Vàng da

Tăng bilirubin máu có thể tăng chủ yếu bilirubin không liên hợp hoặc bilirubin liên hợp.

Tăng bilirubin máu không liên hợp thường gây ra bởi ≥ 1 trong số những điều sau đây:

• Tăng sản xuất

• Giảm hấp thu ở gan

• Giảm liên hợp

Tăng bilirubin máu liên hợp thường gây ra bởi ≥ 1 trong số những điều sau đây:

• Sự suy giảm chức năng của tế bào gan (rối loạn chức năng tế bào gan)

• Làm chậm sự bài tiết mật từ gan (ứ mật trong gan)

• Tắc nghẽn của mật ngoài gan (ứ mật ngoài gan)

Tiên lượng được xác định chủ yếu bởi nguyên nhân của vàng da và sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng gan. Rối loạn chức năng gan có thể gây ra rối loạn đông máu, bệnh não gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (có thể dẫn đến chảy máu đường tiêu hóa).

Bệnh sử của các bệnh hiện mắc bao gồm khởi phát và thời gian vàng da. Tăng bilirubin máu có thể làm cho nước tiểu sẫm màu trước khi vàng da có thể biểu hiện. Do đó, sự xuất hiện của nước tiểu sẫm màu phản ánh sự xuất hiện của tăng bilirubin máu chính xác hơn so với thời điểm khởi phát vàng da. Những triệu chứng quan trọng có liên quan bao gồm sốt, các tiền triệu (ví dụ, sốt, mệt mỏi, đau mỏi cơ) trước vàng da, thay đổi màu sắc phân, ngứa, phân mỡ, đau bụng (vị trí, mức độ, thời gian, hướng lan). Các triệu chứng quan trọng gợi ý bệnh nặng bao gồm buồn nôn và nôn mửa, giảm cân và các triệu chứng rối loạn đông máu có thể xảy ra (ví dụ: dễ bầm tím hoặc xuất huyết, phân đen hoặc phân máu).

Đánh giá các hệ cơ quan cần tìm kiếm triệu chứng của các nguyên nhân có thể gặp bao gồm sút cân và đau bụng (ung thư); đau khớp và sưng (tự miễn hoặc là viêm gan virus, bệnh ứ sắt, viêm xơ đường mật tiên phát, bệnh sarcoid); và chậm kinh (mang thai).

Tiền sử bệnh lý xác định các bệnh lý nguyên nhân đã biết, chẳng hạn như bệnh gan mật (ví dụ, sỏi mật, viêm gan, xơ gan); bệnh lý có thể gây tan máu (ví dụ, bệnh lý hemoglobin, thiếu glucose-6-phosphate dehydrogenase [G6PD]); và rối loạn liên quan đến bệnh lý gan hoặc bệnh đường mật, bao gồm bệnh viêm đại tràng, bệnh lý thâm nhiễm (ví dụ, bệnh amyloid, u lympho, bệnh sarcoid, lao), và nhiễm HIV hoặc AIDS.

Tiền sử dùng thuốc bao gồm các câu hỏi về việc sử dụng thuốc hoặc tiếp xúc với độc chất có ảnh hưởng đến gan (xem bảng Một số loại thuốc và chất độc có thể gây vàng da) và về việc tiêm phòng vắc xin viêm gan.

Tiền sử ngoại khoa nên bao gồm những câu hỏi về các phẫu thuật trước đây trên đường mật (một nguyên nhân tiềm tàng của tắc nghẽn).

Tiền sử xã hội bao gồm các câu hỏi về các yếu tố nguy cơ viêm gan (xem bảng Các yếu tố nguy cơ viêm gan), số lượng và thời gian sử dụng rượu, sử dụng thuốc tiêm, và tiền sử tình dục.

Tiền sử gia đình bao gồm các câu hỏi về bệnh vàng da nhẹ, tái phát ở các thành viên trong gia đình và các bệnh lý gan di truyền đã được chẩn đoán. Tiền sử sử dụng thuốc và sử dụng rượu cần được xác nhận bởi bạn bè hoặc thành viên gia đình khi có thể.

Đánh giá dấu hiệu sinh tồn về sốt và dấu hiệu nhiễm độc toàn thân (ví dụ, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh).

Toàn trạng được ghi nhận, đặc biệt là suy kiệt và mệt mỏi.

