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Chagas-Krankheit

(Amerikanische Trypanosomiasis)

Von

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Chagas-Krankheit ist eine Infektion mit Trypanosoma cruzi, die durch Triatominae Wanzenbisse oder, seltener, durch Einnahme von Zuckerrohrsaft oder mit infizierten Triatominae Wanzen oder deren Kot verunreinigten Lebensmitteln, transplantiert von einer infizierten Mutter auf ihren Fötus, oder durch Bluttransfusion oder Organtransplantation von einem infizierten Spender übertragen werden. Die Beschwerden nach einem Triatominae-Biss beginnen mit einer Hautläsion oder einem unilateralen periorbitalen Ödem; schreiten fort mit Fieber, Krankheitsgefühl, generalisierter Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie. Jahre später kommt es bei manchen Patienten zu chronischer Kardiomyopathie, Megaösophagus oder Megakolon. Viele, die infiziert sind, entwickeln keine Krankheit. Bei Patienten mit AIDS können die Haut oder das Gehirn betroffen sein. Die Diagnose wird durch den Nachweis von Trypanosomen in peripherem Blut oder Aspiraten aus infizierten Organen gestellt. Antikörpertests sind zuverlässig und können hilfreich sein. Die Therapie erfolgt mit Nifurtimox oder Benznidazol.

T. cruzi wird durch Raubwanzen (Reduviidae, Unterfamilie Triatominae) in Süd- und Mittelamerika, Mexiko und sehr selten in den USA übertragen. Zu den nichtmenschlichen Reservoirs gehören Haushunde, Opossums, Gürteltiere, Ratten, Waschbären und viele andere Tiere. Weniger häufig wird T. cruzi über die Aufnahme von Zuckerrohrsaft oder Lebensmittel, die mit infizierten Triatominae-Käfern oder deren Fäkalien kontaminiert sind, transplazentar von einer infizierten Mutter an ihren Fötus oder durch Bluttransfusion oder eine Organtransplantation von einem infizierten Spender übertragen.

Weltweit sind schätzungsweise 8 Millionen Menschen chronisch mit T. cruzi infiziert. Die meisten leben in Lateinamerika, aber etwa 300.000 der in Lateinamerika Infizierten leben jetzt in den USA; andere leben in Europa oder anderswo. Die Häufigkeit von T. Cruzi -Infektion in Lateinamerika ist aufgrund verbesserter Unterbringung, Screening von Blut- und Organspendern und anderer Kontrollmaßnahmen zurückgegangen.

Pathophysiologie

Die Chagas-Krankheit breitet sich aus, wenn ein Kusskäfer eine infizierte Person oder ein Tier beißt und dann eine andere Person beißt. Während des Bisses deponieren die Wanzen Faeces auf der Haut, die metazyklische Trypomastigoten enthalten. Diese infektiösen Formen dringen durch die Bisswunden ein oder penetrieren die Konjunktiva oder die Schleimhäute. Die Parasiten befallen an der Eintrittsstelle Makrophagen, wandeln sich in Amastigoten um, die sich durch binäre Teilung vermehren. Die Amastigoten entwickeln sich zu Trypomastigoten, treten in die Blutbahn und das Geweberäume ein, wo sie weitere Zellen befallen. Am häufigsten sind die Zellen des retikuloendothelialen Systems, des Myokards, der Muskulatur und des Nervensystems betroffen.

Symptome und Beschwerden

Die Chagas-Krankheit kann in 3 Phasen auftreten:

  • Akuttherapie

  • Latent (unbestimmt)

  • Chronisch

Auf eine akute Infektion folgt eine Latenzphase unbestimmter Dauer, die asymptomatisch bleiben oder zu einer chronischen Krankheit fortschreiten kann. Eine Immunsuppression kann eine latente Infektion reaktivieren, mit hoher Parasitämie und einem 2. Akutstadium mit Hautläsionen oder Hirnabszessen.

Etwa 1 bis 5% der infizierten, schwangeren Frauen übertragen die Infektionen über die Plazenta, was zu Abort, Totgeburt oder chronischen neonatalen Krankheiten mit hoher Letalität führt.

