Unter Dysphagie versteht man Schwierigkeiten beim Schlucken. Die Ursache der Dysphagie ist der behinderte Transport von Flüssigkeit, soliden Bestandteilen oder beidem vom Pharynx zum Magen. Die Dysphagie darf nicht mit dem Globusgefühl verwechselt werden, einem Gefühl, einen Kloß in der Kehle zu haben, das keine Schluckstörung ist und das bei ungestörtem Transport auftritt.
Der Schluckapparat besteht aus dem Pharynx, dem oberen ösophagealen (krikopharyngealen) Sphinkter, dem Ösophagus und dem unteren ösophagealen Sphinkter (LES, lower esophageal sphincter). Das obere Drittel des Ösophagus und die benachbarten Strukturen bestehen aus Skelettmuskulatur, der distale Ösophagus und der LES dagegen aus glatter Muskulatur. Diese Komponenten wirken als integriertes System, das Material vom Mund in den Magen befördert und dessen Reflux in den Ösophagus verhindert. Eine mechanische Verlegung oder eine Störung der motorischen Funktion (ösophageale Motilitätsstörungen) kann das System stören.
Ätiologie der Dysphagie
Abhängig von seiner Entstehung unterscheidet man eine oropharyngeale und eine ösophageale Dysphagie.
Oropharyngeale Dysphagie
Sie entsteht durch Störungen der Funktion proximal der Speiseröhre. Die oropharyngeale Dysphagie ist die Schwierigkeit, Material vom Oropharynx in den Ösophagus zu entleeren. Die Patienten klagen über Schwierigkeiten, den Schluckakt zu initiieren, eine nasale Regurgitation und tracheale Aspiration, gefolgt von Hustenreiz.
Die oropharyngeale Dysphagie tritt am häufigsten bei Patienten mit neurologischen oder muskulären Störungen auf, die die Skelettmuskulatur betreffen.
Oropharyngeale Dysphagie kann zu trachealer Aspiration von verschluckten Substanzen, oralen Sekreten oder beidem führen. Aspiration kann eine akute Lungenentzündung verursachen; rezidivierende Aspiration kann schließlich zu chronischen Lungenerkrankungen führen. Anhaltende Dysphagie führt häufig zu einer unzureichenden Ernährung und zu Gewichtsverlust.
Einige Ursachen für oropharyngeale Dysphagie
Mechanismus | Beispiele |
|---|---|
Neurologisch | Einige Motoneuronenkrankheiten (amyotrophe Lateralsklerose, progressive Bulbärparalyse, Pseudobulbärparalyse) |
Muskulär | Krikopharyngeale Koordinationsstörungen |
Ösophageale Dysphagie
Die ösophageale Dysphagie ist die Schwierigkeit, Nahrung durch den Ösophagus zu befördern. Sie resultiert entweder aus einer Störung der Motilität oder einer mechanischen Verlegung.
Ösophagusdysphagie kann zu Gewichtsverlust, Unterernährung, trachealer Aspiration von verschlucktem Material und in schweren Fällen zur Impaktion von Nahrung führen. Durch Nahrungsmittelimpaktionen besteht für Patienten das Risiko einer spontanen Ösophagusperforation, die zu Sepsis und sogar zum Tod führen kann.
Einige Ursachen für ösophageale Dysphagie
Mechanismus | Beispiele |
|---|---|
Motilitätsstörung | |
Mechanische Verlegung | Peptische Stenose Membranöse Ösophaguseinengungen (Schatzki-Ring) Strahlungsstrikturen Extrinsische Kompression (z. B. verursacht durch einen vergrößerten linken Vorhof, ein Aortenaneurysma, eine aberrante A. subclavia [bezeichnet als Dysphagie lusoria], eine substernale Schilddrüse, eine zervikale knöcherne Exostosis oder einen Tumor des Thorax) Ingestion von ätzenden Substanzen |
Untersuchung der Dysphagie
Anamnese
Die Anamnese zum Verlauf der aktuellen Krankheit beginnt mit der Dauer der Symptome und der Geschwindigkeit der Krankheitsbeginns. Die Patienten sollten beschreiben, welche Stoffe zu Schwierigkeiten führen und wo sich die Störung befindet. Zu erfragen ist, ob Patienten Schwierigkeiten beim Schlucken von Feststoffen, Flüssigkeiten oder beidem haben; ob Nahrung durch die Nase regurgitiert; ob sie sabbern oder Nahrung aus dem Mund verlieren; ob es zu einer Bolusimpaktion (einem im Ösophagus stecken gebliebenen Nahrungsbolus) gekommen ist; und ob sie beim Essen husten oder würgen.
Die Überprüfung der Symptome sollte sich auf Symptome konzentrieren, die auf neuromuskuläre, gastrointestinale (GI) und systemische rheumatische Erkrankungen (insbesondere systemische Sklerose) hindeuten, und auf das Vorliegen von Komplikationen. Wichtige neuromuskuläre Symptome sind Schwäche und leichte Ermüdbarkeit, Gang- oder Gleichgewichtsstörung, Zittern und Schwierigkeiten beim Sprechen. Wichtige gastrointestinale Symptome sind Sodbrennen oder andere Brustbeschwerden, die für Reflux verdächtig sind. Zu den Symptomen systemischer rheumatischer Erkrankungen können Muskel- und Gelenkschmerzen, das Raynaud-Phänomen und Hautveränderungen (z. B. Hautausschlag, Schwellungen, Verdickungen) gehören.
