Bestimmen eines Kindes, sexuelle Handlungen mit einem anderen Kind zu vollziehen oder daran teilzunehmen, Materialien (Photos, Filme etc.) sexuellen Inhalts herzustellen.

Sexueller Missbrauch hat nichts mit der kindlichen sexuellen Neugier zu tun, bei der die Kinder im entsprechenden Alter sich gegenseitig anschauen oder die Genitalgegend des anderen ohne Gewalt oder Zwang berühren. Die Richtlinien, die sexuellen Missbrauch von Spiel zu Spiel unterscheiden, variieren von Staat zu Staat, aber im Allgemeinen wird der sexuelle Kontakt zwischen Personen mit einem Altersunterschied von > 4 Jahren (chronologisch, oder in der geistigen oder körperlichen Entwicklung) als unangemessen angesehen.

Psychische Misshandlung

Die psychische Misshandlung ist das Zufügen von seelischem Schaden durch Worte und Handlungen. Spezielle Formen sind das Verschrecken eines Kindes durch Brüllen und Schreien, das Zurückweisen durch Schmälerung der Fähigkeiten und Leistungen des Kindes, die Einschüchterung und Terrorisierung mit Drohungen und die Ausbeutung oder das Verderben des Kindes durch Ermutigung zu abweichendem und kriminellem Verhalten. Eine psychische Misshandlung kann auch vorliegen, wenn sprachliche oder körperliche Zuwendung unterlassen oder vorenthalten werden, also im Wesentlichen eine emotionale Vernachlässigung besteht (z. B. das Kind ignorieren oder zurückweisen oder es von Interaktionen mit anderen Kindern oder Erwachsenen abhalten).

Missbrauch in einem medizinischen Umfeld

Kindesmissbrauch in einem medizinischen Umfeld (früher als Münchhausen-Syndrom bezeichnet, jetzt als künstliche Erkrankung, die von einem anderen hervorgerufen wird im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition[DSM-5])bezeichnet, tritt auf, wenn Betreuer absichtlich körperliche oder psychologische Symptome oder Zeichen bei einem Kind erzeugen oder verfälschen. Die Bezugspersonen können das Kind mit Medikamenten oder anderen Mitteln schädigen oder Urinproben Blut oder bakterielle Verunreinigungen beifügen, um Krankheiten vorzutäuschen. Viele Kinder erhalten unnötige und schädliche oder potenziell schädliche Tests und Behandlungen.

Vernachlässigung

Eine Vernachlässigung ist das Versäumnis, für die körperlichen, seelischen, erzieherischen und medizinischen Grundbedürfnisse eines Kindes zu sorgen. Die Vernachlässigung unterscheidet sich vom Missbrauch, indem sie normalerweise nicht absichtlich schadet.

Verschiedene Arten der Vernachlässigung können als Folgendes definiert werden

  • Körperliche Vernachlässigung schließt die Unterlassung, für adäquate Ernährung, Kleidung, Unterkunft, Beaufsichtigung und Schutz vor möglichem Schaden zu sorgen, ein.

  • Die seelische Vernachlässigung ist das Versagen, dem Kind Zuneigung, Liebe oder andere Formen der emotionalen Unterstützung zukommen zu lassen.

  • Erzieherische Vernachlässigung ist die Unfähigkeit, ein Kind in einer Schule anzumelden, den Schulbesuch zu gewährleisten oder für einen häuslichen Unterricht zu sorgen

  • Medizinische Vernachlässigung ist das Versäumnis, sicherzustellen, dass ein Kind bei Verletzungen oder körperlichen oder geistigen Störungen angemessen versorgt oder behandelt wird.

Das Versäumnis, Vorsorge zu treffen (z. B. Impfungen, routinemäßige Zahnuntersuchungen), wird jedoch in der Regel nicht als Vernachlässigung betrachtet.

Kulturelle Faktoren

Schwere Körperstrafen (z. B. Auspeitschen, Verbrennungen, Verbrühungen) sind eindeutig körperliche Misshandlungen. Bestimmte Strafen bewegen sich jedoch je nach kulturellem Hintergrund innerhalb oder außerhalb der Grenzen von gesellschaftlich akzeptiertem Verhalten und Missbrauch. Ebenso sind bestimmte kulturelle Praktiken (z. B. Genitalverstümmelungen bei Frauen) so extrem, dass sie einen Missbrauch darstellen. Auch sorgen bestimmte traditionelle medizinische Rituale der Volksmedizin (z. B. Prägen, Patechien, Schröpfen, Umschläge) oft für Läsionen (z. B. Prellungen, leichte Verbrennungen), sodass die Grenze zwischen akzeptierbarer kultureller Praxis und Missbrauch verschwommen sein kann.