Akut

Akute Infektionen in einem Endemiegebiet kommen meist in der Kindheit vor und können asymptomatisch verlaufen. Wenn es zu Beschwerden kommt, beginnen diese 1–2 Wochen nach der Exposition. An der Eintrittspforte der Parasiten bildet sich eine indurierte, erythematöse Hautläsion (ein Chagom). Wenn die Erreger an den Konjunktiven eindringen, kommt es zu unilateralen periokulären und palpebralen Ödemen mit Konjunktivitis und präaurikulärer Lymphadenopathie, die insgesamt als das Romaña-Zeichen bezeichnet werden.

Bei einem kleinen Teil der Patienten verläuft die Chagas-Krankheit aufgrund einer akuten Myokarditis mit Herzinsuffizienz oder Meningoenzephalitis tödlich. Bei den übrigen Patienten verschwinden die Beschwerden auch ohne eine Therapie wieder.

Eine primäre akute Chagas-Krankheit bei immunkompromittierten Patienten, wie z. B. AIDS -Patienten, kann schwer und atypisch mit Hautläsionen und selten auch Hirnabszessen verlaufen.

Unbestimmt

Patienten mit einer unbestimmten Infektion haben einen parasitologischen und/oder serologischen Hinweis auf eine T. cruzi-Infektion, jedoch weder Symptome, abnorme körperliche Befunde noch Anzeichen auf eine Beteiligung von Herz oder Magen-Darm-Trakt, wie sie durch EKG und Rhythmusstreifen, Herz-Ultraschall, Röntgenthorax oder andere Studien ermittelt wird.

Viele infizierte Patienten werden durch "Enzyme-Linked Immunosorbent Assay" (ELISA) zum Screening und "Radioimmunoprecipitation Assay" (RIPA) zur Bestätigung identifiziert, wenn sie Blut spenden.

Chronisch

Bei ca. 20–40% der Patienten entwickelt sich nach einer Jahre oder Jahrzehnte dauernden Latenzphase eine chronische Krankheit. Die wichtigsten Auswirkungen sind

  • kardial

  • Gastrointestinaltrakt

Chronische Kardiomyopathie führt zu einer schlaffen Erweiterung aller Kammern, apikalen Aneurysmen und lokalisierten degenerativen Läsionen im Leitungssystem. Bei Patienten können Herzinsuffizienz, Synkope, plötzlicher Tod durch Herzblock oder ventrikuläre Arrhythmien oder Thromboembolien auftreten. Im EKG können ein Rechtsschenkelblock oder kompletter Block sichtbar werden.

Gastrointestinale Krankheiten verursachen Symptome, die an eine Achalasie oder Morbus Hirschsprung erinnern. Ein Chagas-Megaösophagus manifestiert sich als Dysphagie und kann zu pulmonalen Infektionen aufgrund einer Aspiration oder schweren Unterernährung führen. Ein Megakolon kann zu lang andauernder Obstipation und intestinalem Volvulus führen.

Diagnose

  • Lichtmikroskopie von Blutausstrichen (dünn oder dick) oder Gewebe (akute Chagas-Krankheit)

  • Screening serologischer Test bestätigt durch einen zweiten Test

  • PCR-basierte Tests

Die Anzahl der Trypanosomen im peripheren Blut ist während der akuten Phase der Chagas-Krankheit groß und kann durch Untersuchung von dünnen oder dicken Abstrichen leicht nachgewiesen werden. Während der Latenzphase oder chronischen Stadien sind dagegen nur wenige Parasiten im Blut vorhanden. Die definitive Diagnose der Chagas-Krankheit im akuten Stadium kann auch durch Untersuchung von Gewebe aus Lymphknoten oder Herz erfolgen.