Die Anamnese sollte bekannte Krankheiten erfragen, die Dysphagie verursachen können (siehe Tabellen und ).
Körperliche Untersuchung
Die Untersuchung konzentriert sich auf Befunde, die auf neuromuskuläre, gastrointestinale und systemische rheumatische Erkrankungen hindeuten, sowie auf das Vorliegen von Komplikationen.
Die allgemeine Untersuchung sollte den Ernährungszustand (einschließlich Körpergewicht) abklären. Eine vollständige neurologische Untersuchung ist wichtig, wobei besonderes Augenmerk jedem Ruhetremor, den Hirnnerven (man beachte, ein Würgereflex muss normalerweise nicht vorhanden sein; dieses Fehlen ist daher kein guter Marker für eine Schluckstörung) und der Muskelkraft gilt. Patienten, die über eine leichte Ermüdbarkeit berichten, sollten beobachtet werden, wenn sie eine sich wiederholende Handlung ausführen (z. B. Blinzeln, lautes Zählen), um eine schnelle Leistungsabnahme zu erreichen, die auf eine Myasthenia gravis hindeutet. Der Gang der Patienten sollte beobachtet und der Gleichgewichtssinn getestet werden.
Die Haut ist auf Ausschlag und Verdickung oder Texturveränderungen zu untersuchen, insbesondere an den Fingerspitzen.
Die Muskeln werden auf Abbau und Faszikulationen geprüft und auf Schmerzhaftigkeit abgetastet. Der Hals ist auf eine Sruma oder andere Raumforderungen zu untersuchen.
Warnzeichen
Jede Dysphagie ist besorgniserregend, aber bestimmte Befunde machen sie noch dringlicher:
Symptome einer kompletten Obstruktion (z. B. Speichelfluss, Unfähigkeit, etwas zu schlucken)
Dysphagie, die zu Gewichtsverlust führt
Neue fokale neurologische Defizite, insbesondere jede objektive Schwäche
Rezidivierende Aspirationspneumonie
Interpretation der Befunde
Eine Dysphagie, die in Verbindung mit einem akuten neurologischen Ereignis auftritt, ist wahrscheinlich das Ergebnis dieses Ereignisses; eine neu aufgetretene Dysphagie bei einem Patienten mit einer stabilen, langjährigen neurologischen Störung kann eine andere Ursache haben. Eine Dysphagie allein für feste Nahrungsbestandteile lässt eine mechanische Obstruktion vermuten; ein Problem mit fester und flüssiger Nahrung ist dagegen unspezifisch. Sabbern und das Verkleckern von Essensresten aus dem Mund während des Essens oder nasale Regurgitation deuten auf eine oropharyngeale Störung hin. Die Regurgitation einer kleinen Menge von Nahrungsbestandteilen aufgrund einer seitlichen Kompression des Halses ist nahezu diagnostisch für ein pharyngeales Divertikel.
Patienten, die Schwierigkeiten damit haben, wie die Nahrung den Mund verlässt, oder über das Steckenbleiben von Essen in der unteren Speiseröhre klagen, lokalisieren die Ursache in der Regel richtig; das Gefühl der Dysphagie in der oberen Speiseröhre ist dagegen weniger spezifisch.
Viele Befunde deuten auf spezifische Störungen hin (siehe Tabelle ), weisen jedoch eine unterschiedliche Sensitivität und Spezifität auf und können daher eine Ursache weder sicher bestätigen noch ausschließen; sie können jedoch die weitere diagnostische Abklärung lenken.
Differenzialdiagnose der Dysphagie nach Zeichen und Symptomen
Symptom oder Anzeichen | Mögliche Ursache |
|---|---|
Tremor, Ataxie, Gleichgewichtsstörung | |
Fokale leichte Ermüdbarkeit, insbesondere der Gesichtsmuskeln | |
Muskelfaszikulation, -abbau, -schwäche | Motoneuronenerkrankung, Myopathie |
Rasch fortschreitende, konstante Dysphagie, keine neurologischen Befunde | Ösophageale Obstruktion, wahrscheinlich durch ein Malignom bedingt (primäres Ösophaguskarzinom oder metastasierte Erkrankung) |
Speiseimpaktion | |
Gastrointestinale Refluxsymptome | Peptische Stenose |
Intermittierende Dysphagie | |
Langsame Progression (Monate bis Jahre) der Dysphagie in Bezug auf feste Nahrungsbestandteile und dann auf Flüssigkeiten, manchmal mit nächtlichem Aufstoßen | |
Raumforderung, Struma | Extrinsische Kompression |
Dunkelroter Hautausschlag, Muskelschmerzhaftigkeit | |
Raynaud-Phänomen, Arthralgien, Hautstraffung/Kontrakturen der Finger |
Testverfahren
Obere Endoskopie
Bariumbreischluck
Patienten mit Schluckstörungen sollten immer oberen Endoskopie, die extrem wichtig ist, um auszuschließen, Krebs (1). Während der Endoskopie sollten ösophageale Biopsien durchgeführt werden, um nach einer eosinophilen Ösophagitis zu fahnden.