Mitglieder bestimmter religiöser und kultureller Gruppen haben es manchmal versäumt, eine lebensrettende Behandlung (z. B. bei diabetischer Ketoazidose oder Hirnhautentzündung) zu erhalten, was zum Tod eines Kindes führte. Ein solches Versagen wird in der Regel als Vernachlässigung angesehen, unabhängig von der Absicht der Eltern oder Betreuungspersonen. Zusätzlich haben in den USA bestimmte Menschen und kulturelle Gruppen zunehmend Vorbehalte gegen das Impfen ihrer Kinder, unter Berufung auf Sicherheitsbedenken ( Anti-Impfungs-Bewegung). Es ist nicht klar, ob diese Ablehnung der Impfung eine echte medizinische Vernachlässigung ist. Wenn die Kinder allerdings krank sind, ist eine Verweigerung von wissenschaftlicher und medizinisch anerkannter Behandlung Grund, Nachforschungen anzustellen ggf. gefolgt von rechtlichen Konsequenzen.

Ätiologie

Missbrauch

Im Allgemeinen entsteht Missbrauch durch einen Verlust der Selbstkontrolle bei Eltern oder Pflegepersonen. Verschiedene Faktoren tragen dazu bei.

Charakter und Persönlichkeit der Eltern können eine Rolle spielen. In der Kindheit der Eltern kann es an Zuwendung und Wärme gefehlt haben. Vielleicht wurden die Eltern nicht in ihrer Entwicklung einer Selbstachtung oder emotionalen Reife gefördert und erlitten in vielen Fällen selbst andere Formen von Misshandlung. Missbrauchende Eltern sehen ihre Kinder als Quelle einer unbegrenzten und bedingungslosen Zuneigung und Unterstützung, die sie selbst nie erhalten haben. Infolgedessen haben sie mitunter unrealistische Erwartungen an das Kind, wie dieses sie unterstützen sollte; sie sind dann leicht frustriert und haben eine schlechte Impulskontrolle; und sie können unfähig sein, das zu geben, was sie selbst niemals erfahren haben. Drogen- oder Alkoholmissbrauch können impulsives und unkontrolliertes Verhalten gegenüber ihren Kindern provozieren. Elterliche psychischen Störungen erhöhen ebenfalls die Gefahr des Missbrauchs.

Reizbare, fordernde oder hyperaktive Kinder können bei Eltern Wutausbrüche hervorrufen; dasselbe gilt für geistig oder körperlich behinderte Kinder, die mehr Pflege brauchen als ein normal entwickeltes Kind. Manchmal entwickeln sich zwischen Eltern und Kindern keine starke emotionalen Bindungen. Diese fehlende Bindung tritt häufiger bei Frühgeborenen oder kranken Säuglingen auf, die in ihrer frühen Kindheit von den Eltern getrennt waren, oder zwischen Eltern und nicht biologisch verwandten Kindern (z. B. Stiefkindern). Dies kann das Risiko einer Misshandlung erhöhen.

Situationsgebundener Stress kann einer Misshandlung vorausgehen, vor allem wenn die emotionale Unterstützung durch Verwandte, Freunde, Nachbarn und Gleichaltrige fehlt.

Körperliche Misshandlung, seelische Misshandlung und Vernachlässigung sind oft mit Armut und niedrigem Sozialstatus verbunden. Alle Formen der Misshandlung, einschließlich des sexuellen Missbrauchs, kommen in allen sozialen Schichten vor. Das Risiko eines sexuellen Missbrauchs erhöht sich bei Kindern, die verschiedene Betreuer oder Betreuer mit mehreren Sexualpartnern haben.

Vernachlässigung

Vernachlässigung ergibt sich in der Regel aus einer Kombination von Faktoren wie schlechte Erziehung, schlechte Stressbewältigungsstrategien, unkooperative Familiensysteme und stressige Lebensumstände. Eine Vernachlässigung kommt oft bei verarmten Familien vor, bei denen die Eltern auch noch eine geistige Störung haben (typischerweise Depression, bipolare Störung oder Schizophrenie), Drogen- oder Alkoholmissbrauch oder eine verminderte geistige Zurechnungsfähigkeit vorliegt. Bei Kindern alleinerziehender Eltern kann ein Risiko von Vernachlässigung aufgrund eines geringeren Einkommens und weniger verfügbaren Ressourcen bestehen.