Bei immunkompetenten Patienten mit chronischer Chagas-Krankheit werden oft serologische Tests wie indirekter fluoreszierender Antikörper (IFA), Enzymimmunoassays (EIA) oder enzymgekoppelter Immunadsorptionstest (ELISA) durchgeführt, um Antikörper auf T. cruzi nachzuweisen. Serologische Tests sind zuverlässig, können aber falsch-positive Ergebnisse bei Patienten mit Leishmaniose oder andere Krankheiten ergeben. Somit folgen einem anfänglichen positiven Test ein oder mehrere verschiedene Tests (typischerweise Radioimmunpräzipitationstest [RIPA] in den USA) oder manchmal Lichtmikroskopie von Blutausstrichen oder einer Gewebeprobe, um die Diagnose zu bestätigen. Serologische Tests werden auch verwendet, um Blutspender auf T. cruzi in Endemiegebieten und den USA zu screenen.

PCR-basierte Tests werden verwendet, wenn das Ausmaß der Parasitämie wahrscheinlich hoch ist, wie es bei akuter Chagas-Krankheit, bei transplazental übertragener (kongenitaler) Chagas-Krankheit oder nach Übertragung durch Bluttransfusion, Transplantation oder Laborexposition auftritt. In Endemiegebieten wurde Xenodiagnose verwendet. Sie beinhaltet die Untersuchung des Darminhalts von Triatominae-Käfern, die in einem Laboratorium aufgezogen wurden, nachdem sie eine Blutmahlzeit von einer Person genommen hatten, von der angenommen wurde, dass sie die Chagas-Krankheit hat.

Zusatzuntersuchungen bei Patienten mit chronischer Chagas-Krankheit

Nachdem die Chagas-Krankheit diagnostiziert wurde, sollten die folgenden Tests durchgeführt werden, abhängig von den Ergebnissen:

  • Keine Symptome, aber dokumentierte T. cruzi-Infektion: Ein Screening-EKG und Rhythmusstreifen und ein Röntgenbild der Brust.

  • Mögliche Herzfehler bei einem Screening-Test oder Symptome, die auf eine Herzerkrankung hindeuten: Echokardiographie

  • Dysphagie oder andere GI-Symptome oder Befunde: GI-Kontraststudien und/oder Endoskopie.

Therapie

  • Benznidazol oder Nifurtimox

  • Unterstützende Behandlung

Die Behandlung der akuten Chagas-Krankheit mit Antiparasiten-Medikamenten erfolgt wie folgt:

  • Reduziert schnell Parasitämie

  • Verkürzt die klinische Krankheit

  • Reduziert das Sterblichkeitsrisiko

  • Verringert die Wahrscheinlichkeit einer chronischen Krankheit

Die Behandlung ist für alle Fälle akuter, kongenitaler oder reaktivierter Chagas-Krankheit und für unbestimmte Infektionen bei Kindern bis zum Alter von 18 Jahren angezeigt. Je jünger der Patient und je früher die Behandlung begonnen wird, desto wahrscheinlicher ist, dass die Behandlung zu einer parasitologischen Heilung führt.

Bei unbestimmten Infektionen wird die Behandlung von Erwachsenen bis 50 Jahre empfohlen. Für Patienten > 50 Jahre wird die Behandlung auf der Grundlage der potenziellen Risiken und Vorteile individualisiert.

Sobald Anzeichen von Herz- oder GI-Manifestationen der chronischen Chagas-Krankheit auftreten, werden antiparasitäre Medikamente nicht als hilfreich angesehen.

Supportive Maßnahmen sind u. a. Therapie gegen Herzinsuffizienz, Herzschrittmacher, Antiarrhythmika, Herztransplantation, Ösophagusdilatation, Injektionen mit Botulinumtoxin in den unteren Ösophagussphinkter und gastrointestinale chirurgische Eingriffe bei Megakolon.

Die einzigen wirksamen Medikamente sind

  • Benznidazol: Für Erwachsene und Kinder > 12 Jahren, 2,5–3,5 mg/kg p.o. 2-mal täglich für 60 Tage

    Für Kinder 12 Jahren, 2,5–3,75 mg/kg 2-mal täglich für 60 Tage

  • Nifurtimox: Für Patienten ≥ 17 Jahren, 2–2,5 mg/kg p.o. 4-mal täglich für 90 Tage.

