Psoriasis

1. 1. Zhou X, Chen Y, Cui L, et al: Advances in the pathogenesis of psoriasis: From keratinocyte perspective. Cell Death Dis 13(1):81, 2022. doi: 10.1038/s41419-022-04523-3

Glucocorticoide werden meist topisch eingesetzt. Daneben ist die Injektion in kleine oder hartnäckige Läsionen möglich. (CAVE: Systemische Glucocorticoide können die Verschlechterung oder Entwicklung einer pustulösen Psoriasis auslösen und sollten daher bei Psoriasis nicht angewandt werden.) Topischen Glucocorticoide werden zweimal täglich aufgetragen. Glucocorticoide wirken am besten, wenn sie über Nacht unter Okklusion mit Polyethylenfolie eingesetzt werden. Tagsüber wird eine Glucocorticoidcreme ohne Okklusion aufgetragen. Die Potenz des Glucocorticoids wird gemäß des Ausmaßes der Erkrankung gewählt.

Wenn sich die Läsionen bessern, sollte das Glucocorticoid seltener aufgetragen oder zu einer schwächeren Potenz gewechselt werden, um lokale Atrophie, Striaebildung und Telangiektasien zu reduzieren. Idealerweise sollte das Kortikosteroid nach etwa 2-3 Wochen für 1 bis 2 Wochen (als Ruhephase) durch ein Emolliens, ein Vitamin-D3-Analogon oder einen Calcineurin-Inhibitor ersetzt werden; diese Substitution begrenzt die Kortikosteroiddosis, reduziert das Risiko von topischen Kortikosteroid-Nebenwirkungen (z. B. Hautatrophie, Teleangiektasien, leichte Blutergüsse, Schlieren), und verhindert eine Tachyphylaxie (nachlassende Reaktion auf einen Wirkstoff nach aufeinanderfolgenden Gaben). Die Anwendung topischer Glucocorticoide kann teuer sein, da große Mengen (etwa 1 oz oder 30 g) für jede Anwendung benötigt werden, wenn eine große Körperoberfläche betroffen ist. Zudem können topische Glucocorticoide, die für längere Zeit großflächig appliziert werden, systemische Wirkungen entwickeln und die Psoriasis exazerbieren. Bei kleinen, dicken, umschriebenen oder hartnäckigen Läsionen werden Glucocorticoide hoher Potenz mit einem okklusiven Dressing oder Flurandrenolid-Verband eingesetzt. Diese Dressings werden über Nacht aufgetragen und am Morgen gewechselt. Nach Absetzen der topischen Kortikosteroidtherapie kommt es häufig schneller zu einem Rückfall als bei anderen Mitteln.

Vitamin-D3-Analoga (z. B. Calcipotriol [Calcipotrien], Calcitriol) sind topische Medikamente, die eine normale Keratinozytenproliferation und -differenzierung induzieren; sie können allein oder in Kombination mit topischen Kortikosteroiden verwendet werden. Einige Kliniker lassen Patienten unter der Woche Calcipotriol und am Wochenende Kortikosteroide anwenden.

Calcineurin-Inhibitoren (z. B. Tacrolimus, Pimecrolimus) sind in topischer Form erhältlich und in der Regel gut verträglich. Sie sind nicht so effektiv wie Kortikosteroide, können aber die Komplikationen von Kortikosteroiden umgehen, wenn Gesichts- und intertriginöse Psoriasis behandelt werden. Es ist nicht klar, ob sie das Risiko von Lymphomen und Hautkrebs erhöhen.

Tazaroten ist ein topisches Retinoid. Als Monotherapie ist es weniger wirksam als Kortikosteroide, ist aber wegen seiner keratolytischen Wirkung eine nützliche Ergänzung. Es wird in der Regel bei dickeren Psoriasis-Plaques eingesetzt, die am Rumpf und an den Extremitäten auftreten können, kann aber auch im Gesicht angewendet werden.

Roflumilast ist ein topischer Phosphodiesterase-4 (PDE-4) -Inhibitor. Es ist besonders nützlich als kortikosteroidsparende Behandlung für das Gesicht und intertriginöse Bereiche (z. B. Gesäß, Leiste, Achselhöhlen).

Tapinarof ist ein topischer Agonist des Aryl-Kohlenwasserstoff-Rezeptors (AhR). Es ist auch als kortikosteroidsparende Therapie im Gesicht und im intertriginösen Bereich nützlich.