Symptome und Beschwerden

Die Symptome und Beschwerden hängen von der Dauer und Art des Missbrauchs oder der Vernachlässigung ab.

Körperliche Misshandlung

Hautläsionen sind häufig und können beinhalten

  • Handabdrücke oder ovale Fingerspitzenabdrücke, die durch Schlagen oder Greifen und Schütteln verursacht wurden

  • Lange bandförmige Ekchymosen, die durch das Schlagen mit einem Gürtel verursacht wurden

  • Schmale bogenförmige Prellungen, die durch das Schlagen mit einem Verlängerungskabel verursacht wurden

  • Mehrere kleine runde Verbrennungen, die durch Zigaretten verursacht wurden

  • Symmetrische Verbrühungen der oberen oder unteren Extremitäten oder des Gesäßes, die durch vorsätzliche Immersion verursacht wurden

  • Bissspuren

  • Verdickte Haut oder Narben an den Mundrändern, die durch Knebelung verursacht wurden

  • Fleckige Alopezie mit unterschiedlichen Haarlängen, die durch das Ausreißen von Haaren verursacht wurde

Jedoch sind die Hautbefunde häufiger subtil (z. B. eine kleine Beule, Petechien im Gesicht und/oder am Hals) (1).

Frakturen, die häufig bei einer körperlichen Misshandlung vorkommen, sind: Rippenfrakturen, Wirbelkörperfrakturen, Frakturen der Röhrenknochen und Finger bei nicht gehfähigen Kindern und metaphysäre Frakturen. Bei Kindern in einem Altern von < 1 Jahr sind 75% der Knochenbrüche von außen herbeigeführt.

Verwirrung und lokalisierte neurologische Störungen können bei ZNS-Verletzungen vorkommen. Das Fehlen sichtbarer Läsionen am Kopf kann keine Schädel-Hirn-Verletzungen ausschließen, besonders bei Säuglingen nicht, die heftig geschüttelt wurden. Diese Kinder können infolge der Hirnverletzung bewusstlos oder stuporös werden, obwohl ihnen jedes äußere Zeichen einer Verletzung fehlt (mit Ausnahme der retinalen Einblutung), oder sie können sich mit unspezifischen Zeichen wie etwa Unruhe und Erbrechen vorstellen. Traumatische Verletzungen an Organen im Brust-, Bauch- oder Beckenraum können auch ohne sichtbare Zeichen vorhanden sein.

Kinder, die häufig misshandelt werden, sind furchtsam, reizbar und schlafen schlecht. Sie haben möglicherweise Symptome einer Depression, posttraumatische Stressreaktionen oder Angst. Manchmal zeigen Missbrauchsopfer ähnliche Symptome wie bei der Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) und werden fälschlicherweise mit dieser Störung diagnostiziert. Gewalttätiges oder suizidales Verhalten kann vorkommen.

Tipps und Risiken

  • Das Fehlen sichtbarer Läsionen am Kopf kann keine Schädel-Hirn-Verletzungen ausschließen.

Sexueller Missbrauch

In den meisten Fällen sprechen die Kinder nicht spontan über den sexuellen Missbrauch und zeigen selten Verhaltensauffälligkeiten oder körperliche Zeichen eines sexuellen Missbrauchs. Wenn ein sexueller Missbrauch aufgedeckt wird, geschieht dies im Allgemeinen zu spät, manchmal Tage bis Jahre später. In manchen Fällen kann es zu plötzlichen oder extremen Veränderungen im Verhalten kommen. Aggressivität, Rückzug wie auch Phobien und Schlafstörungen können sich entwickeln. Einige sexuell missbrauchte Kinder reagieren sexuell in einer nicht altersgemäßen Art.

Körperliche Anzeichen von sexuellem Missbrauch, der Penetration einschließt, können umfassen

  • Schwierigkeiten beim Gehen oder Sitzen

  • Blaue Flecken oder Risse um die Genitalien, den Anus oder den Mund

  • Scheidenausfluss, vaginale Blutungen oder Juckreiz

Andere Manifestationen sind eine sexuell übertragene Infektion und Schwangerschaft. Innerhalb weniger Tage nach dem Missbrauch wird die Untersuchung der Genitalien, des Anus und des Mundes wahrscheinlich normal sein, aber der Untersuchende kann geheilte Läsionen oder subtile Veränderungen feststellen.