Khám đầu và cổ bao gồm củng mạc và lưỡi phát hiện vàng da và khám mắt phát hiện các vòng Kayser-Fleischer (phát hiện tốt nhất bằng đèn khe). Vàng da nhẹ được nhìn thấy tốt nhất bằng cách kiểm tra củng mạc dưới ánh sáng tự nhiên; phát hiện khi bilirubin huyết thanh đạt từ 2 đến 2,5 mg/dL (34 đến 43 micromol/L). Mùi của hơi thở cần được ghi nhận (ví dụ, hơi thở mùi gan).

Vàng da

Hình ảnh

BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Nhìn bụng tìm dấu hiệu tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng, sẹo mổ cũ. Sờ gan tìm dấu hiệu gan to, các khối, mật độ. Sờ lách phát hiện lách to. Khám bụng phát hiện thoát vị rốn, diện đục thay đổi, dấu hiệu sóng vỗ, các khối, đau khi ấn. Thăm trực tràng phát hiện chảy máu.

Nam giới được kiểm tra teo tinh hoàn và vú to.

Khám các chi trên phát hiện co thắt Dupuytren.

Khám thần kinh bao gồm đánh giá tình trạng tâm thần và đánh giá nghiệm pháp run vẫy cánh (run flapping tremor đặc trưng của tay).

Khám da tìm vàng da, lòng bàn tay son, các vết kim đâm, sao mạch, vết trầy da, u vàng (phù hợp với viêm xơ đường mật tiên phát), thưa lông nách và lông mu, tăng sắc tố, tăng sắc tố, bầm máu, chấm xuất huyết, và ban xuất huyết.

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Đau bụng rõ và ấn đau

• Thay đổi ý thức

• Xuất huyết tiêu hóa (đại thể hoặc vi thể)

• Mảng xuất huyết, chấm xuất huyết, hoặc ban xuất huyết

Mức độ nghiêm trọng của bệnh được biểu hiện chủ yếu bằng mức độ (nếu có) của rối loạn chức năng gan. Viêm đường mật ngược dòng cần được quan tâm vì bệnh lý cần điều trị cấp cứu.

Các rối loạn chức năng gan nặng được chỉ ra bởi bệnh não (ví dụ như thay đổi trạng thái tinh thần, run vỗ cánh) hoặc rối loạn đông máu (ví dụ như chảy máu dễ dàng, mảng bầm tím, phân đen hoặc phân máu), đặc biệt ở bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ví dụ, tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng, lách to). Xuất huyết tiêu hóa trên nặng, chảy máu dị dạng mạch do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (và có thể do rối loạn đông máu).

Gợi ý viêm đường mật ngược dòng khi có sốt và có đau bụng hạ sườn phải rõ ràng và liên tục; viêm tụy cấp có tắc nghẽn mật (ví dụ, sỏi ống mật chủ hoặc nang giả tuỵ) có thể biểu hiện tương tự.

Nguyên nhân của vàng da gợi ý bởi những điều sau đây:

• Vàng da cấp ở người trẻ khoẻ gợi ý viêm gan virus cấp, đặc biệt một tiền triệu nhiễm virus, các yếu tố nguy cơ, hoặc cả hai đều có mặt; tuy nhiên, quá liều acetaminophen cũng rất phổ biến.

• Vàng da cấp sau khi tiếp xúc với thuốc hoặc độc chất cấp tính ở người khỏe mạnh có thể là do chất đó.

• Tiền sử uống rượu nhiều và kéo dài gợi ý bệnh gan liên quan đến rượu, đặc biệt là khi có dấu hiệu điển hình.

• Tiền sử bản thân và gia đình có các đợt vàng da nhẹ tái phát mà không có các dấu hiệu của rối loạn chức năng gan mật gợi ý bệnh lý di truyền, thường là hội chứng Gilbert.

• Vàng da tăng dần kèm theo ngứa, gầy sút cân và phân bạc màu gợi ý tắc mật trong gan hoặc ngoài gan.

• Vàng da không đau ở bệnh nhân cao tuổi, sụt cân và có khối u nhưng ngứa không đáng kể gợi ý tắc mật do ung thư.

Các dấu hiệu khám khác cũng có thể hữu ích (xem bảng Những dấu hiệu gợi ý các nguyên nhân vàng da).