    Für Kinder im Alter von 11–16 Jahren, 3–3,75 mg/kg 4-mal täglich für 90 Tage

    Für Kinder im Alter von 1–10 Jahren, 4–5 mg/kg 4-mal täglich für 90 Tage

Beide Medikamente sind über die CDC erhältlich. Sie weisen eine erhebliche Toxizität auf, die mit zunehmendem Alter zunimmt. Kontraindikationen für die Behandlung sind schwere Leber- oder Nierenerkrankungen.

Häufige Nebenwirkungen von Benznidazol sind allergische Dermatitis, periphere Neuropathie, Anorexie, Gewichtsverlust und Schlaflosigkeit.

Häufige Nebenwirkungen von Nifurtimox sind Anorexie, Gewichtsverlust, Polyneuropathie, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schwindel, Schwindel.

Es wird empfohlen, diese Medikamente nicht bei schwangeren Frauen oder stillenden Müttern anzuwenden.

Prävention

Zur Kontrolle der Triatominae -Raubwanzen sollten defekte Zimmerwände und Strohdächer repariert und Häuser wiederholt mit residualen Insektiziden (jene, die eine verlängerte Wirkungsdauer besitzen) behandelt werden. Infektionen bei Reisenden kommen nur selten vor und können vermieden werden, indem nicht in Lehmbauten geschlafen wird bzw. Moskitonetze verwendet werden, wenn eine potenzielle Exposition sich nicht vermeiden lässt.

Blut- und Organspender werden in vielen endemischen Gebieten und seit 2006 in den USA untersucht, um eine Chagan-Krankheit, die in Zusammenhang mit Transfusionen oder Organspenden steht, zu verhindern.

Wichtige Punkte

  • Die Chagas-Krankheit wird durch Trypanosoma cruzi verursacht und durch Raubwanzen (Reduviidae, Unterfamilie Triatominae) übertragen.

  • Die Infektion ist in Süd- und Mittelamerika und Mexiko endemisch; schätzungsweise 8 Millionen Menschen weltweit, darunter schätzungsweise 300.000 Menschen in den USA (hauptsächlich Einwanderer), sind infiziert.

  • Auf eine akute Infektion folgt eine Latenzphase unbestimmter Dauer, die asymptomatisch bleiben kann, aber in 20–40% der Fälle zu einer chronischen Krankheit fortschreitet, die insbesondere das Herz und den Magen-Darm-Trakt betrifft.

  • Zur Diagnose der akuten Chagas-Krankheit wird eine Lichtmikroskopie von Blutausstrichen (dünn oder dick) oder Gewebeproben eingesetzt.

  • Die Diagnose einer chronischen T. cruzi-Infektion erfolgt durch "Enzyme-Linked Immunosorbent Assay" (ELISA) zum Screening und "Radioimmunoprecipitation Assay" (RIPA) zur Bestätigung oder andere Antikörpertests.

  • Verwenden Sie PCR-basierte Tests, um Fälle zu untersuchen, die möglicherweise transplazental oder durch Transfusion, Transplantation oder Laborexposition übertragen werden.

  • Um eine chronische Chagas-Krankheit zu erkennen, wird eine Echokardiographie durchgeführt, wenn die Patienten Symptome haben, die auf Herzerkrankungen oder potenzielle Herzfehler auf einer Röntgenthoraxaufnahme, EKG oder Rhythmusstreifen hinweisen; Magen-Darm-Kontraststudien oder eine Endoskopie werden durchgeführt, wenn sie Dysphagie oder andere Magen-Darm-Symptome haben.

  • Behandeln Sie Patienten im akuten Stadium und viele im unbestimmten Stadium mit Benznidazol oder Nifurtimox.

  • Antiparasitische Substanzen sind bei der chronischen Chaga-Krankheit nicht wirksam, aber supportive Maßnahmen (z. B. Therapie gegen Herzinsuffizienz, Herzschrittmacher, Antiarrhythmika, Herztransplantation, Ösophagusdilatation, Injektionen mit Botulinumtoxin in den unteren Ösophagussphinkter, gastrointestinale chirurgische Eingriffe) helfen oft.

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