Psychische Misshandlung

In der frühen Kindheit kann eine seelische Misshandlung die emotionale Ausdrucksfähigkeit abstumpfen und das Interesse an der Umgebung vermindern. Seelische Misshandlung führt oftmals zu Gedeihstörungen und wird häufig als mentale Retardierung oder körperliche Krankheit fehlgedeutet. Die nicht erfolgte elterliche Stimulation und Interaktion resultiert in einer Entwicklungsverzögerung der sozialen und sprachlichen Fähigkeiten. Seelisch misshandelte Kinder sind unsicher, ängstlich, misstrauisch, oberflächlich in zwischenmenschlichen Beziehungen, passiv und äußerst bemüht, Erwachsenen zu gefallen. Kinder, die verächtlich zurückgewiesen wurden, entwickeln mitunter ein geringes Selbstbewusstsein. Kinder, die terrorisiert und bedroht wurden, können furchtsam und zurückgezogen erscheinen. Die emotionalen Auswirkungen bei Kindern werden normalerweise bei Schulbeginn sichtbar, wenn sich Schwierigkeiten beim Aufbau von Beziehungen zu Lehrern und Gleichaltrigen einstellen. Oft können die emotionalen Auswirkungen erst gewürdigt werden, wenn das Kind in eine andere Umgebung versetzt wird oder sich ein abnormes Verhalten verringert und durch ein akzeptables Verhalten ersetzt wird. Kinder, die ausgenutzt werden, begehen möglicherweise Verbrechen und treiben Missbrauch mit Drogen und/oder Alkohol.

Vernachlässigung

Unterernährung, Übermüdung, schlechte Hygiene und Fehlen geeigneter Kleidung und Gedeihstörungen sind häufig Zeichen einer unzulänglichen Versorgung mit Nahrung, Kleidung und Unterkunft. Wachstumsstillstand und Tod durch Verhungern oder Exposition gegenüber extremen Temperaturen oder Wetter können vorkommen. Eine Vernachlässigung, die unzureichende Aufsicht beinhaltet, kann zu vermeidbaren Erkrankungen oder Verletzungen führen.

Hinweis für Symptome und Zeichen

  • 1. Pierce MC, Kaczor K, Aldridge S, et al: Bruising characteristics discriminating physical child abuse from accidental trauma. Pediatrics125(1):67–74, 2010. doi: 10.1542/peds.2008-3632.

Diagnose

  • Hoher Verdachtsindex (z. B. bei einer Anamnese, die nicht mit körperlichen Befunde übereinstimmt oder bei atypischen Verletzungsmustern)

  • Unterstützende, offen gestellte Fragen

  • Manchmal Bildgebung und Laboruntersuchungen

  • Berichterstattung an die Behörden zur weiteren Untersuchung

Die Abklärung von Verletzungen und Nahrungsdefiziten wird an anderer Stelle im MSD-Manual behandelt. Als Ursache dafür eine Misshandlung zu erkennen, kann schwierig sein; man sollte es aber immer im Hinterkopf behalten. Aufgrund sozialer Verzerrungen wird Missbrauch bei Kindern, die in einem 2-Elternhaushalt mit einem mindestens mittleren Einkommen leben, seltener betrachtet. Kindesmisshandlung kann jedoch unabhängig von der Familienzusammensetzung oder dem sozioökonomischen Status auftreten.

Manchmal können direkte Fragen zu einer Antwort führen. Kinder, die misshandelt wurden, können die Ereignisse und den Verursacher beschreiben. Manche Kinder aber, vor allem die sexuell missbrauchten, sind zu Verschwiegenheit verpflichtet, wurden bedroht oder sind so traumatisiert, dass sie nur widerwillig über den Missbrauch sprechen (mitunter streiten sie den Missbrauch sogar ab, wenn sie direkt gefragt werden). Eine medizinische Anamnese einschließlich einer Anamnese der Ereignisse sollte von den Kindern und ihren Bezugspersonen in einer entspannten Umgebung aufgenommen werden. Offene Fragen (z. B. "Kannst du mir erzählen, was passiert ist") sind in diesen Fällen besonders wichtig, weil Ja/Nein-Fragen („Hat Papa das gemacht?“ „Hat er dich da berührt?“) bei kleinen Kindern sehr leicht zu einer unwahren Geschichte führen können.

Die Untersuchungen schließen, wenn möglich, Beobachtungen der Interaktionen zwischen dem Kind und den Betreuungspersonen ein. Die Dokumentation der Anamnese und die körperlichen Untersuchung sollte so verständlich und genau wie möglich sein, und unter anderem auch wörtliche Zitate bei der Anamnese und Photos der Verletzungen enthalten.