Andere adjunktive topische Behandlungen umfassen Emollienzien, Salicylsäure, Kohlenteer und Anthralin:

• Zu den Emollienzien gehören Cremes, Salben, Vaseline, Paraffin und sogar hydrierte Pflanzenöle (zum Kochen). Sie vermindern die Schuppung und wirken am besten, wenn sie zweimal täglich und unmittelbar nach dem Baden aufgetragen werden. Wenn die Schuppung nachlässt, nimmt die Rötung der Läsionen zu oder sie werden transparenter. Emollienzien sind sicher und sollten in der Regel als Ergänzung bei leichter bis mittelschwerer Plaque-Psoriasis verwendet werden.

• Salicylsäure ist ein Keratolytikum, das die Schuppen aufweicht, ihre Entfernung vereinfacht und die Absorption anderer topischer Substanzen unterstützt. Sie ist v. a. bei der Behandlung der Kopfhaut hilfreich, da Kopfhautschuppen sehr dick sein können.

• Steinkohlenteer-Zubereitungen wirken entzündungshemmend und verringern Keratinozytenhyperproliferation über einen unbekannten Mechanismus. Salben oder Lösungen werden in der Regel nachts aufgetragen und am Morgen abgewaschen. Kohleteer-Produkte können in Kombination mit topischen Kortikosteroiden oder mit der Exposition gegenüber natürlichen oder künstlichen breitbandigen UVB-Licht (280–320 nm) in langsam ansteigenden Stufen (Goeckerman-Schema) verwendet werden. Shampoos sollten für 5–10 min aufgetragen bleiben und dann ausgespült werden.

• Anthralin ist eine topische antiproliferative, antientzündliche Substanz. Ihr Wirkmechanismus ist unbekannt. Die wirksame Dosis liegt bei 0,1% bei Creme oder Salbe, eine Steigerung auf 1% ist möglich, sofern sie vertragen wird. Anthralin kann reizend wirken und sollte in den Intertrigines vorsichtig angewandt werden, außerdem färbt es. Reizungen und Abfärben lassen sich verhindern, wenn das Anthralin 20–30 Minuten nach dem Auftragen wieder abgewaschen wird. Auch durch Verwendung einer liposomenverkapselten Präparation lassen sich vermutlich einige der Nachteile von Anthralin vermindern.

Angesichts der Verfügbarkeit und Bequemlichkeit anderer Mittel werden Steinkohlenteer und Anthralin immer seltener eingesetzt.

Bei extensiver Psoriasis wird üblicherweise die UV-Lichttherapie angewandt; jedoch nimmt seine Verwendung aufgrund der Verfügbarkeit verschiedener effektiver systemischer Therapien ab. Der Wirkmechanismus ist unbekannt, allerdings reduziert UVB-Strahlung die DNA-Synthese und kann eine milde systemische Immunosuppression herbeiführen. In Psoralen plus ultraviolettem A (PUVA) folgt auf orales Methoxypsoralen, einen Photosensibilisator, die Exposition gegenüber langwelligem UVA-Licht (330 bis 360 nm). Die PUVA wirkt antiproliferativ und trägt zur Normalisierung der Keratinozytendifferenzierung bei. Begonnen wird mit einer niedrigen Lichtdosis, die je nach Verträglichkeit erhöht wird. Bei zu hoher Medikamenten- oder UVA-Dosis können schwere Verbrennungen entstehen.

Obwohl die Behandlung weniger aufwendig ist als eine topische Therapie und zu mehrere Monate dauernden Remissionen führen kann, erhöhen wiederholte Behandlungen eventuell die Inzidenz von UV-induzierten Hautkrebsformen und Melanomen. Bei Kombination mit oralen Retinoiden ist weniger UV-Licht erforderlich (die sog. Re-PUVA-Regime). Schmalbandiges UVB-Licht (311 bis 312 nm), das ohne Psoralen verwendet wird, ist in seiner Wirksamkeit ähnlich wie PUVA. Excimer-Lasertherapie eine Form der Phototherapie, die einen 308 nm-Laser nutzt, der auf fokale Psoriatis-Plaques gerichtet wird.

Bei schwerer, entstellender Psoriasis ist oral eingenommenes Methotrexat eine wirksame Behandlung, besonders bei schwerer Psoriasisarthritis und ausgedehnter Erythrodermia psoriatica und Psoriasis pustulosa, die weder auf topische Substanzen, UV-Lichttherapie (schmalbandiges UVB) oder PUVA ansprechen. Methotrexat scheint die beschleunigte Proliferation der epidermalen Zellen zu stören. Während der Therapie müssen die hämatologischen, renalen und hepatischen Funktionswerte überwacht werden. Da die eingesetzten Dosierungen schwanken, sollte die Behandlung nur durch Ärzte erfolgen, die in der Anwendung von Methotrexat bei Psoriasis erfahren sind.