Ein Bariumbreischluck (mit einem festen Bolus, in der Regel einem Marshmallow oder einer Tablette) kann durchgeführt werden, wenn bei dem Patient keine obere Endoskopie vorgenommen werden kann oder wenn die obere Endoskopie mit Biopsie keine Ursache findet.
Wenn der Bariumbreischluck negativ und die obere Endoskopie normal ausfällt, werden Motilitätsuntersuchungen der Speiseröhre angesetzt. Andere Tests auf spezifische Ursachen werden durchgeführt, wenn die Befunde dies nahelegen.
Die Impedanzplanimetrie misst gleichzeitig die Fläche über der Innenseite der Speiseröhre und den Druck im Inneren des Lumens. Dieses Verfahren ermöglicht die Messung der Ösophagusdehnbarkeit und kann bei der Beurteilung von Patienten mit Dysphagie hilfreich sein.
Evaluationshinweis
1. ASGE Standards of Practice Committee, Pasha SF, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in the evaluation and management of dysphagia. Gastrointest Endosc. 2014;79(2):191-201. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.042
Behandlung der Dysphagie
Die Behandlung einer Dysphagie richtet sich nach der spezifischen Ursache. Wenn eine vollständige Obstruktion auftritt, ist eine notfallmäßige obere Endoskopie unerlässlich. Wenn eine Striktur, ein Ring oder ein Netz gefunden wird, wird eine sorgfältige endoskopische Dilatation durchgeführt.
Patienten mit oropharyngealer Dysphagie können von einer Beurteilung durch einen Rehabilitationsspezialisten profitieren. Manchmal tut Patienten ein Wechsel der Kopfposition während des Essens gut, ein Training der Schluckmuskeln, Übungen, die die Fähigkeit verbessern, einen Nahrungsbolus in der Mundhöhle aufzunehmen, oder Übungen zur Kräftigung und Koordination für die Zunge. Eine orale motorische Dysfunktion wird am besten mit einem multidisziplinären Ansatz behandelt. Eine koordinierte Überweisung an Spezialisten für Zahnprothetik, Rehabilitationsmedizin, Logopädie und HNO-Heilkunde kann erforderlich sein.
Patienten mit schwerer Dysphagie und rezidivierender Aspiration benötigen eine Magensonde.
Grundlagen der Geriatrie: Dysphagie
Kauen, Schlucken, Schmecken und Kommunizieren erfordert eine intakte, koordinierte neuromuskuläre Funktion in Mund, Gesicht und Hals. Insbesondere die orale Motorik nimmt mit dem Alter messbar ab, auch bei gesunden Menschen. Der Funktionsrückgang hat viele Erscheinungsformen:
Eine Reduktion in Bezug auf Kraft und Koordination der Kaumuskulatur ist verbreitet, vor allem bei Patienten mit teilweisem oder vollständigem Zahnersatz, und kann zu der Tendenz führen, größere Nahrungsbestandteile zu schlucken, die das Risiko des Erstickens oder der Aspiration erhöhen.
Das Erschlaffen von unterer Gesichtshälfte und Lippen aufgrund eines verminderten perioralen Muskeltonus und einer reduzierten Knochenunterstützung beim zahnlosen Menschen ist ein ästhetisches Problem und kann zum Sabbern führen, zum Kleckern mit Speisen und Flüssigkeiten und zu der Schwierigkeit, die Lippen beim Essen, Schlafen oder Ruhen zu schließen. Eine Sialorrhö (vermehrter Speichelfluss) ist oft das erste Symptom.
Die Probleme beim Schlucken verstärken sich. Es dauert länger, um Nahrung vom Mund bis zum Oropharynx zu transportieren, was die Wahrscheinlichkeit für eine Aspiration erhöht.
Nach altersbedingten Veränderungen sind die häufigsten Ursachen für orale motorische Störungen neuromuskuläre Erkrankungen (z. B. kraniale Neuropathien infolge Diabetes, Schlaganfall, Morbus Parkinson, amyotrophe Lateralsklerose, multiple Sklerose). Auch iatrogene Ursachen tragen dazu bei. Medikamente (z. B. Anticholinergika, Diuretika), Strahlentherapie an Kopf und Hals sowie Chemotherapie können die Speichelproduktion erheblich beeinträchtigen. Hyposalivation ist eine der Hauptursachen für verzögertes und beeinträchtigtes Schlucken.
Wichtige Punkte
Alle Patienten, die über Dysphagie klagen, sollten einer oberen Endoskopie unterzogen werden, um eine Krebserkrankung auszuschließen.
Wenn die obere Endoskopie keine strukturellen Ursachen für die Symptome zeigt, sollten Biopsien entnommen werden, um eine eosinophile Ösophagitis auszuschließen.
Die Behandlung der Dysphagie richtet sich nach der Ursache.