Oft ist es nach der ersten Auswertung unklar, ob es sich überhaupt um Missbrauch handelt. In solchen Fällen ermöglicht die Meldepflicht von vermutlichem Missbrauch den zuständigen Behörden und sozialen Einrichtungen, Untersuchungen anzustellen. Wenn diese den Missbrauch bestätigen, folgen angemessene rechtliche und soziale Interventionen.

Körperliche Misshandlung

Sowohl die Anamnese als auch die klinische Untersuchung geben Hinweise auf eine mögliche Misshandlung.

Merkmale, die einen Missbrauch in der Vorgeschichte nahelegen sind:

  • Elterliche Abneigung oder Unfähigkeit, zu berichten wie es zu den Verletzungen kam

  • Ein Bericht, der nicht mit der Verletzung (z. B. blaue Flecken auf den Rückseiten der Beine, die auf einen Sturz nach vorne zurückzuführen sein sollen) oder mit dem offensichtlichen Heilungsfortschritt in Einklang zu bringen ist (z. B. alte Verletzungen werden so beschrieben, als seien sie eben erst passiert)

  • Ein Bericht, der je nach der Person, die sie erzählt, oder mit der Zeit unterschiedlich ist

  • Ein Bericht, der nicht mit der Entwicklungsstufe des Kindes übereinstimmt (z. B. Verletzungen, die dem Herunterrollen aus dem Bett zugeschrieben werden bei einem Säugling, der zu jung zum Rollen ist, oder einem Sturz von der Treppe zugeschrieben werden, wenn das Kind noch nicht einmal krabbeln kann)

  • Unangebrachte Reaktion der Eltern auf die Schwere der Verletzungen – entweder übermäßig besorgt oder gleichgültig

  • Verzögerung bei der Inanspruchnahme von Pflege bei einer Verletzung

Wichtige Indikatoren für Missbrauch bei der Untersuchung sind

  • Atypische Verletzungen

  • Verletzungen, die mit dem Bericht nicht übereinstimmen

Kindliche Verletzungen, die durch einen Sturz bedingt sind, sind typischerweise nur an Stellen auf der Stirn, am Kinn oder am Mund, an den Oberflächen der Extremitätenextensoren, und vor allem an den Ellenbogen, Knien, Vorderarmen und Schienbeinen lokalisiert. Hämatome am Gesäß und an den Rückseiten der Beine stammen nur sehr selten von einem Sturz. Frakturen – außer Klavikula-, Tibial- und Radiusfrakturen (Colles-Fraktur) – entstehen bei einem Sturz während des Spielens oder bei Treppenstürzen relativ selten. Es gibt keine pathognomonische Fraktur bei Misshandlung. Die klassische metaphysäre Fraktur, Rippenfrakturen (vor allem der posteriore Ansatz und die erste Rippe), Impressionsfrakturen oder multiple Schädelfrakturen bei einem kleinen Trauma, Skapulafrakturen, Sternalfrakturen und Frakturen der Wirbelfortsätze sollten in jedem Fall Verdacht auf Missbrauch erwecken.

Körperlicher Missbrauch sollte in Betracht gezogen werden, wenn ein Säugling, der nicht läuft oder zumindest "hin-und herfährt" (d.h. mit Unterstützung von Gegenständen in der Umgebung geht), eine schwere Verletzung erleidet. Kleinkinder mit scheinbar geringen Gesichtsverletzungen sollten auch weiter untersucht werden. Jüngere Kinder können trotz einer massiven Hirnverletzung normal erscheinen. Bei jedem lethargischen Kind sollte eine zugefügte Hirnverletzung als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden. Weitere Hinweise können viele Verletzungen in verschiedenen Abheilungsstadien sein, Hautverletzungen, die Merkmale zeigen, die auf eine bestimmte Verletzungsart hindeuten ( Körperliche Misshandlung), und wiederholte Verletzungen, die auf einen Missbrauch oder eine unzulängliche Beaufsichtigung hindeuten.

Eine Pupillenerweiterungskontrolle und Neuroimaging werden für alle Kinder, die < 1 Jahr alt sind und im Verdacht stehen, missbraucht worden zu sein, empfohlen. Retinale Einblutungen sind bei 85–90% der geschüttelten Babys zu beobachten und sind bei einer zufälligen Kopfverletzung mit einer Inzidenz von < 10% der Fälle eher selten. Netzhautblutungen sind jedoch nicht pathognomonisch für Missbrauch (1). Sie können auch durch die Geburt verursacht worden sein und 4 Wochen lang persistieren. Wenn Netzhautblutungen die Folge eines Unfalltraumas sind, ist der Mechanismus in der Regel klar und lebensbedrohlich (z. B. schlimmer Autounfall), und die Blutungen sind in der Regel gering an Zahl und beschränken sich auf die hinteren Polen.