Cyclosporine können bei schwerer Psoriasis gegeben werden. Es sollte auf Kurse von mehreren Monaten (selten bis zu 1 Jahr) beschränkt und mit anderen Therapien abgewechselt werden. Seine Auswirkung auf die Nieren und die möglichen Langzeitwirkungen auf das Immunsystem verhindern eine liberalere Anwendung.

Mycophenolatmofetil kann eine Alternative für Patienten sein, die nicht auf Methotrexat oder Cyclosporin ansprechen, oder für Patienten, die unter den oben genannten Medikamenten Toxizität entwickeln.

In schweren und therapieresistenten Fällen sind oft systemische Retinoide (z. B. Acitretin, Isotretinoin) bei Psoriasis vulgaris, Psoriasis pustulosa (vorzugsweise Isotretinoin) und hyperkeratotischer palmoplantarer Psoriasis wirksam. Aufgrund des teratogenen Potenzials und der Langzeitspeicherung von Acitretin im Körper dürfen Frauen während der Einnahme nicht schwanger sein und sollten davor gewarnt werden, für zumindest 3 Jahre nach dem Therapieende schwanger zu werden. Die Einschränkungen bezüglich einer Schwangerschaft gelten auch für Isotretinoin, das jedoch nicht länger als 1 Monat im Körper gespeichert wird. Bei Langzeitbehandlung kann eine diffuse idiopathische Skeletthyperostose (DISH) auftreten.

Mehrere Klassen von Biologika (therapeutische monoklonale Antikörper) haben sich als wirksam für die Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis erwiesen (1, 2):

• TNF-Inhibitoren: Etanercept, Adalimumab, Infliximab und Certolizumab Pegol (passiert die Plazenta nicht)

• Interleukin (IL)-23-Inhibitoren: Tildrakizumab, Risankizumab, Guselkumab und Ustekinumab (zielt sowohl auf IL-12 als auch IL-23 ab)

• IL-17-Inhibitoren: Secukinumab, Ixekizumab und Brodalumab

Apremilast, ein PDE-4-Inhibitor, ist ein orales niedermolekulares Medikament für Plaque-Psoriasis; Allerdings deuten Daten nach Markteinführung darauf hin, dass es weniger wirksam ist als Biologika (3).

Deucravacitinib ist ein oral zu verabreichender niedermolekularer Wirkstoff, der die Tyrosinkinase 2 (Teil der Janus-Kinase-Familie) hemmt und sich bei der Behandlung von Psoriasis als wirksam erwiesen hat (4, 5). Tofacitinib, ein Janus-Kinase-Inhibitor, der manchmal zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis eingesetzt wird, scheint auch bei der auf die Haut limitierten Psoriasis wirksam zu sein (6); es sind jedoch weitere Studien erforderlich, bevor er routinemäßig für diese Indikation eingesetzt wird.

Spesolimab ist ein IL-36-Inhibitor, der zur Behandlung der generalisierten pustulösen Psoriasis eingesetzt werden kann.

Biosimilar-Medikamente werden für verschiedene therapeutische monoklonale Antikörper entwickelt und eingesetzt, wenn ihre Patente auslaufen (7). Diese Medikamente haben eine sehr ähnliche Wirksamkeit und Toxizität wie die Referenzprodukte; geringe Unterschiede in den Bestandteilen sind klinisch nicht von Bedeutung.

Andere Immunsuppressiva (z. B. Hydroxyharnstoff, 6-Thioguanin) haben einen engen Sicherheitsbereich und sind schweren, therapieresistenten Fällen von Psoriasis vorbehalten. Efalizumab ist in den Vereinigten Staaten und Kanada wegen des erhöhten Risikos einer progressiven multifokalen Leukoenzephalopathie nicht mehr erhältlich

Die Auswahl der Substanzen und Kombinationen erfolgt in enger Zusammenarbeit mit dem Patienten, wobei immer auch die Nebenwirkungen berücksichtigt werden müssen. Es gibt keine ideale Kombination oder Abfolge der Substanzen, stattdessen sollte die Therapie möglichst einfach sein. Die Behandlung sollte vorzugsweise als Monotherapie erfolgen, wobei Kombinationstherapien üblich sind. Die First-Line-Behandlung für Psoriasis umfasst topische Kortikosteroide und topische Vitamin-D3- Analoga (entweder als Monotherapie oder in Kombination).