Tiến hành các xét nghiệm sau:

• Xét nghiệm máu (bilirubin, aminotransferase, alkaline phosphatase)

• Thường có chẩn đoán hình ảnh

• Đôi khi sinh thiết (tiếp cận qua da hoặc qua đường tĩnh mạch)

Các xét nghiệm máu bao gồm định lượng nồng độ bilirubin toàn phần và trực tiếp, aminotransferase và phosphatase ở tất cả các bệnh nhân. Kết quả xét nghiệm giúp phân biệt giữa ứ mật và suy tế bào gan (điều này rất quan trọng do cần làm thêm chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân ứ mật):

• Rối loạn chức năng tế bào gan: Tăng aminotransferase mức độ trung bình (> 500 U/L [8,35 microkat/L]) và tăng phosphatase alkaline ở mức cao (< 3 lần bình thường)

• Ứ mật: Tăng aminotransferase mức độ trung bình (< 200 U/L [3,34 microkat/L]) và tăng phosphatase alkaline ở mức cao (> 3 lần bình thường)

Ngoài ra, bệnh nhân suy tế bào hoặc ứ mật có nước tiểu vàng sậm do bilirubin niệu (bilirubin liên hợp được bài tiết qua nước tiểu còn bilirubin tự do thì không). Bilirubin phân đoạn cũng phân biệt dạng liên hợp với dạng không liên hợp. Khi nồng độ aminotransferase và phosphatase kiềm trong giới hạn bình thường, việc phân loại bilirubin có thể giúp xác định một số nguyên nhân đặc hiệu với từng loại bilirubin như hội chứng Gilbert hoặc tan máu (không liên hợp) với hội chứng Dubin-Johnson hoặc hội chứng Rotor (liên hợp).

Các xét nghiệm máu khác được chỉ định khi có dấu hiệu nghi ngờ trên lâm sàng và kết quả xét nghiệm ban đầu, như:

• Các dấu hiệu của suy gan (ví dụ, bệnh não, cổ trướng, bầm tím) hoặc chảy máu đường tiêu hóa (GI): Dữ liệu về đông máu (thời gian prothrombin[PT]/ thời gian thromboplastin một phần [PTT])

• Kết quả xét nghiệm máu gợi ý các yếu tố nguy cơ của viêm gan (xem bảng Một số yếu tố nguy cơ của viêm gan) hoặc cơ chế bệnh sinh của tế bào gan: Các xét nghiệm huyết thanh học virus và tự miễn

• Sốt, đau bụng và phản ứng thành bụng: Tổng phân tích tế bào máu; nếu có dấu hiệu nghi ngờ bệnh thì cấy máu

Nếu nghi ngờ có tan máu có thể xác định chẩn đoán bằng làm phiến đồ máu ngoại vi.

Nếu trên lâm sàng có cơn đau nghi ngờ do tắc mật ngoài gan hoặc xét nghiệm máu gợi ý có tình trạng ứ mật, làm thêm chẩn đoán hình ảnh.

Siêu âm ổ bụng thường được chỉ định đầu tiên; giúp phát hiện tắc mật sau gan với độ chính xác cao. Cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ là những phương án thay thế. Siêu âm nhạy hơn trong phát hiện sỏi mật, còn chụp CT chính xác hơn trong phát hiện tổn thương tụy. Tất cả những phương pháp cận lâm sàng này đều có thể phát hiện những bất thường trong cây đường mật và tổn thương gan khu trú nhưng ít chính xác hơn trong việc phát hiện những rối loạn tế bào gan lan tỏa (ví dụ viêm gan, xơ gan).

Nếu siêu âm cho thấy tình trạng ứ mật ngoài gan, các cận lâm sàng khác có thể là cần thiết để xác định nguyên nhân; thông thường là, chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP), siêu âm nội soi (EUS), hoặc nội soi mật tụy ngược dòng ERCP được sử dụng. ERCP xâm lấn hơn nhưng cho phép điều trị một số tổn thương tắc nghẽn (ví dụ, lấy sỏi, đặt stent chỗ hẹp).

Sinh thiết gan thường không bắt buộc nhưng có thể giúp chẩn đoán một số bệnh lý nhất định (ví dụ bệnh lý gây ứ mật trong gan, một số loại viêm gan, một số bất thường di truyền, hội chứng Dubin-Johnson, bệnh ứ sắt, bệnh Wilson). Sinh thiết cũng có thể hữu ích khi những bất thường của men gan có thể không giải thích bằng các cận lâm sàng khác.

Nội soi chẩn đoán (nội soi ổ bụng) cho phép quan sát trực tiếp gan và túi mật tránh được các tổn thương như trong phẫu thuật chẩn đoán. Với vàng da tắc mật không giải thích được có thể làm nội soi ổ bụng chẩn đoán và hiếm khi làm phẫu thuật chẩn đoán.