Bei Kindern unter 36 Monaten (frühere Empfehlung: 24 Monate), bei denen der Verdacht auf eine körperliche Misshandlung besteht, sollte das gesamte Skelett geröntgt werden, um frühere Frakturen zu entdecken (Frakturen in verschiedenen Abheilungsstadien oder subperiostale Abhebungen der langen Röhrenknochen). Entsprechende Untersuchungen werden bei Kindern zwischen 3 und 5 Jahren durchgeführt, sind aber bei Kindern > 5 Jahre nicht hilfreich. Die Standard-Umfrage enthält Bilder von

  • Gliedmaßenskelett: Oberarmknochen, Unterarme, Hände, Oberschenkel, Unterschenkel und Füße

  • Achsenskelett: Thorax (einschließlich Schrägansichten), Becken, lumbosakrale Wirbelsäule, Halswirbelsäule und Schädel

Körperliche Krankheiten, die multiple Frakturen verursachen, sind eine Osteogenesis imperfecta und eine kongenitale Syphilis.

Sexueller Missbrauch

(Siehe auch aktualisierte Leitlinien zur medizinischen Beurteilung und Betreuung von Kindern, die möglicherweise sexuell missbraucht wurden.)

Sexuell übertragbare Infektionen (2) bei einem Kind < 12 Jahren sollten bei Ärzten einen schweren Verdacht auf die Möglichkeit des sexuellen Missbrauchs auslösen. Wurde ein Kind sexuell missbraucht, kann am Anfang eine Verhaltensänderung der einzige Hinweis sein (z. B. Reizbarkeit, Ängstlichkeit, Schlafstörungen). Wird ein sexueller Missbrauch vermutet, sollten periorale und anale Bereiche und die äußeren Genitalien auf Verletzungen untersucht werden. Besteht der Verdacht, dass der sexuelle Missbrauch vor Kurzem geschehen ist (≤ 96 h), sollten forensische Hinweise gesammelt werden, indem die angemessene Ausrüstung verwendet und gemäß der notwendigen juristischen Standards vorgegangen wird ( Medizinische Untersuchung nach Vergewaltigung : Tests und Sammeln von Beweismaterial). Eine Untersuchung, bei der eine Kamera mit einer Vergrößerung benutzt werden kann, wie bei einem speziell ausgerüsteten Kolposkop, können für den Auswerter wie auch für eine rechtsmedizinische Dokumentation hilfreich sein.

Seelische Misshandlung und Vernachlässigung

Die Untersuchung konzentriert sich auf das allgemeine Erscheinungsbild und Verhalten, um zu entscheiden, ob das Kind in der Lage ist, sich normal zu entwickeln. Lehrer oder Sozialarbeiter bemerken eine Vernachlässigung als Erste. Der Arzt kann durch eine ganze Reihe versäumter Vorsorgetermine und einen unvollständigen Impfstatus aufmerksam werden. Eine medizinische Vernachlässigung von lebensbedrohlichen, chronischen Krankheiten wie Asthma oder Diabetes kann folglich zu einem vermehrten Aufsuchen von Notfallambulanzen führen, manchmal auch zu einer schlechten Compliance beim empfohlenen Behandlungsschema.

Hinweis zur Diagnose

Behandlung

  • Behandlung von Verletzungen

  • Erstellung eines Sicherheitsplans

  • Familienberatung und -unterstützung

  • Manchmal eine Trennung von zu Hause

Als Erstes muss für die Behandlung der dringendsten medizinischen Probleme (einschließlich möglicher sexuell übertragbarer Infektionen) und die unmittelbare Sicherheit des Kindes gesorgt werden. Eine Überweisung an einen Kinderarzt, der auf Kindesmissbrauch spezialisiert ist, sollte erwogen werden. In beiden Situationen, Misshandlung oder Vernachlässigung, ist den betroffenen Familien gegenüber eher ein helfendes als ein bestrafendes Vorgehen zu empfehlen.