Bei der Rotationstherapie werden alle 1–2 Jahre Therapien gegeneinander ausgetauscht, um die Nebenwirkungen bei chronischer Anwendung zu reduzieren und eine Resistenz der Krankheit gegen die Behandlung zu verhindern. Bei der Sequenztherapie wird zunächst eine potente Substanz (z. B. Ciclosporin) gegeben, um die Krankheitsaktivität rasch zu stoppen, und anschließend auf Substanzen mit besserem Sicherheitsprofil umgestellt. Mit Immunsuppressiva werden die Läsionen häufiger vollständig oder beinahe vollständig beseitigt als mit Methotrexat oder schmalbandigem UVB.

Leichte Plaque-Psoriasis kann mit Emollienzien, Keratolytika, Teer, topischen Kortikosteroiden, kortikosteroidsparenden topischen Mitteln (z. B. Calcineurin-Inhibitoren, PDE-4-Inhibitoren, Tapinarof), Vitamin-D3-Analoga oder Anthralin allein oder in Kombination behandelt werden. Moderates Sonnenlicht wirkt positiv, wobei Sonnenbrände Exazerbationen auslösen können.

Mäßige bis starke Plaque-Psoriasis sollte mit topischen Substanzen sowie entweder Phototherapie oder systemischen Substanzen behandelt werden. Immunsuppressiva werden bei mittelschweren bis schweren Erkrankungen eingesetzt, die auf andere Wirkstoffe nicht ansprechen.

Kopfhaut-Plaques sind immer schwer zu behandeln, da sie nicht auf eine systemische Therapie ansprechen und da die Haare die Applikation topischer Substanzen und Ablösung der Schuppen behindern und das UV-Licht von der Haut abhalten. Zur Nacht kann eine Lösung mit 10% Salicylsäure in Olivenöl manuell oder mit einer Zahnbürste in die Kopfhaut eingerieben, mit einer Badekappe abgedeckt (um die Penetration zu erleichtern und die Bettwäsche zu schützen) und am nächsten Morgen mit einem Teershampoo (oder anderem Shampoo) ausgewaschen werden. Tagsüber werden kosmetisch günstigere Glucocorticoidlösungen auf die Kopfhaut aufgetragen. Die Behandlung wird so lange fortgesetzt, bis die erwünschte klinische Reaktion erzielt wurde.

Hartnäckige Haut- oder Kopfhautläsionen sprechen eventuell auf lokale oberflächliche intraläsionale Injektionen von Triamcinolonacetonidlösung an, die mit physiologischer Kochsalzlösung abhängig von der Größe und Schwere der Läsion auf 2,5–5 mg/ml verdünnt wurde. Injektionen können eine lokale Hautatrophie verursachen, die in der Regel reversibel ist.

Schwere Fälle von Kopfhautpsoriasis müssen möglicherweise mit systemischen Immunsuppressiva (z. B. Biologika, niedermolekulare Substanzen) behandelt werden.

Die spezifischen Therapien von Untertypen der Psoriasis werden oben beschrieben.

Bei der Psoriasisarthritis ist die Behandlung mit systemischer Therapie wichtig, um eine Gelenkzerstörung zu verhindern; Methotrexat oder andere Immunsuppressiva (z. B. TNF-Inhibitoren) können wirksam sein.

(Siehe auch die klinische Richtlinie für Psoriasis der American Academy of Dermatology.)

1. 1. Sbidian E, Chaimani A, Garcia-Doval I, et al: Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 12(12):CD011535, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub2

2. 2. Armstrong AW, Read C: Pathophysiology, clinical presentation, and treatment of psoriasis: A review. JAMA 323(19):1945–1960, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4006

3. 3. Armstrong AW, Puig L, Joshi A, et al: Comparison of Biologics and Oral Treatments for Plaque Psoriasis: A Meta-analysis. JAMA Dermatol 156(3):258–269, 2020. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.4029

4. 4. Armstrong AW, Gooderham M, Warren RB, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled phase 3 POETYK PSO-1 trial. J Am Acad Dermatol 88(1):29–39, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.07.002

5. 5. Strober B, Thaçi D, Sofen H, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, phase 3 Program fOr Evaluation of TYK2 inhibitor psoriasis second trial. J Am Acad Dermatol 88(1):40–51, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.08.061

6. 6. Bachelez H, van de Kerkhof PC, Strohal R, et al: Tofacitinib versus etanercept or placebo in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: A phase 3 randomised non-inferiority trial. Lancet 386(9993):552-561, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62113-9

7. 7. Ruda RC, Kelly KA, Feldman SR: Real-world outcomes following switching from anti-TNF reference products to biosimilars for the treatment of psoriasis. J Dermatolog Treat 34(1):2140569, 2023. doi: 10.1080/09546634.2022.2140569