Unmittelbare Sicherheit

Ärzte oder andere Berufsgruppen (z. B. Krankenschwestern, Lehrer, Krippenbetreuer, Polizisten), die Umgang mit Kindern haben, sind angeordnete Berichterstatter, die vom Gesetz verpflichtet sind, jeden Verdacht auf Misshandlung, Missbrauch oder Vernachlässigung zu melden (siehe Mandatory Reporters of Child Abuse and Neglect). Jeder Staat hat seine eigenen Gesetze. Die Bevölkerung wird ermutigt, aber nicht gezwungen, jede vermutete Misshandlung zu melden. Jede Person, die aus einem vernünftigen Grund oder im guten Glauben Bericht über eine Misshandlung erstattet, ist in den USA vor straf- oder zivilrechtlicher Verfolgung geschützt. Jemand, der zu einer solchen Meldung verpflichtet ist und diese versäumt, kann angezeigt werden. Die Anzeigen sind an die zuständigen Behörden zu richten. In den meisten Fällen ist es für die Fachleute ratsam, die Betreuungspersonen darüber aufzuklären, dass Anzeige erstattet wurde und dass sie wahrscheinlich kontaktiert, befragt und zu Hause besucht werden. In manchen Fällen können die handelnden Personen entscheiden, dass es für das Kind und/oder sie selbst zu gefährlich ist, die Eltern oder Betreuungspersonen vor dem Eintreffen der Polizei oder der entsprechenden Hilfsorganisationen zu informieren. Unter diesen Umständen werden die Eltern und Pflegepersonen später benachrichtigt.

Vertreter von Jugendämtern und Sozialarbeiter können dem Arzt helfen, die Wahrscheinlichkeit einer weiteren Verletzung einzuschätzen und so die bestmögliche Unterbringung des Kindes zu arrangieren. Zu den Optionen gehören

  • Krankenhausaufenthalt als Schutzmaßnahme

  • Platzierungen bei Verwandten oder in Notunterkünften (manchmal wird eine ganze Familie von einem missbrauchenden Partner aus dem Haus gebracht)

  • Temporäre Pflegefamilien

  • Nach Hause schicken, aber mit einem zeitnahen psychosozialen und medizinischen Nachsorgetermin

Der behandelnde Arzt spielt in der Zusammenarbeit mit öffentlichen Stellen eine bedeutende Rolle, um die für das Kind beste und sicherste Unterbringung zu gewährleisten. Fachleute des Gesundheitswesens in den USA werden oft danach gefragt, über ein Kind, bei dem der Verdacht besteht, dass es Opfer von Missbrauch geworden ist, einen "Impact Letter" zu verfassen, der in der Regel an einen Mitarbeiter der Child Protective Services addressiert ist (der den Fall dann an das juristische System weiterleiten kann). Der Brief sollte eine klare Erklärung der Anamnese und der körperlichen Untersuchungsbefunde (in juristischer Terminologie) und eine Beurteilung hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit, dass das Kind misshandelt worden ist, enthalten.

Nachsorge

Eine primäre medizinische Versorgung ist wichtig. Die Familien misshandelter oder vernachlässigter Kinder ziehen jedoch häufig um und erschweren dadurch die Fortsetzung der Behandlung. Häufig werden vereinbarte Termine abgesagt. Nicht eingehaltene Termine kommen häufig vor; eventuell können Hausbesuche durch einen Sozialarbeiter und/oder eine Schwester hilfreich sein. Ein Kinderschutzzentrum vor Ort kann auf eine kinderfreundliche und effektive Art dabei helfen Gemeindeeinrichtungen, Ärzte und Rechtssystem zu einem mutidisziplinären Team zusammenzubringen.

Eine Überprüfung der Familienverhältnisse, der früheren Kontakte mit verschiedenen Gemeindestellen und der Bedürfnisse der Betreuungspersonen sind wichtig. Ein Sozialarbeiter kann diese Überprüfungen durchführen und durch Befragung und Beratung der Eltern helfen. Sozialarbeiter können außerdem die Betreuungspersonen tatkräftig darin unterstützen, eine öffentliche Hilfe, Kinderpflege und Erholungsdienstleistungen (die den Stress der Betreuungspersonen reduzieren können) zu erhalten. Sie können auch dabei helfen, psychosoziale Dienste für die Betreuungspersonen zu koordinieren. Periodisch wiederkehrende oder kontinuierliche Betreuung durch den Sozialdienst ist erforderlich.

In einigen Gemeinden gibt es Hilfsprogramme für Eltern, in deren Rahmen ausgebildete, nichtprofessionelle Helfer misshandelnde und vernachlässigende Eltern unterstützen und ein Beispiel für angemessenes Elternverhalten geben können. Andere Formen von Elternunterstützung waren ebenfalls erfolgreich.

Sexuelle Belästigungen können – vor allem bei älteren Kindern und Jugendlichen – eine dauerhafte Auswirkung auf die Entwicklung und sexuelle Anpassung des Kindes haben. Beratung und Psychotherapie für das betroffene Kind und den Erwachsenen kann diese Auswirkungen vermindern. Körperliche Misshandlung, insbesondere signifikantes Kopftrauma, kann auch langfristige Auswirkungen auf die Entwicklung haben. Wenn Ärzte oder Pflegepersonal besorgt sind, dass die Kinder eine Behinderung oder verzögerte Entwicklung haben, können sie eine Bewertung vom Early Intervention System ihres Bundesstaates einfordern (siehe Early Intervention Services), das ein Programm zur Bewertung und Behandlung von Kindern mit Verdacht auf Behinderungen oder Entwicklungsverzögerungen darstellt.

Trennung von zu Hause

Obwohl eine notfallmäßige zeitweilige Trennung von zu Hause, bis die Untersuchungen abgeschlossen sind und die Sicherheit des Kindes gewährleistet ist, manchmal vorkommt, ist das erklärte Ziel des Jugendschutzes, das Kind in einer gesunden und sicheren Umgebung in seiner Familie zu belassen. Oft werden Familien Dienste angeboten, um die Betreuungspersonen zu rehabilitieren, sodass Kinder, die weggenommen worden sind, mit ihrer Familie wiedervereint werden können. Wenn die bisher genannten Interventionen keinen Erfolg haben, muss eine Langzeittrennung und die mögliche Beendigung der elterlichen Erziehungsgewalt erwogen werden. Dieser schwerwiegende Schritt muss gerichtlich beantragt werden. Die dafür notwendigen Verfahren variieren von Staat zu Staat, haben aber eine gerichtliche Aussage des Arztes zur Folge. Wenn das Gericht die Trennung des Kindes von der häuslichen Umgebung befürwortet, wird eine Unterbringung arrangiert, typischerweise eine temporäre Unterbringung, wie etwa eine Pflegefamilie. Während das Kind vorübergehend ein anderes Zuhause erhält, sollte der eigene Hausarzt des Kindes oder ein medizinisches Team, das auf Kinder in Pflegefamilien spezialisiert ist, den Kontakt zu den Eltern möglichst aufrecht erhalten und sie beruhigen, dass entsprechende Maßnahmen getroffen werden, um ihnen zu helfen. Gelegentlich werden die Kinder in der Pflegestelle erneut missbraucht. Der Hausarzt sollte an diese Möglichkeit denken. Bei Besserung der Familiendynamik kann das Kind eventuell zu seinen ursprünglichen Betreuungspersonen zurückkehren. Wiederholungsmissbrauch kommt allerdings häufig vor.

Prävention

Teil eines jeden Praxisbesuchs von Kindern sollte die Prävention von Misshandlungen sein, indem Eltern, Betreuungspersonen und Kinder über die Identifikation von Risikofaktoren unterrichtet werden. Familien mit einem Risiko sollten an die entsprechenden Hifsdienste in ihrer Gemeinde verwiesen werden.

Eltern, die selbst Opfer von Missbrauch waren, haben ein höheres Risiko, ihre eigenen Kinder zu missbrauchen. Diese Eltern äußern sich manchmal ängstlich über ihren familiären Hintergrund und sind offen für Hilfe. Eltern, die das erste Mal Eltern sind, Teenager-Eltern wie auch Eltern mit mehreren Kindern unter 5 Jahren haben ebenso ein erhöhtes Risiko, ihre eigenen Kinder zu missbrauchen. Mütterliche Risiken für einen Missbrauch können schon während der Schwangerschaft identifiziert werden (z. B. wenn die Mutter keine Vorsorgeuntersuchungen durchführen lässt, raucht, Drogen nimmt oder selbst Opfer häuslicher Gewalt ist). Medizinische Ereignisse während der Schwangerschaft, Geburt oder frühen Kindheit, die die Gesundheit der Mutter und/oder des Kindes beeinflusst haben, können die emotionale Bindung der Eltern an ihr Kind schwächen ( Pflege für kranke Neugeborene). Während solcher Phasen ist es wichtig, dass die Versagensgefühle der Eltern und die Sorge um das Wohlergehen des Kindes zur Sprache kommen: Wie gut können sie ein kleines oder kränkliches Baby zu Hause tolerieren? Leisten sich die Elternteile gegenseitig moralische und körperliche Unterstützung? Gibt es Verwandte oder Freunde, die in Notzeiten helfen können? Der Arzt, der auf mögliche Hinweise für Kindesmisshandlung oder -vernachlässigung achtet, kann eine große Auswirkung auf die Familie haben und möglicherweise Kindsmisshandlung verhindern.

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